Исследование системы дыхания

Анатомия системы дыхания

Порядок исследования системы дыхания

1. Расспрос
2. Осмотр
3. Пальпация
4. Топографическая перкуссия
5. Сравнительная перкуссия
6.

Жалобы больных

Нарушение носового дыхания («насморк», дефекты носовой перегородки, воспаление, полипы)
Ощущение

Кашель (tussis)

Это сложный рефлекторный акт защиты и самоочищения дыхательных путей от

Кашель включает три фазы:
1) короткий и глубокий вдох
2) напряжение дыхательных мышц

Стратегия расспроса больного с кашлем

время появления;
периодичность;
сухой или влажный;
характер

Мокрота – слизь с измененными реологическими свойствами и инфицированная микроорганизмами и/или

Одышка диспноэ (dyspnoe)
Субъективное тягостное ощущение нехватки воздуха

!!! Подробное выяснение симптома

Характер одышки:
- инспираторная (затруднение вдоха)
- экспираторная (затруднение

Выясняется связь одышки:
- с физической нагрузкой,
- кашлем,

Оценка одышки (объективные признаки)

Увеличение частоты дыхательных движений (> 20 в

Внешний вид больного с одышкой

Удушье

Резкое чувство нехватки воздуха
!!! Всегда – приступообразный характер
Удушье может возникнуть при:

Объективное исследование:

Осмотр дыхательной системы
Форма грудной клетки (норма):
- нормостеническая;
- астеническая;
- гиперстеническая;

Патологические формы грудной клетки

- эмфизематозная (бочкообразная);
- паралитическая;
- рахитическая;
- воронкообразная;
- ладьевидная;
- кифотическая.

Определение эпигастрального угла

Осмотр грудной клетки

Симметричность грудной клетки;
Участие грудной клетки в акте дыхания;
Частота дыхания

Патологические типы дыхания

Дыхание Биота
Дыхание Чейн-Стокса
Дыхание Куссмауля

Пальпация грудной клетки

Болезненность грудной клетки
Резистентность (эластичность) грудной клетки
Исследование голосового дрожания

Определение резистентности грудной клетки

Голосовое дрожание (fremitus vocalis)

Метод оценки проведения низкочастотных звуковых колебаний, возникающих при

Техника исследования голосового дрожания

Условия для возникновения голосового дрожания

- хорошая вибрация голосовых связок
- проходимость бронхов
- прилежание

Ослабление голосового дрожания

- Экстрапульмональные (внелегочные) причины (тихий голос, гиперстеник, значительное развитие

Усиление голосового дрожания

Экстрапульмональные причины (тонкая грудная клетка)
Пульмональные (уплотнение легочной ткани –

Перкуссия легких

Перкуссия легких (выстукивание) – нанесение перкуторных ударов на грудную клетку,

Перкуссия основывается на физическом явлении:
«Тело, выведенное из состояния равновесия, приходит

Эволюция перкуссии

Непосредственная перкуссия:
Леопольд Ауэнбруггер (Австрия, 1761 г.)
Трактат: «Новый

Перкуссия по Л. Ауэнбруггеру проводится с помощью легких перкуторных ударов пальцами

Эволюция непосредственной перкуссии

Перкуссия по Яновскому Ф.Г. (Россия) – выполняется нанесением перкуторных

Непосредственная перкуссия по Образцову В.П. (Россия) – проводится с помощью указательного

Посредственная перкуссия:

- Инструментальная
- Пальце-пальцевая
- Смешанная

! В настоящее время
применяется в основном
пальце-пальцевая перкуссия

Эволюция и методики посредственной перкуссии:

- По Пиорри (1827)
- По Сокольскому Г.И.

Пороговая перкуссия по Плешу

Общие правила перкуссии

1. Положение врача и больного должно быть удобным для

Общие правила перкуссии

5. Удар пальца-молоточка наносится одной и той же силы

Положение рук при перкуссии

Виды перкуссии в зависимости от цели:

Топографическая
Сравнительная

Топографическая (разграничительная) перкуссия

Применяется для определения границ органов.
Определение границ органа возможно только

Определение границ легких возможно там, где они граничат с плотными органами

Правила топографической перкуссии

1. Перкуссию вести в направлении от ясного перкуторного звука

Сравнительная перкуссия

Применяется для определения характера патологических изменений в легких и плевральной

