Повышение качества диализной терапии

Июль 30, 2022

Главная
Медицина
Повышение качества диализной терапии

Содержание

2. Роль составляющих заместительной почечной терапии в коррекции синдромов ХПН
3. Роль составляющих заместительной почечной терапии в коррекции синдромов ХПН
4. Современные направления совершенствования диализной терапии у больных с ХБП Обеспечение дозы диализа Длительность и частота диализа
5. Влияние дозы гемодиализа на выживаемость P.J.Held e.a. Kidney Int 1996;50:550
6. Доза и смертность Reference p p Летальность, корректированная на сопутствующие заболевания и время диализа RR Kt/V
7. Доза гемодиализа Рекомендация II.1.2 А. Доза ГД должна выражаться показателем уравновешенного Kt/V (eKt/V), вычисленным по уравнению,
8. Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП Обеспечение дозы диализа Длительность и частота диализа Использование
9. 5-летняя выживаемость больных на гемодиализе A.R.Hull, T.F.Parker, Am J Kidney Dis 1990;15:375 B.Charra e.a.Kidney Int 1992;41:1286
10. A.R.Hull, T.F.Parker, Am J Kidney Dis 1990;15:375 B.Charra e.a.Kidney Int 1992;41:1286 Длительность сеанса гемодиализа и выживаемость
11. Время диализа Reference p p Скорректированная смертность, от времени диализа RR Часы диализа Marshall MR et
12. «Частый» гемодиализ Первый опыт применения ежедневного ГД относится к 1967 г. Короткий ежедневный ГД (short daily
13. Предпосылки эффективности «частого» диализа Небольшие колебания концентрации растворенных веществ Небольшая междиализная прибавка массы тела (накопления жидкости)
14. Эффект применения частого короткого и продленного диализа Частый длительный диализ Повышение дозы диализа Лучшее выведение фосфора
15. Частота и длительность гемодиализа Рекомендация II.2.2 А. Для повышения выведения МCМ должны использоваться синтетические высокопроницаемые мембраны.
16. Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП Обеспечение дозы диализа Длительность и частота диализа Использование
17. Биосовместимость: иммунная реакция на чужеродную субстанцию Воспаление Оксидативный стресс
18. Активация C3 и C5 Уровень C3a в венозной магистрали на 15 мин 0 2,000 4,000 6,000
19. Лейкопения 0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000 9,000 0 60 120 180 240
20. Ретенция эндотоксина полисульфоновыми мембранами Schindler R, Christ-Kohlrausch F, Frei U, Shaldon S. Differences in the permeability
21. Проницаемость: диффузия на низко- и высокоточных мембранах Принято, что мембраны изопористы, низкопоточная с размером пор 20
22. Membrane permeability outcome (MPO) study Locatelli F et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:645-654
23. Предпосылки исследования
24. Membrane permeability outcome (MPO) study У больных группы риска (сывороточный альбумин У больных с уровнем сывороточного
25. Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП Обеспечение дозы диализа Длительность и частота диализа Использование
26. Oxford Handbook of Dialysis, 2002
27. Максимальные уровни микробиологического загрязнения воды для гемодиализа
28. Экзогенные пирогены Lonnemann G,Koch KM: in Replacement of renal function by dialysis.1996:726-733
29. Биологическое действие эндотоксинов Эндотоксин Цитокины: TNF, IL-1, IL-6, IL-8 ROS: Кислород, Гидроперекиси, NO Липиды: Простагландин E,
30. Эффекты индукции цитокинов Oettinger CW et al. Seminars in Dialysis 1994;7(4):263-267 Miles AM, Friedman EA. In
31. Стандарты чистоты воды European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1). Nephrol Dial Transplant 2002;17[Suppl 7]
32. Чистота воды и синдром карпального туннеля Адаптировано по: Baz M et al. Artif Organs 1991;14(11):681-685 Berland
33. Ультрачистый диализат: воспаление, питание, анемия Цель работы – определить эффект диализат-ассоциированной цитокиновой индукции на иммунный ответ
34. Ультрачистый диализат и состояние питания * Различия достоверны по сравнению с исходными Schiffl H et al.
35. Ультрачистый диализат, воспаление и доза эритропоэтина Исходно обе группы показали повышенное, по сравнению со здоровыми людьми,
36. Эффект применения ультрачистого диализата Ультрачистый диализат Снижение активности хронического воспаления Снижение риска и скорости развития атеросклероза
37. Рекомендация IV.4.3 Ультрачистый диализирующий раствор (UPD), в котором не определяются эндотоксин и бактерии, абсолютно необходим, когда
38. Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП Обеспечение дозы диализа Длительность и частота диализа Использование
39. Применение конвекционных методов подразумевает внедрение основных достижений диализа Синтетическая мембрана с высокой проницаемостью и гемосовместимостью Применение
40. Гемодиафильтрация «стандарт»
41. Гемодиафильтрация “on line”
42. Преимущества приготовления субституата “on line” Использование стандартных балансовых систем. Возможность использования приготовленного инфузионного раствора не только
43. Варианты инфузионного замещения при гемодиафильтрации Предилюция – предпочтительное выведение средемолекулярных субстанций при некотором снижении клиренса по
44. Клиренс низкомолекулярных субстанций при гемодиафильтрации такой же как при гемодиализе Клиренс среднемолекулярных субстанций при гемодиафильтрации значительно
45. Клиренс субстанций при гемодиафильтрации с пре- и постдилюцией Гемодиафильтрация в режиме предилюции позволяет вывести больше среднемолекулярных
46. AK-10 for conventional HF GHS-10 for online HF Photos: Gambro AB sales materials, 1987 Первые аппараты
47. Аппарат 4008 Diasafe plus® SafeLine™ Компоненты, необходимые для Online plus TM
48. 5008 – аппаратура для рутинной гемодиафильтрации on line
49. Клиренс низкомолекулярных субстанций при гемодиафильтрации такой же как при гемодиализе Клиренс среднемолекулярных субстанций при гемодиафильтрации значительно
50. Клиренс субстанций при гемодиафильтрации с пре- и постдилюцией Гемодиафильтрация в режиме предилюции позволяет вывести больше среднемолекулярных
51. Взаимодействие диффузии и конвекции при гемодиафильтрации При сочетании диффузии и конвекции суммарный клиренс этих компонентов меньше,
52. Клиренс [мл/мин] Мочевина Амилаза Альбумин Wizemann V. Contrib Nephrol 1985;44:49-56 ГД: Qb = 200 ml/min, Qd
53. Конвекционное выведение белок-связанных среднемолекулярных веществ Цель рандомизированного перекрестного исследования – оценить влияние внутренней фильтрации, ГДФ врежимах
54. Выведение фосфора при HDF
55. Выведение β2-мкг при HDF
56. Клиренс ß-2-микроглобулина при ГДФ On-Line Клиренс (мл/мин) Ahrenholz et al. Int J Artif Organs 20: 81-90,
57. Изменения уровня ß-2-микроглобулина при ГДФ Додиализный уровень ß-2-MG (мг/л) Maduell et al., EDTA, 1998
58. Клиренс ß-2-микроглобулина при ГДФ On-Line Клиренс (мл/мин) Lornoy et al. Am J Nephrol 1998;18:105-108 Процент элиминации
59. Частота развития синдрома карпального туннеля Locatelli et al. Kidney Int 1999;55: 286-293 Относительный риск хирургического вмешательства
60. Диализный амилоидоз при HDF
61. Гемодинамическая стабильность больных Wizemann et al., Hygieneplan 1981 Частота QB: 200 мл/мин ГД и ГФ: 4
62. Частота гипотензивных эпизодов в месяц P Данные ГЦГ, 2001 P (n=13) (n=13)
63. Гемодинамическая стабильность при HDF
64. Параметры анемии при ГДФ On-Line Surian et al., 2000 Kt/V: без достоверной динамики на всем периоде
65. Показатели коррекции анемии Гемодиализ (n=13) Гемодиафильтрация (n=13) Данные ГЦГ, 2001 Доза диализа при ГД и ГДФ
66. Анемия/резистентность к ESA при HDF
67. УКАЗАНИЕ III.3 Оптимизация диализа для лечения анемии Рекомендация I Диализ должен быть оптимизирован для обеспечения эффективного
68. Конвекционные методы и летальность
69. Гемодиафильтрация и летальность Корректировано по возрасту, полу, расе, стране проживания, диализному «стажу», 14 сопутствующим заболеваниям, сосудистому
70. Гемодиафильтрация и летальность P = 0.004 n = 2564 Данные EuCLiD, FMC. EDTA, Istambul, 2005 Некорректированные
71. Сопутств: диабет, опухоли, сердечная недост, периферические сосудистые заболевания и др. ↓35 % Гемодиафильтрация и летальность Данные
72. Лечение OL HDF – независимый фактор снижения риска смерти по сравнению с HF HD Vilar E
73. Дополнительные контролируемые исследования
74. Гемодиафильтрация сочетает все достижения гемодиализа (диализаторы с высокопроницаемой, биосовместимой мембраной, ультрачистый диализат) Выведение среднемолекулярных субстанций, в
75. Гемодиафильтрация сочетает все достижения гемодиализа (диализаторы с высокопроницаемой, биосовместимой мембраной, ультрачистый диализат) Выведение среднемолекулярных субстанций, в
76. Экономические «недостатки» и «преимущества» ГДФ Потребность во втором фильтре Diasafe (на 60 процедур) Потребность в дополнительной
77. Экономические «преимущества» ГДФ Частота интрадиализных осложнений при ГДФ на 30% меньше, чем при ГД, т.е. экономию
78. Экономический баланс ГДФ vs ГД (Цены приведены по расценкам Империя Фарма, Санкт-Петербург)
79. Таким образом: Высокая эффективность гемодиафильтрации приводит к снижению издержек на ее проведение. При проведении гемодиафильтрации на
80. Гемодиафильтрация сочетает все достижения гемодиализа (диализаторы с высокопроницаемой, биосовместимой мембраной, ультрачистый диализат) Выведение фосфора выше Выведение
81. Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП Обеспечение дозы диализа Длительность и частота диализа Использование
82. В чем состоит класс аппарата … OCM®/BCM BTM / BPM BVM Обеспечивает эффективную дозу диализа и
83. Возможности OCM® Время до достижения предписанного Kt/V
84. Передатчик Датчик температуры Приемник Модуль BVM в диализном аппарате FME BVM вычисляет плотность крови измерением скорости
85. Цель контроля объема крови Проводить предписанное выведение жидкости в течение определенного времени без достижения критического объема
86. Указание 3.1. Оптимизация ультрафильтрации Рекомендация 3.1.1 Пульсовые профили ультрафильтрации не должны применяться для профилактики IDH (Уровень
87. Влияние температуры крови на АД Симптоматическая гипотензия Снижение объема крови (Ультрафильтрация) Распространенная вазоконстрикция Периферический кровоток Выделение
88. BTM: коррекция влияния ультрафильтрации на АД Симптоматическая гипотензия Снижение объема крови (Ультрафильтрация) Распространенная вазоконстрикция Периферический кровоток
89. BTM – измерение рециркуляции t [мин] T [°C] T д T вен T арт R =
90. Технические возможности BTM Точное измерение температуры артериальной и венозной крови Коррекция температуры тела и энергетического баланса
91. Указание 3.4. Диализат и температура тела Рекомендация 3.4.1 Диализ с низкотемператным диализатом (35-36оС) или изотермическая процедура
92. BPM – автоматизированный монитор для измерения АД Три режима измерения Ручной режим: проведение индивидуальных измерений Прерывистый
93. BCM: оценка сухого веса биоимпедансной спектроскопией
94. BCM: различия кривых биоимпеданса Здоровые Больные с нарушениями питания Больные с гипергидратацией Кривые больных и здоровых
95. Заключение Основными направлениями совершенствования диализной терапии представляются: По показаниям увеличение частоты и длительности сеансов гемодиализа; Применение
97. Скачать презентацию

