ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ, ОСНОВАННОЙ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ

Сентябрь 3, 2022

Главная
Алгебра
ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ, ОСНОВАННОЙ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ

Содержание

3. Противовирусные: «Бетаферон, адаптирован в Москве, СПб, Казани. Общая продолжительность лечения – до 2 лет... Опыт применения
4. Патогенетическая терапия Ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, эпсилон-аминокапроновая кислота, плазмаферез, ксеноселезенка) Иммунодепрессанты (цитоксан, имуран, циклоспорин, метатрексат;
5. Улучшающие метаболизм мозга Цитохром-С Реополиглюкин Ноотропил Глютаминовая кислота Актовегин Солкосерил Церебролизин Рекомендовано: 7 (Власов В. В.,
6. Влияющие на микроциркуляцию Фитин Кокарбоксилаза Бенфотиамин Фосфаден Пиридоксин Тиаминхлорид Токоферола ацетат Ретаболил Поливитамины Рекомендовано: 8+1 группа
7. Стимулирующие защитные силы организма Семена проросшей пшеницы Шиповник Женьшень Золотой корень Прополис Пантокрин Апилак Апилактоза Пивные
8. Симптоматические При спастичности баклофен (лидокалм), дантролен, диазепам, вигабатрин, реланиум, седуксен При атаксии изониазид, карбазепам При императивных
9. ВСЕГО РЕКОМЕНДОВАНО 66 препаратов + 3 лекарственные группы
10. Как быть в такой ситуации?
11. Клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах!
12. Из-за врачебных ошибок, связанных с назначением лекарственных препаратов, в США ежегодно погибают 60-90 тыс. человек. Российской
13. По разным данным проверку в ходе крупных рандомизированных клинических испытаний прошли только 30-50% лечебных вмешательств, широко
14. Понятие «доказательная медицина» предложено группой ученых из Университета имени Мак-Мастера (McMaster University) г. Торонто (Канада) в
16. Доказательная медицина Принятие решений на основании самых надежных из существующих научных фактов Иерархия доказательств Одних фактов
17. EVIDENCE-BASED MEDICINE Основной постулат практические врачи НЕ ДОЛЖНЫ руководствоваться только собственным опытом, интуицией и данными медицинских
18. «Вера в то, что наши убеждения стоят на твердых фактах, имеет под собой намного меньше оснований,
19. EVIDENCE-BASED MEDICINE НИ ОДИН ПРАКТИЧЕСКИЙ ВРАЧ НЕ ОБЛАДАЕТ ДОСТАТОЧНЫМ ОПЫТОМ, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии
20. EVIDENCE-BASED MEDICINE Информация в учебниках, руководствах и справочниках зачастую устаревает еще до их публикации, а возраст
21. EVIDENCE-BASED MEDICINE Врачи ДОЛЖНЫ ОПИРАТЬСЯ на результаты качественных клинических исследований при совершении диагностических и лечебных процедур.
22. EVIDENCE-BASED MEDICINE подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий
23. EVIDENCE-BASED MEDICINE В 1996 г. D.Sackett и соавт. в работе «Evidence based medicine: what it is
24. Периоды развития ЕВМ 1. Древний период авторитарность, обучение, опыт, неофициальные данные 2. Эпоха Просвещения ~ 1700
25. Периоды развития ЕВМ 3. Переходный период ~ 1900 понятие "конечный результат", использование контролируемых испытаний 4. Современный
26. 17 В 19 В 20 В Эволюция методологии медицинских исследований 1948 2000 Наблюдение Лабораторный Современная Первое
27. Гиппократ II Великий сын Гераклита, внук Гиппократа I, выдающийся врач и философ, основоположник научной медицины. Сформулировал
28. Кровопускание В XVII веке Жан Баптиста ван Гельмонт (Jan Baptist van Helmont) , врач и философ,
29. Кровопускание Предполагалось вовлечение 200– 500 бедняков, которых планировалось разделить (случайно, путём жребия) на две группы, в
30. Кровопускание Стандартное лечение лихорадящих больных в начале 19 века (Цит. по С.Е. Бащинский, 2000)
31. Как лечили Н.В.Гоголя «С ужасом читаешь, до чего нелепо и жестоко обходились лекари с жалким, бессильным
32. “One of the most important medical works of the present century, marking the start of the
33. "Опыт нового анализа смертности, вызванной оспой, и тех преимуществ, которые возникают при ее прививке" (1760) Даниил
34. Основатель экспериментальной медицины. Использовал методологию экспериментов, заимствованную из физики и химии Claude Bernard (1813-1878) «Если гипотезу
35. J. Snow на основе количественного измерения смертности от холеры выявил причинную связь этой болезни с водопроводной
36. СМЕРТНОСТЬ ОТ ХОЛЕРЫ В РАЙОНАХ ЛОНДОНА, СНАБЖАЕМЫХ КОМПАНИЯМИ SOUTHWARK AND VAUXHALL И LAMBETH (9 июля -
37. Теория вероятностей Методы формирования выборки и рандомизация Придумал метод статистической оценки гипотез и величину р Дисперсионный
38. Эпохальные исследования Medical Research Council. Streptomycin treatment of pulmonary tuberculosis. BMJ 1948;2:769-82 R. Doll, A.B. Hill.
39. Первое контролируемое испытание лечебного средства - дифтерийной сыворотки - было проведено в Дании Нобелевским лауреатом по
40. Более известно как первое рандомизированное контролируемое испытание, результаты которого были опубликованы, испытание стрептомицина при лечении больных
41. Sir Richard Doll 1912-2005 Sir Austin Bradford Hill 1897 - 1991 Ричард Долл и Аустин Хилл
42. Эпоха современных исследований Разработал дизайн современных клинических и эпидемиологических исследований Сформулировал критерии причинности в медицине «Вызывает
43. Арчибальд Кокран, впервые призвавший оценить эффективность всех лечебных вмешательств путем обобщения (систематического обзора) результатов всех клинических
44. Биография А.Л. Кокрана 1909, 12 января: Родился в Шотландии. 1927-30: Академия, Королевский колледж в Кембридже. 1931-34:
45. Биография А.Л. Кокрана 1947-48: Учился эпидемиологии туберкулеза в институте Генри Фиппса, Филадельфия, США. 1948-60: член Совета
46. Биография А.Л. Кокрана 1972 Публикация в Nuffield Provincial Hospitals Trust книги «Effectiveness and Efficiency - Random
47. Биография А.Л. Кокрана «Безусловно, огромной критики заслуживает медицина за то, что мы не организовали критического обобщения
48. 1974-86: Завершен 20-летний и 30-летний период последующих исследований Welsh mining communities 1988, 18 июня: профессор А.Л.
49. Клинические проблемы Клиническая эпидемиология Эпидемиология Клиническая Практика Доказательная Медицина
50. Основные тенденции развития биомедицинских наук определяют следующие факторы глобализация информационных процессов; большое количество проводимых биомедицинских исследований;
51. Основные тенденции развития биомедицинских наук определяют следующие факторы широкий спектр лекарственных средств на фармацевтических рынках; остро
52. организация, созданная в 1992 г. группой исследователей под руководством Дж. Чалмерса (Chalmers J. et al., 1994).
53. Кокрановское сотрудничество www.cochrane.org
54. На интернет-сайте организации любой человек может найти самые надежные сведения о действенности лекарственных средств и отдельных
55. В настоящее время насчитывающая около 3000 организаций-участников. Кокрановское Сотрудничество действует в виде сети сообщающихся центров в
57. Клинические руководства (рекомендации) являются наиболее распространенным в зарубежных странах доказательным инструментом рационального использования медицинских технологий. Это
58. это положения, разработанные с помощью определенной методики для того, чтобы помочь врачу и пациенту в принятии
59. Клинические рекомендации (стандарты) являются наиболее важным инструментом в увеличении эффективности врачебной практики
60. Методология ВОЗ по разработке клинических руководств В 2002 г. методологию разработки клинических руководств подготовила Всемирная организация
61. МЕДИЦИНА, ОСНОВАННАЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ это государственная политика в области здравоохранения, а не просто методика выбора тех
62. В европейских странах, США, Канаде, Австралии ряде других стран внедрение и развитие доказательной медицины лежит в
63. ЗАКЛЮЧЕНИЕ научно-обоснованная медицинская практика ориентирована на следующие положения - в большинстве клинических ситуаций диагноз, прогноз и
64. любые исследования, включая клинические, подвержены влиянию случайности; клиницисты должны полагаться на наблюдения, основанные на твердых научных
65. Большинство практических врачей не владеют принципами критической оценки публикаций, их пугает сложность овладения такими навыками. Люди
66. Научно-обоснованная медицинская практика требует дополнительных затрат времени и сил, что может восприниматься врачом как отвлечение от
67. Гормонозаместительная терапия и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в периоде менопаузы доказательства до 1998-наблюдательные исследования Bush 1987.
68. Гормонозаместительная терапия и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: доказательства до 1998 г. наблюдательные исследования Henderson 1991. 8881
69. Newton 1997. 726 женщин наблюдались в ретроспективной когорте после первого ИМ. Период наблюдения составил 2-13 лет.
70. Исследование HERS: Рандомизированное исследование по использованию эстрогена+прогестерон для вторичной профилактики атеросклероза коронарных артерий у женщин в
71. Рандомизированное исследование по использованию эстрогена+прогестерон для вторичной профилактики атеросклероза коронарных артерий у женщин в постменопаузе JAMA.
72. «Одна из главных помех для ума – доверчивость. Её можно значительно уменьшить, просвещая в отношении преобладающих
73. Трансформация основного тезиса медицины Лечи больного, а не болезнь! Лечи ПРАВИЛЬНО больного, а не болезнь!
74. Принципы доказательной медицины каждое клиническое решение врача должно базироваться на научных фактах при диагностике и выборе
75. Принципы доказательной медицины В большинстве стран стали общепризнанными некоторые правила проведения клинических исследований, изложенные в стандарте
76. Основная учебная литература
77. Основная дополнительная литература
79. Скачать презентацию

