Основы кишечного шва

Август 20, 2022

Главная
Медицина
Основы кишечного шва

Содержание

3. Послеоперационный период (по А.А.Запорожцу, 1962г.) Первые 1-1,5 часа – гибель микробов, попавших на брюшину во время
4. Актуальность Кишечный шов – основа хирургии желудочно-кишечного тракта. Качество кишечного шва и техника его наложения определяют:
5. Определение Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полых органов пищеварительного тракта,
6. Требования к кишечному шву Механическая прочность Прецизионность (точность сопоставления) Герметичность Биологическая Механическая Гемостаз Ненатяжение тканей Предупреждение
7. Выбор кишечного шва подразумевает Учёт свойств ткани Выбор шва Выбор шовного материала
8. Кишечная стенка Мышечная оболочка рыхло связана с подслизистой и плотно с серозной --- свободное смещение относительно
9. Кишечная стенка При рассечении стенки кишки оболочки наружного футляра сокращаются в большей степени, чем оболочки внутреннего
10. Биологическая роль оболочек Слизистая оболочка Характеризуется особым рельефом, формирующим вместе с подслизистой циркулярные складки, ворсинки, кишечные
11. Биологическая роль Подслизистая оболочка Содержит артериальные, венозные и лимфатические сосуды + нервное сплетение В подслизистой основе
12. Кровоснабжение
13. Особенности кровоснабжения Прямые сосуды не образуют коллатералей на поверхности кишечника как между собой, так и между
14. Особенности кровоснабжения Общеизвестно, что сосуды, питающие кишечную стенку, проходят в поперечном направлении к длине кишки и
15. Гемостаз не только за счёт подслизистой.. Выделение сосудов брыжейки, их перевязка как на протяжении резецируемого участка,
16. «Теория кишечного шва» Адекватная адаптация слизистой оболочки в зоне кишечного шва снижает инфицирование через сшитые ткани
17. Кишечный шов (классификация) По отношению к просвету: Стерильные (асептические, непроникающие) Инфицированные (проникающие) – с захватом слизистой!
18. Кишечный шов (классификация) По методике наложения: Одиночные узловые швы Непрерывные швы: простой обвивной шов и шов
19. Формирование двурядного шва Анастомоз «бок-в-бок»
20. Двухрядный шов + Захват в шов подслизистой основы: Механическая прочность Хороший гемостаз Укрытие серозными поверхностями: Биологическая
21. Однорядный шов 1887г. Halsted предложил методику однорядного П-образного шва. С конца 60-х годов процент несостоятельности составлял
22. А ещё… Двухрядный серозно-мышечный шов в модификации клиники (А.В.Шотт и соавт.,1984г.) Однорядный эвентрированный серозно-мышечный шов(В.М.Мельник, 2006
23. Механический шов Типы сшивающих аппаратов: Линейный степлер Циркулярный степлер Принципы механического шва: Сжатие тканей Сшивание тканей
24. Механический шов Требования к хирургическому механическому шву: создание адекватного просвета; сохранение адекватной васкуляризации тканей; предотвращение натяжения
25. Виды сшивающих аппаратов Линейные сшивающие аппараты (GIA - Gastrointestinal Anastomosis): Со встроенным скальпелем (двухрядный (для открытой
26. Виды сшивающих аппаратов Аппараты линейного шва - сшиватель TIA (Transverse Anastomosis Stapler) Без встроенного режущего устройства
27. Виды сшивающих аппаратов Циркулярные сшивающие аппараты Накладывается две линии скобок Есть встроенное режущее устройство Встроено калибровочное
28. Механический шов + Возможность быстро закрыть просвет полых органов Сокращение времени выполнения операции Наложение анастомозов в
29. «Клеевые швы» 70-80-е гг. прошлого столетия – цианокрилаты. Ими подкрепляли однорядно наложенные швы или заменяли ручной
30. «Клеевые швы» Третий этап – фибрино-коллагеновый клей «ТахоКомб». Снижает вероятность формирования несостоятельности шва при перитоните, кишечной
31. «Теория кишечного шва» Использование рационального кишечного шва — один из основных факторов профилактики послеоперационных осложнений, благоприятного
32. Шовный материал Требования: биосовместимость (минимальная воспалительная реакция), достаточная физическая прочность, отсутствие «пилящего эффекта» (атравматичность) способность к
33. Шовный материал Монофиламентные нити (Биосин, ПДС, ПДСII, максон): + Нет «эффекта пилы» Малая реакция тканей Высокое
34. Шовный материал Шелк как наиболее реактогенный и гигроскопичный материал, по мнению многих авторов, должен быть исключен
35. Шовный материал Двухрядный шов: Первый ряд – рассасывающийся монофиламентный Второй ряд – рассасывающийся с большим сроком
36. «Теория кишечного шва» Применение отвечающего требованиям шовного материала
37. Ошибки, которые нельзя допускать Малое расстояние между швами (менее 2 мм) Больше расстояние между швами (более
39. Скачать презентацию

