Синдром бронхообструкции. Дифференцированное применение бронхолитиков

Июль 23, 2022

Главная
Медицина
Синдром бронхообструкции. Дифференцированное применение бронхолитиков

Содержание

2. Бронхообструктивный синдром – это симптомокомплекс нарушений бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения и проявляющийся приступообразным кашлем,
3. Основным клиническим проявлением обструктивного синдрома является одышка
4. • По клиническим проявлениям бронхообструктивный синдром разделяют на: - протекающий латентно; - протекающий с выраженной клинической
5. 1. Заболевания, сопровождающиеся развитием бронхообструктивного синдрома, неоднородны по этиологическим факторам. 2. Бронхообструктивный синдром возникает при многих
6. Основные патогенетические механизмы бронхиальной обструкции 1.Спастический - наиболее частый из вариантов БОС, ведущее место в развитии
7. Основные патогенетические механизмы бронхиальной обструкции 4. Дискинетический - бронхиальная проходимость нарушена за счет врожденного недоразвития мембранозной
8. Бронхоспастический синдром. Диагностические критерии при опросе больных (I этап ) 1. Наличие приступов удушья, их характеристика.
9. БОС. Диагностические критерии при объективном обследовании больного (II этап): 1. Рассеянные сухие хрипы при обычном дыхании
10. На основании ведущего патогенетического механизма различают следующие формы бронхообструктивного синдрома: Аллергический; Иммунный; Инфекционно -воспалительный; Обтурационный; Ирритативный;
11. I. Гетероаллергический: Анафилактический Сывороточная болезнь Лекарственная болезнь II. Аутоиммунный: Коллагенозы Пневмокониозы Паразитозы Микозы Синдром Дресслера Посттрансплантационный
12. III. Инфекционно-воспалительный Бронхиты Пневмония Туберкулез бронхов и легких Сифилис легких IV. Обтурационный Бронхокарцинома Бронхоаденома Инородные тела
13. V. Ирритативный Термические и химические ожоги бронхов Ингаляционные ОВ Механическое раздражение слизистой трахеи и бронхов (катетеризация,
14. VII. Гемодинамический Первичная легочная артериальная гипертония Тромбоэмболия легочной артерии Застойная недостаточность левого сердца Митральный стеноз VIII.
15. IX. Неврогенный Центральный Истерия Постконтузионный синдром Энцефалит Вегетативный Механическое раздражение блуждающего нерва (сдавление, перерезка во время
16. Клинические причины остро возникшей одышки Инородное тело в дыхательных путях Анафилаксия Спонтанный пневмоторакс ТЭЛА Острый отек
17. Варианты диагностического поиска у пациентов с БОС Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких Экзогенный аллергический альвеолит,
18. Клинические причины остро возникшей одышки (от одного дня до нескольких недель) Бронхиальная астма или обострение ХОБЛ
19. Клинические причины одышки, развившейся в течение нескольких месяцев или лет Обструктивные заболевания легких Заболевания, протекающие с
20. Диагностические мероприятия Собрать анамнез
21. Ключевые вопросы анамнеза Когда возникла одышка? Есть ли боли в груди? Есть ли ощущение серцебиения? Одышка
22. Ключевые вопросы анамнеза Связь с введением лекарства, укуса насекомого, вакцины, физической нагрузкой, контактом с животными, воздействием
24. Ключевые вопросы анамнеза Есть ли кашель, мокрота? Курение? Стаж курения? Признаки инфекции? Психологическое состояние пациента? БА,
25. Одышка при сердечно-сосудистых заболеваниях Часто возникает в положении лежа Симптомы заболевания сердца и застойной сердечной недостаточности
26. Одышка при заболеваниях легких Часто сопутствует курение или другие аэрополлютанты Часто мокрота, кашель Часто возникает при
27. Ключевые вопросы анамнеза при подозрении на ХОБЛ ПРЕДПОЛОЖИТЬ НАЛИЧИЕ ХОБЛ: «Возникали ли подобные приступы удушья ранее
28. Ключевые вопросы анамнеза при подозрении на бронхиальную астму (GINA) Были ли приступы свистящих хрипов? Был ли
29. Провести дифференциальный диагноз между БА и ХОБЛ «Есть ли у Вас аллергические заболевания?» «Бывает ли у
30. Дифференциально-диагностический опросник БА и ХОБЛ D.G. Tinkelman et al., 2005; M.L. Levy et al., 2006
31. Балльная оценка для опросника по дифференциальной диагностике 18 баллов или менее предполагает диагноз бронхиальной астмы 19
32. Оценить тяжесть течения БА помогают вопросы Задать вопросы: «Если удушье возникло не в первый раз, а
33. Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести
34. Контроль vs Тяжесть Тяжесть: Неотъемлемое биологическое проявление заболевания. Оценка тяжести необходима для начала терапии. Контроль: Степень,
35. Критерии контроля по GINA
36. Оценить тяжесть обострения БА Задать вопросы: «За последние две недели приходилось ли Вам просыпаться из-за затруднения
37. Оценить эффективность терапии «Применяете ли Вы медикаменты для лечения данного состояния? Всегда ли присутствует эффект от
38. Распространенность обструктивных заболеваний легких По официальной статистике в настоящее время число больных ХОБЛ, бронхиальной астмой и
39. Осмотр пациента с обструктивным синдромом 1. Оценить общее состояние тревожность беспокойство чувство «страха смерти» нехватка воздуха
40. Осмотр пациента с обструктивным синдромом 2. Осмотреть больного бледность кожных покровов центральный диффузный серый «тёплый» цианоз,
41. Осмотр пациента с обструктивным синдромом 3. Провести общую термометрию Наличие высокой лихорадки является симптомом гнойных воспалительных
42. Осмотр пациента с обструктивным синдромом 5. Оценить гемодинамику: исследование пульса (правильный, неправильный), подсчёт ЧСС и АД
43. Осмотр пациента с обструктивным синдромом 7. Сравнительная и топографическая перкуссия легких Коробочный звук, нижние границы легких
44. Диагностика обструктивных нарушений вентиляции Спирометрия – ведущий метод диагностики обструктивных нарушений механики дыхания Метод графической регистрации
45. Тест ФЖЕЛ (форсированная жизненная ёмкость легких) ФЖЕЛ = ФЖЕЛвыд (FVC = forced vital capacity) - форсированная
46. Нормальная кривая «поток-объем»
47. Различная степень выраженности обструктивных нарушений вентиляции