Слайд 2

Слайд 3

Противовирусные:
«Бетаферон, адаптирован в Москве, СПб, Казани. Общая продолжительность лечения –

до 2 лет... Опыт применения показал... Снижение числа обострений, ... легкое их течение, снижение... Площади очагов воспаления...» Реаферон «обладает аналогичным эффектом...» «Применяют также индукторы ИФ»: пропермил*, продигиозан**, зимозан**, дипиридамол, НПВС. *- не закупается **- не производится Рибонуклеаза Дибазол
ВСЕГО 8+1 группа

Этиотропная терапия

(Власов В. В., 1996)

Слайд 4

Патогенетическая терапия Ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, эпсилон-аминокапроновая кислота, плазмаферез, ксеноселезенка) Иммунодепрессанты

(цитоксан, имуран, циклоспорин, метатрексат; результаты двусмысленны, токсичность высока...) Антилимфоцитарный иммуноглобулин, тимэктомия (мы не наблюдали ощутимых значительных результатов...) Рекомендовано: 20+1 группы

(Власов В. В., 1996)

Слайд 5

Улучшающие метаболизм мозга
Цитохром-С Реополиглюкин Ноотропил Глютаминовая кислота Актовегин Солкосерил Церебролизин
Рекомендовано: 7
(Власов В. В., 1996)

Слайд 6

Влияющие на микроциркуляцию
Фитин Кокарбоксилаза Бенфотиамин Фосфаден Пиридоксин Тиаминхлорид Токоферола ацетат Ретаболил Поливитамины
Рекомендовано: 8+1 группа
(Власов В. В., 1996)

