Перегрузка сердца

дефекты стандартной архи-тектоники сердца или (и) нарушения стро-ения, расположения, а также взаимосвязи его магистральных сосудов, с нарастающей вероятностью приводящие к расстройствам внутрисердечной и, вследствие этого, как правило, – и системной гемодинамики.

3

крови
слева направо

незаращение
овального окна

дефект межже-
лудочковой пе-
регородки

открытый арте-
риальный (Бо-
таллов) проток

комбинирован-
ные пороки

болезнь
Эбштейна

стеноз легоч-
ной артерии

врожденная
недостаточность
митрального
клапана

врожденный
стеноз
клапанов аорты

транспозиция
магистральных
сосудов

тетрада Фалло

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
КЛАПАНОВ: МИТРАЛЬНОГО,
ТРЕХСТВОРЧАТОГО, АОРТЫ,
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СТЕНОЗ
КЛАПАНОВ: МИТРАЛЬНОГО,
ТРЕХСТВОРЧАТОГО, АОРТЫ,
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

~ Врожденных пороков сердца существует гораздо больше, чем приведено на схеме, где указаны лишь наиболее часто встречающиеся нозологические формы.

4

КОМБИНИРОВАННЫЕ
ПОРОКИ (сочетанные
стеноз и недостаточ-
ность митрального или
аортального клапанов)

(незаращение овального окна); Б – незаращение Боталлова протока; В –дефект межжелудочковой перегородки.
Обозначения: А – аорта; ЛА – легочная артерия; ЛП – левое предсердие; ПП – правое предсердие; ЛЖ – левый желудочек; ПЖ – правый желудочек. Пунктиром показана возможная гипертрофия правого желудочка, стрелками – направление движения крови.

6

пп

лп

пж

лж

А

ЛА

А

Б

А

ЛА

пп

лп

пж

лж

Боталлов
проток

В

А

ЛА

пп

лп

пж

лж

дефект межпредсердной перегородки (незаращение овального окна); Б – незаращение Боталлова протока; В – дефект межжелудоч-ковой перегородки.
ОБОЗНАЧЕНИЯ: ПП – правое предсердие (в данном случае – гипертро-фированное); ЛЖ – левый желудочек.

7

Ad – Aorta descendens; Ac – A.carotis communis; As – A.subclavia sinistra; Ap – A.pulmonalis; Tb – Truncus bronchiocephalicus

8

артерия; ЛП – левое предсердие; ЛЖ – левый желудочек; ПП – правое предсердие; ПЖ – правый желудочек; т – трёхстворчатый клапан; м – митральный клапан; ка – клапаны аорты; кла – клапаны лёгочной артерии

9

– левое предсердие
ПП – правое предсердие
ЛЖ – левый желудочек
ПЖ – правый желудочек
А – аорта
ЛА – легочная артерия

10

КЛАПАНА
В – НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО
КЛАПАНА
Г – СТЕНОЗ КЛАПАНОВ АОРТЫ
Д – НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНОВ АОРТЫ
Е – СТЕНОЗ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА
Ж – НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО
КЛАПАНА
З – СТЕНОЗ КЛАПАНОВ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
И – НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНОВ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
ОБОЗНАЧЕНИЯ:
А – аорта; ЛА – легочная артерия; ЛП – левое
предсердие; ПП – правое предсердие; ЛЖ – левый желудочек; ПЖ – правый желудочек.

12

у больного с недостаточностью митрального клапана (Б)
( по: Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский)

А

Ао – аорта; ЛЖ – левый желудочек; ЛП – левое предсердие
ФКГ – фонокардиограмма; I и II – тоны сердца

лж

Ао

лп

ФКГ

Б

I

II

I

II

лж

Ао

лп

I

I

II

ФКГ

шум

II

a

c

v

a

c

v

v

v

13

у больного со стенозом митрального клапана (Б)
( по: Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский)

А

Ао – аорта; ЛЖ – левый желудочек; ЛП – левое предсердие
ФКГ – фонокардиограмма; I и II – тоны сердца

лж

Ао

лп

ФКГ

Б

I

II

I

II

лж

Ао

лп

I

I

II

ФКГ

шум

II

a

c

v

a

c

v

v

v

a

a

градиент давлений

OS

OS

14

в ссылке к настоящему слайду

15

а с т о л а

16

больного со стенозом устья аорты (Б)
( по: Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский)

