Аритмии

Сентябрь 3, 2022

Содержание

2. «Мой пульс, как ваш, размеренно звучит такой же здравой музыкой…» (У. Шекспир «Гамлет») АРИТМИИ ЛЕКЦИЯ Алексеев
3. Аритмии – нарушения ритма сердца Определение: Аритмии (в широком смысле) – это изменения нормальной частоты, регулярности
4. Аритмии Признаки: Изменение ЧСС выше или ниже нормы (60 – 90 в минуту) Нерегулярность ритма (неправильный
5. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА: АВТОМАТИЗМ ПРОВОДИМОСТЬ ВОЗБУДИМОСТЬ СОКРАТИМОСТЬ
6. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА АВТОМАТИЗМ Это способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражений. Этой функцией
7. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА АВТОМАТИЗМ Центры автоматизма первого порядка (СА-узел) генерируют импульсы с частотой 60 – 80
8. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА ПРОВОДИМОСТЬ Это способность к проведению возбуждения, возникшего в каком либо участке сердца, к
9. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА ВОЗБУДИМОСТЬ Это способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Этим свойством обладают клетки как
10. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА СОКРАТИМОСТЬ Это способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на возбуждение. Это функция сократительного
11. АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ: Проверка правильности техники ее регистрации. Проверка амплитуды контрольного милливольта, которая должна составлять 10 мм.
12. Синусовый ритм Наличие во II стандартном отведении положительных зубцов Р, предшествующих каждому комплексу QRS Постоянная одинаковая
13. Синусовый ритм
14. Регулярный (правильный) ритм – продолжительность RR интервалов примерно одинакова и разброс значений не превышает ± 10
15. Подсчет частоты сердечных сокращений При правильном ритме ЧСС определяют по таблицам или подсчитывают по формуле: ЧСС
16. Классификация аритмий сердца по М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой (1981 г.) I. Аритмии, обусловленные нарушением образования
17. I Аритмии, обусловленные нарушением образования импульса А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии) 1. Синусовая тахикардия. 2.
18. I Аритмии, обусловленные нарушением образования импульса В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма
19. II Нарушения проводимости 1. Синоатриальная блокада. 2. Внутрипредсердная блокада. 3. Атриовентрикулярная блокада. а. Первой степени. б.
20. III. Комбинированные нарушения ритма 1. Парасистолия 2. Эктопические ритмы с блокадой выхода. 3. Атриовентрикулярные диссоциации
21. Несинусовые ритмы Предсердные ритмы (из нижних отделов предсердий) – наличие отрицательных зубцов Р во II и
22. Несинусовые ритмы
23. Классификация антиаритмических препаратов Класс I – блокаторы быстрых натриевых каналов клеточной мембраны (мембраностабилизаторы) IA – хинидин,
24. Экстрасистолия преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа волны возбуждения или повышенной осцилляторной активностью клеточных
25. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое
26. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) причины: артериальная гипертония, ИБС, тиреотоксикоз и ревматические пороки сердца. Кроме того, она
27. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) Цели лечения: Коррекция аритмии – восстановление синусового ритма (кардиоверсия) Контроль ЧСС –
28. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) Кардиоверсия: фармакологическая или электроимпульсная Фармакологическая кардиоверсия: Амиодарон – per os или в/в
29. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) Удержание синусового ритма после кардиоверсии: Амиодарон Дизопирамид Дофетилид Флекаинид Пропафенон Соталол Устранение
30. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) Контроль ЧСС на фоне сохраняющейся фибрилляции предсердий – пульсурежающая терапия: Бета-адреноблокаторы Недигидропиридиновые
31. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) Профилактика тромбоэмболий: Непрямые антикоагулянты – варфарин (под контролем МНО – в пределах
32. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) Тактика лечения в зависимости от длительности пароксизма: длительность пароксизма длительность пароксизма >
33. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) Хирургическое лечение: Радиочастотная катетерная деструкция АВ-соединения с имплантацией постоянного ЭКС Радиочастотная катетерная
34. Брадиаритмии: Синусовая брадикардия Синдром слабости синусового узла Атриовентрикулярные блокады
35. Синусовая брадикардия уменьшение ЧСС менее 60 в минуту при сохранении правильного синусового ритма.
36. Синусовая брадикардия Причины: повышение парасимпатического тонуса (часто у здоровых лиц, особенно во время сна; у спортсменов;
38. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени
43. Абсолютные показания к имплантации ЭКС: Симптомная брадикардия, т.е. синкопальные или пресинкопальные состояния Документированные эпизоды асистолии (паузы)
45. Скачать презентацию

