Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов
Содержание
- 2. Системы Управления Безопасностью Полетов Построение СУБП
- 3. Задача По завершении этого модуля участники смогут описать ограничения традиционных методов управления безопасностью и перечислить новые
- 4. Краткое описание Концепция безопасности Эволюция мышления в сфере безопасности Концепция причинности происшествия –модель РИЗОНА Организационное происшествие
- 5. Концепция безопасности Что такое БЕЗОПАСНОСТЬ Отсутствие происшествий (или серьезных происшествий)? Нет опасности и рисков? Избежание ошибок
- 6. Концепция безопасности Примите во внимание, что Полностью устранить происшествия (в том числе, серьезные происшествия) невозможно. Неудачи
- 7. Концепция безопасности (Doc 9859) Безопасность это положение, при котором риск причинения вреда людям или собственности сокращен
- 8. Безопасность Традиционный подход – Предотвращение происшествий Концентрируется на результатах (причинах) Действия производственного персонала, угрожающие безопасности Обвинение/наказание
- 9. Эволюция мышления в сфере безопасности
- 10. Концепция причинности происшествия Источник: Джеймс РИЗОН
- 11. Организационные процессы Разработка политики Планирование Связь Выделение ресурсов Руководство/надзор … Любые действия организации, над которыми она
- 12. Организационное происшествие Организационные процессы Латентные условия Неадекватное выявление угроз и управление рисками Нормализация отклонений Условия, присутствующие
- 13. Организационное происшествие Технологическое оснащение Проф подготовка Регулирующие нормы Ресурсы, направленные на защиту от риска, с которым
- 14. Организационное происшествие Факторы, напрямую влияющие на эффективность персонала на производсте в авиации. Стабильность персонала Квалификация и
- 15. Организационное происшествие Действия или бездействия персонала (пилотов, диспетчеров УВД, инженеров техобслуживания, персонала на аэродроме и т.д.),
- 16. Организационное происшествие Улучшать Определять Наблюдать Контролировтаь Усиливать
- 17. Люди и безопасность Рабочая среда в авиации характеризуется сложными взаимоотношениями между ее различными компонентами. Для понимания
- 18. B A Понимание деятельности человека в ее производственном контексте
- 19. Процессы и результаты
- 20. Люди и безопасность – модель SHEL Software- программное обеспечение Hardware – Техническое оснащение Environment – Окружающая
- 21. Производственная деятельность и технологии В такой производственно- интенсивной сфере, как авиация, технология играет ведущую роль. Важность
- 22. Понимание производственных ошибок Человеческая ошибка считается обуславливающим фактором в большинстве авиационных происшествий. Даже компетентный персонал допускает
- 23. Ошибки и безопасность - Отсутствие прямой связи По статистике, миллионы производственных ошибок совершаются до происхождения серьезного
- 24. Расследование происшествия – Один полет из миллиона
- 25. Управление безопасностью полетов – Почти каждый полет
- 26. Ошибки и последствия Три вида стратегий контроля человеческих ошибок Стратегии сокращения числа ошибок влияют на источник
- 27. Ошибки и последствия Три вида стратегий контроля человеческих ошибок Стратегии вылавливания ошибок вступают в действие, когда
- 28. Ошибки и последствия Три вида стратегий контроля человеческих ошибок Стратегии терпимости к ошибкам вступают в силу,
- 29. Понимание нарушений – Готовы ли мы? Нарушения Безопасное производство Исключительные нарушения Профподготовка
- 30. Культура Культура связывает людей в группе воедино и предопределяет их поведение как в обыденных, так и
- 31. Три вида культуры Огранизационная Профессиональная Национальная
- 32. Три разных вида культуры Национальная культура определяет систему ценностей определенной нации. Организационная/корпоративная культура отличает ценности и
- 33. Организационная/корпоративная культура Устанавливает рамки принятого на предприятии поведения путем установления норм и границ. Дает базу для
- 34. Культура безопасности Включает многие составляющие Результат, а не процесс Введение концепции управления безопасностью является фундаментом, на
- 35. Позитивная культура Позитивная культура Гибкость Возможна адаптация организационных процессов при столкновении со временным высокоопасным производственным процессом,
- 36. Три варианта Организации и управления информацией Патологическая – сокрытие информации Бюрократическая – ограничение распространения информации Генерирующая
- 37. Три типа организационной культуры Скрывается Игнорируется Изыскивается Осуждаются Терпимы Обучаются Избегается Ограничивается Разделяется Не поощряются Дозволяются
- 38. Расследование, связанное с безопасностью В целях «захоронения» Преодолеть потери Восстановить доверие к системе Возобновить нормальную деятеьность
- 39. Факты Грузовое ВС старого поколения с четырьмя турбовинтовыми двигателями совершает рейс в условиях сильного обледенения. Вследствие
- 40. Факты При попытке аварийной посадки полностью отключается электроснабжение. У экипажа остается только сигнальный огонь, запасной гирокомпас
- 41. Установлено в процессе расследования: Экипаж не использовал метеорологический радиолокатор. Экипаж не обратился к аварийному контрольному перечню
- 42. Установлено в процессе расследования: … Экипаж не использовал правильную фразеологию при объявлении аварийной ситуации в радиоэфире.