А

Ао – аорта; ЛЖ – левый желудочек; ЛП – левое предсердие
ФКГ – фонокардиограмма; I и II – тоны сердца

лж

Ао

лп

ФКГ

Б

I

II

I

II

лж

Ао

лп

градиент давлений

ФКГ

шум

I

I

II

II

a

c

v

a

c

v

17

больного с недостаточностью трёхстворчатого клапана (Б)
(по: Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский, В.И.Маколкин)

А

ЭКГ

ФГ

a

c

v

x

y

ic

ep

ir

ФКГ

I

II

Б

ЭКГ

ФГ

a

ic

v

y

ФКГ

I

II

шум

пояснения в ссылке к данному слайду

18

больного со стенозом трехстворчатого клапана (по Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский)

А

a

c

v

y

Б

a

c

v

ЭКГ

В

ФКГ

шум

I

II

I

II

тон
открытия

тон
открытия

систола

диастола

пояснения в ссылке к данному слайду

19

российский физиолог, сконструировавший в 1925 году при-бор «автожектор» - первый в мире аппарат искусственного кровообра-щения

«Автожектор»
С.С.Брюхоненко

Применение «авто-жектора» для ожив-ления изолирован-ной головы собаки (на втором плане – С.С.Брюхоненко)

в 1948 году впервые в СССР произвёл операцию по поводу незаращения Боталлова протока. Президент АМН СССР (1953 – 1960); основатель института грудной хирургии

Борис Васильевич Петровский
1908 – 2004
академик РАН и РАМН, разрабо-тал ряд операций при пороках сердца. С 1965 по 1980 г. – министр здравоохранения СССР; создатель Научного центра хирургии, Почётный доктор Российского университета дружбы народов

Александр Александрович
Вишневский
1906 – 1975
академик АМН СССР, выдающийся
хирург в области грудной хирургии.
В 1968 году произвёл первую в
СССР трансплантацию сердца у
человека. Создатель института
хирургии

Сибирского центра кардиохирургии

Владимир Иванович Бураковский
1922 – 1994
выдающийся кардиохирург, академик РАМН, пионер в области хирургичес-кой коррекции врождённых пороков сердца у детей

23

протез
аортального клапана

уремии)
ишемическая
клапанная
идиопатическая

идиопатическая
при гликогенозе
у новорожденных от матерей больных диабетом

фибропластический париетальный эндокардит Лёффлера
эндомиокардиальный фиброз
при системной склеродермии

29

– левый желудочек

30

кардиомиопатией

мерцательная аритмия предсердий

выпадение желудочкового
комплекса

желудочковая экстрасистолия

отрицательный зубец Т и аритмия

экстрасистолия

левое предсердие
ПП – правое предсердие
ЛЖ – левый желудочек
ПЖ – правый желудочек

35

нормальном перикарде

экссудативный
перикадит
(тампонада
сердца)

слипчивый
перикардит
(«панцирное
сердце»)

экссудат

продуктивное
воспаление

38

рефлекс Бейнбриджа
(тахикардия)

сдавление сердца
экссудатом;
рефлекс с ре-
цепторов пери-
карда (бради-
кардия и асистолия)

сдавление
сердца
соединительно-
тканным
«панцирем»

вен

рефлекторная
тахикардия

восстановление
сердечного
выброса

с а н о г е н е з

нарастание давления
в полости перикарда

растяжение перикарда

нарастающая рефлек-
торная брадикардия

нарастающее
сдавление
сердца

нарастающая
неполноцен-
ность диастолы

нарастающее
снижение
сердечного
выброса

расстройства
системной
гемодинамики

ОСТАНОВКА СЕРДЦА

п а т о г е н е з

39

Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский)

А

Б

дыха-
ние

40

частота развития
сердечной недостаточности(в мире)

Пятилетняя выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью ниже 50%, а риск внезапной сердечной смерти в пять раз выше, чем в популяции. На лечение сердечной недостаточности тратятся огромные деньги: так, например, в США в начале 90-х годов ХХ века на лечение хронической сердечной недостаточности ежегодно тратилось 5. 4 млрд долларов (для сравнения, на лечение острого инфаркта миокарда – 3.1 млрд. долларов, а на лечение онкологических больных – 2.4 млрд. долларов).