48. Спирометрия проводится и оценивается согласно рекомендациям Американского торакального общества/Европейского респираторного общества (ATS/ERS) Критерии обструктивных нарушений: ОФВ1/ФЖЕЛ
49. Бронхолитический тест: выбор препарата При проведении тестов у взрослых используются: b2-агонисты короткого действия с измерением бронхолитического
50. Пикфлоуметрия Пикфлоуметр определяет показатель пиковой объемной скорости выдоха (ПСВ) Метод позволяет определить суточную изменчивость выраженности бронхиальной
51. Правила пикфлоуметрии Поставить указатель у начала цифровой шкалы, не касаясь пальцами Сделать максимально глубокий вдох и
52. Мониторирование ПСВ у больных БА Позволяет установить контроль за степенью тяжести БОС в динамике Оценить эффективность
53. Другие возможности измерения показателей функции внешнего дыхания в амбулаторныхусловиях Виталограф или COPD-6 ФЖЕЛ за 6 сек,
54. Дополнительные обследования Общий анализ крови, СОЭ СРБ Ig G специфические, кожные пробы с аллергенами ЭКГ Рентгенография,
55. ЭКГ-признаки хронического легочного сердца Признаки гипертрофии правого желудочка и предсердия Поворот ЭОС вправо более чем на
56. Этапы амбулаторного ведения пациентов с бронхиальной астмой оценка уровня контроля у больного (контролируемая, частично контролируемая или
57. Критерии контроля по GINA
58. Что означает текущий контроль астмы? Текущий контроль астмы предпочтительно проводить в течение 4 недель
59. Большинство пациентов воспринимали свою астму как полностью или хорошо контролируемую EUCAN AIM Executive Summary. 2010. Относительное
60. Контроль бронхиальной астмы в соответствии с объективными критериями Основа: все пациенты, участвовавшие в опросе. aКлассификация контроля,
61. Оценка последующего риска в течении астмы: Риск обострений астмы и ее нестабильного течения (частые обострения в
62. Опросник по контролю симптомов астмы (ACQ-5) Впишите в круг справа в течение цифру, соответствующую номеру ответа,
64. Оценка контроля симптомов астмы согласно рекомендациям GINA 2015 В расчёт не берут КДБА, принимаемые рутинно перед
65. GINA-2015: оценка контроля Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2015 // www.ginasthma.com
66. Группы лекарственных средств для лечения больных с обструктивными заболеваниями легких Лечение больных с бронхиальной астмой и
67. Лекарственные средства для контроля за течением бронхиальной астмы Лечение БА включает симптоматическую терапию для оказания экстренной
68. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) с позиций доказательной медицины (базисная терапия) ИГКС – наиболее эффективные препараты для базисной
69. Бронхолитики при БА Бронхолитики (ДДБА) при БА имеют вспомогательное значение. Применяются только в сочетании с иГКС
70. Способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат лечения не меньше, чем само лекарство! Самый доступный по
71. Новое средство доставки – СПИРИВА - РЕСПИМАТ
72. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2016 // www.ginasthma.com ОЦЕНКА Диагностика Контроль симптомов и
73. Этапы ведения больных с ХОБЛ Оценить тяжесть состояния Оценка последующего риска обострения ХОБЛ Лечение для уменьшения
74. Классификация степени тяжести обструкции при ХОБЛ (GOLD 2011) на основании постбронходилатационного ОФВ1
75. Как оценить влияние симптомов на состояние пациента с ХОБЛ? www.CATestonline.org Симптомы по 5 бальной шкале: Кашель
77. Оценка CAT-теста Общий балл 0 - 40 Показатель CAT 1–10 «Незначительное влияние» Показатель САТ 11–20 «Среднее
78. Как часто использовать САТ-тест? Частота использования САТ определяется индивидуально в каждом конкретном случае Эксперты рекомендуют использовать
79. Опросник Медицинского Научного Общества по оценке одышки (mMRC)
80. Определение будущего риска обострений ХОБЛ Риск GOLD классификация обструкции Риск История обострений Симптомы mMRC и CAT
81. ВСЕМ ПАЦИЕНТАМ С ДИАГНОЗОМ ХОБЛ Отказ от курения - замедляет прогрессирование ХОБЛ, уменьшает летальность за 15лет
82. Всем пациентам с установленным диагнозом ХОБЛ Отказ от курения Обучение технике ингаляции и основам самоконтроля Бронхолитики
83. Легкие симптомы (mMRC Выраженные симптомы (mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10) ДДАХ или ДДБА Всем
85. ДДАХ/ДДБА Легкие симптомы (mMRC Выраженные симптомы (mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10) ДДАХ или ДДБА
86. ДДАХП ДДБА β2-адренорецептор Блокада Стимуляция Двойная бронходилатация M3-холинорецептор Воздействие на бронхоконстрикцию через два разных механизма максимизирует
87. ОФВ1 ХОБЛ: «фармакологическое стентирование» ОФВ1 в конце периода дозирования Beeh KM, The Short, the Long, and
88. Лекарственные препараты для лечения ХОБЛ (GOLD 2016)
89. TDI – ДИНАМИЧНЫЙ ИНДЕКС ОДЫШКИ Косвенное сравнение эффективности комбинированных препаратов ДДБА/ДДАХ с комбинацией сальметерол/флутиказона пропионат
90. ДДАХ/ДДБА Легкие симптомы (mMRC Выраженные симптомы (mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10) ДДАХ или ДДБА
91. В СОСТАВЕ ТРОЙНОЙ ТЕРАПИИ С ТИОТРОПИЕМ БУД/ФОРМ НА 62%СНИЖАЕТ СРЕДНЕЕ ЧИСЛО ТЯЖЁЛЫХ ОБОСТРЕНИЙ В СРАВНЕНИИ С
92. Критерии диагноза ACOS ХОБЛ: курение + ОФВ1/ФЖЕЛ АСТМА в анамнезе ЭОЗИНОФИЛИЯ КРОВИ Положительная проба с БД
93. Новый алгоритм терапии ХОБЛ: ключевые изменения КДБД назначаются только для купирования симптомов обострения (не для длительной
94. Принципы лечения больных ХОБЛ Лечение для уменьшения симптомов и снижение риска обострений
95. Бронхорасширяющая терапия – основные группы препаратов β2-агонисты короткого и длительного действия антихолинергические средства короткого и длительного
96. Бронхолитики: β2-агонисты GOLD, 2011
97. Бронхолитики: М-холинолитики GOLD, 2011
98. Бронхолитики: комбинированные препараты (ДДБА+ДДАХ) GOLD, 2011
99. Бронхолитики: комбинированные препараты (ДДБА+ИГКС) GOLD, 2011
100. Ведение стабильной ХОБЛ: медикаментозная терапия (GOLD 2011, 2013, 2015) препараты в каждом боксе упомянуты в алфавитном
101. Больной с тяжелым проявлением ХОБЛ, дыхательной недостаточностью. Единственно эффективный метод лечения – длительная О2 – терапия
103. Скачать презентацию

