Содержание
- 2. Тяжелый несчастный случай Описание 25.12.2017 в 06:30 обработчик поверхностных пороков металла Шманов И.И. производил работу по
- 3. 1. Состав комиссии Дата начала расследования: 27.12.2017 Дата окончания расследования: Участники инспекционной группы
- 4. 2. Краткое описание обстоятельств происшествия 25.12.2017 в 06:30 обработчик поверхностных пороков металла Шманов И.И. производил работу
- 5. 3. Фотографии места происшествия Направляющие рельсы секции холодильника Решетчатый настил Скантовавшийся решетчатый настил
- 6. 4. Схема места происшествия
- 7. 4. Справочно
- 8. 5. Сведения о пострадавшем (тяжелый несчастный случай)
- 9. Событие Условие 6.1 Временная шкала опасной ситуации Критический фактор II I III 19:45 - 20:00
- 10. Событие Критический фактор* 6.2 Временная шкала опасной ситуации Условие Критический фактор VIII IX 06:35
- 11. 7. Анализ критических факторов Недопущение происшествий несчастный случай Оборудование Неустойчивое положение настилов из-за увеличения расстояния между
- 12. 8. Установление и анализ причин Оборудование Произвести монтаж дополнительных опор решетчатых настилов Неустойчивое положение настилов из-за
- 13. 9. Корректирующие действия Знаки Л; В; Д Легко/Высокое/Дешево С Среднее Т; Н; Д Трудно/Низкое/Дорого
- 14. 10. Программа корректирующих действий (90 дней) Знаки: Выполнено Не выполнено
- 16. Скачать презентацию
Тяжелый несчастный случай
Описание
25.12.2017 в 06:30 обработчик поверхностных пороков металла Шманов И.И.
Тяжелый несчастный случай
Описание
25.12.2017 в 06:30 обработчик поверхностных пороков металла Шманов И.И.
По прибытию домой боль в спине усилилась, и Шманов обратился в травмпункт. В 14:00 Шманов позвонил мастеру и сообщил, что он находится в травматологическом отделении, и ему оформлен больничный лист по производственной травме спины.
По медицинскому заключению, выданному 28.12.2017 травматологическим отделением ГБ №4, диагноз – закрытый оскольчатый перелом тела 3-го позвонка поясничного отдела, травма отнесена к категории тяжелых.
Причины
Конструктивные недостатки оборудования
Корректирующие действия
Провести проверки состояния настилов на холодильниках КСЦ, РБЦ, ЦПШБ
Разработать техническую документацию на изготовление и монтаж на горячей стороне центрального холодильника съемной дополнительной опоры решетчатого настила между направляющими рельсами в виде опорного швеллера
Произвести монтаж дополнительных опор решетчатых настилов
Разработать КПВО на демонтаж и монтаж решетчатых настилов и дополнительных опор при проведении ремонтов и технического обслуживания оборудования и механизмов центрального холодильника
Сообщение о происшествии
25.12.2017
ЕВРАЗ НТМК
Направляющие рельсы секции холодильника
Решетчатый настил
Скантовавшийся решетчатый настил
1. Состав комиссии
Дата начала расследования: 27.12.2017
Дата окончания расследования:
Участники инспекционной
1. Состав комиссии
Дата начала расследования: 27.12.2017
Дата окончания расследования:
Участники инспекционной
2. Краткое описание обстоятельств происшествия
25.12.2017 в 06:30 обработчик поверхностных пороков металла
2. Краткое описание обстоятельств происшествия
25.12.2017 в 06:30 обработчик поверхностных пороков металла
По прибытию домой боль в спине усилилась, и Шманов обратился в травмпункт. В 14:00 Шманов позвонил мастеру и сообщил, что он находится в травматологическом отделении, и ему оформлен больничный лист по производственной травме спины.
По медицинскому заключению, выданному 28.12.2017 травматологическим отделением ГБ №4, диагноз – закрытый оскольчатый перелом тела 3-го позвонка поясничного отдела, травма отнесена к категории тяжелых.
