Территориальная программа ОМС в Новосибирской области на 2018 год. Итоги работы за 2017 год

О ПРОГРАММЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 2018 ГОД И НА ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД
2019 И 2020 ГОДОВ

ПРАВИТЕЛЬСТВО НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 27 декабря 2017г. N 470-п
О ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 2018 ГОД И НА ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД
2019 И 2020 ГОДОВ

ОМС

Разрабатывается на основе Базовой программы ОМС и реализуется на территории субъекта Российской Федерации

Реализуется на всей территории Российской Федерации

Стандарты оказания медицинской помощи

Порядки оказания медицинской помощи

3,6 раза

122%

107%

взрослого населения, несовершеннолетних, детей-сирот

Включение в систему ОМС вспомогательных репродуктивных технологий

Включение в систему ОМС высокотехнологичных видов медицинской помощи

Включение в систему ОМС процедуры гемодиализа

помощь, включая профилактическую помощь

Скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)

Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов ВМП, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования

болезни
2) новообразования
3) болезни эндокринной системы
4) расстройства питания и нарушения обмена веществ
5) болезни нервной системы
6) болезни крови, кроветворных органов
7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
8) болезни глаза и его придаточного аппарата
9) болезни уха и сосцевидного отростка
10) болезни системы кровообращения
11) болезни органов дыхания
12) болезни органов пищеварения
13) болезни мочеполовой системы
14) болезни кожи и подкожной клетчатки
15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
17) врожденные аномалии (пороки развития)
18) деформации и хромосомные нарушения
19) беременность, роды, послеродовой период и аборты
20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период
21)симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям
и состояниям

заболевания, передаваемые половым путем,
туберкулез,
ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита

Психические расстройства и расстройства поведения

За исключением

психиатрических противотуберкулезных учреждениях, кожно-венерологических диспансерах

счет средств работодателя

За счет личных средств граждан

За счет средств бюджета

За счет личных средств граждан

01 марта 2018 года
70 медицинских организаций имеют прикрепленное население,
их них:
67 – обслуживают детское и взрослое население
3 – обслуживают только детское население
Всего прикреплено к медицинским организациям
2,8 млн.человек, из них 1,2 млн.человек по заявлениям о выборе МО

Медицинские услуги, оказываемые МО с частной формой собственности:
Многопрофильные – 17
Медицинская реабилитация – 5
Гемодиализ – 2
Стоматология – 6
Акушерство и гинекология (использование вспомогательных репродуктивных технологий) – 4
Лабораторная диагностика – 2
Травматология – 1
Офтальмология – 1

24 МО оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь по основным профилям:
Сердечно-сосудистая хирургия
Онкология
Травматология и ортопедия
Офтальмология
Нейрохирургия
Акушерство и гинекология
Урология

21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает мед. организацию, в том числе по территориально-участковому принципу. В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор врача участковой службы (не чаще одного раза в год)
Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:
1) по направлению врача участковой службы, фельдшера, врача-специалиста;
2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им для получения первичной медико-санитарной помощи, с учетом порядков оказания медицинской помощи

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача

Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания

медико-санитарная помощь

Специализированная медицинская помощь

- Оказывается вне очереди
- без предварительной записи
- в любой медицинской организации, независимо от территориального прикрепления

- Госпитализация осуществляется при доставке пациента службой скорой помощи в ближайшую медицинскую организацию
- по направлению фельдшера фельдшерско-акушерского пункта врача медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях
- при самостоятельном обращении пациента в приемное отделение медицинской организации

Отсутствие полиса ОМС и документа, удостоверяющего личность,
не является основанием для отказа для оказания медицинской помощи
в экстренной форме

реализации права внеочередного оказания медицинской помощи

сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме

условия и сроки диспансеризации населения

перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни

порядок предоставления транспортных услуг при направления пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, для проведения диагностического исследования в другой медицинской организации

условия размещения пациентов в маломестных палатах (боксах)

целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи

условия совместного нахождения одного из родителей с ребенком
при оказании МП в стационарных условиях

перечень медицинских организаций, участвующих в реализации

порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, донорской кровью

помощи
первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме, в условиях дневного стационара
скорой медицинской помощи

Распоряжение Правительства РФ
от 23.10.2017 № 2323-р
«Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2018 год…»

Распоряжение Правительства РФ
от 22.10.2016 № 2229-р
«Об утверждении перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека…»

января 2017

Начало деятельности с 1 января 2018

Страховые медицинские организации обеспечивают сопровождение застрахованных лиц через страховых представителей всех уровней

Регламент взаимодействия участников ОМС
(Приказ ФОМС от 11.05.2016 № 88)

Глава XV Правил ОМС (Приказ МЗСР РФ от 28.02.2011 № 158н)

Нормативно-правовые акты

состоянию на 01.03.2018 на территории Новосибирской области осуществляют деятельность 152 страховых представителя, из них: СП 1 уровня - 88 человек, СП 2 уровня - 51 человек, СП 3 уровня - 13 человек

Страховые представители НСО

8 - 800 - 222 – 1515
.
За 2017 год на телефон
«горячей линии» поступило
4 366 звонков,
из них 1% составляют жалобы застрахованных лиц

Структура обращений граждан
на телефон «горячей линии» (%)

по организации работы страховых представителей в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС

В 2017 году СМО заключены соглашения о порядке организации деятельности страховых представителей
с 58 медицинскими организациями

Основные направления деятельности страховых представителей:
-защита прав и законных интересов застрахованных лиц;
-анкетирование;
-консультирование;
-информирование.