42

1962

1977

2002

годы

млн.чел.

16

12

8

4

0

16

12

8

4

0

количество случаев на 100 000 населения

возрастные группы

25 – 35 лет

55 – 65 лет

75 – 85 лет

как насоса».
А.Гайтон
2. «Сердечная недостаточность – это состояние, при котором сердце не способно перекачивать достаточное количество крови для обеспечения метаболизма перифе-рических тканей».
Е.Браунвальд
3. «Недостаточность сердца в собственном смысле слова – это состояние, при котором нагрузка, падающая на сердце, превышает его способность совершать работу».
Ф.З.Меерсон
4. «Под сердечной недостаточностью следует понимать такое патологическое состояние, когда вначале выявляется мобилизация компенсаторных механизмов, а затем истощение последних с недостаточным обеспечением организма кровью».
Н.М.Мухарлямов
5. «Сердечная недостаточность – это состояние, характеризующееся снижением резервных возможностей сердца».
В.А.Фролов, Т.А.Казанская, Г.А.Дроздова

43

УМЕНЬШЕНИЕМ

С УВЕЛИЧЕНИЕМ

ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ

ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ

ТОТАЛЬНАЯ

МИОКАРДИАЛЬНАЯ

ПЕРЕГРУЗОЧНАЯ

СМЕШАННАЯ

клинические классификации

по Н.Д.Стражеско и
В.Х.Василенко

Нью Йоркская
функциональная
классификация

44

I: НАЧАЛЬНАЯ СКРЫТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ, ПРОЯВЛЯЮЩАЯСЯ ТОЛЬКО ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ (ОДЫШКА, СЕРДЦЕБИЕНИЕ, БЫСТРАЯ УТОМЛЯЕМОСТЬ); В ПОКОЕ ЭТИ НАРУШЕНИЯ ИСЧЕЗАЮТ. ГЕМОДИНАМИКА НЕ НАРУШЕНА.

СТАДИЯ II: ВЫРАЖЕННАЯ ДЛИТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ; НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ (ЗАСТОЙ В МАЛОМ И БОЛЬШОМ КРУГАХ КРОВООБРАЩЕНИЯ ВЫРАЖЕНЫ В ПОКОЕ).

ПЕРИОД А: признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно; нарушения гемодинамики лишь в одном (большом или малом) круге кровообращения.

ПЕРИОД Б: выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлече-ны оба круга кровообращения.

СТАДИЯ III: КОНЕЧНАЯ, ДИСТРОФИЧЕСКАЯ, С ТЯЖЕЛЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ГЕМОДИНАМИКИ, ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ И НЕОБРАТИМЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ В СТРУКТУРЕ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ.

45

не испытывает ограничений физической активности; привычные для него нагрузки не провоцируют проявлений сердечной недостаточности, а лишь чрезмерные.

СТАДИЯ II: умеренное ограничение физических нагрузок; больной чувствует себя комфортно в состоянии покоя, но выполнение обычных нагрузок выявляет признаки сердечной недостаточности (одышка, слабость, сердцебиение, ангинозные боли).

СТАДИЯ III: выраженное ограничение физических нагрузок; состояние комфорта в покое снижено. Любые физические нагрузки провоцируют проявления сердечной недостаточности.

СТАДИЯ IV: неспособность выполнять какие-либо нагрузки без проявлений дискомфорта; симптомы сердечной недостаточности выявляются в покое.

ГОДИЧНАЯ СМЕРТНОСТЬ БОЛЬНЫХ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: В ПЕРВУЮ СТАДИЮ – 10%, ВО ВТОРУЮ – 20%, В ТРЕТЬЮ – 40% И В ЧЕТВЕРТУЮ – ДО 66%.