3. Фотографии места происшествия
Направляющие рельсы секции холодильника
Решетчатый настил
Скантовавшийся решетчатый настил
3. Фотографии места происшествия
Направляющие рельсы секции холодильника
Решетчатый настил
Скантовавшийся решетчатый настил
4. Схема места происшествия
4. Схема места происшествия
4. Справочно
4. Справочно
5. Сведения о пострадавшем (тяжелый несчастный случай)
5. Сведения о пострадавшем (тяжелый несчастный случай)
Событие
Условие
6.1 Временная шкала опасной ситуации
Критический фактор
II
I
III
19:45 - 20:00
24.12.2017
VI
IV
На
Событие
Условие
6.1 Временная шкала опасной ситуации
Критический фактор
II
I
III
19:45 - 20:00
24.12.2017
VI
IV
На
V
Шманов приступил к осмотру оборудования ЦХ, произвел настройку шлепперов, подготовил масляную эмульсию для смазки рельсовых направляющих под набор металлопроката
20:00
Шманов производил работы набору металлопроката на ЦХ
20:30 - 01:00
Во время проведения перевалки с трубной заготовки на уголок 180 Шманов производил смазку рельсовых направляющих на 2-ой секции ЦХ
01:00
Начался прокат уголка 180. Шманов продолжил производить работы по набору метал-лопроката на ЦХ
02:00
После освобождения от металлопроката 2-ой секции (горячая сторона) ЦХ, Шманов увидел, что на поверхность рельсовых направляющих требуется повторное нанесение эмульсии и, взяв ведро с эмульсией и кисть для смазывания, приступил к нанесению эмульсии на рельсовые направляющие
06:00
Производя смазку 9-й и 10-й направляющих рельс 2-ой секции ЦХ (горячая сторона), передвигаясь по решетчатому настилу, Шманов встал на очередную решетку настила, которая скантовалась под его весом и Шманов упал с отм. «+» 0,8м на отм. «–» 2,4м под стеллаж ЦХ. При этом решетка упала ему на ноги
Оператор ПУ №14 Павлов заметил, что Шманов исчез из поля зрения, и по громкой связи подал сигнал оператору ПУ №13 «отбой» , по селекторной связи сообщил операторам постов управления участка отделки металла о происшествии
VII
06:30
Настилы в устойчивом положении
Решетчатые настилы опираются на подошвы направляющих рельсов. Жестко не закрепляются для возможности демонтажа при ремонте и обслуживании оборудования
Неустойчивое положение настилов из-за увеличения расстояния между направляющими рельсами при температурном нагреве при прокате металла
Необходимость смазки направ-ляющих рельс для исключения задиров металлопроката
Шманов произвел осмотр настилов перед смазкой
Событие
Критический фактор*
6.2 Временная шкала опасной ситуации
Условие
Критический фактор
VIII
IX
06:35
Событие
Критический фактор*
6.2 Временная шкала опасной ситуации
Условие
Критический фактор
VIII
IX
06:35
25.12.2017
Услышав сообщение о случившемся, правильщик проката Журавлев направился ко 2-ой секции ЦХ и, спустившись под секцию, подошел к Шманову, который к этому времени столкнул с ног упавшую решетку. Журавлев, спросив у Шманова о самочувствии, начал приподнимать его. К этому времени на место происшествия подошли обработчик поверхностных пороков металла Бабкин и сортировщик-сдатчик металла Пелевин. Они помогли встать Шманову и подняться на настил ЦХ (отм. +800мм). В это время к этому месту подошел сменный мастер Казначеев, совершавший обход оборудования
Шманов в сопровождении мастера Казначеева обратился в здравпункт
09:00 - 12:30
Шманов в здравпункте истинную причину появления боли не назвал, после осмотра ему был установлен диагноз «обострение хронического поясничного остеохондроза»
Шманов, прибыв домой и поднимаясь пешком на 5-й этаж, почувствовал ухудшение самочувствия, боль усилилась. Взяв документы, направился на личном автомобиле в травмпункт ЦГБ №3, где ему был поставлен диагноз «перелом позвонка»
06:55
XI
Вернувшись домой и собрав вещи, на автомобиле друга направился в травматологическое отделение ЦГБ №4
14:00
Шманов по телефону сообщил сменному мастеру Казначееву о производственной травме
Шманову в Институте травмы, г. Екатеринбург, проведена хирургическая операция
Шманов выписан из стационара на амбулаторное лечение
28.12.2017
XIII
09.01.2018
XII
X
7. Анализ критических факторов
Недопущение происшествий
несчастный случай
Оборудование
Неустойчивое положение настилов из-за увеличения
7. Анализ критических факторов
Недопущение происшествий
несчастный случай
Оборудование
Неустойчивое положение настилов из-за увеличения
8. Установление и анализ причин
Оборудование
Произвести монтаж дополнительных опор решетчатых настилов
8. Установление и анализ причин
Оборудование
Произвести монтаж дополнительных опор решетчатых настилов
Неустойчивое положение настилов из-за увеличения расстояния между направляющими рельсами при температурном нагреве при прокате металла
Разработать техническую документацию на изготовление и монтаж на горячей стороне центрального холодильника съемной дополнительной опоры решетчатого настила между направляющими рельсами в виде опорного швеллера
Разработать КПВО на демонтаж и монтаж решетчатых настилов и дополнительных опор при проведении ремонтов и технического обслуживания оборудования и механизмов центрального холодильника
Конструктивные недостатки оборудования
Провести проверки состояния настилов на холодильниках КСЦ, РБЦ, ЦПШБ
9. Корректирующие действия
Знаки Л; В; Д Легко/Высокое/Дешево С Среднее Т;
9. Корректирующие действия
Знаки Л; В; Д Легко/Высокое/Дешево С Среднее Т;
10. Программа корректирующих действий (90 дней)
Знаки: Выполнено Не выполнено
10. Программа корректирующих действий (90 дней)
Знаки: Выполнено Не выполнено