Слайд 2

Бронхообструктивный синдром – это симптомокомплекс нарушений бронхиальной проходимости функционального или органического

происхождения и проявляющийся приступообразным кашлем, экспираторной одышкой , приступами удушья

Слайд 3

Основным клиническим проявлением обструктивного синдрома является
одышка

Слайд 4

• По клиническим проявлениям бронхообструктивный синдром разделяют на:
- протекающий латентно;

- протекающий с выраженной клинической картиной.
• По течению выделяют:
- острый (внезапно возникший);
- хронический (постоянный).
• По тяжести клинических и функциональных проявлений бронхообструктивный синдром разделяют на:
- легкий; - средней тяжести; - тяжелый.

Слайд 5

1. Заболевания, сопровождающиеся развитием бронхообструктивного синдрома, неоднородны по этиологическим факторам.
2.

Бронхообструктивный синдром возникает при многих патологических состояниях, локализованных как в бронхолегочной системе, так и вне ее.
3. Клинические проявления бронхиальной обструкции однотипны, несмотря на различные причины, независимо от причины, их вызвавшей.
4. Первый этап диагностики - выявление бронхообструктивного синдрома.
5. Второй этап диагностики - этиологическая расшифровка синдрома бронхообструкции.

Слайд 6

Основные патогенетические механизмы бронхиальной обструкции
1.Спастический - наиболее частый из вариантов БОС,

ведущее место в развитии которого принадлежит бронхоспазму; он обусловлен дисфункцией в системах контроля тонуса бронхов (адренергической и холинергической системы).
2. Воспалительный - этот механизм обусловлен отеком, клеточной инфильтрацией воздухоносных путей, гиперемией слизистой оболочки бронхов.
3. Дискринический - наблюдается при избыточной стимуляции образования слизи (бокаловидных клеток и желез подслизистого слоя бронхов), приводящей к ухудшению реологических свойств мокроты, снижении ф-ции мукоцилиарного клиренса.

Слайд 7

Основные патогенетические механизмы бронхиальной обструкции
4. Дискинетический - бронхиальная проходимость нарушена

за счет врожденного недоразвития мембранозной части трахеи и бронхов, способствующих закрытию их просвета при вдохе;
5. Эмфизематозный - сопровождается спадением (коллапсом) мелких бронхов из-за снижения и утраты легкими эластич-ти
6. Гемодинамический - возникает вторично на фоне нарушений гемодинамики малого круга: при гипертензии пре/ и посткапилляров, застое в бронхиальных венах и при гипертоническом кризе в малом круге кровообращения;
7. Гиперосмолярный - наблюдается при астме физического усилия, когда уменьшение оводненности слизистых оболочек (вдыхание неувлажненного, холодного воздуха) создает повышенную осмотическую концентрацию на их поверх-сти, вызывая раздражение рецепторов и бронхоспазм.

Слайд 8

Бронхоспастический синдром. Диагностические критерии при опросе больных (I этап )
1. Наличие

приступов удушья, их характеристика.
2. Эквиваленты «удушья»: а) затрудненное дыхание с преимущественным нарушением выдоха; б) ощущение «свистящего » дыхания («дистанционные хрипы»); в) приступообразный, надсадный кашель (без отхаркивания мокроты, заканчивающийся ощущением возникновения одышки вместо облегчения после кашля); г) ощущение одышки по ночам без видимой причины (нередко появляется во сне); д) динамическая одышка, возникающая периодически (связь с переменой погоды, микроклимата, с определенным временем суток, резкими запахами, с появлением «простуды»); усиление ее при ранее переносимой физической нагрузке.
3. Диагностические симптомы, выясняемые при сборе аллергологического анамнеза.

Слайд 9

БОС. Диагностические критерии при объективном обследовании больного (II этап):
1. Рассеянные сухие

хрипы при обычном дыхании
2. Рассеянные сухие хрипы (больше в нижних отделах), появляющиеся при форсированном выдохе.
3. Редкое дыхание с удлиненным выдохом.
Диагностические критерии по результатам функциональной диагностики (III этап - спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия )
1. Снижение показателя МВЛ (максимальной вентиляции легких )
2. Снижение ФЖЕЛ (форсированной жизненной емкости легких )
3. Снижение ОФВ1 (объема форсированного выдоха за первую секунду )
4. Проба Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) ниже 70%
5. Оценка показателей скорости вдоха и выдоха до и после вдыхания бронхолитиков.

Слайд 10

На основании ведущего патогенетического механизма различают следующие формы бронхообструктивного синдрома:
Аллергический;

Иммунный;
Инфекционно -воспалительный;
Обтурационный;
Ирритативный;
Гемодинамический;
Эндокринно -гуморальный;
Неврогенный;
Токсико -химический.

Слайд 11

I. Гетероаллергический:
Анафилактический
Сывороточная болезнь
Лекарственная болезнь
II. Аутоиммунный:
Коллагенозы
Пневмокониозы

Паразитозы
Микозы
Синдром Дресслера
Посттрансплантационный синдром
Периодическая болезнь

Слайд 12

III. Инфекционно-воспалительный
Бронхиты
Пневмония
Туберкулез бронхов и легких
Сифилис легких
IV.

Обтурационный
Бронхокарцинома
Бронхоаденома
Инородные тела дыхательных путей
Бронхолитиаз
Бронхостенозы различной этиологии
Муковисцидоз

Слайд 13

V. Ирритативный
Термические и химические ожоги бронхов
Ингаляционные ОВ
Механическое раздражение

слизистой трахеи и бронхов (катетеризация, вдыхание крупнодисперсных твердых веществ)
VI. Токсический
Отравление холинопозитивными препаратами
Передозировка вагостимуляторов
Введение ацетилхолина, гистамина
Побочное действие β-блокатора

Слайд 14

VII. Гемодинамический
Первичная легочная артериальная гипертония
Тромбоэмболия легочной артерии
Застойная недостаточность

левого сердца
Митральный стеноз
VIII. Эндокринно-гуморальный
Гипопаратиреоз
Диэнцефальный синдром
Карциноидные опухоли

Слайд 15

IX. Неврогенный
Центральный
Истерия
Постконтузионный синдром
Энцефалит
Вегетативный
Механическое раздражение

блуждающего нерва (сдавление, перерезка во время операции)
Рефлекторное раздражение блуждающего нерва

Слайд 16

Клинические причины остро возникшей одышки
Инородное тело в дыхательных путях
Анафилаксия
Спонтанный пневмоторакс
ТЭЛА
Острый отек

легких
Инфаркт миокарда
Аритмии
Гипервентиляционный синдром

Слайд 17

Варианты диагностического поиска у пациентов с БОС
Бронхиальная астма
Хроническая обструктивная болезнь легких
Экзогенный

аллергический альвеолит, аллергический бронхолегочный аспергиллез
Другие диссеминированные процессы в легких
Синдром Чарджа-Стросса
Опухолевые образования
Сдавление крупных бронхов извне

Слайд 18

Клинические причины остро возникшей одышки (от одного дня до нескольких недель)
Бронхиальная

астма или обострение ХОБЛ
Ателектаз легкого
Плевральный выпот
Рецидивирующая ТЭЛА
Альвеолит, бронхиолит

Слайд 19

Клинические причины одышки, развившейся в течение нескольких месяцев или лет
Обструктивные заболевания

легких
Заболевания, протекающие с фиброзом легких (альвеолиты)
ХСН по левожелудочковому типу
Изменения грудной клетки
Ожирение
Нейромышечные заболевания

Слайд 20

Диагностические мероприятия
Собрать анамнез

Слайд 21

Ключевые вопросы анамнеза
Когда возникла одышка?
Есть ли боли в груди?
Есть ли

ощущение серцебиения?
Одышка усиливается лежа
Заболевания сердечно-сосудистой системы в анамнезе

Острая/хроническая
Пнемоторакс, ТЭЛА, ИМ
Аритмии
Застойная сердечная недостаточность

Слайд 22

Ключевые вопросы анамнеза
Связь с введением лекарства, укуса насекомого, вакцины, физической нагрузкой,

контактом с животными, воздействием профессиональных факторов, пылью, цветущими растениями и т.п.?
Какие лекарственные препараты помогают?