Слайд 2

Роль составляющих заместительной почечной терапии в коррекции синдромов ХПН

Слайд 3

Роль составляющих заместительной почечной терапии в коррекции синдромов ХПН

Слайд 4

Современные направления совершенствования диализной терапии у больных с ХБП
Обеспечение дозы диализа
Длительность

и частота диализа
Использование диализаторов с биосовместимой высокопроницаемой мембраной
Применение ультрачистого диализирующего раствора
Внедрение конвекционных технологий
Современная аппаратура для проведения диализа

Слайд 5

Влияние дозы гемодиализа на выживаемость
P.J.Held e.a. Kidney Int 1996;50:550

Слайд 6

Доза и смертность
Reference
p<0,01
p<0,05
Летальность, корректированная на сопутствующие заболевания и время диализа
RR
Kt/V
Marshall MR

et al, Kidney Int 2006; 69: 1229-36

p<0,05

0,25

0,5

0,75

1,25

1,5

1,75

<1,0

1,0-1,19

1,20-1,29

1,30-1,39

>1,4

p<0,01

Слайд 7

Доза гемодиализа
Рекомендация II.1.2
А. Доза ГД должна выражаться показателем уравновешенного Kt/V (eKt/V),

вычисленным по уравнению, основанному на двухпуловой кинетической модели мочевины с региональным кровотоком :
eKt/V = spKt/V - (0,6 х spKt/V/T) + 0,03 (с артерио-венозным доступом)
eKt/V = spKt/V - (0,47 х spKt/V/T) + 0,02 (с вено-венозным доступом) (Уровень доказательности: В)
Рекомендация II.1.3
А. На основании доступных доказательств минимальной дозой ГД за процедуру при трехразовом диализе надо считать:
eKt/V > 1,20 (spKt/V ~1,4).
Двухразовый диализ не рекомендуется. (Уровень доказательности: В)

European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1). Nephrol Dial Transplant 2002;17[Suppl 7]

Слайд 8

Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП
Обеспечение дозы диализа
Длительность и

частота диализа
Использование диализаторов с биосовместимой высокопроницаемой мембраной
Применение ультрачистого диализирующего раствора
Внедрение конвекционных технологий
Современная аппаратура для проведения диализа

Слайд 9

5-летняя выживаемость больных на гемодиализе
A.R.Hull, T.F.Parker, Am J Kidney Dis 1990;15:375
B.Charra

e.a.Kidney Int 1992;41:1286

Слайд 10

A.R.Hull, T.F.Parker, Am J Kidney Dis 1990;15:375
B.Charra e.a.Kidney Int 1992;41:1286
Длительность сеанса

гемодиализа и выживаемость

Слайд 11

Время диализа
Reference
p<0,01
p<0,05
Скорректированная смертность, от времени диализа
RR
Часы диализа
Marshall MR et al, Kidney

Int 2006; 69: 1229-36

Слайд 12

«Частый» гемодиализ
Первый опыт применения ежедневного ГД относится к 1967 г.
Короткий ежедневный

ГД (short daily dialysis) используется более 20 лет
Медленный ночной «еженощный» ГД (slow nightly dialysis) применяется с 1995 г.