Слайд 7

Стимулирующие защитные силы организма
Семена проросшей пшеницы Шиповник Женьшень Золотой корень Прополис Пантокрин Апилак Апилактоза Пивные

дрожжи Эхинацея Пыльца Мумие Винибис
Рекомендовано: 13

(Власов В. В., 1996)

Слайд 8

Симптоматические
При спастичности баклофен (лидокалм), дантролен, диазепам, вигабатрин, реланиум, седуксен При атаксии изониазид,

карбазепам При императивных позывах к мочеиспусканию оксибутин При никтурии десмопрессин
Рекомендовано: 10

(Власов В. В., 1996)

Слайд 9

ВСЕГО РЕКОМЕНДОВАНО 66 препаратов + 3 лекарственные группы

Слайд 10

Как быть в такой ситуации?

Слайд 11

Клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах!

Слайд 12

Из-за врачебных ошибок, связанных с назначением лекарственных препаратов, в США ежегодно

погибают 60-90 тыс. человек. Российской статистики на этот счет нет.

Слайд 13

По разным данным проверку в ходе крупных рандомизированных клинических испытаний прошли

только 30-50% лечебных вмешательств, широко применяемые в современной медицине

Слайд 14

Понятие «доказательная медицина»
предложено группой ученых из Университета имени Мак-Мастера (McMaster University)

г. Торонто (Канада) в 1990 г.

Корпус университета в Торонто (1909 г.)

http://ru.wikipedia.org/wiki/Университет_Макмастера

Слайд 15

Слайд 16

Доказательная медицина
Принятие решений на основании самых надежных из существующих научных фактов
Иерархия

доказательств
Одних фактов недостаточно для принятия решений

Фото Саккетта

Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine.
A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425.

David Lawrence Sackett
(Yb 1934)

Слайд 17

EVIDENCE-BASED MEDICINE
Основной постулат
практические врачи НЕ ДОЛЖНЫ руководствоваться только собственным опытом,

интуицией и данными медицинских дискуссий при принятии диагностических и лечебных решений.

Слайд 18

«Вера в то, что наши убеждения стоят на твердых фактах, имеет

под собой намного меньше оснований, чем принято
думать.»

(Цит. по С.Е. Бащинский, 2000)

Слайд 19

EVIDENCE-BASED MEDICINE
НИ ОДИН ПРАКТИЧЕСКИЙ ВРАЧ НЕ ОБЛАДАЕТ ДОСТАТОЧНЫМ ОПЫТОМ, позволяющим свободно

ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций.
Можно полагаться на мнения экспертов, авторитетные руководства и справочники, однако это не всегда надежно из-за так называемого ЭФФЕКТА ЗАПАЗДЫВАНИЯ — перспективные терапевтические методы внедряются в практику спустя значительное время после получения доказательств их эффективности (Antman E.T. et al., 1992).

Слайд 20

EVIDENCE-BASED MEDICINE
Информация в учебниках, руководствах и справочниках зачастую устаревает еще до

их публикации, а возраст проводящего лечение опытного врача отрицательно коррелирует с эффективностью лечения (Sackett D.L. et al., 1991).

Слайд 21

EVIDENCE-BASED MEDICINE
Врачи ДОЛЖНЫ ОПИРАТЬСЯ на результаты
качественных клинических исследований
при совершении

диагностических и лечебных процедур.

Слайд 22

EVIDENCE-BASED MEDICINE
подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических,

диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных
(Evidence Based Medicine Working Group, 1993).

Слайд 23

EVIDENCE-BASED MEDICINE
В 1996 г. D.Sackett и соавт. в работе «Evidence based

medicine: what it is and what it isn't» (BMJ 1996; 312: 71–2) предложили считать, что «доказательная медицина – это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного»

Слайд 24

Периоды развития ЕВМ
1. Древний период
авторитарность, обучение, опыт, неофициальные данные
2. Эпоха

Просвещения ~ 1700
скептицизм по поводу авторитарности (древние и современные), "Experientia ordinata", некоторых формальных доказательств,
"культура" развивающейся науки в Великобритании

(Ulrich Tröhler, 2008)

Слайд 25

Периоды развития ЕВМ
3. Переходный период ~ 1900
понятие "конечный результат", использование

контролируемых испытаний
4. Современный период ~ 2000
компьютеры и программное обеспечение базы данных, «культура» оценочной науки -вездесущее и жизненно важное значение

(Ulrich Tröhler, 2008)

Слайд 26

17 В
19 В
20 В
Эволюция методологии медицинских исследований
1948

2000

Наблюдение Лабораторный Современная Первое РКИ Популяционные Метаанализ
эксперимент биостатистика исследования

(Цит. по С.Е. Бащинский, 2000)

Слайд 27

Гиппократ II Великий
сын Гераклита,
внук Гиппократа I,
выдающийся врач и

философ, основоположник научной медицины.
Сформулировал основы профилактического направления медицины в трудах
«О воздухах, водах и местностях» и семи книгах «Эпидемии».

Многочисленные описания

Слайд 28

Кровопускание
В XVII веке Жан Баптиста ван Гельмонт
(Jan Baptist van Helmont) ,

врач и философ, оспорил практику кровопускания.
Он предложил, вероятно, первое клиническое испытание с большим числом участников, рандомизацией и статистическим анализом.