Слайд 2

Слайд 3

Послеоперационный период (по А.А.Запорожцу, 1962г.)
Первые 1-1,5 часа – гибель микробов, попавших

на брюшину во время операции
7-12 часов – период стерильности брюшины
Конец 2 – начало 3 суток – инфицирование брюшины через физически герметичный шов
5-7 сутки – окончание инфицирования (санация).
Изменённые ткани и раневой секрет в зоне шва – питательная среда для кишечной микрофлоры.
Основа инфицирования – воспалительно-некротические процессы в зоне ушитых тканей.
Количество микробов ---- выраженности воспалительно-некротических изменений --- качество кишечного шва и шовного материала.

Слайд 4

Актуальность
Кишечный шов – основа хирургии желудочно-кишечного тракта.
Качество кишечного шва и техника

его наложения определяют:
Течение послеоперационного периода
Развитие осложнений
Исход заболевания и трудоспособность пациентов.

Слайд 5

Определение
Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку

полых органов пищеварительного тракта, а также на другие полые органы, стенки которых состоят из серозной, мышечной и слизистой оболочек.

Слайд 6

Требования к кишечному шву
Механическая прочность
Прецизионность (точность сопоставления)
Герметичность
Биологическая
Механическая
Гемостаз
Ненатяжение тканей
Предупреждение стеноза
Отсутствие препятствия

перистальтике
Предупреждение травматизации тканей

Слайд 7

Выбор кишечного шва подразумевает
Учёт свойств ткани
Выбор шва
Выбор шовного материала

Слайд 8

Кишечная стенка
Мышечная оболочка рыхло связана с подслизистой и плотно с серозной

--- свободное смещение относительно друг друга ---- футлярный принцип строения.
Выделяют:
Наружный футляр (сероза и мышечная оболочка)
Внутренний футляр (слизистая и подслизистая оболочка)

Слайд 9

Кишечная стенка
При рассечении стенки кишки оболочки наружного футляра сокращаются в большей

степени, чем оболочки внутреннего футляра. Поэтому края слизистой оболочки выворачиваются кнаружи (В).

Слайд 10

Биологическая роль оболочек
Слизистая оболочка
Характеризуется особым рельефом, формирующим вместе с подслизистой циркулярные

складки, ворсинки, кишечные железы, крипты. Благодаря им происходит увеличение всасывающей поверхности кишечника.
Имеет на своей поверхности микроорганизмы-симбионты. Некоторые из видов микроорганизмов являются условно-патогенными и при выходе за пределы кишки вызывают инфекционные осложнения.
Серозная оболочка
Обеспечивает биологическую непроницаемость.
За счёт выделения и организации фибрина происходит надёжное срастание в области линии шва.
Формирование анастомоза на внебрюшинных частях кишки сложно и опасно.

Слайд 11

Биологическая роль
Подслизистая оболочка
Содержит артериальные, венозные и лимфатические сосуды + нервное сплетение
В

подслизистой основе наибольшее количество волокон коллагена.
Обеспечивает механическую прочность и герметичность.
1887 – Холстед описал субмукозу как слой, на котором держится ЖКТ.
Вовлечение подслизистой в шов исключает остальные слои кишечной стенки из участия в удержании лигатур. Это происходит при любой силе затягивания нити.
Мышечная оболочка
Гладкие мышцы придают эластичность линии швов, и поэтому захватывание мышечной оболочки – непременный атрибут любого вида шва.

Слайд 12

Кровоснабжение

Слайд 13

Особенности кровоснабжения
Прямые сосуды не образуют коллатералей на поверхности кишечника как между

собой, так и между своими ветвями. Такая конфигурация способствует лучшему кровоснабжению брыжеечного края и худшему – противобрыжеечного края кишки.

Слайд 14

Особенности кровоснабжения
Общеизвестно, что сосуды, питающие кишечную стенку, проходят в поперечном направлении

к длине кишки и расположены в подслизистом слое. С учетом указанной анатомической особенности шов должен проходить параллельно ходу сосудов, чтобы после завязывания лигатуры они не сдавливались, так как питают края ушиваемой раны.

