Сахарный диабет и клиническая фармакология: вместе навсегда

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4821002/

Виды Диабета

Тип 1
Тип 2
Гестационный диабет
Вторичные и особые формы диабета (Неонатальный, MODY-диабет,

Предиабет
Нарушенная гликемия натощак.
Нарушенная толерантность к глюкозе.

Ключевые целевые значения

Факторы, влияющие на определение оптимального целевого уровня HbA1c и интенсивности сахароснижающей

Классы гипогликемических средств

Бигуаниды

Тиазолидиндионы

Ингибиторы Дипептидилпептидазы 4

Инсулин*

SGLT-2

Агонисты глюкагоноподобного пептида 1

Сульфонилмочевина

Метформин

Пиоглитазон
Росиглитазон

Глибурид
Глипизид
Глимепирид

Ситаглиптин
Саксаглиптин
Линаглиптин
Алоглиптин
Вилдаглиптин

Ингибиторы α-глюкозидазы

Средства, влияющие на инсулинорезистентность

Метформин, Тиазолидиндионы

Метформин

Метформин

Механизм действия метформина

Снижение продукции глюкозы печенью
Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани
Снижение

Преимущества МЕТФОРМИНА

Частые недостатки

желудочно-кишечный дискомфорт.
риск развития лактат-ацидоза (редко).
риск развития дефицита витамина В12 при

Побочные эффекты метформина

Противопоказания МЕТ

СКФ< 45 мл/мин /1,73 м2
Печеночная недостаточность
ОКС
Заболевания, сопровождающихся гипоксией
Алкоголизм
Ацидоз любого генеза
Беременность

Тиазолидиндионы: пиоглитазон, росиглитазон

PPARγ

ТЛД

ГЛЮТ-4

Механизм действия Тиазодиндионов

Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани
Снижение продукции глюкозы печенью
Снижение

PPAR - рецепторы, активируемые пероксисомным пролифератором

α
в печени, почках, сердце, мышцах,

Преимущества ТЛДНДН

Недостатки
ТЛДНДН

Противопоказания для ТЛДНДН

заболевания печени
отеки любого генеза
сердечная недостаточность любого функционального класса
ОКС
ИБС в

Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)

Препараты сульфонилмочевины

Препараты сульфонилмочевины – механизм действия

СМ-механизм действия

Стимуляция секреции инсулина
гликлазид
Гликлазид МВ
глимепирид
гликвидон
глипизид
Глипизид ретард
Глибенкламид
Снижение HbA1с– 1–2 %

Преимущества СМ

Недостатки СМ

Противопоказаны СМ при:

при почечной (кроме гликлазида, глимепирида и гликвидона) и печеночной

Средства с инкретиновой активностью

Ингибиторы ДПП-4
Агонисты рецепторов ГПП-1

– ситаглиптин
– вилдаглиптин
– саксаглиптин
– линаглиптин
– алоглиптин
– гозоглиптин

эксенатид
эксенатид пролонгированного действия*
лираглутид
ликсисенатид
дулаглутид

Снижение HbA1с 0,5-1,0

Adapted from Miller S, St Onge EL. Ann Pharmacother 2006;40:1336–1343

Ингибиторы

Фармакологические свойства иДПП-4

*vs ДПП-8 и ДПП-9; Селективность представлена в виде IC50:

Особенности иДПП-4

Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина
Глюкозозависимое подавление секреции глюкагона
Снижение продукции глюкозы печенью
Не

Преимущества иДПП4

Особенности

Высокая цена
Возможно применение на всех стадиях ХБП, включая терминальную с соответствующим

Агонисты рецепторов ГПП-1

эксенатид
эксенатид пролонгированного действия
лираглутид
ликсисенатид
дулаглутид

Особенности аГПП-1

Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина
Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции

Преимущества аГПП1

Недостатки аГПП1

Противопоказания

тяжелая почечной и печеночной недостаточности;
кетоацидоз;
беременность и лактация.

Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике

Ингибиторы альфа-глюкозидаз
акарбоза

Акарбоза – механизм действия

Механизм действия:
Ингибирует кишечные α-гликозидазы, нарушая всасывание углеводов в

Преимущества акарбозы

Недостатки акарбозы

Противопоказания

Заболевания ЖКТ;
Почечная и печеночной недостаточности;
Кетоацидоз
беременность и лактация.

Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках (глифлозины)

Ингибиторы НГЛТ-2 (Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера

Механизм действия НГ

Снижение реабсорбции глюкозы в почках
Снижение массы тела
Инсулиннезависимый механизм действия

Механизм действия НГ

Снижение реабсорбции глюкозы в почках
Снижение массы тела
Инсулиннезависимый механизм действия

Преимущества иSGLT-2

Недостатки иSGLT-2

Противопоказаны

Кетоацидоз
Беременность и лактации,
Снижение СКФ:
< 60 мл/мин /1,73 м2

Глиниды

Инсулин

Быстродействующий

Короткодействующий

Средней длительности

Базал

Лизпро
Аспарт
Глюлизин
Ингаляционный

Регуляр

НПХ

Гларгин
Детемир
Деглюдек

Терапия СД 2 типа

МОНОТЕРАПИЯ

Метформин

ДВОЙНАЯ ТЕРАПИЯ

Метформин +

Модификация образа жизни

Модификация образа жизни

Начать с

ТРОЙНАЯ ТЕРАПИЯ

Метформин +

Модификация образа жизни

ТЛДНДН

иДПП-4

СМ

Инсулин

SGLT-2

Агонисты ГЛП-1

иДПП-4

Инсулин

SGLT-2

Агонисты

Занятие ОКОНЧЕНО! Задачи будем разбирать или перерыв?

Задача 1

Проанализируйте случай из клинической практики.
Пациентка В., 87 лет, наблюдается у

Задача 2

Пациент Д., 55 лет, страдает АГ с подъемами АД до

При невозможности достичь целевого уровня ХС ЛНП у этого пациента к

Задача 3

Пациентка Т., 49 лет, страдает АГ с подъемами АД до

Задача 4

Пациентка П., 74 лет, страдает АГ с подъемами АД до

Задача 5

Пациент А., 39 лет, обратился в поликлинику с жалобами на