Jan Baptist van Helmont
(1579 - 1644)

http://www.medicinform.net/human/humanis/human117.htm

Слайд 29

Кровопускание
Предполагалось вовлечение 200– 500 бедняков, которых планировалось разделить (случайно, путём жребия)

на две группы, в одной из которых флеботомия избегалась, а в другой — пациентам делали столько кровопусканий, сколько врачи считали нужным. Эффективность кровопускания предполагалось оценивать по числу… похорон в каждой группе.
История умалчивает, почему этот замечательный эксперимент не был выполнен

Jan Baptist van Helmont
(1579 - 1644)

http://www.medicinform.net/human/humanis/human117.htm

Слайд 30

Кровопускание
Стандартное лечение лихорадящих больных в начале 19 века
(Цит. по С.Е. Бащинский,

2000)

Слайд 31

Как лечили Н.В.Гоголя
«С ужасом читаешь, до чего нелепо и жестоко обходились

лекари с жалким, бессильным телом Гоголя, хотя он молил
только об одном: чтобы его оставили в покое. С полным
непониманием симптомов болезни … доктор Овер погружал
больного в тёплую ванну, там ему поливали голову холодной
водой, после чего укладывали его в постель, прилепив к носу
полдюжины жирных пиявок. Больной стонал, плакал,
беспомощно сопротивлялся, когда его иссохшее тело…тащили
в глубокую деревянную бадью; он дрожал, лёжа голый в
кровати, и просил, чтобы сняли пиявок - они свисали у него
с носа и попадали в рот. «Снимите, поднимите!» - стонал он,
судорожно силясь их смахнуть, так что за руки его пришлось
держать здоровенному помощнику тучного Овера.»
В.Набоков. Лекции по русской литературе. М., 1998

Слайд 32

“One of the most important medical works of the present century,

marking the start of the new era in medical science”. Editorial, 1836
Researches into the effects of blood-letting in some inflammatory diseases and on the influence of tartarized antimony and vesication in pneumonitis.
Am J Med Sci 1836;18:102-11

Pierre Louis (1787-1872)

Первое применение количественного метода для оценки лечебных вмешательств

(Цит. по С.Е. Бащинский, 2000)

Слайд 33

"Опыт нового анализа смертности, вызванной оспой, и тех преимуществ, которые возникают

при ее прививке" (1760)

Даниил Бернулли
(1700-1782)

Первое применение количественного метода для оценки профилактических вмешательств

Слайд 34

Основатель экспериментальной медицины. Использовал методологию экспериментов, заимствованную из физики и химии
Claude

Bernard
(1813-1878)

«Если гипотезу нельзя
проверить в эксперименте,
она бесполезна»
Leçons de physiologie
opératoire (1879)

«I consider hospitals only as the entrance to
scientific medicine; they are the first field
of observation which a physician enters;
but the true sanctuary of medical science is
a laboratory... In leaving the hospital,
a physician...must go into his laboratory».
Introduction à l'étude de la médecine expérimentale (1865)

(Цит. по С.Е. Бащинский, 2000)

Слайд 35

J. Snow на основе количественного измерения смертности от холеры выявил причинную

связь этой болезни с водопроводной водой из р. Темзы

Джон Сноу
(1813-1858)

Слайд 36

СМЕРТНОСТЬ ОТ ХОЛЕРЫ В РАЙОНАХ ЛОНДОНА, СНАБЖАЕМЫХ КОМПАНИЯМИ SOUTHWARK AND VAUXHALL

И LAMBETH
(9 июля - 26 августа 1854 года)

Snow J. Snow on Cholera. London: Humphrey Milford: Oxford U. Press, 1936.

Слайд 37

Теория вероятностей
Методы формирования выборки
и рандомизация
Придумал метод статистической
оценки гипотез и величину

р
Дисперсионный анализ (ANOVA)
Работы по генетике и
эволюционной теории

FISHER, Sir Ronald Aylmer (1890-1962)

Основатель современной биостатистики

(Цит. по С.Е. Бащинский, 2000)

Слайд 38

Эпохальные исследования
Medical Research Council. Streptomycin treatment of pulmonary tuberculosis. BMJ 1948;2:769-82
R.

Doll, A.B. Hill. A study of the aetiology of carcinoma of the lung. BMJ 1952;2:1271-86
A.B. Hill. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med 1965;58:295-300
R. Doll, A.B. Hill. Mortality of British doctors in relation to smoking. Monogr Natl Cancer Inst 1966;19:205-68

Слайд 39

Первое контролируемое испытание лечебного средства - дифтерийной сыворотки - было проведено

в Дании Нобелевским лауреатом по медицине (1926 г.)
Йоханнесом Фибигером
(Johannes Fibiger) в 1897 году.

Johannes Fibiger
(1867-1928)

ПОЯВЛЕНИЕ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ КОНТРОЛИРУЕМЫХ ИСПЫТАНИЙ (РКИ)

Слайд 40

Более известно как первое рандомизированное контролируемое испытание, результаты которого были опубликованы,

испытание стрептомицина при лечении больных туберкулезом, проведенное в Великобритании в 1948 г.
Испытания стрептомицина проводил доктор Д. Скеддинг, который работал пульмонологом в больнице Бромптон (Лондон).
(С.Ю. Варшавский, 2000)

ПОЯВЛЕНИЕ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ КОНТРОЛИРУЕМЫХ ИСПЫТАНИЙ (РКИ)

Слайд 41

Sir Richard Doll
1912-2005
Sir Austin Bradford Hill
1897 - 1991

Ричард Долл и Аустин Хилл провели проспективное исследование когорты Британских врачей, посвященное изучению рака легких . Первые результаты были опубликованы в 1964 (Doll and Hill,1964).

ПЕРВОЕ КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Слайд 42

Эпоха современных исследований
Разработал дизайн современных клинических и эпидемиологических исследований
Сформулировал критерии причинности

в медицине
«Вызывает огромное раздражение, когда некто, сам не проводивший исследований, ставит под сомнение, а порой отвергает результаты, полученные методами, которые мы осваивали годами напряженного труда.»
Из редакционной статьи, предваряющей серию публикаций Бредфорда Хилла, Lancet 1937.

