Сердечная недостаточность

Цель: Сформировать умение: решать профессиональные врачебные задачи по выявлению и дифференцировке

Вопросы для обсуждения

Виды сердечной недостаточности по скорости развития, происхождению, преимущественно поражаемому

Основные причины смертности. Мировая статистика

Этиология. Основные причины смерти в России (2002 год)

Место сердечной недостаточности в сердечно-сосудистом континииуме

Коронаротромбоз

Смерть

Сердечная недостаточность

Дилатация ЛЖ

Ремоделирование

Аритмии, ↓ КМЦ

Инфаркт

ПРОГНОЗ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

50% больных с хронической сердечной недостаточностью умирает в

Эпидемиология
Смертность больных с ХСН: при I ФК она составляет 10%, при II

Соотношение выраженности клинических проявлений ХСН со степенью дисфункции левого желудочка

Sharpe, Doughty 1998

Сердечная недостаточность -

состояние, при котором сердце не способно обеспечить уровень кровообращения,

Клиническое определение ХСН

«Сердечная недостаточность - это комплекс симптомов - слабость, одышка,

Хроническая сердечная недостаточность -

это синдром, возникающий при наличии у человека

Виды сердечной недостаточности

По происхождению: миокардиальная, перегрузочная, смешанная
По скорости развития: острая, хроническая
По

Причины сердечной недостаточности

Миокардиального типа
Оказывающие прямое повреждающее действие на сердце

Перегрузочного типа
Вызывающие функциональную

Причины СН оказывающие прямое повреждающее действие на сердце

Эволюция представлений о причинах СН перегрузочного типа

Основные причины и факторы, способствующие развитию ОСН.

Декомпенсация хронической сердечной недостаточности
Обострение ИБС

Основные причины и факторы, способствующие развитию ОСН (продолжение).

Несердечные провоцирующие факторы
недостаточная приверженность

Дисфункция
миокарда

Гипоксия,
работа дыхательных
мышц

Давление в
легочной артерии

КДО

Сократимость

Желудочковая
релаксация

Активность
РААС

ОПСС

САС

Сердечный
выброс

Порочный круг развития ОСН

Vincent N.

Патогенез ОСН

Этиология хронической сердечной недостаточности

«Порочный круг» патогенеза ХСН

«…Активация симпатической нервной системы первоначально улучшает и поддерживает

Экстренные адаптационно-компенсаторные гемодинамические механизмы при СН

Гетерометрический механизм Франка-Старлинга (тоногенная дилятация

Первое отношение Хилла – зависимость между скоростью изотонического укорочения V и

Систолическая дисфункция развивается вследствие следующих основных причин:

Абсолютного уменьшения числа кардиомиоцитов в

Диастолическая дисфункция -

это удлинение, замедление и неполноценность диастолы, которая возникает

Факторы, влияющие на развитие диастолической дисфункции

Экстрамиокардиальные:
Гемодинамическая нагрузка
Перикард
Миокардиальные:
Кардиомиоцит
- гомеостаз кальция
- концентрация кальция
-

Факторы, влияющие на развитие диастолической дисфункции (2)

Миофиламенты
- связывание кальция с тропонином

Факторы, влияющие на развитие диастолической дисфункции (3)

Экстрацеллюлярный матрикс
- коллаген
- белки
- протеогликаны
-

Гипертрофия ЛЖ: геометрическая характеристика

Нормальная
геометрия

Эксцентрическая
гипертрофия

Концентрическое ремоделирование

Концентрическая
гипертрофия

110 г/м2
125 г/м2

0,45

Структура миокарда в норме и при ХСН

Эволюция представлений о хронической сердечной недостаточности с 1950 до 2000 года

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Рабочая гипотеза развития ХСН

ЗАБОЛЕВАНИЕ

СТРУКТУРНОЕ
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ

КЛИНИЧЕСКИЕ
СИНДРОМЫ

ИНФАРКТ МИОКАРДА Гипертрофия миоцитов

«Центральные» звенья патогенеза ХСН

«Периферические» звенья ХСН

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА- ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ

