Ból nowotworowy diagnostyka i leczenie

To doświadczenie czuciowe i emocjonalne, subiektywnie odbierane jako nieprzyjemne, związane z

Ból odczuwa
Ok. 15-30% chorych w okresie początkowym choroby
2/3 chorych

Potrzeba lepszej kontroli bólu nowotworowego
Według statystyk:
około 30% pacjentów nie otrzymuje prawidłowego

Ośrodkowe odczuwanie bólu
kora mózgowa,
zakręt obręczy,
wyspa.
istota szara w obszarze wodociągu

Typy bólu:
Niereceptorowe
Receptorowe

Bóle niereceptorowe
BÓL NEUROPATYCZNY
Typ powstający w wyniku zniszczenia neuronów (obwodowych bądź centralnych)

uszkodzone neurony ulegają spontanicznemu rozładowaniu potencjału- następuje zjawisko "cross- talk" i

Ból neuropatyczny

Jest fundamentalnie różny od bólu somatycznego
Rozlany,
niezlokalizowany,
tępy ból,
zdecydowanie

Charakterystyczną cechą jest allodynia- ból wywoływany jest dotykiem, dmuchnięciem.
W przypadku bólów

Kluczowymi transmiterami są:
serotonina
caltitonin-gen-related peptide
VIP
Kininy
GABA

Ból neuropatyczny- mediatory

mediatory:
bradykininy,
czynniki wzrostu,
cytokiny,
ATP,
protony ( powstające z obumarłych komórek

akumulacja powoduje mechanizm tzw. feed- forward loop. Ciągłe wytwarzanie mediatorów:
uwrażliwia

Najczęstszy typ bólów receptorowych ( > 70 % wszystkich dolegliwości receptorowych

Neuropatie nowotworowe po cytostatykach mają dwutorowy mechanizm:
zmieniają włókna aferentne
oraz
upośledzają funkcje

Szczególnie „bólogennymi” cytostatykami są:
Taksany (rak piersi, rak płuca, rak prostaty)
Analogi platyny

Bolesne parestezje i dyzestezje, rzadziej hiporefleksja, ponadto zaburzenia ruchowe i czuciowe

Ból trzewny

Cechy bólu trzewnego
Ból niezlokalizowany, rozlany
Niestały w nasileniu
Powstaje w wyniku podrażnienia

Ból wszechogarniający

Ostry ból szyi promieniuje do tylnej części czaszki oraz szczytu, nasila

Charakterystyczne bóle nocne, gorączka, często wyczuwalny guz. Bóle nocne są znaczne,

Ściskający, opasujący, palący w tylnej części ramienia, dołu pachowego, przedniej ściany

Ból przebijający
Ból końca dawki
Ból incydentalny

Szczególne typy bólu

Napad szybko narastającego bólu, który trwa zazwyczaj od kilku do 30

Cechy kliniczne
Napadowy charakter (kilka do kilkunastu epizodów dziennie)
Szybko narasta (w ciągu

Zlokalizowany zazwyczaj w tym samym miejscu, co ból podstawowy
U 1/3 chorych

Skala wzrokowo – analogowa – VAS (visual analogue score) – graficzna

Leczenie bólu nowotworowego

Leki przeciwbólowe
Chemioterapia
Radioterapia
Hormonoterapia
Bisfosoniany
Leczenie zabiegowe

neuroliza splotu trzewnego
Intratekalne (dokanałowe) podawanie leków
Kordotomia Implantacja stymulatora rdzeniowego (bramkowanie)
Pulsacyjna radiofrekfencja

Klasyczna drabina analgetyczna WHO – podstawa działania, ma jednak ograniczenia
Obecnie dopuszcza

Dawki leków należy podawać „wedle zegara” a nie „wedle bólu”

Drabina WHO

Skuteczne w bólach receptorowych
Podobny mechanizm działania nie równa się identycznemu efektowi

IBUPROFEN 400-600 mg (co 4 h)
P./bólowo, p./zapalnie, spazmolitycznie
Nieznaczne objawy niepożądane
DICLOFENAC

PARACETAMOL 500mg co 4h, do 3-4g/dobę
Działanie ośrodkowe – hamuje COX3
Słabo drażni

KODEINA
CODEINI PHOSPHORICI 30-60 mg co 4 h
DIHYDROKODEINA (DHC Continus) – 60,

Czysty agonista receptora opioidowego mi
Ze względu na siłę działania przeciwbólowego (1/10

Jest formą leku o przedłużonym uwalnianiu - stężenie terapeutyczne utrzymuje się

TRAMADOL 50mg co 4 h lub 100-200 mg co 12 h

Działania niepożądane: nudności, wymioty, lekkie splątanie, zaparcia mniejsze niż przy stosowaniu

Morfina
Fentanyl
Buprenorfina
Oksykodon

Silne opioidy

Używane są trzy nazwy:
Opiaty – naturalne leki p.bólowe otrzymywane z opium
Opioidy