Buoncristiani U et al. Kidney Int 1988;33[Suppl 24]:S137-S140 Hombrouckx R et al. Trans ASAIO 1989;35:503-505 Pinciaroli AR. Home Int 1998;2:12-17

Depalma JR et al. Proc Eur Dial Transplant Assoc 1969;6:26-34

Pierratos A et al. J Am Soc Nephrol 1998;9:859-868 Kooistra MP et al. Nephrol Dial Transplant 1999;13:2853-2860 Lockridge RS et al. Semin Dial 1999;12:440-447

Слайд 13

Предпосылки эффективности «частого» диализа
Небольшие колебания концентрации растворенных веществ
Небольшая междиализная прибавка массы

тела (накопления жидкости)
Повышение суммарного выведения веществ
При коротких процедурах – вследствие большего удельного (на ед. времени) клиренса
При длительных процедурах – вследствие влияния фактора времени
При длительных процедурах – повышение выведения среднемолекулярных веществ и веществ с низким коэфициентом межсекторального массопереноса
Небольшой «рикошет» – выход веществ во внутрисосудистый сектор после окончания процедуры
При коротких процедурах – вследствие меньшего выведения за сеанс
При длительных – вследствие большего выведения из внесосудистого сектора

Слайд 14

Эффект применения частого короткого и продленного диализа
Частый длительный диализ
Повышение дозы диализа
Лучшее

выведение фосфора

Лучшее выведение МСМ

Лучшая коррекция анемии

Лучшее постдиализное самочувствие больных

Увеличение длительности жизни больных

Снижение потребности в дорогостоящих медикаментах

Снижение частоты госпитализаций

Лучшая коррекция гипертензии

Слайд 15

Частота и длительность гемодиализа
Рекомендация II.2.2
А. Для повышения выведения МCМ должны использоваться

синтетические высокопроницаемые мембраны. Другие возможности, такие, как присоединение конвективного компонента или увеличение частоты и продолжительности диализа, должны использоваться для максимального выведения МCМ. (Уровень доказательности: В)
Рекомендация II.5.2
А. Время лечения и/или его частота должны быть увеличены у пациентов с гемодинамической нестабильностью и сердечно-сосудистыми проблемами. Подобная стратегия используется у пожилых пациентов, которым свойственны подобные состояния (Уровень доказательности: В)

European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1). Nephrol Dial Transplant 2002;17[Suppl 7]

Слайд 16

Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП
Обеспечение дозы диализа
Длительность и

Слайд 17

Биосовместимость: иммунная реакция на чужеродную субстанцию
Воспаление
Оксидативный стресс

Слайд 18

Активация C3 и C5
Уровень C3a в венозной магистрали на 15 мин
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
Ps.400
Cu
Hemophan
CA
C3a

ng/ml

Уровень C5a в венозной магистрали на 15 мин

100

120

Ps.400

Hemophan

C5a ng/ml

Schaefer et al. Contrib Nephrol 1989; 74:43-51

Слайд 19

Лейкопения
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
8,000
9,000
0
60
120
180
240
300
Минуты диализа
Общее число лейкоцитов
Ps.400
Hemophan
CA
Cu
Schaefer et al. Contrib Nephrol 1989;74:43-51

Слайд 20

Ретенция эндотоксина полисульфоновыми мембранами
Schindler R, Christ-Kohlrausch F, Frei U, Shaldon S.

Differences in the permeability of high-flux dialyzer membranes for bacterial
pyrogens. Clin Nephrol 2003; 59 (6): 447–454.

Слайд 21

Проницаемость: диффузия на низко- и высокоточных мембранах
Принято, что мембраны изопористы, низкопоточная

с размером пор 20 а, а высокопоточная - 40 а
Площадь мембран подобрана таким образом, что клиренсы низкомолекулярных субстанций приблизительно равны
Выявлены значительные различия в клиренсе среднемолекулярных субстанций
Тем не менее, возможности диффузии для выведения среднемолекулярных субстанций ограничены

Клиренс мл/мин

Размер молекул, Å

Высокопоточная мембрана

Низкопоточная мембрана

Leypold JK: Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl]: 3-9

Слайд 22

Membrane permeability outcome (MPO) study
Locatelli F et al. J Am Soc

Nephrol 2009;20:645-654

Слайд 23

Предпосылки исследования

Слайд 24

Membrane permeability outcome (MPO) study
У больных группы риска (сывороточный альбумин <

40 г/л) при использовании диализаторов с высокопоточными мембранами (HF) выживаемость достоверно выше.
У больных с уровнем сывороточного альбумина > 40 г/л достоверных различий по выживаемости не выявлено.
У больных с сахарным диабетом при использовании диализаторов с высокопоточными мембранами (HF) выживаемость достоверно выше.
При использовании диализаторов с высокопоточными мембранами (HF) увеличение уровня β-2 микроглобулина достоверно ниже.

Locatelli F et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:645-654

Слайд 25

Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП
Обеспечение дозы диализа
Длительность и

частота диализа
Использование диализаторов с биосовместимой высокопроницаемой мембраной
Применение ультрачистого диализирующего раствора
Внедрение конвекционных технологий
Внедрение метода перитонеального диализа

Слайд 26

Oxford Handbook of Dialysis, 2002

Слайд 27

Максимальные уровни микробиологического загрязнения воды для гемодиализа

Слайд 28

Экзогенные пирогены
Lonnemann G,Koch KM: in Replacement of renal function by dialysis.1996:726-733

Слайд 29

Биологическое действие эндотоксинов
Эндотоксин
Цитокины: TNF, IL-1, IL-6, IL-8
ROS: Кислород, Гидроперекиси, NO
Липиды: Простагландин

E, Тромбоксан А, Тромбоцит-стимулирующий фактор

Благотворное действие: Умеренная лихорадка, Общая стимуляция иммунной системы, Уничтожение микробов

Вредное воздействие: Высокая лихорадка, гипотензия, ДВС-синдром, шок, хронический воспалительный процесс

Усиление синтеза медиаторов

Подавление синтеза медиаторов

При низком уровне медиаторов

При повышенном уровне медиаторов

Rietschel ET, Brade H. Scientific American 1992;8:26-33

Слайд 30

Эффекты индукции цитокинов
Oettinger CW et al. Seminars in Dialysis 1994;7(4):263-267 Miles

AM, Friedman EA. In Replacement of renal function by dialysis.1996:454-471

Descamps-Latscha B,Herbelin A. Kidney Int 1990;37:110-115

Berland Y et al. Nephrol Dial Transplant 1995;10(Suppl10):45-47

Barany P et al.Am J Kidney Dis 1997;29(4):565-568

Ridker PM et al. N Engl J Med 1997;336:973-979

Pereira BJG.Blood purif 1995;13:135-146

Слайд 31

Стандарты чистоты воды
European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1). Nephrol

Dial Transplant 2002;17[Suppl 7]

Слайд 32

Чистота воды и синдром карпального туннеля
Адаптировано по: Baz M et al.