Слайд 15

Гемостаз не только за счёт подслизистой..
Выделение сосудов брыжейки, их перевязка как

на протяжении резецируемого участка, так и на протяжении сопоставляемых краёв – важнейший этап оперативного вмешательства

Слайд 16

«Теория кишечного шва»
Адекватная адаптация слизистой оболочки в зоне кишечного шва снижает

инфицирование через сшитые ткани
Лучшие результаты наблюдаются при швах, лигатуры которых не захватывают слизистую оболочку
Наложение швов, которые не сдавливают сосуды стенки кишки, обеспечивает минимальное нарушение кровообращения в зоне шва
Сопоставление одноименных слоёв кишки при наложении шва – оптимальные условия заживления кишечной раны

Слайд 17

Кишечный шов (классификация)
По отношению к просвету:
Стерильные (асептические, непроникающие)
Инфицированные (проникающие) – с

захватом слизистой!
По сопоставлению тканей:
Вворачивающие – сшиваемые участки полых органов соприкасаются серозными оболочками
Выворачивающие – сшиваемые участки соприкасаются слизистыми оболочками
Комбинированные

Шов Пирогова

Шов Тупе

Слайд 18

Кишечный шов (классификация)
По методике наложения:
Одиночные узловые швы
Непрерывные швы: простой обвивной шов

и шов Ревердена-Мультановского – чаще на заднюю губу; шов Шмидена (скорняжный вворачивающий) – чаще на переднюю губу; шов Дуаена (кисетный шов).
По количеству рядов:
Однорядные
Многорядные (двурядный , трёхрядный)
По способу наложения:
Ручной шов
Механический шов
Клеевые швы

Шов Шмидена

Слайд 19

Формирование двурядного шва
Анастомоз «бок-в-бок»

Слайд 20

Двухрядный шов
+
Захват в шов подслизистой основы:
Механическая прочность
Хороший гемостаз
Укрытие серозными поверхностями:
Биологическая герметизация
Захват

в шов слизистой:
Дополнительная изоляция внутрипросветной аутофлоры
Точность сопоставления всех футляров кишечной стенки
-
Присутствие в ране большого количества шовного материала
Заживление вторичным натяжением
Гофрированность ткани из-за образования тканевого вала
Сужение просвета кишки
Медленное выполнение

Второй ряд швов для кишки – более фактор риска, нежели надёжности.
Halsted W.S.

Слайд 21

Однорядный шов
1887г. Halsted предложил методику однорядного П-образного шва.
С конца 60-х годов

процент несостоятельности составлял 0,5-1% (в среднем из 300 анастомозов).
Имеет все основные преимущества двурядного шва.
Лишён следующих недостатков:
Нет сильной гофрированности
Нет сильного сужения просвета анастомоза
Заживление по типу первичного натяжения
Количество оставленного шовного материала минимально
Быстрое выполнение
Имеет свои преимущества:
Механическая прочность однорядного шва достигает максимального значения на 4-5 суток быстрее, чем двухрядный
Биологическая герметичность двухрядного шва – 8-9 суток, однорядного – 12-13 суток.

Слайд 22

А ещё…
Двухрядный серозно-мышечный шов в модификации клиники (А.В.Шотт и соавт.,1984г.)
Однорядный эвентрированный

серозно-мышечный шов(В.М.Мельник, 2006 г.) – для толсто-толстокишечных анастомозов

Слайд 23

Механический шов
Типы сшивающих аппаратов:
Линейный степлер
Циркулярный степлер
Принципы механического шва:
Сжатие тканей
Сшивание

тканей с помощью металлической проволоки
Наложение закрытой скобки В-образной формы - плотное соединение сопоставленных тканей и сохранение в них достаточного кровоснабжения
Шахматное расположение линии скоб - максимальное сохранение местного кровообращения

Слайд 24

Механический шов
Требования к хирургическому механическому шву:
создание адекватного просвета;
сохранение адекватной васкуляризации тканей;
предотвращение

натяжения сопоставляемых тканей;
предотвращение несостоятельности и образования свища;
надежный гемостаз;
механическая надежность.

Слайд 25

Виды сшивающих аппаратов
Линейные сшивающие аппараты (GIA - Gastrointestinal Anastomosis):
Со встроенным скальпелем

(двухрядный (для открытой хирургии) или трёхрядный шов (для лапароскопии))
Используется механизм контроля толщины тканей (tissue gap control mechanism), обеспечивающий их сближение на определенное расстояние перед прошиванием.
В аппаратах используются титановые скрепки.