Слайд 2

«Мой пульс, как ваш, размеренно звучит такой же здравой музыкой…»

(У. Шекспир «Гамлет») АРИТМИИ

ЛЕКЦИЯ
Алексеев Д. В.
ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ВНТУРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО И ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ
ТГМА 2010 год

Слайд 3

Аритмии – нарушения ритма сердца
Определение:
Аритмии (в широком смысле) – это изменения

нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и/или последовательности между активацией предсердий и желудочков. (Кушаковский М.С., 1998 г.)

Слайд 4

Аритмии
Признаки:
Изменение ЧСС выше или ниже нормы (60 – 90 в минуту)
Нерегулярность

ритма (неправильный ритм)
Изменение локализации источника возбуждения (водителя ритма) – несинусовый ритм
Нарушение проводимости импульса по проводящей системе сердца

Слайд 5

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА:
АВТОМАТИЗМ
ПРОВОДИМОСТЬ
ВОЗБУДИМОСТЬ
СОКРАТИМОСТЬ

Слайд 6

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА АВТОМАТИЗМ
Это способность сердца
вырабатывать
электрические
импульсы при отсутствии
внешних раздражений.
Этой функцией

обладают
только клетки проводящей
системы сердца, которые
называются
водителями ритма или
пейсмекерами

Слайд 7

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА АВТОМАТИЗМ
Центры автоматизма первого порядка (СА-узел) генерируют импульсы с

частотой 60 – 80 в минуту.
Центры автоматизма второго порядка (проводящая система предсердий и АВ-соединение – зона перехода АВ-узла в пучок Гиса) генерируют импульсы с частотой 40 – 60 в минуту.
Центры автоматизма третьего порядка (нижняя часть пучка Гиса, его ветви и волокна Пуркинье) генерируют импульсы с частотой 25 – 45 в минуту.

Слайд 8

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА ПРОВОДИМОСТЬ
Это способность к
проведению возбуждения,
возникшего в каком либо
участке сердца,

к другим
отделам сердечной мышцы.
Этим свойством обладают и
волокна проводящей системы
сердца, и сократительный
миокард, однако в нем
скорость проведения
импульса значительно меньше.

СА

АВ

Слайд 9

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА ВОЗБУДИМОСТЬ
Это способность сердца возбуждаться под
влиянием импульсов.
Этим свойством обладают

клетки как
проводящей системы сердца,
так и сократительного миокарда.

Слайд 10

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА СОКРАТИМОСТЬ
Это способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на

возбуждение. Это функция сократительного миокарда, и это, фактически, механический результат электрических процессов, позволяющий в результате последовательного сокращения разных отделов сердца осуществлять его основную – насосную функцию.

Слайд 11

АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ:
Проверка правильности техники ее регистрации.
Проверка амплитуды контрольного милливольта, которая должна

составлять 10 мм.
Оценка скорости движения бумаги (50 мм/сек).
I. Анализ сердечного ритма и проводимости:
определение источника возбуждения;
оценка регулярности сердечных сокращений;
подсчет числа сердечных сокращений;
оценка функции проводимости.
II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:
определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости (угла альфа)
определение поворотов сердца вокруг продольной оси;
определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.
III. Анализ предсердного зубца P.
IV. Анализ желудочкового комплекса QRS-T: анализ комплекса QRS;
анализ сегмента RS-T; анализ зубца Т; анализ интервала Q-T.
V. Электрокардиографическое заключение.