Анафилаксия, БА
Бронхолитики – БА, ХОБЛ

Слайд 23

Слайд 24

Ключевые вопросы анамнеза
Есть ли кашель, мокрота?
Курение? Стаж курения?
Признаки инфекции?
Психологическое состояние

пациента?
БА, ХОБЛ
ХОБЛ, 10 пачка/лет
ХОБЛ – обострение

Слайд 25

Одышка при сердечно-сосудистых заболеваниях
Часто возникает в положении лежа
Симптомы заболевания сердца и

застойной сердечной недостаточности

Слайд 26

Одышка при заболеваниях легких
Часто сопутствует курение или другие аэрополлютанты
Часто мокрота, кашель
Часто

возникает при нагрузке
В анамнезе заболевания легких

Слайд 27

Ключевые вопросы анамнеза при подозрении на ХОБЛ
ПРЕДПОЛОЖИТЬ НАЛИЧИЕ ХОБЛ:
«Возникали ли

подобные приступы удушья ранее и когда они появились впервые в жизни?»
«Есть ли у Вас хронический кашель, хроническая одышка или хроническое отхождение мокроты?»
«Есть ли у Вас профессиональные вредности?»
«Курите ли Вы?»

Слайд 28

Ключевые вопросы анамнеза при подозрении на бронхиальную астму (GINA)
Были ли приступы

свистящих хрипов?
Был ли мучительный кашель по ночам?
Были ли свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?
Были ли свистящие хрипы, затруднение дыхания или кашель после контакта с аллергеном?
«Спускается ли в грудь» или продолжается более 10 дней простуда?
Наступает ли облегчение после противоастматического лечения?

Слайд 29

Провести дифференциальный диагноз между БА и ХОБЛ
«Есть ли у Вас аллергические

заболевания?»
«Бывает ли у Вас одышка в покое?»,
«В какое время (суток, времени года) чаще всего развиваются приступы?»

Слайд 30

Дифференциально-диагностический опросник БА и ХОБЛ
D.G. Tinkelman et al., 2005; M.L.

Levy et al., 2006

Слайд 31

Балльная оценка для опросника по дифференциальной диагностике
18 баллов или менее предполагает

диагноз бронхиальной астмы
19 и более баллов предполагают диагноз ХОБЛ

Слайд 32

Оценить тяжесть течения БА помогают вопросы
Задать вопросы:
«Если удушье возникло не в

первый раз, а появляется периодически, то как часто это происходит?
Как часто были госпитализации связанные с обострением заболевания?»

Слайд 33

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

Слайд 34

Контроль vs Тяжесть
Тяжесть: Неотъемлемое биологическое проявление заболевания. Оценка тяжести необходима для

начала терапии.
Контроль: Степень, на которую проявления заболевания уменьшаются под действием лечения, достигаются цели терапии астмы. Оценка и мониторинг контроля астмы необходимы для коррекции терапии.

Слайд 35

Критерии контроля по GINA

Слайд 36

Оценить тяжесть обострения БА
Задать вопросы:
«За последние две недели приходилось ли Вам

просыпаться из-за затруднения дыхания ночью?
Насколько увеличилось количество приступов и потребность в бронхолитиках в течение дня, суток?»

Слайд 37

Оценить эффективность терапии
«Применяете ли Вы медикаменты для лечения данного состояния?
Всегда

ли присутствует эффект от их приема?»
Сведения о получаемой пациентом терапии, а также её эффективности позволяют врачу корректировать терапию, дозы, кратность и пути введения лекарственных средств

Слайд 38

Распространенность обструктивных заболеваний легких
По официальной статистике в настоящее время число

больных ХОБЛ, бронхиальной астмой и астматическим статусом в РФ составляет 1 миллион чел.
Предположительное число больных ХОБЛ - 11 миллионов чел.
3-4-е место среди всех причин летальности

Слайд 39

Осмотр пациента с обструктивным синдромом
1. Оценить общее состояние
тревожность
беспокойство
чувство «страха смерти»

нехватка воздуха

Слайд 40

Осмотр пациента с обструктивным синдромом
2. Осмотреть больного
бледность кожных покровов
центральный

диффузный серый «тёплый» цианоз, усиливающийся при приступе кашля
бочкообразная грудная клетка
увеличение межреберных промежутков
выбухание надключичных областей
набухание шейных вен
вынужденное положение
участие в дыхании дополнительной дыхательной мускулатуры
частое аритмичное поверхностное дыхание

Слайд 41

Осмотр пациента с обструктивным синдромом
3. Провести общую термометрию
Наличие высокой лихорадки

является симптомом гнойных воспалительных и септических процессов
4. Оценить тяжесть дыхательной недостаточности
Тахипноэ, (редко – брадипноэ), малопродуктивный кашель со стекловидной или слизистой мокротой

Слайд 42

Осмотр пациента с обструктивным синдромом
5. Оценить гемодинамику: исследование пульса (правильный, неправильный),

подсчёт ЧСС и АД
Тахикардия, умеренная систолическая гипертензия, возможно появление парадоксального пульса
6. Пальпация грудной клетки
Двустороннее ослабление голосового дрожания

Слайд 43

Осмотр пациента с обструктивным синдромом
7. Сравнительная и топографическая перкуссия легких

Коробочный звук, нижние границы легких опущены, верхние – приподняты
8. Аускультация лёгких
Жесткое дыхание, двусторонние, сухие, рассеянные хрипы, усиливающиеся или появляющиеся при форсированном выдохе, не изменяющиеся в зависимости от фазы дыхания, уменьшающиеся после кашля

Слайд 44

Диагностика обструктивных нарушений вентиляции
Спирометрия – ведущий метод диагностики обструктивных нарушений механики

дыхания
Метод графической регистрации изменения легочных объемов при выполнении различных дыхательных маневров, с помощью которого определяют показатели легочной вентиляции, легочные объемы и емкости (емкость включает несколько объемов)

Слайд 45

Тест ФЖЕЛ (форсированная жизненная ёмкость легких)
ФЖЕЛ = ФЖЕЛвыд (FVC = forced

vital capacity) - форсированная жизненная ёмкость легких - объём воздуха, выдыхаемый при максимально быстром и сильном выдохе
ОФВ1 (FEV1 = forced expiratory volume in 1 sec) - объём форсированного выдоха за 1 секунду - объём воздуха, выдохнутого в течение первой секунды форсированного выдоха
ОФВ1/ЖЕЛ (FEV1/VC = Index Tiffeneau) - индекс Тиффно
МОС25 (MEF25 = FEF75 = forced expiratory flow at 75%) - мгновенная объёмная скорость после выдоха 25% ФЖЕЛ
МОС50 (MEF50 = FEF50 = forced expiratory flow at 50%) - мгновенная объёмная скорость после выдоха 50% ФЖЕЛ
МОС75 (MEF75 = FEF25 = forced expiratory flow at 25%) - мгновенная объёмная скорость после выдоха 75% ФЖЕЛ
ПОС = ПОСвыд = ПСВ (пиковая скорость выдоха) (PEF = peak expiratory flow) - пиковая объёмная скорость выдоха
СОС25-75 (MEF25-75) - средняя объёмная скорость в интервале между 25% и 75% ФЖЕЛ

Слайд 46

Нормальная кривая «поток-объем»

Слайд 47

Различная степень выраженности обструктивных нарушений вентиляции

Слайд 48

Спирометрия проводится и оценивается согласно рекомендациям Американского торакального общества/Европейского респираторного общества

(ATS/ERS)
Критерии обструктивных нарушений: ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 после ингаляции бронхолитика

Слайд 49

Бронхолитический тест: выбор препарата
При проведении тестов у взрослых используются:
b2-агонисты короткого

действия с измерением бронхолитического ответа через 15 мин.или
антихолинергические препараты с измерением бронхолитического ответа через
30-45 мин.
Прирост ОФВ1 более чем на 12% и 200 мл от исходных показателей условно принято характеризовать как обратимую обструкцию