Sir Austin Bradford Hill

(Цит. по С.Е. Бащинский, 2000)

Слайд 43

Арчибальд Кокран,
впервые призвавший оценить эффективность всех лечебных вмешательств путем обобщения

(систематического обзора) результатов всех клинических испытаний.

Professor Archibald Leman Cochrane, (1909 - 1988)

http://www.biometrica.tomsk.ru/www.cochrane.dk/

Слайд 44

Биография А.Л. Кокрана
1909, 12 января: Родился в Шотландии.
1927-30: Академия, Королевский колледж

в Кембридже.
1931-34: Изучал психоанализ в Берлине, Вене и Гааге.
1934-36: студент-медик, University College Hospital, London.
1936: Международная бригада, Испанская гражданская война.
1939-46: капитан Королевского военно-медицинского корпуса.

Слайд 45

Биография А.Л. Кокрана
1947-48: Учился эпидемиологии туберкулеза в институте Генри Фиппса, Филадельфия,

США.
1948-60: член Совета медицинских исследований пневмокониоза Research Unit, Уэльс.
1960-69: профессор туберкулеза и грудных болезни, Валлийская Национальная школа медицины, Кардиффе, Уэльс.
1960-74: директор Совета медицинских эпидемиологических исследований в Кардиффе, Уэльс.

Слайд 46

Биография А.Л. Кокрана
1972
Публикация в Nuffield Provincial Hospitals Trust книги
«Effectiveness

and Efficiency - Random Reflections on Health Services»,
в которой обратил внимание на наше коллективное неведение о влиянии здравоохранения

Слайд 47

Биография А.Л. Кокрана
«Безусловно, огромной критики
заслуживает медицина за то, что мы

не организовали критического
обобщения всех
рандомизированных контролируемых
испытаний с периодическим
обновлением этих наших обобщений»
A.Cochrane. Effectiveness and efficiency.
Random reflections on health services.
London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972

Слайд 48

1974-86: Завершен 20-летний и 30-летний период последующих исследований Welsh mining communities
1988,

18 июня: профессор А.Л. Кокран скончался

Биография А.Л. Кокрана

Слайд 49

Клинические проблемы
Клиническая эпидемиология
Эпидемиология
Клиническая Практика
Доказательная Медицина

Слайд 50

Основные тенденции развития биомедицинских наук определяют следующие факторы
глобализация информационных процессов;
большое количество

проводимых биомедицинских исследований;
увеличение потока медицинской информации (издается около 40 000 биомедицинских журналов, публикующих примерно 2 млн статей ежегодно)
(Oxman A., Guyall G., 1988);

Слайд 51

Основные тенденции развития биомедицинских наук определяют следующие факторы
широкий спектр лекарственных средств

на фармацевтических рынках;
остро стоит проблема рационального расходования средств в системе здравоохранения.

Слайд 52

организация, созданная в 1992 г. группой исследователей под руководством Дж. Чалмерса

(Chalmers J. et al., 1994).
Организация ставит своей задачей создание систематических обзоров, поддержание их актуальном состоянии и предоставление врачам мира доступа к результатам этих обзоров.

Кокрановское сотрудничество

(Власов В. В., 2001)

Слайд 53

Кокрановское сотрудничество
www.cochrane.org

Слайд 54

На интернет-сайте организации любой человек может найти самые надежные сведения о

действенности лекарственных средств и отдельных вмешательств.

Кокрановское сотрудничество

www.cochrane.org

Слайд 55

В настоящее время насчитывающая около 3000 организаций-участников.
Кокрановское Сотрудничество действует в

виде сети сообщающихся центров в различных странах.

Кокрановское сотрудничество

Слайд 56

Слайд 57

Клинические руководства (рекомендации)
являются наиболее распространенным в зарубежных странах доказательным инструментом рационального

использования медицинских технологий.
Это формализованные рекомендации по ведению больных

Слайд 58

это положения, разработанные с помощью определенной методики для того, чтобы помочь

врачу и пациенту в принятии решений относительно врачебной тактики при конкретных клинических ситуациях USA, Institute of Medicine

Guidelines/Рекомендации

Слайд 59

Клинические рекомендации (стандарты) являются наиболее важным инструментом в увеличении эффективности врачебной

практики

Слайд 60

Методология ВОЗ по разработке клинических руководств
В 2002 г. методологию разработки

клинических руководств подготовила Всемирная организация здравоохранения.
В этом же году была образована Международная сеть разработчиков клинических руководств – Guidelines International Network (GIN), в которую вошло 42 организации из 23 стран.
Ее основная цель состоит в том, чтобы «повысить качество медицинской помощи посредством создания программ по разработке клинических руководств и их внедрения в практику на основе международного сотрудничества».

Слайд 61

МЕДИЦИНА, ОСНОВАННАЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ
это государственная политика в области здравоохранения,
а не

просто методика выбора тех или иных препаратов или схем лечения.

Слайд 62

В европейских странах, США, Канаде, Австралии ряде других стран внедрение и

развитие доказательной медицины лежит в «зоне ответственности» руководителей государств

Слайд 63

ЗАКЛЮЧЕНИЕ научно-обоснованная медицинская практика ориентирована на следующие положения
- в большинстве клинических ситуаций

диагноз, прогноз и результаты лечения отдельного больного неопределенны и поэтому должны выражаться через вероятности;
- в клинические наблюдения заложены предвзятость и систематические ошибки, поскольку сделаны они экспериментатором-врачом на объекте наблюдения - человеке;

Слайд 64

любые исследования, включая клинические, подвержены влиянию случайности;
клиницисты должны полагаться на

наблюдения, основанные на твердых научных принципах, включающих способы уменьшения предвзятости и оценку роли случайностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ научно-обоснованная медицинская практика ориентирована на следующие положения

Слайд 65

Большинство практических врачей не владеют принципами критической оценки публикаций, их пугает

сложность овладения такими навыками.
Люди предпочитают быстрые и простые ответы. Медицинские руководства в виде "поваренных книг" с однозначными и простыми рецептами имеют свою привлекательность.

