Заболевания щитовидной и молочной желез

О ПРЕОДОЛЕНИИ ДЕФИЦИТА МИКРОНУТРИЕНТОВ НАСЕЛЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ. Постановление Главного государственного санитарного врача по Омской области от 27.03.2008 N 5 2008 ГОД
«По данным биомониторинговых исследований (2006 г.) более чем 70% обследованного населения Омской области имеют выраженные и средние отклонения в минеральном обмене веществ.
….. Ведущими нозологическими формами являются диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью, составляя по области 58,1% от всех заболеваний щитовидной железы. На втором месте - многоузловой (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью, нетоксический одно- и многоузловой зоб (20,4%), на третьем - тиреоидит (11,4%).»

Значимость йодно - щитовидной темы в медицине начала ХХ столетия подтвердил Нобелевский комитет, удостоивший премии по медицине за 1909 г. Т. Кохера «за работы в области физиологии, патологии и хирургии щитовидной железы».

Йододефицитные заболевания одни из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека В целом на Земле: от1,5 до 2,0 млрд людей проживают в регионах с недостаточностью йода, 600 млн имеют эндемический зоб, 40 млн имеют выраженную умственную недостаточность в результате йододефицита, из них 11 000 000 страдают кретинизмом. Эндемичные местности в России : Центральная часть, Урал, Северный Кавказ, Сибирь, Дальний Восток.

АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Кровоснабжение железы осуществляют две верхние (ветви наружной сонной артерии) и две нижние щитовидные артерии (ветви шейно-щитовидного ствола, который отходит от подключичной артерии). В 10-12% случаев встречается непарная нижняя щитовидная артерия.

Венозный отток осуществляется за счет парных верхних и средних (вены Кохера) щитовидных вен впадающих во внутреннюю яремные вены, парные нижние щитовидные вены впадают в плечеголовные вены. Непарная щитовидная вена хорошо развита, постоянная, преимущественно впадает в левую плечеголовную вену, иногда в правый венозный синус.

Нервы щитовидной железы являются ветвями симпатического и обеих гортанных нервов (ветви блуждающих нервов). Возвратный гортанный нерв является очень нежным, чаще повреждается на задне- боковой поверхности щитовидной железы на границе нижней и средней её трети.

Лимфоотток из долей щитовидной железы ч/з латеральные глубокие лимфоузлы (верхние, средние, нижние), которые расположены вдоль внутренней яремной вены до уровня впадения в подключичную. Предгортанные лимфатические узлы собирают лимфу от перешейка. Лимфатическими коллекторами являются также заглоточные лимфатические узлы, которые анастомозируют с лимфоузлами передне-верхнего средостения.

ФИЗИОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Функцией щитовидной железы является выработка гормонов: трийодтиронина (Т3) и тетрайодтиронина (он же тироксин - Т4).

При нарушении равновесия в системе «гипоталамус – гипофиз – щитовидная железа» возникают заболевания щитовидной железы.

Тиреоидные горморны:
стимулируют газо– и водообмен в организме, ускоряя поглощение кислорода и выделение углекислого газа, а также выделение воды тканями и клетками;
участвуют в обмене белков, жиров и углеводов(при недостаточном поступлении в организм белка они активизируют его синтез, а в случае повышенного его поступления подавляют синтез и ускоряют распад);
обладают способностью замедлять всасывание углеводов из кишечника, уменьшать выделение сахара с мочой и нарушать синтез гликогена в печени;
оказывают влияние на важнейшие биологические процессы: рост, развитие организма, дифференцировку тканей, деятельность сердечно-сосудистой и нервной систем

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Основные симптомы: апатия и сонливость, снижение памяти, зябкость и плохая переносимость холода, повышение массы тела при сниженном аппетите, боли в мышцах, отеки лица и конечностей (микседема), выпадение волос, ломкость ногтей

Снижаются все стороны углеводного обмена, снижается всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте. Тормозится распад жиров, что проявляется увеличением запаса жира в организме.

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Основные симптомы: плаксивость и раздражительность, чувство жара и плохая переносимость жары, снижение массы тела при повышенном аппетите, потливость, сердцебиение, поносы, тахикардия, тремор, глазные симптомы и зоб.

Глазные симптомы (тиреотоксикоз), обусловлены нарушением вегетативной (симпатической) инервации глазодвигательных мышц и повышением их тонуса:

Симптом Грефе – отставание верхнего века от края роговицы при движении глазного яблока вниз (объясняют повышенным тонусом m. levatoris palpebrae).