Слайд 50

Пикфлоуметрия
Пикфлоуметр определяет показатель пиковой объемной скорости выдоха (ПСВ)
Метод позволяет определить суточную изменчивость

выраженности бронхиальной обструкции
При классических неосложненных формах БА суточная изменчивость ПСВ обычно превышает 15%

Слайд 51

Правила пикфлоуметрии
Поставить указатель у начала цифровой шкалы, не касаясь пальцами
Сделать максимально

глубокий вдох и плотно сжать губами мундштук
Выдохнуть сильно и резко
Посмотреть результат и повторить еще 2 раза
Отметить лучший из 3-х
Сверить результат с показателем номограммы прибора или с собственным лучшим

Слайд 52

Мониторирование ПСВ у больных БА
Позволяет установить контроль за степенью тяжести БОС

в динамике
Оценить эффективность терапии
Корректировать дозы препаратов при длительной терапии
Выявить ранние признаки обострения

Слайд 53

Другие возможности измерения показателей функции внешнего дыхания в амбулаторныхусловиях
Виталограф или

COPD-6
ФЖЕЛ за 6 сек,
ОФВ1,
ОФВ1 /ФЖЕЛ
средний возраст легких

Слайд 54

Дополнительные обследования
Общий анализ крови, СОЭ
СРБ
Ig G специфические, кожные пробы с

аллергенами
ЭКГ
Рентгенография, КТ, МРТ
Бронхоскопия

Слайд 55

ЭКГ-признаки хронического легочного сердца
Признаки гипертрофии правого желудочка и предсердия
Поворот ЭОС

вправо более чем на 30° от исходного
Нередко появляются отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях, депрессия сегмента ST в отведениях II, III и aVF, а также различная степень блокады правой ножки пучка Гиса
Возможно увеличение зубца R в левых грудных отведениях по типу qR или rSR
В более поздних стадиях отмечаются истинный поворот электрической оси сердца вправо от 90 до 180° и высокие зубцы R в правых грудных отведениях с отрицательными зубцами Т или без них

Слайд 56

Этапы амбулаторного ведения пациентов с бронхиальной астмой
оценка уровня контроля у больного

(контролируемая, частично контролируемая или неконтролируемая БА)
лечение для достижения (или поддержания) более высокого уровня контроля
мониторинг контроля над БА
оценка последующего риска течения БА

Слайд 57

Критерии контроля по GINA

Слайд 58

Что означает текущий контроль астмы?
Текущий контроль астмы предпочтительно проводить в течение

4 недель

Слайд 59

Большинство пациентов воспринимали свою астму как полностью или хорошо контролируемую
EUCAN AIM

Executive Summary. 2010.

Относительное количество пациентов, которые в течение последних 4 недель воспринимали свою астму как полностью или хорошо контролируемую

Слайд 60

Контроль бронхиальной астмы в соответствии с объективными критериями
Основа: все пациенты, участвовавшие

в опросе.

aКлассификация контроля, основанная на рекомендациях Глобальной инициативы по бронхиальной астме 2009 года.
EUCAN = Европа и Канада (обобщенные результаты, полученные во всех странах в ходе исследования EUCAN AIM).

EUCAN AIM Executive Summary. 2010.

Объективная классификация контроля заболевания на протяжении последних 4 недельa

У 82% пациентов неконтролируемое течение

Слайд 61

Оценка последующего риска в течении астмы:
Риск обострений астмы и ее нестабильного

течения (частые обострения в течении предыдущего года, любое лечение астмы в отделении неотложной помощи)
Риск быстрого снижения показателей спирометрии
Риск развития побочных эффектов от проводимой терапии

GINA 2010 (www.ginasthma.org)

Слайд 62

Опросник по контролю симптомов астмы (ACQ-5)
Впишите в круг справа в течение

цифру, соответствующую номеру ответа,
который лучше всего отражает Ваше состояние последней недели.

Сложите все цифры, согласно Вашим ответам :

Разделите сумму на 5 и оцените результат по шкале на обратной стороне :

Слайд 63

Слайд 64

Оценка контроля симптомов астмы согласно рекомендациям GINA 2015
В расчёт не берут

КДБА, принимаемые рутинно перед физическими упражнениями

GINA 2015, http://www.ginasthma.org/.

Слайд 65

GINA-2015: оценка контроля
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised

2015 // www.ginasthma.com

Слайд 66

Группы лекарственных средств для лечения больных с обструктивными заболеваниями легких
Лечение

больных с бронхиальной астмой и ХОБЛ подразумевает применение следующих групп лекарственных средств в зависимости от тяжести течения заболевания:
1. Селективные β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол)
2. Холинолитические средства (ипратропиум бромид) и беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид)
3. Длительно действующий β2-агонист - формотерол
4. Глюкокортикоиды
5. Метилксантины

Слайд 67

Лекарственные средства для контроля за течением бронхиальной астмы
Лечение БА

включает симптоматическую терапию для оказания экстренной помощи и противовоспалительное базисное лечение, контролирующее течение БА.
Для экстренной помощи используются ингаляционные бронхолитики (β2-агонисты короткого действия, М-холинолитики, комбинированные препараты), теофиллин (эуфиллин)

Слайд 68

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) с позиций доказательной медицины (базисная терапия)
ИГКС –

наиболее эффективные препараты для базисной терапии БА (А)
ИГКС вызывают улучшение функции дыхания, снижение гиперреактивности, улучшение качества жизни (А)
Эффект ГКС имеет дозозависимый характер (А)
ИГКС – препараты выбора для больных с персистирующей БА любой степени тяжести (А)

Слайд 69

Бронхолитики при БА
Бронхолитики (ДДБА) при БА имеют вспомогательное значение.
Применяются только

в сочетании с иГКС в качестве комбинированной терапии.
Применение ДДБА без базисной терапии иГКС повышает при БА, по заключению экспертов FDA, риск летальных исходов.

Слайд 70

Способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат лечения не меньше, чем

само лекарство!

Самый доступный по стоимости ингалятор может стать самым дорогим при неправильном использовании!

Слайд 71

Новое средство доставки –
СПИРИВА - РЕСПИМАТ

Слайд 72

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2016 // www.ginasthma.com
ОЦЕНКА
Диагностика
Контроль

симптомов и факторов риска (включая функцию легких)
Предпочтение пациента

КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ Препараты для лечения БА
Немедикаментозные вмешательства
Коррекция модифицируемых факторов риска

ОЦЕНКА ОТВЕТА
Симптомы
Обострения
Побочные эффекты
Удовлетворённость пациента
Функция легких

GINA-2016: терапия бронхиальной астмы у взрослых пациентов

иГКС/ФОРМ в режиме поддерживающей терапии и по требованию рекомендован GINA 2015 как терапия первой линии, начиная с 3-ей ступени лечения БА

Слайд 73

Этапы ведения больных с ХОБЛ
Оценить тяжесть состояния
Оценка последующего риска обострения

ХОБЛ
Лечение для уменьшения симптомов и снижение риска обострений
Мониторинг функции внешнего дыхания

Слайд 74

Классификация степени тяжести обструкции при ХОБЛ (GOLD 2011) на основании постбронходилатационного

ОФВ1

Слайд 75

Как оценить влияние симптомов на состояние пациента с ХОБЛ?
www.CATestonline.org
Симптомы по