Слайд 12

Синусовый ритм
Наличие во II стандартном отведении положительных зубцов Р, предшествующих каждому

комплексу QRS
Постоянная одинаковая форма всех зубцов Р в одном и том же отведении

Слайд 13

Синусовый ритм

Слайд 14

Регулярный (правильный) ритм – продолжительность RR интервалов примерно одинакова и разброс

значений не превышает ± 10 % от среднего

Слайд 15

Подсчет частоты сердечных сокращений
При правильном ритме ЧСС определяют по таблицам или

подсчитывают по формуле:
ЧСС = 60/R – R
При неправильном ритме определяют минимальную и максимальную ЧСС по продолжительности наибольшего и наименьшего интервала R–R, соответственно

При записи на
миллиметровой бумаге со
скоростью 50 мм/сек каждый
миллиметр (маленькая клетка)
соответствует 0,02 с,
каждые 5 мм (большая клетка) –
0,1 с.

Слайд 16

Классификация аритмий сердца по М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой (1981 г.)
I. Аритмии,

обусловленные нарушением образования импульса
II. Нарушения проводимости
III. Комбинированные нарушения ритма

Слайд 17

I Аритмии, обусловленные нарушением образования импульса
А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)
1.

Синусовая тахикардия.
2. Синусовая брадикардия.
3. Синусовая аритмия.
4. Синдром слабости синусового узла.
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров
1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы
а. Предсердные. б. Из АВ-соединения. в. Желудочковые.
2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии)
а. Предсердные. б. Из АВ-соединения. в. Желудочковые.
3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

Слайд 18

I Аритмии, обусловленные нарушением образования импульса
В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не

связанные с нарушением автоматизма (механизм повторного входа волны возбуждения)
1. Экстрасистолия
а. Предсердные. б. Из АВ-соединения. в. Желудочковые.
2. Пароксизмальные тахикардии
а. Предсердные. б. Из АВ-соединения. в. Желудочковые.
3. Трепетание предсердий
4. Мерцание (фибрилляция) предсердий.
5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

Слайд 19

II Нарушения проводимости
1. Синоатриальная блокада.
2. Внутрипредсердная блокада.
3. Атриовентрикулярная блокада.
а. Первой степени.
б.

Второй степени – I тип Мобитца, II тип Мобитца, III тип
в. Третьей степени (полная).
4. Внутрижелудочковые блокады.
а. Одной ветви (однопучковые или монофасцикулярные)
б. Двух ветвей (двухпучковые или бифасцикулярные)
в. Трех ветвей (трехпучковые или трифасцикулярные)
5. Асистолия желудочков.
6. Синдромы преждевременного возбуждения
а. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
б. Синдром укороченного интервала PQ (CLC)

Слайд 20

III. Комбинированные нарушения ритма
1. Парасистолия
2. Эктопические ритмы с блокадой выхода.
3. Атриовентрикулярные

диссоциации

Слайд 21

Несинусовые ритмы
Предсердные ритмы (из нижних отделов предсердий) – наличие отрицательных зубцов

Р во II и III стандартных отведениях и следующих за ними неизмененных комплексов QRS.
Ритмы из АВ-соединения – отсутствие зубца Р, сливающегося с неизмененным комплексом QRS, или наличие отрицательных зубцов Р после неизмененных комплексов QRS.
Предсердные комплексы и ритмы и комплексы и ритмы из АВ-соединения объединяются термином наджелудочковые
Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм – медленный (менее 40 в минуту), с расширенными и деформированными комплексами QRS и отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов Р.