Трудности внедрения научно-обоснованной медицинской практики (G.Gyatt et al., 1993; 1994)

Слайд 66

Научно-обоснованная медицинская практика требует дополнительных затрат времени и сил, что может

восприниматься врачом как отвлечение от основной деятельности
Существует много клинических ситуаций, для решения которых не хватает научно-обоснованных фактов. Нет достаточной мотивации, чтобы менять свои привычки.

Трудности внедрения научно-обоснованной медицинской практики (G.Gyatt et al., 1993; 1994)

Слайд 67

Гормонозаместительная терапия и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в периоде менопаузы доказательства до

1998-наблюдательные исследования

Bush 1987. Участвовало 2270 женщин. Отношение шансов - 0.34 по смерти от ССЗ на фоне ГЗТ, исключались женщины с ССЗ в анамнезе
Sullivan 1990. Участвовали 2268 женщин с коронарной патологией (из них 1178 принимали ГЗТ). ГЗТ увеличивает выживаемость среди женщин с ССЗ

Слайд 68

Гормонозаместительная терапия и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: доказательства до 1998 г.

наблюдательные исследования

Henderson 1991. 8881 женщин пенсионного возраста. На 20% снижение смертности среди принимающих эстроген
O’Brien 1996. 204 женщин после операций ангиопластики и атерэктомии. Прием эстрогенов был связан со уменьшением снижения диаметра просвета сосудов, снижением частоты повторных стенозов после выполнения атерэктомии, но не ангиопластики

Слайд 69

Newton 1997. 726 женщин наблюдались в ретроспективной когорте после первого ИМ.

Период наблюдения составил 2-13 лет. ОР повторного ИМ – 0,64 (95% CI 0,3-1,3).
Sullivan 1997. 1098 женщин после АКШ. Прогнозируемая выживаемость на фоне приема эстрогенов ОР = 0,38
O’Keefe 1997. Элективной операции Ретроспективное исследование 1982-94 г.г. 337 женщин после элективной ЧТКА – ОР - 0,38 (0.19-0.79) для развития эстроген смерти, не-фатального инсульта на фоне ИМ среди женщин, принимающих гормоны

Гормонозаместительная терапия и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: доказательства до 1998- наблюдательные исследования

Слайд 70

Исследование HERS: Рандомизированное исследование по использованию эстрогена+прогестерон для вторичной профилактики атеросклероза коронарных

артерий у женщин в постменопаузе Hulley et al JAMA 1998;280:605

Рандомизированное, плацебо- контролируемое, двойное слепое исследование
2763 женщин с ССЗ (ИМ, АКШ в анамнезе, ангиопластика, стеноз коронарных сосудов >50%) в 20 клиниках
Основные результаты: в среднем период наблюдения 4,1 лет,
нет различий в исходах ССЗ ОШ - 0.99 (95% CI 0.8-1.2)

Слайд 71

Рандомизированное исследование по использованию эстрогена+прогестерон для вторичной профилактики атеросклероза коронарных артерий

у женщин в постменопаузе JAMA. 1998;280:605

Слайд 72

«Одна из главных помех для ума – доверчивость. Её можно значительно

уменьшить, просвещая в отношении преобладающих форм лжи. В наши дни доверчивость стала большим злом, чем когда-либо прежде, потому что благодаря распространению образования
стало гораздо легче распространять
дезинформацию.»

Official Propaganda, 1922

Free Thought and

(Цит. по С.Е. Бащинский, 2000)

Слайд 73

Трансформация основного тезиса медицины
Лечи больного, а не болезнь!
Лечи ПРАВИЛЬНО больного,
а

не болезнь!

Слайд 74

Принципы доказательной медицины
каждое клиническое решение врача должно базироваться на научных фактах

при диагностике и выборе метода лечения «вес» каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого этот факт получен
лишь результаты правильно организованных исследований признаются научно обоснованными, то есть доказательными:
– одновременное исследование опытной и
контрольной групп;
– случайное распределение объектов в опытную и
контрольную группы (рандомизация);
– объективная оценка эффекта.

Слайд 75

Принципы доказательной медицины
В большинстве стран стали общепризнанными некоторые правила проведения клинических

исследований, изложенные в стандарте
GCP (Good Clinical Practice, «Надлежащая клиническая практика»),
а также правила производства лекарственных средств (стандарт GMP - Good Manufacturing Practice) и выполнения лабораторных исследований
(стандарт GLP - Good Laboratory Practice).
Стандарты GCP, GMP, GLP считаются «тремя китами» доказательной медицины

Слайд 76

Основная учебная литература

Слайд 77

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ, ОСНОВАННОЙ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ

Содержание

Противовирусные: «Бетаферон, адаптирован в Москве, СПб, Казани. Общая продолжительность лечения –

Улучшающие метаболизм мозгаЦитохром-С Реополиглюкин Ноотропил Глютаминовая кислота Актовегин Солкосерил Церебролизин Рекомендовано: 7(Власов В. В., 1996)

Стимулирующие защитные силы организмаСемена проросшей пшеницы Шиповник Женьшень Золотой корень Прополис Пантокрин Апилак Апилактоза Пивные

СимптоматическиеПри спастичности баклофен (лидокалм), дантролен, диазепам, вигабатрин, реланиум, седуксен При атаксии изониазид,

ВСЕГО РЕКОМЕНДОВАНО 66 препаратов + 3 лекарственные группы

Как быть в такой ситуации?

Клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах!