5 бальной шкале:
Кашель
Мокрота
Стеснение в грудной клетке
Одышка при подъеме по лестнице
Активность дома (шкала возрастания)
Уверенность при покидании дома
Качество сна
Энергичность/утомляемость

Слайд 76

Слайд 77

Оценка CAT-теста
Общий балл 0 - 40
Показатель CAT 1–10 «Незначительное влияние»
Показатель САТ

11–20 «Среднее влияние»
Показатель САТ >20 «Высокая степень влияния»
Показатель САТ >30 «Очень высокая степень влияния»

Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34:648–654

Слайд 78

Как часто использовать САТ-тест?
Частота использования САТ определяется индивидуально в каждом конкретном

случае
Эксперты рекомендуют использовать САТ для оценки динамики каждые 3-6 месяцев

Слайд 79

Опросник Медицинского Научного Общества по оценке одышки (mMRC)

Слайд 80

Определение будущего риска обострений ХОБЛ
Риск
GOLD классификация обструкции
Риск
История обострений
Симптомы
mMRC и CAT
A

– низкий риск,
мало симптомов,
GOLD I-II,
< 1 обострения в год
B - низкий риск,
выраженные симптомы,
GOLD I-II
> 2 обострений в год
C – высокий риск,
мало симптомов,
> 1 обострения в год,
GOLD III - IV
D - высокий риск,
выраженные симптомы,
> 2 обострений в год,
GOLD III - IV

Слайд 81

ВСЕМ ПАЦИЕНТАМ С ДИАГНОЗОМ ХОБЛ
Отказ от курения - замедляет прогрессирование ХОБЛ,

уменьшает летальность за 15лет наблюдения на 60%
Обучение технике ингаляции и основам самоконтроля – до 40% больных не умеют пользоваться ингалятором
Бронхолитики короткого действия -для облегчения симптомов при обострении
Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции – снижает риск обострений на 70%
Побуждение к физической активности – sitting is the new smoking !!
Лечение сопутствующих заболеваний – 52% б-ных ХОБЛ страдают различными ССЗ, снижение FEV1 при ССЗ – является независимым фактором летальности, а при тяжелой ХОБЛ частота жизнеопасных аритмий как при ОИМ - до 56%!
Оценка необходимости длительной О2-терапии и неинвазивной вентиляции легких – О2-терапия при рО2
< 55 мм рт.ст. до 16 ч/сут дает доп-но 5-6 лет жизни

Слайд 82

Всем пациентам с установленным диагнозом ХОБЛ
Отказ от курения
Обучение технике ингаляции

и основам самоконтроля
Бронхолитики короткого действия для облегчения симптомов
Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции
Побуждение к физической активности
Лечение сопутствующих заболеваний
Оценка необходимости длительной кислородотерапии и НВЛ

Оценить выраженность симптомов

Слайд 83

Легкие симптомы
(mMRC < 2 или САТ < 10)
Выраженные симптомы
(mMRC ≥ 2

или САТ ≥ 10)

ДДАХ или ДДБА

Всем пациентам с установленным диагнозом ХОБЛ
Отказ от курения
Обучение технике ингаляции и основам самоконтроля
Бронхолитики короткого действия для облегчения симптомов
Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции
Побуждение к физической активности
Лечение сопутствующих заболеваний
Оценка необходимости длительной кислородотерапии и НВЛ

Слайд 84

Слайд 85

ДДАХ/ДДБА
Легкие симптомы
(mMRC < 2 или САТ < 10)
Выраженные симптомы
(mMRC ≥ 2

или САТ ≥ 10)

ДДАХ или ДДБА

Слайд 86

ДДАХП
ДДБА
β2-адренорецептор
Блокада
Стимуляция
Двойная бронходилатация
M3-холинорецептор
Воздействие на бронхоконстрикцию через два разных механизма максимизирует дилатационный ответ

и помогает преодолеть вариабельность тонуса бронхов, являющуюся характерной чертой ХОБЛ

Cazzola M., Molimard M//Pulm Pharmacol Ther; 2010; 23; 257 – 267

Слайд 87

ОФВ1
ХОБЛ: «фармакологическое стентирование»
ОФВ1 в конце периода дозирования
Beeh KM, The Short, the

Long, and the “Ultra-long”: Why Duration of Bronchodilator Action Matters in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Adv Ther (2010) 27(3):150-159

1 раз в день

2 раза в день

3 раза в день

Слайд 88

Лекарственные препараты для лечения ХОБЛ (GOLD 2016)

Слайд 89

TDI – ДИНАМИЧНЫЙ ИНДЕКС ОДЫШКИ
Косвенное сравнение эффективности комбинированных препаратов ДДБА/ДДАХ с

комбинацией сальметерол/флутиказона пропионат

Слайд 90

ДДАХ/ДДБА
Легкие симптомы
(mMRC < 2 или САТ < 10)
Выраженные симптомы
(mMRC ≥ 2

или САТ ≥ 10)

ДДАХ или ДДБА

Сохранение симптомов
или повторные обострения

* Преимущественно неинфекционные обострения (при сочетании с бронхиальной астмой или эозинофильном типе воспаления)

ИГКС/ДДБА

Повторные обострения*

ДДАХ/ДДБА/ИГКС

Сохранение симптомов

Повторные обострения*

Слайд 91

В СОСТАВЕ ТРОЙНОЙ ТЕРАПИИ С ТИОТРОПИЕМ БУД/ФОРМ НА 62%СНИЖАЕТ СРЕДНЕЕ ЧИСЛО

ТЯЖЁЛЫХ ОБОСТРЕНИЙ В СРАВНЕНИИ С МОНОТЕРАПИЕЙ ТИОТРОПИЕМ

- 62%

Welte T et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741–750.

На 62% снижение частоты тяжелых обострений на фоне терапии ТИО + БУД/ФОРМ
Ratio: 0.38 (95% CI: 0.25–0.57)
P < 0.001

Слайд 92

Критерии диагноза ACOS
ХОБЛ: курение + ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7
АСТМА в анамнезе
ЭОЗИНОФИЛИЯ КРОВИ
Положительная проба

с БД
Неинфекционные обострения

Слайд 93

Новый алгоритм терапии ХОБЛ: ключевые изменения
КДБД назначаются только для купирования симптомов

обострения (не для длительной терапии)
Всем пациентам с ХОБЛ показаны ДДБД (ДДАХ, ДДБА или комбинация ДДАХ/ДДБА)
Пациентам с выраженными симптомами показана комбинация ДДАХ/ДДБА со старта терапии
ИГКС не назначаются в качестве стартовой терапии
Добавление ИГКС к ДДБД показано только при повторных обострениях и при наличии у пациента эозинофилии крови или указаний на БА
Следует избегать необоснованного назначения тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС). Возможна отмена назначенных без показаний ИГКС

Слайд 94

Принципы лечения больных ХОБЛ
Лечение для уменьшения симптомов и снижение риска обострений

Слайд 95

Бронхорасширяющая терапия – основные группы препаратов
β2-агонисты короткого и длительного действия
антихолинергические средства

короткого и длительного действия
комбинированные препараты
метилксантины длительного действия

Слайд 96

Бронхолитики: β2-агонисты
GOLD, 2011

Слайд 97

Бронхолитики: М-холинолитики
GOLD, 2011

Слайд 98

Бронхолитики: комбинированные препараты (ДДБА+ДДАХ)
GOLD, 2011

Слайд 99

Бронхолитики: комбинированные препараты (ДДБА+ИГКС)
GOLD, 2011

Слайд 100

Ведение стабильной ХОБЛ: медикаментозная терапия (GOLD 2011, 2013, 2015)
препараты в каждом

боксе упомянуты в алфавитном порядке, а не в порядке предпочтения препараты альтернативного выбора могут быть использованы самостоятельно
или в комбинации с препаратами 1-го и 2-го выбора

Слайд 101

Больной с тяжелым проявлением ХОБЛ, дыхательной недостаточностью.
Единственно эффективный метод лечения –

длительная О2 – терапия

Синдром бронхообструкции. Дифференцированное применение бронхолитиков

Содержание

Бронхообструктивный синдром – это симптомокомплекс нарушений бронхиальной проходимости функционального или органического

Основным клиническим проявлением обструктивного синдрома является одышка

• По клиническим проявлениям бронхообструктивный синдром разделяют на: - протекающий латентно;

1. Заболевания, сопровождающиеся развитием бронхообструктивного синдрома, неоднородны по этиологическим факторам. 2.