Artif Organs 1991;14(11):681-685 Berland Y et al. Nephrol Dial Transplant 1995;Suppl10:45-47

Слайд 33

Ультрачистый диализат: воспаление, питание, анемия
Цель работы – определить эффект диализат-ассоциированной цитокиновой

индукции на иммунный ответ и состояние питания больных на ГД
Обследовано 48 больных, в течение 12 мес. половина (24) получала стандартный диализат, половина – ультрачистый (UPD) на системе ONLINE-plusTM. У больных изучали параметры воспаления (СРБ, IL-6), питания (сух.вес, окружность мышц ср.трети плеча, альбумин, IGF-1, лептин, PCR) и дозу диализа. Оценивалась доза ЕРО для поддержания постоянного уровня Hb.
В группе с UPD отмечено значительное снижение СРБ (с 1.0 ± 0.4 до 0.5 ± 0.2 мг/дл) и IL-6 (с 19 ± 3 до 13 ± 3) через 12 мес. Через 12 мес. гуморальные маркеры состояния питания лептин и IGF-1 были значительно выше, PCR выросла на 30% от исходного, а необходимая доза ЕРО снизилась на 31% (при неизменном уровне Hb доза снизилась с 96 ± 22 до 66 ± 18 Ед/кг/нед).

Schiffl H et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1863-1869

Слайд 34

Ультрачистый диализат и состояние питания
* Различия достоверны по сравнению с исходными
Schiffl

H et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1863-1869

Слайд 35

Ультрачистый диализат, воспаление и доза эритропоэтина
Исходно обе группы показали повышенное, по

сравнению со здоровыми людьми, содержание СРБ (1.3 ± 0.4 и 1.2 ± 0.3, в контроле < 0.5 мг/дл), IL-6 (38 ± 12 и 34 ± 8, в контроле < 3.5 пг/мл)
После лечения UPD в течение 3,6,12 мес СРБ, IL-6 и доза ЕРО значительно снизились.
Уровни iPTH, ферритина и алюминия не изменились.
Одномерный регрессионный анализ показал прямую линейную связь между дозой ЕРО и уровнями СРБ, IL-6, числом КОЕ/мл диализата.

Sitter T et al. Nephrol Dial Transplant 2000;15:1207-1211

Слайд 36

Эффект применения ультрачистого диализата
Ультрачистый диализат
Снижение активности хронического воспаления
Снижение риска и скорости

развития атеросклероза

Снижение частоты развития диализного амилоидоза

Предотвращение развития нарушений питания

Облегчение коррекции анемии

Увеличение длительности жизни больных

Снижение потребности в дорогостоящих медикаментах

Снижение частоты госпитализаций

Слайд 37

Рекомендация IV.4.3
Ультрачистый диализирующий раствор (UPD), в котором не определяются эндотоксин и

бактерии, абсолютно необходим, когда он используется как замещающая жидкость для гемофильтрации или гемодиафильтрации on-line. Для минимизации воспаления диализные центры должны стремиться к рутинному применению UPD для всех диализных процедур. Постоянное и рутинное приготовление UPD основано на внедрении ультрафильтров на пути диализирующего раствора. (уровень доказательности В)
Рекомендация IV.6.1
Постоянное применение UPD желательно у больных, длительно получающих гемодиализ для предотвращения или отсрочки осложнений диализной терапии (уровень доказательности В)

Раздел IV. Чистота диализата

European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1). Nephrol Dial Transplant 2002;17[Suppl 7]

Слайд 38

Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП
Обеспечение дозы диализа
Длительность и

Слайд 39

Применение конвекционных методов подразумевает внедрение основных достижений диализа
Синтетическая мембрана с

высокой проницаемостью и гемосовместимостью
Применение только ультрачистой воды
Использование бикарбоната в качестве буфера
Включение механизма конвекции помимо диффузии и ультрафильтрации
Высокий объем ультрафильтрации
Возмещение внутрисосудистого объема жидкости не только из внесосудистого сектора, но, в основном, за счет массивных внутривенных инфузий
Принципиальная возможность выведения не только низкомолекулярных, но и среднемолекулярных субстанций

Слайд 40

Гемодиафильтрация «стандарт»

Слайд 41

Гемодиафильтрация “on line”

Слайд 42

Преимущества приготовления субституата “on line”
Использование стандартных балансовых систем.
Возможность использования приготовленного

инфузионного раствора не только для замещения, но для первичного заполнения системы и отмывания после процедуры
Снижение стоимости + отпадает необходимость расфасовки и перевозки больших количеств жидкости.
Меньшая вероятность загрязнения при соединении магистралей и контакте с полимером.
Снижение трудоемкости.

Белые ночи - 07

Слайд 43

Варианты инфузионного замещения при гемодиафильтрации
Предилюция – предпочтительное выведение средемолекулярных субстанций при

некотором снижении клиренса по мочевине и креатинину
Постдилюция – полноценное (по сравнению с ГД) выведение низкомолекулярных субстанций при некотором снижении клиренса по среднемолекулярным по сравнению с предилюцией
Миддилюция – введение раствора в кровяной сектор гемодиафильтра – обнадеживающие результаты
Смешанная (пре- и пост-) дилюция – обнадеживающие результаты

Слайд 44

Клиренс низкомолекулярных субстанций при гемодиафильтрации такой же как при гемодиализе
Клиренс среднемолекулярных

субстанций при гемодиафильтрации значительно выше
Клиренс среднемолекулярных субстанций при гемодиафильтрации повышается при повышении скорости ультрафильтрации

Клиренс мл/мин

Размер молекул, Å

Высокопоточный гемодиализ

Гемодиафильтрация (постдилюция) с ультрафильтрацией 80 мл/мин

Гемодиафильтрация (постдилюция) с ультрафильтрацией 120 мл/мин

Leypold JK: Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl]: 3-9

Клиренс субстанций при гемодиализе и гемодиафильтрации

Слайд 45

Клиренс субстанций при гемодиафильтрации с пре- и постдилюцией
Гемодиафильтрация в режиме предилюции

позволяет вывести больше среднемолекулярных субстанций, чем гемодиафильтрация в режиме постдилюции и гемодиализ
Клиренс низкомолекулярных субстанций при гемодиафильтрации в режиме предилюции снижается по сравнению с постдилюцией за счет значительного разведения крови и снижения диффузии

Клиренс мл/мин

Размер молекул, Å

Высокопоточный гемодиализ

Гемодиафильтрация (постдилюция, УФ 120 мл/мин)

Гемодиафильтрация (предилюция, УФ 450 мл/мин)

Leypold JK: Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl]: 3-9

Слайд 46

AK-10 for conventional HF
GHS-10 for online HF
Photos: Gambro AB sales materials,

1987

Первые аппараты для конвекционных процедур

Слайд 47

Аппарат 4008
Diasafe plus®
SafeLine™
Компоненты, необходимые для Online plus TM

Слайд 48

5008 – аппаратура для рутинной гемодиафильтрации on line

Слайд 49

Клиренс низкомолекулярных субстанций при гемодиафильтрации такой же как при гемодиализе
Клиренс среднемолекулярных

Клиренс мл/мин

Размер молекул, Å

Высокопоточный гемодиализ

Гемодиафильтрация (постдилюция) с ультрафильтрацией 80 мл/мин

Гемодиафильтрация (постдилюция) с ультрафильтрацией 120 мл/мин

Leypold JK: Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl]: 3-9

Клиренс субстанций при гемодиализе и гемодиафильтрации

Слайд 50

Клиренс субстанций при гемодиафильтрации с пре- и постдилюцией
Гемодиафильтрация в режиме предилюции

Клиренс мл/мин

Размер молекул, Å

Высокопоточный гемодиализ

Гемодиафильтрация (постдилюция, УФ 120 мл/мин)

Гемодиафильтрация (предилюция, УФ 450 мл/мин)

Leypold JK: Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl]: 3-9

Слайд 51

Взаимодействие диффузии и конвекции при гемодиафильтрации
При сочетании диффузии и конвекции суммарный

