Обзор результатов расследования происшествия

4 этажу технологического цеха для проведении работ по плановому обслуживанию клапанов, услышал посторонний шум (звук падения металлической конструкции на пол). При детальном рассмотрении предполагаемого места происшествия выяснилось, что упала профильная труба, располагавшаяся возле 100 группы танков данного участка. Электромеханик немедленно оповестил находившегося на смене аппаратчика 5 разряда и начальника смены.
Пострадавших нет.
Ведется расследование. Статус: Проводится внутреннее расследование.

Фото/Схемы:

Незамедлительно принятые меры:
Оповещены начальник смены и ответственный за участок
Проведен осмотр места происшествия на предмет наличия незакрепленных конструкций, для недопущения подобных ситуаций;
Проведен осмотр записей камеры видеонаблюдения;
Начато расследование.

29.11.2020г., в момент происшествия на площадке отсутствовали представители подрядной организации и координатор работ, т.к. был выходной день
О происшествии было сообщено руководителям - 01.12.2020
Работы по дополнительному креплению ШУ в зоне возле танка Т051 производились подрядной организацией - 25.11.2020г.
Работы в данной зоне выполнялись по наряд-допуску в рамках CAPEX проекта
Крепление профильной трубы произвели временно на «прихватки»
Данную профильную трубу предполагалось использовать в дальнейшем для крепления ШУ
Работы предполагалось продолжить на следующий день, 26.11.2020
Работы данная подрядная организация продолжила только 30.11.2020, т.к. на площадке отсутствовал ответственный за безопасное проведение работ (по семейным обстоятельствам)
При проведении расследования, во время выхода на место, профильная труба уже была приварена к существующей конструкции и не несла риски;
Сварщик оставил данную профильную трубу на «прихватках» т.к. в момент проведения работы, монтажник находился территориально в другом месте (в контейнере где подрядная организация хранит материал);
Ответственный за безопасное производство работ от подрядной организации предположил, что данный профиль не сместится и соответственно не упадет, т.к. временно закреплен на прихватках
Координатор работ со стороны Danone не был осведомлен, что данный профиль будет оставлен на прихватках после завершения работ текущего дня;
На данном участке систематически происходят гидроудары трубопровода, которые передаются на все конструкции, к которым крепится трубопровод

запланированных работ

Происходили гидроудары, которые провоцировали смещение

Hi-Po Near Miss
Произошло падение профильной трубы с высоты 2,5 метра

Труба не была достаточно закреплена

Не оценены риски возможного падения

Присутствуют резкие перепады давления/вибрации в водяном и продуктовом трубопроводе

«Ненадежный» монтаж

Закрепили временно на «прихватки»

Подрядчик посчитал данное крепление достаточным

На данную конструкцию не было и не предполагались нагрузки

Подготавливали крепление для дальнейшего подвешивания ШУ

Подрядчик не учел данный фактор

Ранее подобных инцидентов не случалось

Предполагали закрепить на следующий день

Не корректно настроен алгоритм управления клапанами

Не оценены риски влияния данных факторов на безопасность

Не оценили риски в плане производства работ

Недостаточный уровень знаний подрядчика выразившийся в отсутствии знаний по оценке рисков

Неадекватное лидерство и контроль выразившийся в отсутствии ОР влияния гидроударов на безопасность

Низкий уровень культуры безопасности подрядчика

Отсутствуют компенсаторы на трубопроводе

Не вышли на работу т.к. отсутствовал отв. за без. пр. работ

Клапана не имеют плавного регулирования

Нет фокуса на данную проблему

Сотрудники Danone не достаточно понимают, что это несоответствие

акцент на динамическую оценку рисков;
2) При планировании работ, минимизировать участки с временным креплением конструкций и не оставлять переходящую работу, которая несет дополнительные риски;

Элементы WISE для развития:
Осознанная приверженность руководителей
Оценка рисков
Подрядчики
Стандарты
Коммуникация