Клинический случай пациента

Июль 22, 2022

Главная
Медицина
Клинический случай пациента

Содержание

2. Давящие боли за грудиной , иррадиирующие в левую руку Повышение АД до 190 и 100 мм
3. Боли появились впервые ,в покое 15.09.2017 в 04:00 Принял нитроспрей ,без эффекта. Вызвал СМП В 14:15
4. САМАРСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР
5. ЭКГ при поступлении
6. ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Killip I Гипертоническая болезнь III стадия, 4 степень
7. ЭКГ ОАК ОАМ Биохимический анализ крови (АЛАТ,АСАТ,креатинин,мочевина,билирубин,калий,натрий,тропонин) Эхо-КГ Рентгенография органов грудной клетки План обследования
8. Биохимический анализ крови ОАК Данные лабораторных исследований
9. Режим постельный Стол №10 Ингаляции кислорода Морфин (наркотический анальгетик) Динисорб (нитраты и нитратоподобные средства) Нипертен (Селективный
10. Стентирование Ангиопластика Операции
11. Дата исследования 15.09.2017 Тип кровоснабжение сердца- правый. Выраженный кальциноз стенок артерий. Ствол левой коронарной артерии с
12. 15.09.2017 в 16:00 из рентгеноперационной переведен в ОРиИТ Жалобы на момент осмотра :Общее состояние тяжелое ,
13. Протокол Эхо-КГ
14. 19.09.2017 22:00 Жалобы: Давящие боли за грудиной Одышка Холодный пот При аускультации сердца тоны глухие ,
16. Тип кровоснабжение сердца- правый. Выраженный кальциноз стенок артерий. Ствол левой коронарной артерии с неровными контурами. Передняя
17. 19.09.2017 23:50 Общее состояние тяжелое , жалобы на чувство нехватки воздуха ,одышку. Сознание ясное, реакция зрачков
19. Основное заболевание: ИБС. Инфаркт миокарда , передний, распространенный, с зубцом Q от 15.09.2017. Коронарография, стентирование 1ДА
21. Скачать презентацию

Слайд 2

Давящие боли за грудиной , иррадиирующие в левую руку
Повышение АД

до 190 и 100 мм рт.ст.
Чувство нехватки воздуха
Холодный пот

ЖАЛОБЫ

Слайд 3

Боли появились впервые ,в покое 15.09.2017 в 04:00
Принял нитроспрей ,без эффекта.

Вызвал СМП
В 14:15 доставлен в СОККД
Отмечает повышение АД более 15 лет до 170 и 100 мм рт.ст

История настоящего заболевания

Слайд 4

САМАРСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР

Слайд 5

ЭКГ при поступлении

Слайд 6

ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Killip I
Гипертоническая болезнь

III стадия, 4 степень риска , HI NYHA 2 ф.к
Ожирение 1 степени

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Слайд 7

ЭКГ
ОАК
ОАМ
Биохимический анализ крови (АЛАТ,АСАТ,креатинин,мочевина,билирубин,калий,натрий,тропонин)
Эхо-КГ
Рентгенография органов грудной клетки
План обследования

Слайд 8

Биохимический анализ крови
ОАК
Данные лабораторных исследований

Слайд 9

Режим постельный
Стол №10
Ингаляции кислорода
Морфин (наркотический анальгетик)
Динисорб (нитраты и нитратоподобные средства)
Нипертен (Селективный

β1-адреноблокатор)
Коплавикс (антиагргант)
Гепарин (антикоагулянт)
Эналаприл (ингибитор АПФ)
Симвастатин (статины)

План лечения

Слайд 10

Стентирование Ангиопластика
Операции

Слайд 11

Дата исследования 15.09.2017
Тип кровоснабжение сердца- правый. Выраженный кальциноз стенок артерий.
Ствол левой

коронарной артерии с неровными контурами.
Передняя межжелудочковая ветвь(ПМЖВ):с неровными контурами, без гемодинамически значимых стенозов. От устья стеноз 75% и окклюзия в средней трети крупной 1 ДА, дистальные отделы не контрастируются.
Интермедиальная артерия(ИМА):около 2 мм ,с протяженным стенозом 50-99% от устья и в проксимальной трети.
Огибающая артерия(ОА) :с неровными контурами, протяженный стеноз 99-75% , в проксимальной трети 1 ВТК .Стеноз 99% проксимальной трети 2 ВТК.
Правая коронарная артерия(ПКА): с неровными контурами, стеноз 90% в дистальной трети 1-го сегмента ,стеноз 40% в проксимальной трети 2-го сегмент.