клиренс этих компонентов меньше, чем простая сумма.
Увеличение диффузионного клиренса приводит к снижению клиренса конвекционного и наоборот. Снижение конвекции при высокой диффузии связано с уменьшением концентрации растворенных веществ по оси диализатора. Снижение диффузии при высокой конвекции связано с нарастанием вязкости и увеличением резистентности к диффузионному массопереносу
Kt = KD + (QF x Tr)
где Kt - общий клиренс, KD - диффузионный клиренс, QF - скорость ультрафильтрации, Tr - коэффициент переноса
Tr = S (1 - KD/QB)
где S - коэффициент просеивания, QB - скорость потока крови

Clark W.R., Ronco C.,1999

Слайд 52

Клиренс [мл/мин]
Мочевина
Амилаза
Альбумин
Wizemann V. Contrib Nephrol 1985;44:49-56
ГД: Qb = 200 ml/min, Qd =

500 ml/min
ГФ: Qb = 200 ml/min, Qf = 74 ml/min
ГДФ: Qb = 200 ml/min, Qd = 500 ml/min, Qf = 67 ml/min

Клиренсы при конвекционных процедурах

β2-микроглобулин

Слайд 53

Конвекционное выведение белок-связанных среднемолекулярных веществ
Цель рандомизированного перекрестного исследования – оценить влияние

внутренней фильтрации, ГДФ врежимах пре- и постдилюции на выведение белок-связанного р-крезола
14 стабильных больных на 3-кратном в неделю ГД прошли 5 периодов лечения по 2 нед каждый: ГД на HF80(S); ГД на FX80; ГДФ с постдилюцией, объем 20 л на FX80; ГДФ с предилюцией, объем 60 л на FX80.
Как и для водорастворимых веществ, выведение р-крезола была выше при ГДФ и увеличивалась с повышением объема фильтрации. Положительный эффект конвекции нивелировался при высоком предилюционном объеме, видимо вследствие разведения.
Т.о., конвекция обладает лучшим выведением белок-связанных веществ по сравнению с высокопоточным ГД. Наиболее правдоподобный механизм – лучшая элиминация свободной фракции.

Bammens B et al. Removal of the protein-bound solute p-cresol by convective transport: a randomized crossover study. Am J Kidney Dis.2004;44(2):278-285

Слайд 54

Выведение фосфора при HDF

Слайд 55

Выведение β2-мкг при HDF

Слайд 56

Клиренс ß-2-микроглобулина при ГДФ On-Line
Клиренс (мл/мин)
Ahrenholz et al. Int J Artif

Organs 20: 81-90, 1997

Достоверность по ср. с ГД:
*** p<0.0001

***

ГД

ГДФ On-line Предил.

ГДФ On-line Постдил.

Предилюция:
QS = 180 мл/мин
Постдилюция:
QS = 80 мл/мин
QD = 800 мл/мин

Слайд 57

Изменения уровня ß-2-микроглобулина при ГДФ
Додиализный уровень ß-2-MG (мг/л)
Maduell et al.,

EDTA, 1998

Слайд 58

Клиренс ß-2-микроглобулина при ГДФ On-Line
Клиренс (мл/мин)
Lornoy et al. Am J Nephrol

1998;18:105-108

Процент элиминации (%)

ГД

ГДФ Постдил.:
40 мл/мин 60 мл/мин
80 мл/мин
100 мл/мин

ГДФ Предил.:
80 мл/мин

Слайд 59

Частота развития синдрома карпального туннеля
Locatelli et al. Kidney Int 1999;55: 286-293
Относительный

риск хирургического вмешательства

p = 0.03

n = 6298
период наблюдения: 22,5 месяца

n = 1082
период наблюдения: 29,7 месяцев

Слайд 60

Диализный амилоидоз при HDF

Слайд 61

Гемодинамическая стабильность больных
Wizemann et al., Hygieneplan 1981
Частота
QB: 200 мл/мин
ГД и ГФ:

4 часа
ГДФ: 3 часа

Слайд 62

Частота гипотензивных эпизодов в месяц
P < 0.05
Данные ГЦГ, 2001
P<0.05
(n=13)
(n=13)

Слайд 63

Гемодинамическая стабильность при HDF

Слайд 64

Параметры анемии при ГДФ On-Line
Surian et al., 2000
Kt/V: без достоверной

динамики на всем периоде наблюдения

rHuEPO(U/нед.)

Гематокрит (%)

Ферритин (нг/мл)

Индекс насыщения трансферрина

300 250
200
150
100
50
0

20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

Слайд 65

Показатели коррекции анемии
Гемодиализ (n=13)
Гемодиафильтрация (n=13)
Данные ГЦГ, 2001
Доза диализа при ГД и

ГДФ не отличалась

Слайд 66

Анемия/резистентность к ESA при HDF

Слайд 67

УКАЗАНИЕ III.3 Оптимизация диализа для лечения анемии
Рекомендация I
Диализ должен быть оптимизирован

для обеспечения эффективного лечения почечной анемии. Для достижения максимального эффекта эритропоэз-стимулирующих препаратов eKt/V должен быть > 1.2 при 3-разовой в нед программе гемодиализа и > 1.8 в нед при перитонеальном диализе (Уровень доказательности В).
Рекомендация II
Первой задачей должно быть оптимизация обычного диализа до решения о переводе на альтернативные формы лечения – конвективные методики, ночной или короткий дневной диализ (Уровень доказательности В).

Locatelli F et al. Revised European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant 2004;19[Suppl 2]:25-27

Слайд 68

Конвекционные методы и летальность

Слайд 69

Гемодиафильтрация и летальность
Корректировано по возрасту, полу, расе, стране проживания, диализному «стажу»,

14 сопутствующим заболеваниям, сосудистому доступу, весу, Kt/V.

n = 4504 (ГД 4115, ГДФ 389)

Canaud B et al, Kidney Int 2006; 69: 2087-2093

Слайд 70

Гемодиафильтрация и летальность
P = 0.004
n = 2564
Данные EuCLiD, FMC. EDTA, Istambul,

2005

Некорректированные данные

Слайд 71

Сопутств: диабет, опухоли, сердечная недост, периферические сосудистые заболевания и др.
↓35 %

Гемодиафильтрация и летальность

Данные EuCLiD, FMC. EDTA, Istambul, 2005

Слайд 72

Лечение OL HDF – независимый фактор снижения риска смерти по сравнению

с HF HD

Vilar E et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1944-1953

Ретроспективно обследовано 858 больных в течение 18 лет в одном центре, 626 лечились преимущественно HF HD и 232 преимущественно OL HDF (79% процедур).

Слайд 73

Дополнительные контролируемые исследования

Слайд 74

Гемодиафильтрация сочетает все достижения гемодиализа (диализаторы с высокопроницаемой, биосовместимой мембраной, ультрачистый

диализат)
Выведение среднемолекулярных субстанций, в т.ч. β2-микроглобулина выше, а частота амилоидоза ниже
Летальность вероятно ниже
Выведение фосфора выше
Гемодинамика стабильнее
Коррекция анемии эффективнее
Гипертензия корригируется лучше

Что дает гемодиафильтрация?

Слайд 75

Гемодиафильтрация сочетает все достижения гемодиализа (диализаторы с высокопроницаемой, биосовместимой мембраной, ультрачистый

Насколько гемодиафильтрация экономически целесообразна?