Из-за врачебных ошибок, связанных с назначением лекарственных препаратов, в США ежегодно

По разным данным проверку в ходе крупных рандомизированных клинических испытаний прошли

Понятие «доказательная медицина»предложено группой ученых из Университета имени Мак-Мастера (McMaster University)

Доказательная медицинаПринятие решений на основании самых надежных из существующих научных фактовИерархия

EVIDENCE-BASED MEDICINEОсновной постулат практические врачи НЕ ДОЛЖНЫ руководствоваться только собственным опытом,

«Вера в то, что наши убеждения стоят на твердых фактах, имеет

EVIDENCE-BASED MEDICINEНИ ОДИН ПРАКТИЧЕСКИЙ ВРАЧ НЕ ОБЛАДАЕТ ДОСТАТОЧНЫМ ОПЫТОМ, позволяющим свободно

EVIDENCE-BASED MEDICINEИнформация в учебниках, руководствах и справочниках зачастую устаревает еще до

EVIDENCE-BASED MEDICINEВрачи ДОЛЖНЫ ОПИРАТЬСЯ на результаты качественных клинических исследований при совершении

EVIDENCE-BASED MEDICINEподход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических,

EVIDENCE-BASED MEDICINEВ 1996 г. D.Sackett и соавт. в работе «Evidence based

Периоды развития ЕВМ1. Древний период авторитарность, обучение, опыт, неофициальные данные2. Эпоха

Периоды развития ЕВМ3. Переходный период ~ 1900 понятие "конечный результат", использование

17 В 19 В 20 В Эволюция методологии медицинских исследований 1948

Гиппократ II Великий сын Гераклита, внук Гиппократа I, выдающийся врач и

КровопусканиеВ XVII веке Жан Баптиста ван Гельмонт (Jan Baptist van Helmont) ,

КровопусканиеПредполагалось вовлечение 200– 500 бедняков, которых планировалось разделить (случайно, путём жребия)

КровопусканиеСтандартное лечение лихорадящих больных в начале 19 века(Цит. по С.Е. Бащинский,

Как лечили Н.В.Гоголя«С ужасом читаешь, до чего нелепо и жестоко обходились

“One of the most important medical works of the present century,

"Опыт нового анализа смертности, вызванной оспой, и тех преимуществ, которые возникают

Основатель экспериментальной медицины. Использовал методологию экспериментов, заимствованную из физики и химииClaude

J. Snow на основе количественного измерения смертности от холеры выявил причинную

СМЕРТНОСТЬ ОТ ХОЛЕРЫ В РАЙОНАХ ЛОНДОНА, СНАБЖАЕМЫХ КОМПАНИЯМИ SOUTHWARK AND VAUXHALL

Теория вероятностейМетоды формирования выборки и рандомизацияПридумал метод статистическойоценки гипотез и величину

Эпохальные исследованияMedical Research Council. Streptomycin treatment of pulmonary tuberculosis. BMJ 1948;2:769-82R.

Первое контролируемое испытание лечебного средства - дифтерийной сыворотки - было проведено

Более известно как первое рандомизированное контролируемое испытание, результаты которого были опубликованы,

Sir Richard Doll 1912-2005 Sir Austin Bradford Hill1897 - 1991

Эпоха современных исследованийРазработал дизайн современных клинических и эпидемиологических исследованийСформулировал критерии причинности

Арчибальд Кокран, впервые призвавший оценить эффективность всех лечебных вмешательств путем обобщения

Биография А.Л. Кокрана1909, 12 января: Родился в Шотландии.1927-30: Академия, Королевский колледж

Биография А.Л. Кокрана1947-48: Учился эпидемиологии туберкулеза в институте Генри Фиппса, Филадельфия,

Биография А.Л. Кокрана1972 Публикация в Nuffield Provincial Hospitals Trust книги «Effectiveness

Биография А.Л. Кокрана«Безусловно, огромной критики заслуживает медицина за то, что мы

1974-86: Завершен 20-летний и 30-летний период последующих исследований Welsh mining communities1988,

Клинические проблемы Клиническая эпидемиология Эпидемиология Клиническая Практика Доказательная Медицина

Основные тенденции развития биомедицинских наук определяют следующие факторыглобализация информационных процессов;большое количество

Основные тенденции развития биомедицинских наук определяют следующие факторыширокий спектр лекарственных средств

организация, созданная в 1992 г. группой исследователей под руководством Дж. Чалмерса

Кокрановское сотрудничествоwww.cochrane.org

На интернет-сайте организации любой человек может найти самые надежные сведения о

В настоящее время насчитывающая около 3000 организаций-участников. Кокрановское Сотрудничество действует в

Клинические руководства (рекомендации)являются наиболее распространенным в зарубежных странах доказательным инструментом рационального

это положения, разработанные с помощью определенной методики для того, чтобы помочь

Клинические рекомендации (стандарты) являются наиболее важным инструментом в увеличении эффективности врачебной

Методология ВОЗ по разработке клинических руководств В 2002 г. методологию разработки

МЕДИЦИНА, ОСНОВАННАЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХэто государственная политика в области здравоохранения, а не

В европейских странах, США, Канаде, Австралии ряде других стран внедрение и

ЗАКЛЮЧЕНИЕ научно-обоснованная медицинская практика ориентирована на следующие положения- в большинстве клинических ситуаций

любые исследования, включая клинические, подвержены влиянию случайности; клиницисты должны полагаться на

Большинство практических врачей не владеют принципами критической оценки публикаций, их пугает

Научно-обоснованная медицинская практика требует дополнительных затрат времени и сил, что может

Гормонозаместительная терапия и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в периоде менопаузы доказательства до

Гормонозаместительная терапия и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: доказательства до 1998 г.

Newton 1997. 726 женщин наблюдались в ретроспективной когорте после первого ИМ.