Нейрогормоны и цитокины
Повышение давления и обьема в ЛЖ
Растяжение

Нейрогуморальные факторы ремоделирования

Симпатическая стимуляция
Ренин-ангиотензиновая система
Альдостерон
Эндотелин
Инсулин и инсулиноподобные факторы роста

Глюкокортикоидные гормоны
Половые гормоны
Цитокины
Гормоны

САС (НА, А)
РААС (А-II, альдостерон)
вазопрессин
эндотелин
фактор роста
цитокины (TNF

Тканевая РААС
90%

Циркулирующая РААС
10%

Циркулирующая РААС
(эндокринная)
- плазма
Тканевая РААС
(аутокринно/паракринная)
- Эндотелий сосудов

Сердечная недостаточность и активность различных звеньев ренин-ангиотензиновой системы

Активность РАС

Исход Острая

А- II

+ хронотропный и
аритмогенный эффект

Задержка натрия
и воды

Вазоконстрикция

Гипертрофия миокарда,
ремоделирование

Гипертрофия и
гибель клубочков

Гипертрофия ГМК,
ремоделирование

Роль

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УРОВНЯ TNF-ά У БОЛЬНЫХ С ХСН

Влияние ТНФ-α на миокард и течение ХСН

КРАТКОСРОЧНОЕ БЛАГОПРИЯТНОЕ
Увеличение кровотока
Уменьшение аритмогенного действия

Схема ремоделирования ЛЖ и “двойной” механизм действия ИАПФ

Повышенная чувствительность левого желудочка при ХСН к повышению постнагрузки

Нарушение механизма Франка-Старлинга при ХСН

НАРУШЕНИЕ БАРОРЕФЛЕКТОРНОГО КОНТРОЛЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ХСН – СНИЖЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ КАРДИОПУЛЬМОНАЛЬНОГО И

НАРУШЕНИЕ БАРОРЕФЛЕКТОРНОГО КОНТРОЛЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ХСН – СНИЖЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ КАРДИОПУЛЬМОНАЛЬНОГО И

Нарушения периферического кровообращения при ХСН – снижение почечного и кожного кровотока

Повышение уровня норадреналина (PNE), ренина (PRA), вазопрессина (AVP), предсердного натрийуретического пептида

Роль первоначального повышения симпатической активности при ХСН

Повышение сердечного выброса
Перераспределение регионарного кровотока

НЕГАТИВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПЕРАКТИВАЦИИ САС ПРИ ХСН

1. Токсическое влияние на миокард

Влияние увеличенного уровня норадреналина плазмы на смертность у больных с

Эффекты β-блокаторов при ХСН II – IV ФК

Снижение смертности
Общей
Сердечно-сосудистой
Внезапной
От прогрессирования ХСН
Снижение

ЗАБОЛЕВАНИЕ ССС

↓ С В

КОНСТРИКЦИЯ
АРТЕРИОЛ

ИШЕМИЯ ПОЧЕК

ЗАДЕРЖКА
НАТРИЯ И ВОДЫ

КРОВЕНАПОЛНЕНИЕ И
КОНСТРИКЦИЯ ВЕНУЛ

Хирургические электрофизиологические методы при ХСН

Реваскуляризация
Вмешательства на клапанах
Трансплантация сердца
Альтернативы трансплантации
Кардиомиопластика
Хирургическое ремоделирование

ЭКС
Катетерная аблация
Ресинхронизация

Клинические проявления левожелудочковой недостаточности

Диастолическая недостаточность
одышка при напряжении
ортопноэ
кашель
ночное удушье
цианоз
хрипы в базальных отделах

Клинические проявления правожелудочковой недостаточности

Диастолическая недостаточность
гепатомегалия
асцит
спленомегалия
анорексия
подкожный отек
выбухание кожных вен
Систолическая недостаточность
утомляемость
олигоурия
тахикардия, слабый пульс
тревожность,

Субъективные симптомы ХСН
Одышка
Сердцебиение
Повышенная утомляемость
Ограничение физической активности

Объективные данные, характеризующие состояние больных с ХСН

Частота сердечных сокращений
Размеры сердца (перкуторно,

Данные лабораторно-инструментальных исследований, обязательные при исследовании больных с ХСН (1)

ЭКГ (дает