Особенности сравнительной перкуссии

1. Проводится сравнение на строго симметричных местах
2. Сила

Последовательность сравнительной перкуссии, положение рук врача и положение тела больного

Физические основы перкуссии

В норме над легкими определяется ясный легочный звук:
- громкий,
-

!!! Высота звука прямо пропорциональна плотности сред
(чем выше плотность ткани

Изменения перкуторного звука

Притупление (тупой) звук:
малой амплитуды (громкости), продолжительности и сравнительно

Причины тупого звука

1) Уплотнение легочной ткани (долевая пневмония, туберкулез, опухоли легких)

Изменения перкуторного звука

Тимпанический звук:
громкий, продолжительный и относительно низкочастотный

Причины тимпанического звука

1) Эмфизема легких (греч. emphysema – вздутие) – повышение

Аускультация легких (auscultatio - выслушивание)

Метод исследования больного, имеющей своей целью выявление

Эволюция аускультации легких:

- Непосредственная аускультация (основатель – Гиппократ) – выслушивание

Эволюция аускультации легких

Посредственная (Рене Лаэннек - 1819 г. ). Связана с

Проведение непосредственной аускультации Рене Лаэннеком в клинике Неккер (г. Париж)

Эволюция аускультации легких

Следующий этап – изобретение и внедрение гибких инструментов (фонендоскопов).

Правила аускультации

1. В помещении, где проводится аускультация, должно быть тихо и

Техника аускультации

Звуки низкой частоты лучше проводятся при использовании фонендоскопа без мембраны.
Звуки высокой

Механизм и физические характеристики видов дыхания, выявляемого при аускультации.

Основные дыхательные шумы

В НОРМЕ !!!
Везикулярное дыхание
Бронхиальное дыхание

Нормальное везикулярное дыхание:

Возникает в результате колебания стенок альвеол в момент их

Нормальное везикулярное дыхание

!!! ОСНОВА:
1) Соотношение вдоха к выдоху:
2/3 : 1/3.
2)

Бронхиальное дыхание

Обусловлено турбулентным потоком воздуха (связан с прохождением воздуха на выдохе

Бронхиальное дыхание в норме выслушивается только в проекции трахеи и над

Бронхиальное дыхание

!!! ОСНОВА:
1) Соотношение:
вдох : выдох - 1/3 :

Изменения везикулярного дыхания

Ослабление дыхания:
синдром «преграды» (гидроторакс, пневмоторакс, фиброторакс)
снижение эластичности альвеол

Усиление везикулярного дыхания:
Гипертермия
Физическая нагрузка
Гипертиреоз

Изменения везикулярного дыхания

Жесткое (БРОНХИТЫ):
(сужение бронхов за счет отека слизистой оболочки,

Побочные дыхательные шумы

Хрипы (rhonchi)
Крепитация (crepitatio)
Шум трения плевры (affrictus pleurae)

Хрипы

«… За отсутствием более специфического термина я употребил это слово, обозначив

Хрипы подразделяют на:
- сухие
- влажные

Сухие хрипы

1) Возникают при сужении просвета бронхов или (реже) трахеи в

Сухие хрипы чаще выслушиваются в обе фазы дыхания.
По громкости, высоте

Влажные хрипы

Образуются в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота,

Классификация влажных хрипов

1) По калибру:
Мелкопузырчатые
Среднепузырчатые
Крупнопузырчатые

Классификация влажных хрипов

2) По звучности:
Звучные (консонирующие)
Незвучные (неконсонирующие)

Влажные хрипы выслушиваются как во время вдоха, так и выдоха

Крепитация («треск»)

Образуется в результате разлипания воспаленных стенок альвеол
!!! Только на высоте

Шум трения плевры

Образуется в результате трения друг о друга воспаленных листков

Лабораторная диагностика и инструментальная диагностика органов дыхания

Полный анализ мокроты и микробиологическая

При правильном сборе мокроты информативным считается:

1) микроскопия мазка, окрашенного по Цилю-Нильсену

Исследование плевральной жидкости

Исследование легочной вентиляции (ЛВ)

Обмен газов между атмосферным воздухом и воздухом, находящимся

Эффективность ЛВ оценивают по объему поглощенного организмом О2 (ПО2) из МОД

Инструментальная диагностика (спирография)