Основные патогенетические механизмы бронхиальной обструкции1.Спастический - наиболее частый из вариантов БОС,

Основные патогенетические механизмы бронхиальной обструкции 4. Дискинетический - бронхиальная проходимость нарушена

Бронхоспастический синдром. Диагностические критерии при опросе больных (I этап )1. Наличие

БОС. Диагностические критерии при объективном обследовании больного (II этап):1. Рассеянные сухие

На основании ведущего патогенетического механизма различают следующие формы бронхообструктивного синдрома: Аллергический;

I. Гетероаллергический:Анафилактический Сывороточная болезнь Лекарственная болезнь II. Аутоиммунный: Коллагенозы Пневмокониозы

III. Инфекционно-воспалительный Бронхиты Пневмония Туберкулез бронхов и легких Сифилис легких IV.

V. Ирритативный Термические и химические ожоги бронхов Ингаляционные ОВ Механическое раздражение

VII. Гемодинамический Первичная легочная артериальная гипертония Тромбоэмболия легочной артерии Застойная недостаточность

IX. Неврогенный Центральный Истерия Постконтузионный синдром Энцефалит Вегетативный Механическое раздражение

Клинические причины остро возникшей одышкиИнородное тело в дыхательных путяхАнафилаксияСпонтанный пневмотораксТЭЛАОстрый отек

Варианты диагностического поиска у пациентов с БОСБронхиальная астмаХроническая обструктивная болезнь легкихЭкзогенный

Клинические причины остро возникшей одышки (от одного дня до нескольких недель)Бронхиальная

Клинические причины одышки, развившейся в течение нескольких месяцев или летОбструктивные заболевания

Диагностические мероприятияСобрать анамнез

Ключевые вопросы анамнезаКогда возникла одышка?Есть ли боли в груди?Есть ли

Ключевые вопросы анамнезаСвязь с введением лекарства, укуса насекомого, вакцины, физической нагрузкой,

Ключевые вопросы анамнезаЕсть ли кашель, мокрота? Курение? Стаж курения?Признаки инфекции?Психологическое состояние

Одышка при сердечно-сосудистых заболеваниях Часто возникает в положении лежаСимптомы заболевания сердца и

Одышка при заболеваниях легкихЧасто сопутствует курение или другие аэрополлютантыЧасто мокрота, кашельЧасто

Ключевые вопросы анамнеза при подозрении на ХОБЛ ПРЕДПОЛОЖИТЬ НАЛИЧИЕ ХОБЛ:«Возникали ли

Ключевые вопросы анамнеза при подозрении на бронхиальную астму (GINA)Были ли приступы

Провести дифференциальный диагноз между БА и ХОБЛ«Есть ли у Вас аллергические

Дифференциально-диагностический опросник БА и ХОБЛ D.G. Tinkelman et al., 2005; M.L.

Балльная оценка для опросника по дифференциальной диагностике18 баллов или менее предполагает

Оценить тяжесть течения БА помогают вопросыЗадать вопросы:«Если удушье возникло не в

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

Контроль vs ТяжестьТяжесть: Неотъемлемое биологическое проявление заболевания. Оценка тяжести необходима для

Критерии контроля по GINA

Оценить тяжесть обострения БАЗадать вопросы:«За последние две недели приходилось ли Вам

Оценить эффективность терапии«Применяете ли Вы медикаменты для лечения данного состояния? Всегда

Распространенность обструктивных заболеваний легких По официальной статистике в настоящее время число

Осмотр пациента с обструктивным синдромом1. Оценить общее состояние тревожностьбеспокойствочувство «страха смерти»

Осмотр пациента с обструктивным синдромом 2. Осмотреть больногобледность кожных покрововцентральный

Осмотр пациента с обструктивным синдромом3. Провести общую термометрию Наличие высокой лихорадки

Осмотр пациента с обструктивным синдромом5. Оценить гемодинамику: исследование пульса (правильный, неправильный),

Осмотр пациента с обструктивным синдромом7. Сравнительная и топографическая перкуссия легких

Диагностика обструктивных нарушений вентиляцииСпирометрия – ведущий метод диагностики обструктивных нарушений механики

Тест ФЖЕЛ (форсированная жизненная ёмкость легких)ФЖЕЛ = ФЖЕЛвыд (FVC = forced

Нормальная кривая «поток-объем»

Различная степень выраженности обструктивных нарушений вентиляции

Спирометрия проводится и оценивается согласно рекомендациям Американского торакального общества/Европейского респираторного общества

Бронхолитический тест: выбор препарата При проведении тестов у взрослых используются:b2-агонисты короткого

ПикфлоуметрияПикфлоуметр определяет показатель пиковой объемной скорости выдоха (ПСВ)Метод позволяет определить суточную изменчивость

Правила пикфлоуметрииПоставить указатель у начала цифровой шкалы, не касаясь пальцамиСделать максимально

Мониторирование ПСВ у больных БАПозволяет установить контроль за степенью тяжести БОС

Другие возможности измерения показателей функции внешнего дыхания в амбулаторныхусловиях Виталограф или

Дополнительные обследованияОбщий анализ крови, СОЭСРБ Ig G специфические, кожные пробы с

ЭКГ-признаки хронического легочного сердцаПризнаки гипертрофии правого желудочка и предсердия Поворот ЭОС

Этапы амбулаторного ведения пациентов с бронхиальной астмойоценка уровня контроля у больного

Критерии контроля по GINA

Что означает текущий контроль астмы?Текущий контроль астмы предпочтительно проводить в течение

Большинство пациентов воспринимали свою астму как полностью или хорошо контролируемуюEUCAN AIM

Контроль бронхиальной астмы в соответствии с объективными критериямиОснова: все пациенты, участвовавшие

Оценка последующего риска в течении астмы:Риск обострений астмы и ее нестабильного

Опросник по контролю симптомов астмы (ACQ-5)Впишите в круг справа в течение

Оценка контроля симптомов астмы согласно рекомендациям GINA 2015В расчёт не берут

GINA-2015: оценка контроляGlobal Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised

Группы лекарственных средств для лечения больных с обструктивными заболеваниями легких Лечение

Лекарственные средства для контроля за течением бронхиальной астмы Лечение БА

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) с позиций доказательной медицины (базисная терапия) ИГКС –

Бронхолитики при БА Бронхолитики (ДДБА) при БА имеют вспомогательное значение.Применяются только

Способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат лечения не меньше, чем

Новое средство доставки – СПИРИВА - РЕСПИМАТ

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2016 // www.ginasthma.comОЦЕНКАДиагностикаКонтроль

Этапы ведения больных с ХОБЛОценить тяжесть состояния Оценка последующего риска обострения

Классификация степени тяжести обструкции при ХОБЛ (GOLD 2011) на основании постбронходилатационного

Как оценить влияние симптомов на состояние пациента с ХОБЛ? www.CATestonline.orgСимптомы по

Основным клиническим проявлением обструктивного синдрома является
одышка

• По клиническим проявлениям бронхообструктивный синдром разделяют на:
- протекающий латентно;

1. Заболевания, сопровождающиеся развитием бронхообструктивного синдрома, неоднородны по этиологическим факторам.
2.