Симптом Кохера – отставание движения глазного яблока от движения верхнего века при взгляде вверх, в связи с чем, виден участок склеры между верхним веком и радужной оболочкой.

Симптом Краузе – усиленный блеск глаз

Симптом Дальримпля – широкое раскрытие глазных щелей («удивленный взгляд»), объясняют повышенным тонусом m. Tarsalis sup. еt infer

Симптом Розенбаха – мелкое и быстрое дрожание опущенных или слегка сомкнутых век, наблюдается при тиреотоксикозе, парезе лицевого нерва, рассеянном склерозе

Симптом Штельвага – редкие и неполные мигательные движения в сочетании с ретракцией верхнего века, объясняют повышенным тонусом m. Tarsalis sup. еt infer, при тиреотоксикозе, паркинсонизме, поражении лицевого нерва

Симптом Мебиуса – нарушение конвергенции (схождение глазных яблок), то есть утрату способности фиксировать разные предметы на близком расстоянии по причине преобладания тонуса косых мышц над тонусом внутренних прямых мышц

Пучеглазие (экзофтальм) – обусловлено контрактурой m. orbitalis (мюллеровой мышцы). Раньше его объясняли разрастанием ретробульбарной жировой клетчатки, расширением ретробульбарных вен, артериальных сосудов орбиты и пр.

Усиливаются все стороны углеводного обмена, увеличивается всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте, усиливается эффект инсулина. Усиливается распад жиров, что проявляется уменьшением запаса жира в организме.

Зоб (воло, струма) означает какое либо увеличение щитовидной железы независимо от ее функционального состояния, морфологических изменений и причин.

Эндемический зоб

Спорадический зоб

Диффузный зоб

Узловой зоб

Гипертиреоидный зоб

Гипотиреоидный зоб

Эутиреоидный зоб

Да!

Снижение памяти

Да!

Анамнез

Место рождения и проживания (эндемичность)

Наследственность

Длительность заболевания

Осмотр

При осмотре устанавливают наличие зоба, характер поражения (узловой или диффузный), подвижность при глотании, цвет кожного покрова над железой, набухание подкожных вен шеи и передней поверхности грудной клетки.

Симптом Пембертона – при поднятии рук выше головы развивается гиперемия лица, головокружение (обморок).

Классификация размеров зоба (ВОЗ, 2001)

Иммунологический анализ крови:
В сыворотке крови определяют:
аутоантитела к тиреоглобулину;
аутоантитела к тиреоидной пероксидазе;
аутоантитела к рецептору ТТГ.
Карциноэмбриональный антиген (КЭА) применяется как маркер медулярного рака ЩЖ.

Фолликулярная аденома ЩЖ
(гиперэхогенное образование с нечеткими контурами, наличие анэхогенного ободка

Многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб ЩЖ
(гиперэхогенное образование с четкими контурами, отсутствие анэхогенного ободка

Папиллярный рак левой доли ЩЖ
(гиперэхогенное образование в диаметре до 1,5 см, неоднородное по эхоструктуре, с нечеткими контурами, отсутствие анэхогенного ободка

эктопия и дистопия ткани ЩЖ
(существует повышенный риск малигнизации);

Незаращение щито-язычного протока
(кисты, свищи шеи);

I. Врожденные аномалии щитовидной железы:

по виду
(диффузный, узловой, смешанный);

по функциональному состоянию
(эутиреоидный, гипертиреоидный, гипотиреоидный и с признаками кретинизма. Гипертиреоидный узловой зоб с выраженным тиреотоксикозом выделяется в особую форму — «токсическая аденома щитовидной железы»);

II. Эндемический зоб

по виду
(диффузный, узловой, смешанный);

по функциональному состоянию
(эутиреоидный, гипертиреоидный, гипотиреоидный и с признаками кретинизма.);

III. Спорадический зоб

Стадии тиреотоксикоза
(Нейровегетативная,
Нейроэндокринная,
Висцеропатическая,
Кахектическая);

IV. Диффузный токсический зоб

подострый тиреоидит

VI. Воспалительные заболевания щитовидной железы

редкие воспалительные заболевания ЩЖ
(туберкулез, сифилис, актиномикоз, эхинококкоз)

Пациенты выглядят встревоженными, беспокойными, суетливыми. Кожа горячая и влажная, гиперпигментация складок, на отдельных участках депигментация (витилиго).