1) ФЖЕЛ
2) ОФВ1
3) ПСВ
4)МОС:
25,50,75

Индекс Тиффно (ИТ) – это отношение ОФВ1 к ЖЕЛ (или ЖЕЛ

Следует еще раз подчеркнуть, что ФЖЕЛ и ОФВ1 – это наиболее

Спирография

МОС 25 – характеризует проходимость центральных дыхательных путей (трахеи, крупных бронхов),

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ (ЛУЧЕВЫЕ) МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕНТГЕНОСКОПИЯ:
- Метод используется для изучения органов грудной клетки

Отрицательные стороны рентгеноскопии:

субъективность трактовки изменений,
большая лучевая нагрузка на больного и

РЕНТГЕНОГРАФИЯ И ФЛЮОРОГРАФИЯ

!!! Обязательные и основные методы исследования больных с заболеваниями

Флюорография обладает диагностической информативностью при массовых обследованиях населения.
Недостатки: на флюорограммах нечетко

Флюорография –метод предварительного выявления больных (скрининг)

ТОМОГРАФИЯ
Послойная рентгенография легких. Используется для уточнения характера и отдельных деталей патологического

ТОМОГРАФИЯ ЛЕГКИХ (послойная)

ТРАХЕО-И БРОНХОГРАФИЯ

Наиболее информативные методы изучения воздухоностных путей. Для изучения трахеи и

Бронхография дает возможность изучить мелкие бронхи до субсегментарных. При этом используется

Недостаток метода в его инвазивности, невозможности проведения при сердечной, дыхательной недостаточности

ПНЕВМОПОЛИГРАФИЯ

Выполнение нескольких снимков легких в разные фазы дыхания, используется для изучения

К таким методам относится диагностический пневмоторакс, пневмоперитонеум, пневмомедиастинум.
Эти методы используются

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ( КТ )

Эффективный способ диагностики заболеваний легких (с появлением

Преимуществом метода является более высокая разрешающая способность, которая позволяет более четко

Метод используется для диагностики заболеваний плевры, аномалии развития дыхательной системы, опухолей,

ВЫСОКОРАЗРЕШАЮЩАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (ВРКТ)

Произвела революцию в неинвазивном изучении бронхиального дерева, вплоть

Методика ВРКТ состоит в сканировании легких от верхушки до диафрагмы толщиной

Чувствительность рентгенографии колеблется от 50% до 82%
КТ от 90 % до

Спиральная рентгеновская компьютерная томография высокого разрешения

Пленочная рентгенография отходит в прошлое.
В клиническую практику благодаря новым разработкам

Позволяет значительно улучшить качество и информативность изображения, дает возможность его последующей

Ультразвуковое исследование плевральных полостей (наличие или отсутствие патологической жидкости)

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

БРОНХОСКОПИЯ – является одним из наиболее информативных инструментальных методов исследования

Показания к бронхоскопии:

- подозрение на опухоль трахеобронхиального дерева,
- аномалия

Бронхоскопия применяется при:

абсцессе легких, хроническом бронхите, бронхоэктазах,
острой пневмонии с затяжным

Бронхологические методы являются инструментальным вмешательством, связано с определенным риском и в

Бронхофиброскопия является наиболее распространенным способом бронхоскопического исследования у взрослых больных. Она,

Бронхоскоп вводят через нижний носовой ход или через ротовую полость. Визуальная

Прямая биопсия бронхов выполняется гибкими щипцами диаметром 2,6 мм, проводится к

Предварительно на основании изучения рентгенограмм определяют субсегментарную локализацию патологического образования в

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ЛАВАЖ

Лаваж (в пер. с англ. – «смыв»)
Выполняют после введения

Поступающую из просвета бронха жидкость аспирируют в стаканчик. Инстилляцию и аспирацию

Трудности распознавания некоторых заболеваний и невозможность во многих случаях установить правильный

Потребность в неэндоскопических биопсиях особенно велика при дифференциации периферических образований в

Высокая информативность в сочетании с относительной простотой техники позволяют шире внедрять

ТРАНСЦЕРВИКАЛЬНАЯ И ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ БИОПСИЯ

Злокачественные опухоли легких часто метастазируют в надключичные лимфатические

Диагностические исследование осуществляется через грудную стенку специальной иглой или путем малой

К трансторакальным относятся:

1) пункционная или игловая биопсия, с использованием обычных или

Результативность открытой биопсии очень велика – от 90 % до 100