Влияют на общую цену процедуры

Слайд 76

Экономические «недостатки» и «преимущества» ГДФ
Потребность во втором фильтре Diasafe (на 60

процедур)
Потребность в дополнительной магистрали Safeline (на каждую процедуру)

Частота интрадиализных осложнений при ГДФ на 30% меньше, чем при ГД, т.е. экономию составят препараты, применяемые для их лечения
Выведение фосфатов при ГДФ выше, частота гиперфосфатемии меньше и частота применения Са-содержащих Р-биндеров (СаD3 Никомед) и безСа Р-биндеров (Ренагель) снижаются на 6% каждый
Коррекция анемии при ГДФ лучше, чем при ГД и доза ЭПО снижается на 25% (при потребности у 90% больных)
Коррекция артериальной гипертензии при ГДФ лучше, чем при ГД и доза антигипертензионной терапии снижается на 15% (при потребности на ГД у 25% больных)

Слайд 77

Экономические «преимущества» ГДФ
Частота интрадиализных осложнений при ГДФ на 30% меньше, чем

при ГД, т.е. экономию составят препараты, применяемые для их лечения
Выведение фосфатов при ГДФ выше, частота гиперфосфатемии меньше и частота применения Са-содержащих Р-биндеров (СаD3 Никомед) и безСа Р-биндеров (Ренагель) снижаются на 6% каждый
Коррекция анемии при ГДФ лучше, чем при ГД и доза ЭПО снижается на 25% (при потребности у 90% больных)
Коррекция артериальной гипертензии при ГДФ лучше, чем при ГД и доза антигипертензионной терапии снижается на 15% (при потребности на ГД у 25% больных)

Слайд 78

Экономический баланс ГДФ vs ГД (Цены приведены по расценкам Империя Фарма,

Санкт-Петербург)

Слайд 79

Таким образом:
Высокая эффективность гемодиафильтрации приводит к снижению издержек на ее проведение.
При

проведении гемодиафильтрации на аппарате серии 4008 цена процедуры на 72.65 руб. выше, чем при проведении процедуры гемодиализа.
Представляется, что отрицательный экономический баланс гемодиафильтрации связан с высокой ценой магистрали Safe line+ (более 8 евро, дороже, чем комплект магистралей)
При проведении гемодиафильтрации на аппарате серии 5008 цена процедуры на 342.73 руб. меньше по сравнению с ценой процедуры гемодиализа.

Слайд 80

Гемодиафильтрация сочетает все достижения гемодиализа (диализаторы с высокопроницаемой, биосовместимой мембраной, ультрачистый

диализат)
Выведение фосфора выше
Выведение среднемолекулярных субстанций, в т.ч. β2-микроглобулина выше, а частота амилоидоза ниже
Гемодинамика стабильнее
Коррекция анемии эффективнее

Что дает гемодиафильтрация?

Летальность вероятно ниже

Слайд 81

Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП
Обеспечение дозы диализа
Длительность и

Слайд 82

В чем состоит класс аппарата …
OCM®/BCM
BTM / BPM
BVM
Обеспечивает эффективную дозу

диализа и объем ультрафилььтрации

Оптимизирует выведение жидкости
Снижает частоту гипотензивных эпизодов

Стабилизирует температуру тела
Снижает частоту гипотензивных эпизодов
Оценивает эффективность кровотока

Слайд 83

Возможности OCM®
Время до достижения предписанного Kt/V

Слайд 84

Передатчик
Датчик температуры
Приемник
Модуль BVM в диализном аппарате FME
BVM вычисляет плотность крови

измерением скорости звука

Клетки и белки крови

Вода плазмы

RBV = 100%

RBV = 70%

Определение критического объема крови (RBV)

Принцип измерения – скорость ультразвука

У каждого больного свой Критический объем крови (RBV crit.), ниже которого возможна гипотензия.
Ультрафильтрация меняется в зависимости от переносимости больным ультрафильтрации.

Клетки и белки крови

Слайд 85

Цель контроля объема крови
Проводить предписанное выведение жидкости в течение определенного времени

без достижения критического объема крови
Предотвращать большего, чем необходимо для желаемого удаления жидкости, снижения объема крови

Слайд 86

Указание 3.1. Оптимизация ультрафильтрации
Рекомендация 3.1.1
Пульсовые профили ультрафильтрации не должны применяться для

профилактики IDH (Уровень доказательности III)
Рекомендация 3.1.2а
Индивидуализированный автоматический контроль объема крови должен применяться как опция второй линии у больных с рефрактерной IDH (Уровень доказательности II)
Рекомендация 3.1.2b
Ручная регулировка ультрафильтрации в соответствии с фиксированным протоколом на основе изменений объема крови проводиться не должна (Уровень доказательности II)

EBPG guideline on haemodynamic instability/ Nephrol Dial Transplant 2007; 22[Suppl 2]:22-44

Слайд 87

Влияние температуры крови на АД
Симптоматическая гипотензия
Снижение объема крови
(Ультрафильтрация)
Распространенная вазоконстрикция
Периферический кровоток
Выделение

тепла

Температура тела

Венозный возврат
Низкое артериальное давление

Периферический кровоток

Периферическое сопротивление

Нагревание соответственно температуре диализата

Объем крови

Слайд 88

BTM: коррекция влияния ультрафильтрации на АД
Симптоматическая гипотензия
Снижение объема крови
(Ультрафильтрация)
Распространенная вазоконстрикция
Периферический

кровоток

Выделение тепла

Температура тела

Венозный возврат
Низкое артериальное давление

Периферический кровоток

Периферическое сопротивление

Контроль и коррекция с помощью BTM через изменение температуры диализата

Объем крови

Слайд 89

BTM – измерение рециркуляции
t [мин]
T [°C]
T д
T вен
T арт
R = 36%
R
Tд
Tвен
Tарт

Слайд 90

Технические возможности BTM
Точное измерение температуры артериальной и венозной крови
Коррекция температуры тела

и энергетического баланса
повышение сердечно- сосудистой стабильности
Измерение общей рециркуляции (сердечно-легочной + сосудистого доступа)
контроль функционирования доступа
соответствие фактической и предписанной дозы диализа

Слайд 91

Указание 3.4. Диализат и температура тела
Рекомендация 3.4.1
Диализ с низкотемператным диализатом (35-36оС)

или изотермическая процедура с обратной связью контроля температуры должны предписываться больным с частыми эпизодами IDH (Уровень доказательности I)
Рекомендация 3.4.2
При низкотемпературном диализе температура диализата должна снижаться постепенно с шагом в 0.5оС с 36.5оС до купирования симптомов (Мнение)
Рекомендация 3.4.3
Температура диализата < 35оС применяться не должна (Мнение)

EBPG guideline on haemodynamic instability/ Nephrol Dial Transplant 2007; 22[Suppl 2]:22-44

Слайд 92

BPM – автоматизированный монитор для измерения АД
Три режима измерения
Ручной режим: проведение

индивидуальных измерений
Прерывистый режим: автоматическое измерение с выбранным интервалом в of 5 - 15 - 30 - 60 мин
Частый режим: автоматическое измерение каждые 30 сек в течение 5 мин
Параметры и диапазон измерения
Систолическое АД (60 - 250 мм рт.ст.)
Диастолическое АД (40 - 250 мм рт.ст.)
Среднее АД (45 - 235 мм рт.ст.)
Пульс (30 - 180 /мин)

Слайд 93

BCM: оценка сухого веса биоимпедансной спектроскопией

Слайд 94

BCM: различия кривых биоимпеданса
Здоровые
Больные с нарушениями питания
Больные с гипергидратацией
Кривые больных

и здоровых совершенно различны.