46

альдостероновая система
(РААС)

гипертрофия левого желудочка, апоптоз, ишемия
аритмия, ремоделирование сердца, фиброз

задержка натрия и воды

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХСН

Х

+

ИАПФ

Примечание: ИАПФ – ингибитор ангиотензин превращающего фермента

47

хроническая сердечная недостаточность
РААС – ренин-ангиотензиновая система
САС – симпатоадреналовая система
ЭДРФ – эндотелиальный релаксирующий фактор
ЭГПФ – эндотелиальный гиперполяризующий фактор
ПНУП – предсердный натрийуретический пептид
ИАПФ – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента
NO – оксид азота

48

ИАПФ)

гипертрофия ЛЖ, апоптоз, ишемия, аритмия
ремоделирование сердца, фиброз

+

задержка натрия и воды

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХСН

ОБОЗНАЧЕНИЯ:
БАБ - β-адреноблокаторы
РААС – ренин-ангиотензиновая
система
ИАПФ – ингибитор ангиотензин-
превращающего фермента
САС – симато-адреналовая
система
ЛЖ – левый желудочек

Х

Х

_

_

_

+

+

отрицательный эффект
обозначен знаком –
положительный эффект
обозначен знаком +
+ знак суммации
блокада действия

49

х

энтерасепт

х

омапатрилат

х

миофибрилл

ослабление синтеза белка

гиперфункция митохондрий

усиление энергообразования

снижение синтеза митохондрий

усиление сократимости
миокарда

разрушение митохондрий
в процессе их гиперфункции

ослабление
сократимости
миокарда

возрастание потребности
миокарда в энергии

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

50

деком-пенсация ХСН

диуретики (фуросемид, вазодилата-торы (нитраты), допамин, наркоти-ческие анальгетики (морфин), сер-дечные гликозиды (дигоксин), сни-жение притока крови к лёгким, ин-галяции кислорода, пеногасители

внутривенное введение больших количеств плазмы и плазмозаменя-ющих жидкостей или глюкозы и NaCl, симпатомиметики (допамин)

лечение по правилам и препаратами, применяемыми для терапии ХСН

энергии,
идущей на синтез белка

усиление энергообразования

усиление синтеза белка

усиление сократимости
миокарда

возрастание потребности
миокарда в энергии

усиление синтеза
митохондрий

РАЗВИТИЕ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА

разгрузка миокарда

отставание роста митохондриальной
массы и пролиферации капилляров от
увеличения массы миофибрилл

снижение энергообеспечения миокарда

РАЗВИТИЕ «КОМПЛЕКСА ИЗНАШИВАНИЯ» ГИПЕРТРОФИРОВАННОГО СЕРДЦА

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

52

внутрижелудочкового
систолического давления

дилатация сердца

тоногенная

миогенная

компенсация

ПОВЫШЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ В ТОЙ
ЧАСТИ ВЕНОЗНОГО РУСЛА, ПО
КОТОРОЙ КРОВЬ ПРИТЕКАЕТ К ДЕКОМПЕНСИРОВАННОМУ
ОТДЕЛУ СЕРДЦА

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

53

принципы

ДИЕТА: ограничение количества
соли; жидкость ограничивать, но
не менее 750 мл; высокая кало-
рийность и легкая усвояемость пищи

ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА: с учетом
конкретной стадии ХСН

медикаментозная терапия

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

ДИУРЕТИКИ
(только при
задержке воды
и в комбинации
с ИАПФ)

ВАЗОДИЛАТА-
ТОРЫ
(нитраты,
α -адрено-
блокаторы)

ИНГИБИТОРЫ АПФ

- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
(при отсутствии противо-
показаний в виде блокад
сердца, резкой брадикар-
дии, бронхоспазма)

ВСПОМОГАТЕЛЬ-
НАЯ ТЕРАПИЯ
(антиаритмики,
кортикостероиды,
аспирин,
допамин)

54

БЛОКАТОРЫ
РЕЦЕПТОРОВ
АТ1

АНТАГОНИСТЫ
КАЛЬЦИЯ

нарушений функции лёгких расширение правого желудочка сердца с последующей его гипертрофией и развитием недостаточности.

ЛЁГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

ОСТРОЕ

ХРОНИЧЕСКОЕ

ПРИ МАССИВНОЙ ЖИРОВОЙ
ЭМБОЛИИ КАПИЛЛЯРОВ ЛЕГКИХ

ПРИ ДВС-СИНДРОМЕ

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

ПРИ АЛИМЕНТАРНОМ ОЖИРЕНИИ
(СИНДРОМ ПИККВИКА)

55

в малом
круге кровообращения

гипертензия в малом круге кровообращения

перегрузка правого желудочка сердца

развитие сначала правожелудочковой,
а затем и тотальной сердечной
недостаточности

56