- 43. Причины Множественные отказы двигателей Неполное выполнение аварийных процедур Действия экипажа при стабилизации и перезапуске двигателей Отрицательная
- 44. Рекомендации по безопасности полетов Руководство должно напомнить пилотам об использовании правильной фразеологии радиообмена. Руководство должно изыскать
- 45. Факты Пассажирское ВС старого поколения с двумя турбиновинтовыми двигателями, совершающее регулярные рейсы производит, в погодных условиях,
- 46. Факты Достигнув минимальной высоты снижения (MDA) экипаж не установил визуальный контакт с землей. Экипаж продолжает снижение
- 47. Установлено в процессе расследования Экипаж совершил ряд ошибок. Однако Экипаж составлен в соответствии с правилами, но
- 48. … Авиакомпания неоднократно неверно трактовала регулирующие правила. Уровень безопасности не был соизмерим с требованиями, применимыми к
- 49. … Недостаток регулирующих норм при обслуживании пассажирских рейсов. Недостаток контроля над средствами УВД. Администрация проигнорировала предыдущие
- 50. … Противоречивые цели представителей администрации. Недостаток ресурсов в самой администрации. Отсутствие у администрации авиационной политики. Пробелы
- 51. Причины Решение продолжить снижение с MDA при отсутствии визульных ориентиров. Необходимость сохранения результативности создает давление. Низкий
- 52. Рекомендации по безопасности Рекомендации, безупречные с формальной точки зрения. Однако Пересмотр процесса выдачи сертификата эксплуатанта (AOC).
- 53. … Рекомендации по безопасности Реформа авиационного законодательства. В качестве временной меры, усиление существующего законодательства. Улучшение процессов
- 54. Ошибки ...
- 55. Чтобы от них избавиться …
- 57. Итак Вопрос: Каое определение безопасности дает документ 9859 ИКАО? Ответ: Безопасность это положение, при котором риск
- 58. Далее Вопрос: Перечислите пять составляющих модели РИЗОНА. Ответ: Слайд №: 16
- 59. Далее Вопрос: Объясните значение компонентов модели SHEL(L) Ответ: Software- программное обеспечение Hardware – Техническое оснащение Environment
- 60. Далее Вопрос: Назовите минимум три фактора позитивной культуры Ответ: Слайд №: 35
- 61. Далее Вопрос: На какие типы можно разделить орагнизации, основываясь на их управлении информацией, связанной с безопасностью?
- 62. Важно помнить Организационное происшествие. Производственный контекст и производительность персонала. Ошибки и нарушения. Культура организации и безопасность.
- 64. Материал Nº 1 – Упражнение 02/01 В поздний час летнего вечера, пятницы, при посадке на сильно
- 65. Происшествие в аэропорту города «Н» Работа по группам: Один из членов группы будет координировать ход работы.
- 66. Происшествие в аэропорту города «Н» … От Вас требуется: Из текста отчета о расследовании этого происшествия
- 67. Происшествие в аэропорту города «Н» … От Вас требуется: Условия на рабочем месте, которые возможно повлияли
- 68. Организационное происшествие
- 70. Скачать презентацию