Слайд 22

Несинусовые ритмы

Слайд 23

Классификация антиаритмических препаратов
Класс I – блокаторы быстрых натриевых каналов клеточной мембраны

(мембраностабилизаторы)
IA – хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин
IB – местные анестетики (лидокаин, тримекаин, пиромекаин, мексилетин, дифенин)
IC – этмозин, этацизин, аллапинин, пропафенон, флекаинид
Класс II – бета-адреноблокаторы
Класс III – блокаторы калиевых каналов, равномерно удлиняющие все фазы реполяризации (амиодарон, бретилий, соталол, дофетилид, ибутилид, нибентан)
Класс IV - блокаторы медленных кальциевых каналов клеточной мембраны (верапамил, дилтиазем)

Слайд 24

Экстрасистолия
преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа волны возбуждения или

повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран, и возникающее в предсердиях, АВ-соединении или различных участках проводящей системы желудочков

Предсердная

Из АВ-соединения

Желудочковая

Слайд 25

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего

сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является эктопическим очагом импульсации. При этом возбуждение и сокращение предсердий как единого целого отсутствует.

Слайд 26

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
причины: артериальная гипертония, ИБС, тиреотоксикоз и ревматические пороки

сердца. Кроме того, она может наблюдаться при инфаркте миокарда, ХОЗЛ, ТЭЛА, гипокалиемии, перикардите, дефектах межпредсердной перегородки, сердечной недостаточности, алкоголизме. Иногда (до 40 %) причину ее установить не удается (идиопатическая мерцательная аритмия).
Во всех случаях необходимо проверить электролиты крови и функцию щитовидной железы.
Классификация: постоянная (перманентная) и рецидивирующая (пароксизмальная и персистирующая).
Тахи-, нормо-, брадисистолическая

Слайд 27

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
Цели лечения:
Коррекция аритмии – восстановление синусового ритма (кардиоверсия)
Контроль

ЧСС – пульсурежающая терапия
Профилактика тромбоэмболий

Слайд 28

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
Кардиоверсия: фармакологическая или электроимпульсная
Фармакологическая кардиоверсия:
Амиодарон – per os

или в/в
Пропафенон или флекаинид однократно per os
Хинидин или новокаинамид

Слайд 29

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
Удержание синусового ритма после кардиоверсии:
Амиодарон
Дизопирамид
Дофетилид
Флекаинид
Пропафенон
Соталол
Устранение провоцирующих и причинных

факторов

Слайд 30

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
Контроль ЧСС на фоне сохраняющейся фибрилляции предсердий –

пульсурежающая терапия:
Бета-адреноблокаторы
Недигидропиридиновые антагонисты кальция
Дигоксин
Амиодарон

Слайд 31

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
Профилактика тромбоэмболий:
Непрямые антикоагулянты – варфарин (под контролем МНО

– в пределах 2-3)
Антиагреганты – ацетилсалициловая кислота

Слайд 32

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
Тактика лечения в зависимости от длительности пароксизма:
длительность пароксизма

< 2 сут: снижение ЧСС и кардиоверсия без антикоагулянтной терапии;
длительность пароксизма > 2 сут: снижение ЧСС, назначение антикоагулянтов на 3 нед., выписка, через 3 нед. — повторная госпитализация для плановой электрической или медикаментозной кардиоверсии, продолжение приема антикоагулянтов еще 4 недели

Слайд 33

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
Хирургическое лечение:
Радиочастотная катетерная деструкция АВ-соединения с имплантацией постоянного

ЭКС
Радиочастотная катетерная аблация источников патологической импульсации в предсердиях

Слайд 34

Брадиаритмии:
Синусовая брадикардия
Синдром слабости синусового узла
Атриовентрикулярные блокады

Слайд 35

Синусовая брадикардия
уменьшение ЧСС менее 60 в минуту при сохранении правильного синусового

ритма.

Слайд 36

Синусовая брадикардия
Причины: повышение парасимпатического тонуса (часто у здоровых лиц, особенно во время

сна; у спортсменов; при нижнем инфаркте миокарда); прием лекарственных средств (бета-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема, сердечных гликозидов, антиаритмических средств классов Ia, Ib, Ic, амиодарона); гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха, гиперкалиемия, повышение ВЧД, синдром слабости синусового узла.
Требует лечения, только если доказано, что она вызывает стенокардию, артериальную гипотонию, обмороки, сердечную недостаточность, желудочковые аритмии.
Лечение. Атропин, 0,6—2,0 мг в/в. В отсутствие АВ-блокады предсердная ЭКС предпочтительнее желудочковой, так как обеспечивает координированное сокращение предсердий и желудочков. Изопреналин (изадрин), 2 – 20 мкг/мин в/в.