Протокол коронарографии

Слайд 12

15.09.2017 в 16:00 из рентгеноперационной переведен в ОРиИТ
Жалобы на момент

осмотра :Общее состояние тяжелое , чувство нехватки воздуха ,одышка. Сознание ясное, реакция зрачков на свет прямая и содружественная . При аускультации легких дыхание жесткое, множественные хрипы.ЧДД 28 в минуту, SpO2 85%.Тоны сердца приглушены, ритм правильный ,АД 180и 100 мм рт.ст, ЧСС 82/мин. На периферических артериях пульсация сохранена ,хорошего наполнения. Отеков нет.
16.09.2017 07:00
Общее состояние средней тяжести ,стабильное .Жалоб нет ,боли не рецидивировали ,сознание ясное, реакция зрачков на свет прямая и содружественная .При аускультации легких дыхание жесткое ,выслушиваются единичные крепитации .ЧДД 20 в минуту ,SpO2 97% .Тоны сердца приглушены ,ритм правильный, ЧСС 66/мин , АД 110 и 70 мм рт.ст. Отеков нет.
В 10:00 пациент переводится в кардиологическое отделение №5.
На момент перевода: состояние средней тяжести ,стабильное. При аускультации дыхание везикулярное ,хрипов нет , ЧДД 18 в минуту , SpO2 97% .Тоны сердца приглушены , ритм правильный ,ЧСС 80/ мин , АД 115 и 73 мм рт.ст.

Динамика

Слайд 13

Протокол Эхо-КГ

Слайд 14

19.09.2017 22:00
Жалобы:
Давящие боли за грудиной
Одышка
Холодный пот
При аускультации сердца тоны глухие

, ЧСС 81/мин.АД 110 и 70 мм рт.ст .Цианоз губ. ЧДД 20 в минуту

Слайд 15

Слайд 16

Тип кровоснабжение сердца- правый. Выраженный кальциноз стенок артерий.
Ствол левой коронарной артерии

с неровными контурами.
Передняя межжелудочковая ветвь(ПМЖВ):с неровными контурами, без гемодинамически значимых стенозов. От устья крупной 1 ДА визуализируются два стента с признаками тромботической окклюзии, дистальные отделы не контрастируются .
Интермедиальная артерия(ИМА):около 2 мм ,с протяженным стенозом 50-99% от устья и в проксимальной трети.
Огибающая артерия(ОА) :с неровными контурами, протяженный стеноз 99-75% , в проксимальной трети 1 ВТК .Стеноз 99% проксимальной трети 2 ВТК.
Правая коронарная артерия(ПКА): с неровными контурами, стеноз 90% в дистальной трети 1-го сегмента ,стеноз 40% в проксимальной трети 2-го сегмент.

Протокол коронарографии от 19.09.2017 (с тромбозом стента)

Слайд 17

19.09.2017 23:50
Общее состояние тяжелое , жалобы на чувство нехватки воздуха

,одышку. Сознание ясное, реакция зрачков на свет прямая и содружественная . При аускультации легких дыхание жесткое. ЧДД 22 в минуту, SpO2 91%.Тоны сердца приглушены, ритм правильный ,АД 140и 90 мм рт.ст, ЧСС 77/мин. На периферических артериях пульсация сохранена ,хорошего наполнения. Отеков нет.
20.09.2017 7:00
Общее состояние тяжелое,с положительной динамикой .Одышка уменьшилась Сознание ясное, реакция зрачков на свет прямая и содружественная . При аускультации легких дыхание жесткое, хрипов нет.ЧДД 22 в минуту, SpO2 93%.Тоны сердца приглушены, ритм правильный ,АД 120и 80 мм рт.ст, ЧСС 82/мин. На периферических артериях пульсация сохранена ,хорошего наполнения. Отеков нет.
20.09.17 12:00
Пациент переводится в кардиологическое отделение №5
На момент перевода: состояние средней тяжести ,стабильное. При аускультации легких дыхание везикулярное , хрипов нет. ЧДД 18 в минуту , SpO2 97% .Тоны сердца приглушены ,ритм правильный .АД 150 и 90 мм рт.ст. ЧСС 64 /минуту .Гемодинамика стабильная ,без инотропной поддержки

Динамика

Слайд 18

Слайд 19

Основное заболевание:
ИБС. Инфаркт миокарда , передний, распространенный, с зубцом Q от

15.09.2017. Коронарография, стентирование 1ДА (15.09.2017). Тромбоз стента (19.09.2017). Коронарография, рестентирование 1ДА (20.09.2017)
Гипертоническая болезнь III стадия ,4 степень риска
Осложнения: НIIА, NYHA III ФК. Отек легких от 15.09.2017 купирован.
Сопутствующие заболевания:
Атеросклероз аорты и ее ветвей
Ожирение 1 степени

Диагноз клинический

Клинический случай пациента

Содержание

Давящие боли за грудиной , иррадиирующие в левую руку Повышение АД

Боли появились впервые ,в покое 15.09.2017 в 04:00Принял нитроспрей ,без эффекта.

САМАРСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР

ЭКГ при поступлении

ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Killip IГипертоническая болезнь

ЭКГОАКОАМБиохимический анализ крови (АЛАТ,АСАТ,креатинин,мочевина,билирубин,калий,натрий,тропонин)Эхо-КГРентгенография органов грудной клеткиПлан обследования

Биохимический анализ крови ОАКДанные лабораторных исследований

Режим постельныйСтол №10Ингаляции кислородаМорфин (наркотический анальгетик)Динисорб (нитраты и нитратоподобные средства)Нипертен (Селективный

Стентирование АнгиопластикаОперации

Дата исследования 15.09.2017Тип кровоснабжение сердца- правый. Выраженный кальциноз стенок артерий.Ствол левой

15.09.2017 в 16:00 из рентгеноперационной переведен в ОРиИТ Жалобы на момент