Przy stopniowym zwiększaniu dawki leku nie powoduje depresji ośrodka oddechowego
Rzadko wywołuje

Nie należy mylić z zależnością fizyczną
Uzależnienie psychiczne to przyjmowanie opioidów celem

1) Opioidowa hyperapgezja
Zespół objawów podczas podnoszenia dawki
Objawia się przeczulicą skórną
Konieczna jest

Hyperalgezja ≠tolerancja

Zmniejsz dawkę w przypadku eliminacji źródła bólu
Opioidy można odstawić przechodząc na

Preparaty krótkodziałające
doustne: mieszanka morfinowa, Sevredol
s.c. lub i.v.
Preparaty o przedłużonym działaniu
- Doltard

Morfina-

P.O.
Czas działania 4 h
1ml roztworu = 1 mg morfiny
10 mg (ml)

Preparat Rp. Sevredol
Jedyna krókodziałająca morfina na rynku
10 lub 20 mg co

Siarczan morfiny
MST Continus (10, 30, 60, 100, 200 mg)
Doltard (10, 30,

Co 12 h
Dawka wyjściowa 2 x 30 mg, u osób wyniszczonych

Częściowy agonista receptorów 
Nie powinna być kojarzona z morfiną (może

Bunondol - tabletki podjęzykowe
0,2 mg; 0,4 mg (co 5-8h)

Analgetyk opioidowy wybiórczy działający na receptory  (morfina na  i

Preparaty Fentanyl Actavis, Matrifen, Durogesic
1 plaster co 72 h, 2 op.

Stężenie terapeutyczne po 12-24h – odstawić wcześniejsze leki przeciwbólowe dopiero po

Niewskazany:
U chorych gorączkujących – zwiększenie wchłaniania
U chorych nadmiernie pocących się –

Fentanyl donosowy:
Pegylowana forma, zapobiega nadmiernemu wchłanianiu
Podanie donosowe- szybszy efekt działania
Systemy blokujące

Fentanyl podpoliczkowy, podjęzykowy
Preparat: Effentora
Szybki efekt działania
Dla pacjentów już przyjmujących opioidy
Efekt działania

Syntetyczna pochodna kodeiny o silnym działaniu przeciwbólowym (silny opioid !)
W formie

Silnie działający lek przeciwbólowy o charakterze agonisty opioidowego
Po podaniu p.o. działa

Leczenie zespołu abstynencji od alkaloidów opium.
Leczenie substytucyjne uzależnień od heroiny

Łączenie opioidów?
Petydyna – czemu nie?
-Kumulowanie się metabolitu – norpetydyny
-Upośledzającego funkcję nerek

Zawsze włączając do terapii silne opioidy należy rozpocząć profilaktykę przeciwwymiotną i

Oporność na opioidy?

„Oporność” na opioidy wynika głównie z komponenty neuropatycznej bólów

Brak, lub bardzo niewielki efekt przeciwbólowy, mimo stopniowego zwiększania dawek
Objawy uboczne,

Prawdziwa
Rzekoma
Częściowa

Oporność na opioidy

Objawy:
Skurcze „brzuszne”
Kurcze mięśni
Ból duchowy
Ból neuropatyczny?

Oporność prawdziwa

Zbyt małe dawki
Złe absorpcja z przewodu pokarmowego
Wymioty
Aspekty psychosocjalne i duchowe, a

Ból neuropatyczny, ucisk na nerw /niektóre/
Bóle kostne
Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe
Ból związany z

l. przeciwdepresyjne (np. pregabalina)
Leki p./drgawkowe (np. karbamazepina)
Benzodwuazepiny (np. relanium, dormicum)
Środki znieczulające

Palące, piekące – l. przeciwdepresyjne
Strzelające, napadowe –l. przeciwdrgawkowe
Ucisk na nerwy -

Najczęściej stosowany lek w bólu neuropatycznym
Pregabalina
Od 150 do 600 mg/dobę
Dawkę

Napadowe, rwące bóle neuropatyczne
KARBAMAZEPINA 2x 200-400 mg/dobę
Uwaga; modyfikuje metabolizm wielu leków
FENYTOINA

Napadowe, rwące bóle neuropatyczne

KLONAZEPAM 0,5 – 3 mg/dobę
Stabilizuje błonę komórkową
MIANSERYNA (Lerivon)
30-60

Bolesne spazmy mięśniowe

MIDAZOLUM (DORMICUM)
p.o., s..c., i.v. 1,5 mg
DIAZEPAM (Relanium)
p.o., p..r. 5-20

Bóle z ucisku na nerw, z powodu rozciągania torebki wątroby i

W zagrażającej i dokonanej kompresji rdzenia

DEXAMETHASON
16-24 mg /dobę i wyższe

Ma działanie przeciwbólowe poprzez indukcję wytwarzania endorfin w ośrodkowym układzie nerwowym.