Исследование HERS: Рандомизированное исследование по использованию эстрогена+прогестерон для вторичной профилактики атеросклероза коронарных

Рандомизированное исследование по использованию эстрогена+прогестерон для вторичной профилактики атеросклероза коронарных артерий

«Одна из главных помех для ума – доверчивость. Её можно значительно

Трансформация основного тезиса медициныЛечи больного, а не болезнь!Лечи ПРАВИЛЬНО больного, а

Принципы доказательной медициныкаждое клиническое решение врача должно базироваться на научных фактах

Принципы доказательной медициныВ большинстве стран стали общепризнанными некоторые правила проведения клинических

Противовирусные:
«Бетаферон, адаптирован в Москве, СПб, Казани. Общая продолжительность лечения –

Улучшающие метаболизм мозга
Цитохром-С Реополиглюкин Ноотропил Глютаминовая кислота Актовегин Солкосерил Церебролизин
Рекомендовано: 7
(Власов В. В., 1996)

Стимулирующие защитные силы организма
Семена проросшей пшеницы Шиповник Женьшень Золотой корень Прополис Пантокрин Апилак Апилактоза Пивные

Симптоматические
При спастичности баклофен (лидокалм), дантролен, диазепам, вигабатрин, реланиум, седуксен При атаксии изониазид,

Понятие «доказательная медицина»
предложено группой ученых из Университета имени Мак-Мастера (McMaster University)

Доказательная медицина
Принятие решений на основании самых надежных из существующих научных фактов
Иерархия

EVIDENCE-BASED MEDICINE
Основной постулат
практические врачи НЕ ДОЛЖНЫ руководствоваться только собственным опытом,

EVIDENCE-BASED MEDICINE
НИ ОДИН ПРАКТИЧЕСКИЙ ВРАЧ НЕ ОБЛАДАЕТ ДОСТАТОЧНЫМ ОПЫТОМ, позволяющим свободно

EVIDENCE-BASED MEDICINE
Информация в учебниках, руководствах и справочниках зачастую устаревает еще до

EVIDENCE-BASED MEDICINE
Врачи ДОЛЖНЫ ОПИРАТЬСЯ на результаты
качественных клинических исследований
при совершении

EVIDENCE-BASED MEDICINE
подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических,

EVIDENCE-BASED MEDICINE
В 1996 г. D.Sackett и соавт. в работе «Evidence based

Периоды развития ЕВМ
1. Древний период
авторитарность, обучение, опыт, неофициальные данные
2. Эпоха

Периоды развития ЕВМ
3. Переходный период ~ 1900
понятие "конечный результат", использование

17 В
19 В
20 В
Эволюция методологии медицинских исследований
1948

Гиппократ II Великий
сын Гераклита,
внук Гиппократа I,
выдающийся врач и

Кровопускание
В XVII веке Жан Баптиста ван Гельмонт
(Jan Baptist van Helmont) ,

Кровопускание
Предполагалось вовлечение 200– 500 бедняков, которых планировалось разделить (случайно, путём жребия)

Кровопускание
Стандартное лечение лихорадящих больных в начале 19 века
(Цит. по С.Е. Бащинский,

Как лечили Н.В.Гоголя
«С ужасом читаешь, до чего нелепо и жестоко обходились

Основатель экспериментальной медицины. Использовал методологию экспериментов, заимствованную из физики и химии
Claude

Теория вероятностей
Методы формирования выборки
и рандомизация
Придумал метод статистической
оценки гипотез и величину

Эпохальные исследования
Medical Research Council. Streptomycin treatment of pulmonary tuberculosis. BMJ 1948;2:769-82
R.

Sir Richard Doll
1912-2005
Sir Austin Bradford Hill
1897 - 1991

Эпоха современных исследований
Разработал дизайн современных клинических и эпидемиологических исследований
Сформулировал критерии причинности

Арчибальд Кокран,
впервые призвавший оценить эффективность всех лечебных вмешательств путем обобщения

Биография А.Л. Кокрана
1909, 12 января: Родился в Шотландии.
1927-30: Академия, Королевский колледж

Биография А.Л. Кокрана
1947-48: Учился эпидемиологии туберкулеза в институте Генри Фиппса, Филадельфия,

Биография А.Л. Кокрана
1972
Публикация в Nuffield Provincial Hospitals Trust книги
«Effectiveness

Биография А.Л. Кокрана
«Безусловно, огромной критики
заслуживает медицина за то, что мы

1974-86: Завершен 20-летний и 30-летний период последующих исследований Welsh mining communities
1988,

Клинические проблемы
Клиническая эпидемиология
Эпидемиология
Клиническая Практика
Доказательная Медицина

Основные тенденции развития биомедицинских наук определяют следующие факторы
глобализация информационных процессов;
большое количество

Основные тенденции развития биомедицинских наук определяют следующие факторы
широкий спектр лекарственных средств

Кокрановское сотрудничество
www.cochrane.org

В настоящее время насчитывающая около 3000 организаций-участников.
Кокрановское Сотрудничество действует в

Клинические руководства (рекомендации)
являются наиболее распространенным в зарубежных странах доказательным инструментом рационального

Методология ВОЗ по разработке клинических руководств
В 2002 г. методологию разработки

МЕДИЦИНА, ОСНОВАННАЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ
это государственная политика в области здравоохранения,
а не

ЗАКЛЮЧЕНИЕ научно-обоснованная медицинская практика ориентирована на следующие положения
- в большинстве клинических ситуаций

любые исследования, включая клинические, подвержены влиянию случайности;
клиницисты должны полагаться на

Трансформация основного тезиса медицины
Лечи больного, а не болезнь!
Лечи ПРАВИЛЬНО больного,
а

Принципы доказательной медицины
каждое клиническое решение врача должно базироваться на научных фактах

Принципы доказательной медицины
В большинстве стран стали общепризнанными некоторые правила проведения клинических