Неинвазивная оценка ВЧД в нейрореанимации

Эпидемиология ВЧГ среди взрослых

ЧМТ 37 - 44%
Miller et al. J.Neurosurg

Эпидемиология ВЧГ среди детей

… в коме на момент госпитализации в ОРИТ
ЧМТ

Методы измерения ВЧД

Инвазивные методы
Измерение ВЧД в паренхиме вещества головного мозга
Измерение ликворного

Современные тенденции нейроинтенсивной терапии и нейротравматологии

«Агрессивный» мониторинг
Алгоритмы ориентированные на ВЧД, ЦПД

Congress ICP 2016, Boston …актуальность дальнейших разработок неинвазвиных методов оценки ВЧД

Космическая медицина
Военная

Когда следует использовать неинвазивные методы оценки ВЧД

При противопоказании к инвазивному мониторингу
Для

Пульсативный индекс

Пульсативный индекс ТКДГ

Index Gosling (PI) Норма PI [0,5 –1,19]
PI = (FVsys

Пульсативный индекс ТКДГ (Pi)

ВЧД

ЦПД

Riva et al. NCC 2012 DOI 10.1007/s12028-012-9672-6

ЦПД

Riva et al. 2012

Riva et al. 2012

G

PI лучше отражает ЦПД, чем ВЧД
PI – интегральный параметр и  зависит

Диаметр оболочки зрительного нерва

Оценка диаметра оболочки зрительного нерва

ДОЗН - диаметр оболочки зрительного нерва
ONSD

Патофизиологическое обоснование

Мозг

Ликвор

ВЧД

ONSD

МРТ ONSD

Critical Care 2008, 12:R114 (doi:10.1186/cc7006)

Хорошая корреляция между ONSD and ICP
ONSD

Оптимальная глубина
УЗИ-ONSD 3мм
Соответствие между
МРТ и УЗИ - ONSD R=0,72, p=0,002

ONSD

КТ исследование

Стандарт - при острой церебральной патологии
(САК, ЧМТ, ОНМК, ВЧК

«КТ-признаки» внутричерепной гипертензии

Отсутствие границы серого и белого вещества
Отсутствие САП
Смещение срединных структур

Как дополнительный критерий - ДОЗН

(диаметр оболочки зрительного нерва)

300 здоровых
"Норма» ДОЗН

57 пострадавших с ЧМТ
ШКГ < 9
Возраст >18 лет
ICP «Codman» паренхиматозно
СТ «CereTom»

Наши данные (Туркин А.М. и соавт.)
Исследовано:
41 пострадавший с ЧМТ
ШКГ > 9
Возраст

ONSD

Совместный проект с НИИ Очаповского (Краевая б-ца г. Краснодар)

ЦЕЛЬ:
Сравнить неинвазиный

Методика измерения (ДОЗН)

Линейный датчиком 3-11 МГц
Положение: верхне-латеральное при сомкнутых веках
Направление: каудально-медиальное
Измерение:

Методика измерения (ДОЗН)
Измерение ДОЗН:
на расстоянии 3 мм
от задней стенки
глазного

Материалы
16 пострадавших с ЧМТ (ШКГ< 8 баллов)
Возраст: 32+/-14 лет
Сроки госпитализации <

1. Результаты

Проведено:
82 одновременных
сеанса измерения
ВЧД– ДОЗН
Получено:
R=0,59, p<0,01; R2=0,35

2. Результат
ВЧД >20 мм рт.ст. было в 63 (77%) сеансах одновременной

Проблема

Большая вариабильность, как диаметра зрительного нерва, так и диаметра оболочки
Какие решения:
Использовать

Расчетный индекс ONSD-CT

Соотношение диаметра оболочки зрительного
нерва к поперечнику глазного яблока
у

Пупиллометрия

Три составляющие оценки пациента в NICU

Клинико-неврологическая
оценка

Нейровизуализация

Нейромониторинг

ЧМТ
ОНМК
САК
ВМК

Характеристика зрачков:
Диаметр
Симметрия
Реактивность

Почему важно оценивать диаметр, симметрию и реактивность зрачков

Прогностический показатель исхода при

Анизокария – различия диаметра > 1 мм
Расширенными считаются зрачки > 4

Афферентный и эфферентный пути зрачкового рефлекса

Проблемы

Отсутствие стандартизации метода оценки фотореакции и размера зрачка
Отсутствие объективизации измерения (цифровые

Решение для NICU

Инфракрасная цифровая видеокамера Стандартизированный световой стимул
Фиксированное расстояние
Простота использования (2

Параметры пупиллометрии

Разработка концепции NPI

Нивелировать влияние седативных препаратов на качество оценки
Предсказать неврологическое ухудшение

Концепция NPI

Шкала оценки от 0 до 5

* Расчет на основе математического

Влияние медикаментов на NPi

Опиаты
Миорелаксанты
Бензоодиазепины
Пропофол
Дексометамидин
Барбитураты

не влияют
не влияют
незначительно снижают
снижает только в больших дозах
повышает
снижает

Три составляющие оценки пациента в NICU

Клинико-неврологическая
оценка

Нейровизуализация
КТ/МРТ

Диаметр зрачков, симметрия
NPI

Цель: внедрение NPI, как предиктора внутричерепной гипертензии
Метод: 8 центров, 134 пациента

Потенциал мониторинга фотореакции (пупиллометрии)

Дополнительная опция нейромониторинга
Суррогатный показатель ВЧД
Оценка дислокационных нарушений
Дополнение в

Концепт неинвазивной оценки ВЧД

Госпитализация

КТ

Нет

Нейрохирургическое вмешательство
Показания для ВЧД

Динамическое наблюдение

Да

Патология ?

ВЧД

КТ

ВЧД

…………………

ДОЗН-УЗИ…КТ…ДОЗН-УЗИ

ДОЗН
КТ и УЗИ

«Усиление»

Вместо заключения

Никакой метод не заменит инвазивного измерения внтуричерепного давления
С учетом возможностей