Слайд 95

Заключение
Основными направлениями совершенствования диализной терапии представляются:
По показаниям увеличение частоты и длительности

сеансов гемодиализа;
Применение диализаторов с высокосовместимыми, высокопроницаемыми синтетическими мембранами;
Применение ультрачистого диализирующего раствора;
Внедрение конвекционных технологий (ГДФ);

Повышение качества диализной терапии

Содержание

Роль составляющих заместительной почечной терапии в коррекции синдромов ХПН

Роль составляющих заместительной почечной терапии в коррекции синдромов ХПН

Современные направления совершенствования диализной терапии у больных с ХБПОбеспечение дозы диализаДлительность

Влияние дозы гемодиализа на выживаемостьP.J.Held e.a. Kidney Int 1996;50:550

Доза и смертностьReferencep<0,01p<0,05Летальность, корректированная на сопутствующие заболевания и время диализаRRKt/VMarshall MR

Доза гемодиализаРекомендация II.1.2А. Доза ГД должна выражаться показателем уравновешенного Kt/V (eKt/V),

Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБПОбеспечение дозы диализаДлительность и

5-летняя выживаемость больных на гемодиализеA.R.Hull, T.F.Parker, Am J Kidney Dis 1990;15:375B.Charra

A.R.Hull, T.F.Parker, Am J Kidney Dis 1990;15:375B.Charra e.a.Kidney Int 1992;41:1286Длительность сеанса

Время диализаReferencep<0,01p<0,05Скорректированная смертность, от времени диализаRRЧасы диализаMarshall MR et al, Kidney

«Частый» гемодиализПервый опыт применения ежедневного ГД относится к 1967 г.Короткий ежедневный

Предпосылки эффективности «частого» диализаНебольшие колебания концентрации растворенных веществНебольшая междиализная прибавка массы

Эффект применения частого короткого и продленного диализаЧастый длительный диализПовышение дозы диализаЛучшее

Частота и длительность гемодиализаРекомендация II.2.2А. Для повышения выведения МCМ должны использоваться

Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБПОбеспечение дозы диализаДлительность и

Биосовместимость: иммунная реакция на чужеродную субстанциюВоспалениеОксидативный стресс

Активация C3 и C5 Уровень C3a в венозной магистрали на 15 мин02,0004,0006,0008,00010,00012,00014,000Ps.400CuHemophanCAC3a

Лейкопения 01,0002,0003,0004,0005,0006,0007,0008,0009,000060120180240300Минуты диализаОбщее число лейкоцитовPs.400HemophanCACuSchaefer et al. Contrib Nephrol 1989;74:43-51

Ретенция эндотоксина полисульфоновыми мембранамиSchindler R, Christ-Kohlrausch F, Frei U, Shaldon S.

Проницаемость: диффузия на низко- и высокоточных мембранахПринято, что мембраны изопористы, низкопоточная

Membrane permeability outcome (MPO) studyLocatelli F et al. J Am Soc

Предпосылки исследования

Membrane permeability outcome (MPO) studyУ больных группы риска (сывороточный альбумин <

Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБПОбеспечение дозы диализаДлительность и

Oxford Handbook of Dialysis, 2002

Максимальные уровни микробиологического загрязнения воды для гемодиализа

Экзогенные пирогеныLonnemann G,Koch KM: in Replacement of renal function by dialysis.1996:726-733

Биологическое действие эндотоксиновЭндотоксинЦитокины: TNF, IL-1, IL-6, IL-8ROS: Кислород, Гидроперекиси, NOЛипиды: Простагландин

Эффекты индукции цитокиновOettinger CW et al. Seminars in Dialysis 1994;7(4):263-267 Miles

Стандарты чистоты водыEuropean Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1). Nephrol

Чистота воды и синдром карпального туннеляАдаптировано по: Baz M et al.

Ультрачистый диализат: воспаление, питание, анемияЦель работы – определить эффект диализат-ассоциированной цитокиновой

Ультрачистый диализат и состояние питания* Различия достоверны по сравнению с исходнымиSchiffl

Ультрачистый диализат, воспаление и доза эритропоэтинаИсходно обе группы показали повышенное, по

Эффект применения ультрачистого диализатаУльтрачистый диализатСнижение активности хронического воспаленияСнижение риска и скорости

Рекомендация IV.4.3Ультрачистый диализирующий раствор (UPD), в котором не определяются эндотоксин и

Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБПОбеспечение дозы диализаДлительность и

Применение конвекционных методов подразумевает внедрение основных достижений диализаСинтетическая мембрана с

Гемодиафильтрация «стандарт»

Гемодиафильтрация “on line”

Преимущества приготовления субституата “on line” Использование стандартных балансовых систем.Возможность использования приготовленного

Варианты инфузионного замещения при гемодиафильтрацииПредилюция – предпочтительное выведение средемолекулярных субстанций при

Клиренс низкомолекулярных субстанций при гемодиафильтрации такой же как при гемодиализеКлиренс среднемолекулярных

Клиренс субстанций при гемодиафильтрации с пре- и постдилюциейГемодиафильтрация в режиме предилюции

AK-10 for conventional HFGHS-10 for online HFPhotos: Gambro AB sales materials,

Аппарат 4008 Diasafe plus®SafeLine™Компоненты, необходимые для Online plus TM

5008 – аппаратура для рутинной гемодиафильтрации on line

Клиренс низкомолекулярных субстанций при гемодиафильтрации такой же как при гемодиализеКлиренс среднемолекулярных

Клиренс субстанций при гемодиафильтрации с пре- и постдилюциейГемодиафильтрация в режиме предилюции

Взаимодействие диффузии и конвекции при гемодиафильтрацииПри сочетании диффузии и конвекции суммарный

Клиренс [мл/мин]МочевинаАмилазаАльбуминWizemann V. Contrib Nephrol 1985;44:49-56ГД: Qb = 200 ml/min, Qd =

Конвекционное выведение белок-связанных среднемолекулярных веществЦель рандомизированного перекрестного исследования – оценить влияние

Выведение фосфора при HDF

Выведение β2-мкг при HDF

Клиренс ß-2-микроглобулина при ГДФ On-LineКлиренс (мл/мин)Ahrenholz et al. Int J Artif

Изменения уровня ß-2-микроглобулина при ГДФ Додиализный уровень ß-2-MG (мг/л)Maduell et al.,

Клиренс ß-2-микроглобулина при ГДФ On-LineКлиренс (мл/мин)Lornoy et al. Am J Nephrol

Частота развития синдрома карпального туннеляLocatelli et al. Kidney Int 1999;55: 286-293Относительный

Диализный амилоидоз при HDF

Гемодинамическая стабильность больныхWizemann et al., Hygieneplan 1981ЧастотаQB: 200 мл/минГД и ГФ:

Частота гипотензивных эпизодов в месяцP < 0.05Данные ГЦГ, 2001P<0.05(n=13)(n=13)

Гемодинамическая стабильность при HDF

Параметры анемии при ГДФ On-Line Surian et al., 2000Kt/V: без достоверной

Показатели коррекции анемииГемодиализ (n=13)Гемодиафильтрация (n=13)Данные ГЦГ, 2001Доза диализа при ГД и

Анемия/резистентность к ESA при HDF

УКАЗАНИЕ III.3 Оптимизация диализа для лечения анемииРекомендация IДиализ должен быть оптимизирован

Конвекционные методы и летальность

Гемодиафильтрация и летальностьКорректировано по возрасту, полу, расе, стране проживания, диализному «стажу»,