Слайд 37

Слайд 38

Атриовентрикулярная блокада 2-й степени

Слайд 39

Слайд 40

Слайд 41

Слайд 42

Слайд 43

Абсолютные показания к имплантации ЭКС:
Симптомная брадикардия, т.е. синкопальные или пресинкопальные состояния
Документированные

эпизоды асистолии (паузы) длительностью более 3 секунд

Аритмии

Содержание

«Мой пульс, как ваш, размеренно звучит такой же здравой музыкой…»

Аритмии – нарушения ритма сердцаОпределение: Аритмии (в широком смысле) – это изменения

АритмииПризнаки:Изменение ЧСС выше или ниже нормы (60 – 90 в минуту)Нерегулярность

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА:АВТОМАТИЗМПРОВОДИМОСТЬВОЗБУДИМОСТЬСОКРАТИМОСТЬ

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА АВТОМАТИЗМЭто способность сердцавырабатывать электрическиеимпульсы при отсутствиивнешних раздражений.Этой функцией

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА АВТОМАТИЗМ Центры автоматизма первого порядка (СА-узел) генерируют импульсы с

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА ПРОВОДИМОСТЬЭто способность кпроведению возбуждения,возникшего в каком либоучастке сердца,

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА ВОЗБУДИМОСТЬЭто способность сердца возбуждаться подвлиянием импульсов.Этим свойством обладают

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА СОКРАТИМОСТЬ Это способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на

АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ:Проверка правильности техники ее регистрации.Проверка амплитуды контрольного милливольта, которая должна

Синусовый ритмНаличие во II стандартном отведении положительных зубцов Р, предшествующих каждому

Синусовый ритм

Регулярный (правильный) ритм – продолжительность RR интервалов примерно одинакова и разброс

Подсчет частоты сердечных сокращенийПри правильном ритме ЧСС определяют по таблицам или

Классификация аритмий сердца по М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой (1981 г.)I. Аритмии,

I Аритмии, обусловленные нарушением образования импульсаА. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)1.

I Аритмии, обусловленные нарушением образования импульсаВ. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не

II Нарушения проводимости1. Синоатриальная блокада.2. Внутрипредсердная блокада.3. Атриовентрикулярная блокада.а. Первой степени.б.

III. Комбинированные нарушения ритма1. Парасистолия2. Эктопические ритмы с блокадой выхода.3. Атриовентрикулярные

Несинусовые ритмыПредсердные ритмы (из нижних отделов предсердий) – наличие отрицательных зубцов

Несинусовые ритмы

Классификация антиаритмических препаратовКласс I – блокаторы быстрых натриевых каналов клеточной мембраны

Экстрасистолия преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа волны возбуждения или

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) причины: артериальная гипертония, ИБС, тиреотоксикоз и ревматические пороки

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)Цели лечения:Коррекция аритмии – восстановление синусового ритма (кардиоверсия)Контроль

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)Кардиоверсия: фармакологическая или электроимпульснаяФармакологическая кардиоверсия:Амиодарон – per os

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)Контроль ЧСС на фоне сохраняющейся фибрилляции предсердий –

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)Профилактика тромбоэмболий:Непрямые антикоагулянты – варфарин (под контролем МНО

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)Тактика лечения в зависимости от длительности пароксизма:длительность пароксизма

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)Хирургическое лечение:Радиочастотная катетерная деструкция АВ-соединения с имплантацией постоянного

Брадиаритмии:Синусовая брадикардияСиндром слабости синусового узлаАтриовентрикулярные блокады

Синусовая брадикардия уменьшение ЧСС менее 60 в минуту при сохранении правильного синусового

Синусовая брадикардия Причины: повышение парасимпатического тонуса (часто у здоровых лиц, особенно во время