Основные патогенетические механизмы бронхиальной обструкции
1.Спастический - наиболее частый из вариантов БОС,

Основные патогенетические механизмы бронхиальной обструкции
4. Дискинетический - бронхиальная проходимость нарушена

Бронхоспастический синдром. Диагностические критерии при опросе больных (I этап )
1. Наличие

БОС. Диагностические критерии при объективном обследовании больного (II этап):
1. Рассеянные сухие

На основании ведущего патогенетического механизма различают следующие формы бронхообструктивного синдрома:
Аллергический;

I. Гетероаллергический:
Анафилактический
Сывороточная болезнь
Лекарственная болезнь
II. Аутоиммунный:
Коллагенозы
Пневмокониозы

III. Инфекционно-воспалительный
Бронхиты
Пневмония
Туберкулез бронхов и легких
Сифилис легких
IV.

V. Ирритативный
Термические и химические ожоги бронхов
Ингаляционные ОВ
Механическое раздражение

VII. Гемодинамический
Первичная легочная артериальная гипертония
Тромбоэмболия легочной артерии
Застойная недостаточность

IX. Неврогенный
Центральный
Истерия
Постконтузионный синдром
Энцефалит
Вегетативный
Механическое раздражение

Клинические причины остро возникшей одышки
Инородное тело в дыхательных путях
Анафилаксия
Спонтанный пневмоторакс
ТЭЛА
Острый отек

Варианты диагностического поиска у пациентов с БОС
Бронхиальная астма
Хроническая обструктивная болезнь легких
Экзогенный

Клинические причины остро возникшей одышки (от одного дня до нескольких недель)
Бронхиальная

Клинические причины одышки, развившейся в течение нескольких месяцев или лет
Обструктивные заболевания

Диагностические мероприятия
Собрать анамнез

Ключевые вопросы анамнеза
Когда возникла одышка?
Есть ли боли в груди?
Есть ли

Ключевые вопросы анамнеза
Связь с введением лекарства, укуса насекомого, вакцины, физической нагрузкой,

Ключевые вопросы анамнеза
Есть ли кашель, мокрота?
Курение? Стаж курения?
Признаки инфекции?
Психологическое состояние

Одышка при сердечно-сосудистых заболеваниях
Часто возникает в положении лежа
Симптомы заболевания сердца и

Одышка при заболеваниях легких
Часто сопутствует курение или другие аэрополлютанты
Часто мокрота, кашель
Часто

Ключевые вопросы анамнеза при подозрении на ХОБЛ
ПРЕДПОЛОЖИТЬ НАЛИЧИЕ ХОБЛ:
«Возникали ли

Ключевые вопросы анамнеза при подозрении на бронхиальную астму (GINA)
Были ли приступы

Провести дифференциальный диагноз между БА и ХОБЛ
«Есть ли у Вас аллергические

Дифференциально-диагностический опросник БА и ХОБЛ
D.G. Tinkelman et al., 2005; M.L.

Балльная оценка для опросника по дифференциальной диагностике
18 баллов или менее предполагает

Оценить тяжесть течения БА помогают вопросы
Задать вопросы:
«Если удушье возникло не в

Контроль vs Тяжесть
Тяжесть: Неотъемлемое биологическое проявление заболевания. Оценка тяжести необходима для

Оценить тяжесть обострения БА
Задать вопросы:
«За последние две недели приходилось ли Вам

Оценить эффективность терапии
«Применяете ли Вы медикаменты для лечения данного состояния?
Всегда

Распространенность обструктивных заболеваний легких
По официальной статистике в настоящее время число

Осмотр пациента с обструктивным синдромом
1. Оценить общее состояние
тревожность
беспокойство
чувство «страха смерти»

Осмотр пациента с обструктивным синдромом
2. Осмотреть больного
бледность кожных покровов
центральный

Осмотр пациента с обструктивным синдромом
3. Провести общую термометрию
Наличие высокой лихорадки

Осмотр пациента с обструктивным синдромом
5. Оценить гемодинамику: исследование пульса (правильный, неправильный),

Осмотр пациента с обструктивным синдромом
7. Сравнительная и топографическая перкуссия легких

Диагностика обструктивных нарушений вентиляции
Спирометрия – ведущий метод диагностики обструктивных нарушений механики

Тест ФЖЕЛ (форсированная жизненная ёмкость легких)
ФЖЕЛ = ФЖЕЛвыд (FVC = forced

Бронхолитический тест: выбор препарата
При проведении тестов у взрослых используются:
b2-агонисты короткого

Пикфлоуметрия
Пикфлоуметр определяет показатель пиковой объемной скорости выдоха (ПСВ)
Метод позволяет определить суточную изменчивость

Правила пикфлоуметрии
Поставить указатель у начала цифровой шкалы, не касаясь пальцами
Сделать максимально

Мониторирование ПСВ у больных БА
Позволяет установить контроль за степенью тяжести БОС

Другие возможности измерения показателей функции внешнего дыхания в амбулаторныхусловиях
Виталограф или

Дополнительные обследования
Общий анализ крови, СОЭ
СРБ
Ig G специфические, кожные пробы с

ЭКГ-признаки хронического легочного сердца
Признаки гипертрофии правого желудочка и предсердия
Поворот ЭОС

Этапы амбулаторного ведения пациентов с бронхиальной астмой
оценка уровня контроля у больного

Что означает текущий контроль астмы?
Текущий контроль астмы предпочтительно проводить в течение

Большинство пациентов воспринимали свою астму как полностью или хорошо контролируемую
EUCAN AIM

Контроль бронхиальной астмы в соответствии с объективными критериями
Основа: все пациенты, участвовавшие

Оценка последующего риска в течении астмы:
Риск обострений астмы и ее нестабильного

Опросник по контролю симптомов астмы (ACQ-5)
Впишите в круг справа в течение

Оценка контроля симптомов астмы согласно рекомендациям GINA 2015
В расчёт не берут

GINA-2015: оценка контроля
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised

Группы лекарственных средств для лечения больных с обструктивными заболеваниями легких
Лечение

Лекарственные средства для контроля за течением бронхиальной астмы
Лечение БА

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) с позиций доказательной медицины (базисная терапия)
ИГКС –

Бронхолитики при БА
Бронхолитики (ДДБА) при БА имеют вспомогательное значение.
Применяются только

Новое средство доставки –
СПИРИВА - РЕСПИМАТ

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2016 // www.ginasthma.com
ОЦЕНКА
Диагностика
Контроль

Этапы ведения больных с ХОБЛ
Оценить тяжесть состояния
Оценка последующего риска обострения

Как оценить влияние симптомов на состояние пациента с ХОБЛ?
www.CATestonline.org
Симптомы по