Желчнокаменная болезнь и ее осложнения

Актуальность изучения темы ЖКБ и осложнений ЖКБ-

распространенность заболевания (в развитых странах

Анатомия гепатодуоденальной области

Анатомическое строение желчевыводящих путей

Строение печеночно-двенадцатиперстной связки и шейки желчного пузыря

гепатикохоледох;
пузырный проток;
пузырная артерия;
лимфатический узел ПА;
собственная

КОМПОНЕНТЫ ЖЕЛЧИ

Желчь состоит из воды и растворенных в ней ЖК и

Главные элементы, участвующие в формировании камней:

Холестерин
Желчный пигмент – билирубин
Кальций
Кроме того: железо,

изменение состава желчи
нарушение функции желчного пузыря
- стимуляторы: холецистокинин, мотилин
- ингибиторы:

Факторы образования холестериновых камней:

пол и уровень эстрогенов
У женщин камни встречаются

Факторы влияющие на камнеобразование

Снижение моторики
Конституционные особенности
Бактерии
Грибки
Рефлюкс кишечного содержимого или панкреатического сока
Гормоны

Патогенез камнеобразования (схема Геллера)

застой желчи

дискинезия,
гиперхолестеринемия

образование
камней

инфекция

Виды ЖКБ

Холестерин

Папилломатоз

Холестероз
желчного пузыря

Камни
желчного пузыря

холестериновые

пигментные

кальциевые

смешанные

ТЕЧЕНИЕ ЖКБ

Осложнения ЖКБ (холелитиаза)

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
ПАНКРЕАТИТ (ПАНКРЕОНЕКРОЗ)
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ
СТЕНОЗ

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Больные с острым холециститом составляют от 7 до 20 %

Этиопатогенез острого холецистита:

нарушение оттока желчи
инфекция
сосудистый фактор
ферментативный фактор

Классификация острого холецистита:

калькулезный;
бескаменный
обтурационный;
сосудистый;
ферментативный
катаральный;
флегмонозный;
гангренозный

Обтурация камнем пузырного протока

Гипертензия в просвете желчного пузыря
Перерастяжение стенки желчного пузыря

Неосложненный: катаральный
флегмонозный
гангренозный

Острый холецистит

Осложненный:
перфорация
перитонит
околопузырный инфильтрат
околопузырный абсцесс

Боль в правом подреберье
Лихорадка
Тошнота, рвота
Вздутие живота
Сухость во рту

жалобы:

Острый калькулезный холецистит

Симптомы острого холецистита

Симптом Кера – болезненность при пальпации на вдохе
в

Симптоматика острого осложненного (деструктивного) холецистита:

ПРИЗНАКИ ПЕРИТОНИТА (АБСЦЕССА), ИНТОКСИКАЦИИ
сухой язык
заторможенное состояние
гипотония

Клиническая картина зависит
от сроков заболевания,
наличия осложнений,
сочетания осложнений

при сопутствующем

Дифференциальный диагноз острого холецистита:

острый панкреатит
острый аппендицит
прикрытая перфорация язвы

Диагностика острого холецистита:

анализ клинико-анамнестических данных
общий анализ крови
биохимический анализ крови
УЗИ

УЗИ

Конкремент, обтурирующий шейку ЖП с акустической тенью

Сладж в просвете, утолщение стенки

Деструктивный острый холецистит

от сроков заболевания (но не сроков стационарного лечения), наличия деструктивных изменений

Современная тактика ведения больных с острым холециститом РОХ, национальные рекомендации, октябрь 2015

ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ показана при клинике перитонита в ближай­шие 2-4 часа после

При отсутствии осложнений
показано СРОЧНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ лечение
в первые 72 часа

имеющийся рыхлый отек в эти сроки позволяет (а порой и помогает!)

Больным с клиникой деструктивного холецистита, при отсутствии признаков перипузырного ин­фильтрата, показана

Консервативная терапия при остром холецистите
в большинстве случаев оказывается НЕЭФФЕКТИВНОЙ,
деструктивные

Процесс некроза стенки пузыря необратим.
Несвоевременные операции, необоснованные при деструкции стенки

Консервативная терапия
острого неосложненного холецистита
у пожилых больных или пациентов с тяжелой

Основной метод лечения калькулезного холецистита -холецистэктомия

Первая холецистэктомия выполнена в1882 г. C.

Холецистэктомия из мини-доступа

Лечение. При остром холецистите принята активно-выжидательная тактика.
Экстренная операция выполняется только у

При обтурационном калькулезном холецистите без декомпрессии внутрипузырной антибактериальная терапия неэффективна.

Чрескожная пункция

ЖКБ – миграция конкрементов в желчные протоки,
рецидивный и резидуальный холедохолитиаз,

Ведущий клинический симптом
БОЛЬ

интенсивная приступообразная (желчная колика),
связанная с приемом пищи или

Инструментальные методы диагностики холедохолитиаза

УЗИ. Дилатация холедоха и конкременты с акустической тенью

ЭРХПГ, ЭПСТ и ЛИТОЭКСТРАКЦИЯ

Интраоперационная мануальная ревизия супрадуоденального отдела холедоха

Цель ревизии: Оценка диаметра холедоха качество, количество,

Лечение. При остром холецистите принята активно-выжидательная тактика.
Экстренная операция выполняется только у

I вариант
Экстренная холецистэктомия,
санация брюшной полости
интраоперационная холангиография, холедохотомия с наружным дренированием,

ЭРХПГ. Удаление конкремента терминального отдела холедоха ЭКСТРАКЦИОННЫМ БАЛЛОННЫМ КАТЕТЕРОМ

Клинические проявления холангита

Триада Charcot (частота 50-100%):
Озноб, гектическая лихорадка (90%)
Желтуха

Желчные свищи

Желчные свищи Синдром Мириззи

Рак желчного пузыря

 злокачественная опухоль ЖП
(аденокарцинома или плоскоклеточный рак).
встречается в 2-8%

Клиническая картина

Желтуха
Боль в верхних отделах живота 
Высокая температура (лихорадка)
Тошнота и рвота 
Вздутие живота

В.

Диагностика

Жалобы, анамнез заболевания, осмотр
Ультразвуковое исследование
Измерение уровня раково-эмбрионального антигена (РЭА), ракового антигена

Лечение

Расширенная холецистэктомия, включая одномоментную резекцию печени и лимфаденэктомию с или без