В 2017 году страховыми представителями в медицинских организациях рассмотрено
4731 обращение застрахованных лиц

утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»
приказ Министерства здравоохранения Новосибирской области от 19.01.2018 № 119 «О проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения Новосибирской области в 2018 году»
Подлежат диспансеризации
Взрослое население в возрасте от 18 лет и старше:
работающие граждане;
неработающие граждане;
обучающиеся в образовательных организациях по очной форме
Диспансеризация проводится 1 раз в 3 года в предусмотренные возрастные периоды.
Кроме категорий граждан, которые проходят диспансеризацию ежегодно, вне зависимости от возраста (инвалиды ВОВ, лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и др.)
.
Два этапа диспансеризации
Цель 1-го этапа – выявление признаков хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития:
заболевания сердечно-сосудистой системы
онкологические заболевания
сахарный диабет
хронические болезни легких
Цель 2-го этапа – дополнительные обследования и уточнение диагноза заболевания (состояния), проведение углубленного профилактического консультирования (индивидуального или группового)
.

Диспансеризация определенных групп взрослого населения

ЛИЦ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СПОСОБОВ ИНФОРМИРОВАНИЯ

60%

46%

69%

75%

55%

СМС

Почта

Телефон

Личное информирование

Электронная почта

проинформированных

1 этап

1 этап (повторное информирование)

2 этап

(58,1%)

(39,1%)

(21,4%)

Динамика эффективности информирования о 1 этапе диспансеризации

(42,5%)

(81,9%)

(35,8%)

(71,4%)

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

или оказания специализированной, в том числе ВМП, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании

3Б ГРУППА ЗДОРОВЬЯ – граждане не имеющие ХНЗ, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе ВМП, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании

ХНЗ:
Заболевания СС системы;
Онкологические заболевания;
Сахарный диабет;
- Хронические болезни легких

Результат диспансеризации

1 ГРУППА ЗДОРОВЬЯ – граждане, у которых не установлены ХНЗ, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем абсолютном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний)

2 ГРУППА ЗДОРОВЬЯ – граждане, у которых не установлены ХНЗ, но имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком абсолютном сердечно-сосудистом риске, а также граждане, у которых выявлено ожирение и (или) гиперхолестеринемия с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, и (или) лица курящие более 20 сигарет в день, и (или) лица с выявленным риском пагубного потребления алкоголя и (или) риском потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний)

В рамках первого этапа диспансеризации:
-проводится краткое профилактическое консультирование
- дополнительно проводится индивидуальное профилактическое консультирование лицам с высоким относительным сердечно-сосудистым риском

На втором этапе диспансеризации проводится углубленное (индивидуальное или групповое) профилактическое консультирование гражданам с выявленным риском пагубного потребления алкоголя и (или) риском потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача
при наличии медицинских показаний назначаются лекарственные препараты в целях коррекции выявленных факторов риска

Подлежат диспансерному наблюдению с проведением лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий

3 группа здоровья

3А группа здоровья –
159 604 чел.
3Б группа здоровья –
36 202 чел.

Не получили указанных мероприятий граждане с
3 группой здоровья в
26,3% случаев.

Критерии формирования выборок для работы СП3

.

Несоответствие кода МКБ, данных обследования
выставленной группе здоровья

Нарушение преемственности этапов лечения после диспансеризации у граждан с 3 группой здоровья :
отсутствие направления на 2-ой этап диспансеризации
отсутствие постановки гражданина на Д-учет
несоблюдение кратности диспансерного наблюдения (приказ Минздрава России от 21.12.2012 №1344н, приказ Минздрава СССР от 30.05.1986 №770)
отсутствие направления на получение специализированной, в том числе ВМП

Все онкологические заболевания (на предмет качества оказания медицинской помощи, а также сроков ожидания оказания специализированной медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой)

осуществляется при оказании гражданам специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара в плановом порядке

Итоги госпитализации за 2017 год

novofoms.ru
На сайте фонда граждане могут:

осуществить проверку полиса ОМС

ознакомится с реестрами МО и СМО, осуществляющих деятельность в системе ОМС

узнать адреса и режимы работы пунктов выдачи полисов ОМС

ознакомится с графиком работы страховых представителей, осуществляющих деятельность в МО

подать электронное обращение в ТФОМС НСО

перейти на портал Единой электронной регистратуры Новосибирской области для записи на прием к врачу и получения справки о стоимости лечения (через личный кабинет)

ознакомится с нормативной базой по ОМС