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Основные симптомы: плаксивость и раздражительность, чувство жара и плохая переносимость жары, снижение массы тела при повышенном аппетите, потливость, сердцебиение, поносы, тахикардия, тремор, глазные симптомы и зоб.

Глазные симптомы (тиреотоксикоз), обусловлены нарушением вегетативной (симпатической) инервации глазодвигательных мышц и повышением их тонуса:

Симптом Грефе – отставание верхнего века от края роговицы при движении глазного яблока вниз (объясняют повышенным тонусом m. levatoris palpebrae).

Симптом Кохера – отставание движения глазного яблока от движения верхнего века при взгляде вверх, в связи с чем, виден участок склеры между верхним веком и радужной оболочкой.

Симптом Краузе – усиленный блеск глаз

Симптом Дальримпля – широкое раскрытие глазных щелей («удивленный взгляд»), объясняют повышенным тонусом m. Tarsalis sup. еt infer

Симптом Розенбаха – мелкое и быстрое дрожание опущенных или слегка сомкнутых век, наблюдается при тиреотоксикозе, парезе лицевого нерва, рассеянном склерозе

Симптом Штельвага – редкие и неполные мигательные движения в сочетании с ретракцией верхнего века, объясняют повышенным тонусом m. Tarsalis sup. еt infer, при тиреотоксикозе, паркинсонизме, поражении лицевого нерва

Симптом Мебиуса – нарушение конвергенции (схождение глазных яблок), то есть утрату способности фиксировать разные предметы на близком расстоянии по причине преобладания тонуса косых мышц над тонусом внутренних прямых мышц

Пучеглазие (экзофтальм) – обусловлено контрактурой m. orbitalis (мюллеровой мышцы). Раньше его объясняли разрастанием ретробульбарной жировой клетчатки, расширением ретробульбарных вен, артериальных сосудов орбиты и пр.

Хирургическое лечение:
(преимущество – быстрая ликвидация тиреотоксикоза)
Объем: субтотальная резекция ЩЖ, экстрафасциальная тиреоидэктомия

Коллоидный зоб

Кисты

Доброкачественные эпителиальные опухоли (аденомы)

Злокачественные эпителиальные опухоли (рак)

Хирургическое лечение:
(показания – компрессия окружающих тканей, токсический зоб, косметический дефект)
Объем: субтотальная резекция ЩЖ, тиреоидэктомия,
Гемитиреоидэктомия с перешейком

Кровоснабжение молочной железы обеспечи­вается из трех различных источников: из задних межреберных артерий; из ветвей внутренней грудной артерии и из боковой грудной артерии.
Венозный дренаж молочной железы осуществляется через одноименные вены в бассейн подмышечной вены.

Лимфатические сосуды молочной железы образуют богатую сеть и осуществляют дренаж лимфы в следующих основных направлениях: из ее латеральных отделов к подмышечным узлам, из заднего отдела к над- и подключичным, а из верхнемедиального к окологрудинным лимфати-ческим узлам.

Иннервация происходит за счет мелких ветвей плечевого сплетения и веточек межреберных нервов.

Наличие гинекологических заболеваний, операций, абортов

Осмотр
С 7-го по 14-й дни цикла

Дуктография МЖ:
ренгенография протоков МЖ после введения в них контрастного вещества

Патологические выделения из сосков являются показанием к проведению Дуктографии МЖ

Недостатки:
специфичность менее 60%;
не видно микрокальцинаты;
низкое выявление опухолей диаметром менее 1,0см

Пункционная биопсия

Цитологическое исследование

Трепанобиопсия

Компьютерная томография

Магнитно-резонансная томография

Опухолевые маркеры
(СА 15.3)

Добавочная молочная железа или дополнительные соски (полителия)

Лактационный

Нелактационный

мастит новорождённых

Негнойный:
-серозный
-инфильтративный

Гнойный:
-абсцедирующий
-инфильтративно-абсцедирующий
-флегмонозный
-гангренозный

Локализация гнойника:
Субареолярный
Подкожный
Интрамаммарный
Ретромаммарный

Нет!

Вскрытие и дренирование гнойника

Да!

Пункция толстой иглой

Нет!

ФКМ - характеризуется нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы. (ВОЗ. 1984)

Консервативное лечение – ибупрофен, масло первоцвета (примулы) на ночь, даназол (синтетический андроген)

Галактоцеле– киста, заполненная молочным содержимым (6-10 месяц окончания вскармливания). Пункция и аспирация.

Гинекомастия – гипертрофия ткани МЖ у мужчин. ( возраст от 13 до 17 лет) и после 50 лет;