Гемодиафильтрация и летальностьP = 0.004n = 2564Данные EuCLiD, FMC. EDTA, Istambul,

Сопутств: диабет, опухоли, сердечная недост, периферические сосудистые заболевания и др.↓35 %

Лечение OL HDF – независимый фактор снижения риска смерти по сравнению

Дополнительные контролируемые исследования

Гемодиафильтрация сочетает все достижения гемодиализа (диализаторы с высокопроницаемой, биосовместимой мембраной, ультрачистый

Гемодиафильтрация сочетает все достижения гемодиализа (диализаторы с высокопроницаемой, биосовместимой мембраной, ультрачистый

Современные направления совершенствования диализной терапии у больных с ХБП
Обеспечение дозы диализа
Длительность

Влияние дозы гемодиализа на выживаемость
P.J.Held e.a. Kidney Int 1996;50:550

Доза и смертность
Reference
p<0,01
p<0,05
Летальность, корректированная на сопутствующие заболевания и время диализа
RR
Kt/V
Marshall MR

Доза гемодиализа
Рекомендация II.1.2
А. Доза ГД должна выражаться показателем уравновешенного Kt/V (eKt/V),

Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП
Обеспечение дозы диализа
Длительность и

5-летняя выживаемость больных на гемодиализе
A.R.Hull, T.F.Parker, Am J Kidney Dis 1990;15:375
B.Charra

A.R.Hull, T.F.Parker, Am J Kidney Dis 1990;15:375
B.Charra e.a.Kidney Int 1992;41:1286
Длительность сеанса

Время диализа
Reference
p<0,01
p<0,05
Скорректированная смертность, от времени диализа
RR
Часы диализа
Marshall MR et al, Kidney

«Частый» гемодиализ
Первый опыт применения ежедневного ГД относится к 1967 г.
Короткий ежедневный

Предпосылки эффективности «частого» диализа
Небольшие колебания концентрации растворенных веществ
Небольшая междиализная прибавка массы

Эффект применения частого короткого и продленного диализа
Частый длительный диализ
Повышение дозы диализа
Лучшее

Частота и длительность гемодиализа
Рекомендация II.2.2
А. Для повышения выведения МCМ должны использоваться

Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП
Обеспечение дозы диализа
Длительность и

Биосовместимость: иммунная реакция на чужеродную субстанцию
Воспаление
Оксидативный стресс

Активация C3 и C5
Уровень C3a в венозной магистрали на 15 мин
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
Ps.400
Cu
Hemophan
CA
C3a

Лейкопения
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
8,000
9,000
0
60
120
180
240
300
Минуты диализа
Общее число лейкоцитов
Ps.400
Hemophan
CA
Cu
Schaefer et al. Contrib Nephrol 1989;74:43-51

Ретенция эндотоксина полисульфоновыми мембранами
Schindler R, Christ-Kohlrausch F, Frei U, Shaldon S.

Проницаемость: диффузия на низко- и высокоточных мембранах
Принято, что мембраны изопористы, низкопоточная

Membrane permeability outcome (MPO) study
Locatelli F et al. J Am Soc

Membrane permeability outcome (MPO) study
У больных группы риска (сывороточный альбумин <

Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП
Обеспечение дозы диализа
Длительность и

Экзогенные пирогены
Lonnemann G,Koch KM: in Replacement of renal function by dialysis.1996:726-733

Биологическое действие эндотоксинов
Эндотоксин
Цитокины: TNF, IL-1, IL-6, IL-8
ROS: Кислород, Гидроперекиси, NO
Липиды: Простагландин

Эффекты индукции цитокинов
Oettinger CW et al. Seminars in Dialysis 1994;7(4):263-267 Miles

Стандарты чистоты воды
European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1). Nephrol

Чистота воды и синдром карпального туннеля
Адаптировано по: Baz M et al.

Ультрачистый диализат: воспаление, питание, анемия
Цель работы – определить эффект диализат-ассоциированной цитокиновой

Ультрачистый диализат и состояние питания
* Различия достоверны по сравнению с исходными
Schiffl

Ультрачистый диализат, воспаление и доза эритропоэтина
Исходно обе группы показали повышенное, по

Эффект применения ультрачистого диализата
Ультрачистый диализат
Снижение активности хронического воспаления
Снижение риска и скорости

Рекомендация IV.4.3
Ультрачистый диализирующий раствор (UPD), в котором не определяются эндотоксин и

Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП
Обеспечение дозы диализа
Длительность и

Применение конвекционных методов подразумевает внедрение основных достижений диализа
Синтетическая мембрана с

Преимущества приготовления субституата “on line”
Использование стандартных балансовых систем.
Возможность использования приготовленного

Варианты инфузионного замещения при гемодиафильтрации
Предилюция – предпочтительное выведение средемолекулярных субстанций при

Клиренс низкомолекулярных субстанций при гемодиафильтрации такой же как при гемодиализе
Клиренс среднемолекулярных

Клиренс субстанций при гемодиафильтрации с пре- и постдилюцией
Гемодиафильтрация в режиме предилюции

AK-10 for conventional HF
GHS-10 for online HF
Photos: Gambro AB sales materials,

Аппарат 4008
Diasafe plus®
SafeLine™
Компоненты, необходимые для Online plus TM

Клиренс низкомолекулярных субстанций при гемодиафильтрации такой же как при гемодиализе
Клиренс среднемолекулярных

Клиренс субстанций при гемодиафильтрации с пре- и постдилюцией
Гемодиафильтрация в режиме предилюции

Взаимодействие диффузии и конвекции при гемодиафильтрации
При сочетании диффузии и конвекции суммарный

Клиренс [мл/мин]
Мочевина
Амилаза
Альбумин
Wizemann V. Contrib Nephrol 1985;44:49-56
ГД: Qb = 200 ml/min, Qd =

Конвекционное выведение белок-связанных среднемолекулярных веществ
Цель рандомизированного перекрестного исследования – оценить влияние

Клиренс ß-2-микроглобулина при ГДФ On-Line
Клиренс (мл/мин)
Ahrenholz et al. Int J Artif

Изменения уровня ß-2-микроглобулина при ГДФ
Додиализный уровень ß-2-MG (мг/л)
Maduell et al.,

Клиренс ß-2-микроглобулина при ГДФ On-Line
Клиренс (мл/мин)
Lornoy et al. Am J Nephrol

Частота развития синдрома карпального туннеля
Locatelli et al. Kidney Int 1999;55: 286-293
Относительный

Гемодинамическая стабильность больных
Wizemann et al., Hygieneplan 1981
Частота
QB: 200 мл/мин
ГД и ГФ:

Частота гипотензивных эпизодов в месяц
P < 0.05
Данные ГЦГ, 2001
P<0.05
(n=13)
(n=13)

Параметры анемии при ГДФ On-Line
Surian et al., 2000
Kt/V: без достоверной

Показатели коррекции анемии
Гемодиализ (n=13)
Гемодиафильтрация (n=13)
Данные ГЦГ, 2001
Доза диализа при ГД и

УКАЗАНИЕ III.3 Оптимизация диализа для лечения анемии
Рекомендация I
Диализ должен быть оптимизирован

Гемодиафильтрация и летальность
Корректировано по возрасту, полу, расе, стране проживания, диализному «стажу»,

Гемодиафильтрация и летальность
P = 0.004
n = 2564
Данные EuCLiD, FMC. EDTA, Istambul,

Сопутств: диабет, опухоли, сердечная недост, периферические сосудистые заболевания и др.
↓35 %