Слайд 26

Виды сшивающих аппаратов
Аппараты линейного шва - сшиватель TIA (Transverse Anastomosis Stapler)
Без

встроенного режущего устройства
Обычно накладывается два ряда скобок
Сосудистыми линейными сшивателями накладывается три линии
Используются преимущественно для закрытия просвета полого органа или сосуда

Слайд 27

Виды сшивающих аппаратов
Циркулярные сшивающие аппараты
Накладывается две линии скобок
Есть встроенное режущее устройство
Встроено

калибровочное приспособление для определения диаметра просвета
Используются для создания анастомозов пищевода, желудка и прямой кишки типов «конец в конец» или «конец в бок»

Слайд 28

Механический шов
+
Возможность быстро закрыть просвет полых органов
Сокращение времени выполнения операции
Наложение анастомозов

в глубоких операционных ранах
Минимальное травмирование тканей
Идеальное сопоставление краёв органов
-
Не обеспечивает надёжный гемостаз
Применение в границах неизменённой ткани
Высокая частота стенозов

Слайд 29

«Клеевые швы»
70-80-е гг. прошлого столетия – цианокрилаты. Ими подкрепляли однорядно

наложенные швы или заменяли ручной шов клеевым с помощью анастоматов. Однако эта методика давала отрицательные результаты (высокая частота воспалительных явлений).
Вторая клеевая субстанция – фибриновый клей. Суть в формировании фибриновой плёнки на поверхности шва.
Плюсы: укрепление шва, стимуляция регенерации, биологическая герметичность.
Минусы: трудоёмкость приготовления, длительность приготовления, быстрая полимеризация – затрудняет использование в лапароскопической хирургии, спаечный процесс.

Слайд 30

«Клеевые швы»
Третий этап – фибрино-коллагеновый клей «ТахоКомб». Снижает вероятность формирования несостоятельности

шва при перитоните, кишечной непроходимости. Применение обосновано в сложных и нетипичных ситуациях.
Четвёртый этап – латексный тканевой клей (ЛТК). Обеспечивает биологическую и физическую герметичность, не суживает просвет органа, профилактика спаечного процесса.
Показание к применению:
Формирование анастомозов однорядным швом, наличие гнойного перитонита, пареза кишечника, выполнение оперативных вмешательств в условиях нестабильной гемодинамики.

Слайд 31

«Теория кишечного шва»
Использование рационального кишечного шва — один из основных факторов

профилактики послеоперационных осложнений, благоприятного исхода операций на желудке и кишечнике и хорошего отдаленного результата.

Слайд 32

Шовный материал
Требования:
биосовместимость (минимальная воспалительная реакция),
достаточная физическая прочность,
отсутствие «пилящего эффекта»

(атравматичность)
способность к биодеградации (нить – инородное тело!)
Размеры:
Тонкая кишка – 4/0-5/0
Толстая кишка – 4/0-6/0
Иглы – колющие атравматические (до 24 мм)

Слайд 33

Шовный материал
Монофиламентные нити (Биосин, ПДС, ПДСII, максон):
+
Нет «эффекта пилы»
Малая реакция тканей
Высокое

качество шва
Длительный срок биодеградации
-
Низкая прочность нити
Плохое качество узла

Полифиламентные нити (Дексон, Викрил):
+
Высокая прочность
Хороший узел
Хорошие манипуляционные свойства
-
Пилящий эффект
Капиллярность
Реакция тканей
Короткий срок биодеградации

Слайд 34

Шовный материал
Шелк как наиболее реактогенный и гигроскопичный материал, по мнению

многих авторов, должен быть исключен из арсенала хирургических нитей в желудочно-кишечной хирургии. В этой же мере это касается кетгута и капрона.
Отдельное направление в желудочно-кишечной хирургии определили антимикробные нити фторлона с фуразолидоном, капройода с повидонйодином. Наиболее часто используют капромед, содержащий в разных комбинациях винилпирролидол, диоксидин, хиноксидин, гентамицин. Авторы не отмечали несостоятельности швов и констатировали улучшение картины заживления кишечных анастомозов.
Единственным относительным недостатком антимикробных нитей является то, что в их основе лежит плетеная полиамидная нить, а антимикробное покрытие резорбируется в относительно короткие сроки.

Слайд 35

Шовный материал
Двухрядный шов:
Первый ряд – рассасывающийся монофиламентный
Второй ряд – рассасывающийся с

большим сроком рассасывания
Однорядный шов:
Только (!) рассасывающиейся монофиламентные синтетические нити.
Расстояние между стежками 0,5-0,6 см
Расстояние от края до вкола иглы
Кишечник – 0,5 см
Желудок – 0,7 см

Слайд 36

«Теория кишечного шва»
Применение отвечающего требованиям шовного материала

Слайд 37

Ошибки, которые нельзя допускать
Малое расстояние между швами (менее 2 мм)
Больше расстояние

между швами (более 3,5 мм)
Неадекватная глубина вкола (не обеспечивается сопоставления слоев, образуется гофрированность)
Малое или большое вовлечение краев раны (слишком близко или слишком далеко от края)
Недостаточный гемостаз приводит к: повторному кровотечению; повышает риск развития внутристеночной гематомы
Швы перпендикулярно сосудам кишки – ишемия!
Слишком толстая нить (большой узел при прорезывании травмирует окружающие ткани)

Основы кишечного шва

Содержание

Послеоперационный период (по А.А.Запорожцу, 1962г.)Первые 1-1,5 часа – гибель микробов, попавших

АктуальностьКишечный шов – основа хирургии желудочно-кишечного тракта.Качество кишечного шва и техника

ОпределениеПод термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку

Выбор кишечного шва подразумевает Учёт свойств тканиВыбор шваВыбор шовного материала

Кишечная стенкаМышечная оболочка рыхло связана с подслизистой и плотно с серозной

Кишечная стенкаПри рассечении стенки кишки оболочки наружного футляра сокращаются в большей

Биологическая роль оболочекСлизистая оболочкаХарактеризуется особым рельефом, формирующим вместе с подслизистой циркулярные

Биологическая рольПодслизистая оболочкаСодержит артериальные, венозные и лимфатические сосуды + нервное сплетениеВ

Кровоснабжение

Особенности кровоснабженияПрямые сосуды не образуют коллатералей на поверхности кишечника как между

Особенности кровоснабженияОбщеизвестно, что сосуды, питающие кишечную стенку, проходят в поперечном направлении

Гемостаз не только за счёт подслизистой..Выделение сосудов брыжейки, их перевязка как

«Теория кишечного шва»Адекватная адаптация слизистой оболочки в зоне кишечного шва снижает

Кишечный шов (классификация)По отношению к просвету:Стерильные (асептические, непроникающие)Инфицированные (проникающие) – с

Кишечный шов (классификация)По методике наложения:Одиночные узловые швыНепрерывные швы: простой обвивной шов

Формирование двурядного шва Анастомоз «бок-в-бок»

Двухрядный шов+Захват в шов подслизистой основы:Механическая прочностьХороший гемостазУкрытие серозными поверхностями:Биологическая герметизацияЗахват

Однорядный шов1887г. Halsted предложил методику однорядного П-образного шва.С конца 60-х годов

А ещё…Двухрядный серозно-мышечный шов в модификации клиники (А.В.Шотт и соавт.,1984г.)Однорядный эвентрированный

Механический шовТипы сшивающих аппаратов: Линейный степлерЦиркулярный степлер Принципы механического шва:Сжатие тканейСшивание

Механический шовТребования к хирургическому механическому шву:создание адекватного просвета; сохранение адекватной васкуляризации тканей;предотвращение

Виды сшивающих аппаратовЛинейные сшивающие аппараты (GIA - Gastrointestinal Anastomosis):Со встроенным скальпелем

Виды сшивающих аппаратовАппараты линейного шва - сшиватель TIA (Transverse Anastomosis Stapler)Без

Виды сшивающих аппаратовЦиркулярные сшивающие аппаратыНакладывается две линии скобокЕсть встроенное режущее устройствоВстроено

Механический шов+Возможность быстро закрыть просвет полых органовСокращение времени выполнения операцииНаложение анастомозов

«Клеевые швы» 70-80-е гг. прошлого столетия – цианокрилаты. Ими подкрепляли однорядно

«Клеевые швы»Третий этап – фибрино-коллагеновый клей «ТахоКомб». Снижает вероятность формирования несостоятельности

«Теория кишечного шва»Использование рационального кишечного шва — один из основных факторов

Шовный материалТребования:биосовместимость (минимальная воспалительная реакция), достаточная физическая прочность, отсутствие «пилящего эффекта»

Шовный материалМонофиламентные нити (Биосин, ПДС, ПДСII, максон):+Нет «эффекта пилы»Малая реакция тканейВысокое

Шовный материал Шелк как наиболее реактогенный и гигроскопичный материал, по мнению

Шовный материалДвухрядный шов:Первый ряд – рассасывающийся монофиламентныйВторой ряд – рассасывающийся с

«Теория кишечного шва»Применение отвечающего требованиям шовного материала

Ошибки, которые нельзя допускатьМалое расстояние между швами (менее 2 мм)Больше расстояние

Похожие презентации