Дыхательная недостаточность у детей

Дыхательная недостаточность

Состояние организма, при котором возможности системы внешнего дыхания обеспечить нормальный

Функции легких

Дыхательные
Недыхательные

Функции легких

Защитная
Метаболическая
Секреторная
Терморегуляционная
Очистительная
гемодинамическая

Функции легких

Механические частицы, вирусы, бактериии обволакиваются слизью и удаляются
В бронхиальном секрете

Функции легких

В легких активно захватываются и частично депонируются хиломикроны, жирные кислоты,

Гипоксемическая (рО2<55 мм.рт.ст.)
Гиперкапническая (рСО2>45 мм.рт.ст.)
Острая
Хроническая

Клиническая классификация ДН

Внелегочные причины ЦНС

Травма: ЧМТ, асфиксия, кровоизлияние
Инфекция: менингит, энцефалит
Опухоли
Медикаменты: наркотики, седативные препараты
Апноэ

Легочные причины ДН Обструкция дыхательных путей

Верхние дыхат. пути
Анатомическая: атрезия хоан, трахеомаляция, гипертрофия

Легочные причины ДН Рестриктивные

Паренхима легкого
Анатомические: агенезия, киста
Ателектаз
РДС (болезнь гиалиновых мембран)
ОРДС
Инфекция: пневмония,

Гипоксемия

Нарушение V/Q
Наиболее частая причина. Кровь циркулирует по невентилируемому легкому. Причина пневмония,

Гипоксемия

Гиперкапния

Слабость «дыхательной помпы»
Потеря/снижение центральной стимуляции: апноэ, метаболический алкалоз, медикаменты, повреждение головного

Гиперкапния

Осмотр

Тахипноэ
Диспноэ
Западение грудины, межреберий
Раздувание носа
Хрюкание
Тахикардия
Гипертензия

Нарушение ментального статуса
Беспокойство
Раздражительность
Бессоница
Сонливость
Цианоз (для возникновения цианоза необходимо 5г/л

Увеличение ЧД

Обструкция ВДП
Поражение паренхимы легкого
Метаболический ацидоз (кетоацидоз, отравление салицилатами)

Втяжение податливых мест грудной клетки

Втяжение межрёберных промежутков, яремной вырезки или углубления

Вынужденное положение

Сидя, наклонившись вперед
В полусидячем положении
Шея вытянута вперед

Инспираторные/экспираторные шумы

Высокий инспираторный звук – стридор –признак обструкции гортани или трахеи.

Мычание

Мычание – звук на выдохе вследствие выдыхания против прикрытой голосовой щели.

Вспомогательная мускулатура

У взрослых признаком повышенной работы дыхания служит кивательная мышца.
У

Исключения

Признаки ДН смазаны или вообще отсутствуют:
У ребенка, с усталостью дыхательной мускулатуры.

Эффективность дыхания

Аускультация грудной клетки показывает, приблизительный дыхательный объём. «Немая» грудная клетка

ЧСС

Тахикардия – неспецифичный признак
Брадикардия, сочетающаяся с симптомами ДН – поздний признак

Цианоз

Цианоз – поздний, претерминалъный признак.
При ДН цианоз центральный
Исключен порок сердца

Цианоз

Пульс

Дефицит пульса на периферических артериях указывает на тяжелую ДН, возможную в

Rg-графия грудной клетки

Может быть нормальной при наличие проблем с ВДП
Можно

Исследование газового состава крови

Для пациента любого возраста pаCO2 > 50mm Hg

Тактика ведения пациентов

Не забывать PALS
A – дыхательные пути
B – дыхание

Дыхательные пути

Улучшение позиции
Комфортное положение (вынужденное)
Нижнюю челюсть вперед и вверх
Дыхание через рот
Только

Дыхание

Снижение работы дыхания
ß-агонисты
Стероиды
Антибиотики
CPAP
Дотация кислорода O2
Назальные канюли
Плотная лицевая маска
Вентиляция мешком Амбу
Механическая вентиляция

Кровообращение

Подавить анаэробный путь окисления и ацидоз
Коррекция анемии для улучшения доставки кислорода
Поддерживать

Эпиглоттит

Острое затруднение дыхания
Слюнотечение, дисфагия, лихорадка, токсикоз
Инспираторный стридор
Нижняя челюсть выдвинута вперед, шея

Эпиглоттит

Эпиглоттит

Эпиглоттит

Быть готовым к экстренной интубации
Не укладывать ребенка – транспортировать сидя, в

Ложный Круп/Стеноз гортани

Инспираторный стридор, втяжение податливых участков грудной клетки
м.б. экспираторная одышка
Гипоксия,

Ложный Круп/Стеноз гортани

Холодный влажный воздух
Успокоить (седация опасна!)
Ингаляция адреналина 0,1% - 1,0

Инородное тело дыхательных путей

В анамнезе – затянувшийся кашель, эпизод цианоза, возникший

Инородное тело дыхательных путей

Прием Хеймлиха у детей старше 1 года
5 ударов

Инородное тело дыхательных путей

Возможна транспортировка до ближайшей больницы
Бронхоскопия на месте –

Перитонзиллярный абсцесс

Лихорадка
Выпячивание мягкого неба, отклонение язычка в здоровую сторону
Увеличение миндалины, смещение

Перитонзиллярный абсцесс

Госпитализация лор-отделение
Угроза разрыва - аспирация
Хирургическое лечение
Антибиотики, инфузионная терапия

Заглоточный абсцесс

Дети до 5 лет
Выпячивание задней стенки глотки
Шея разогнута/согнута. Положение вынужденное
Слюнотечение/дисфагия
Опасность

Заглоточный абсцесс

Госпитализация лор-отделение
Дренирование
Rg-графия грудной клетки – медиастинит
Антибактериальная терапия

Бронхиолит

Грудные дети
РС-вирус
Кашель-насморк-ДН
Поражение двустороннее
Грудная клетка вздута

Бронхиолит

Регидратация
Оксигенотерапия (SpO2 94%)
Респираторная поддержка СРАР
Гормоны Дексаметазон 0,15-0,2 мг/кг? рутинно не показаны
Бронходилататоры

Бронхиолит Бронходилататоры

Сальбутамол 0.15 mg/kg
Эпинефрин (адреналин) 0.01 мл/кг 0,1% раствора подкожно

Бронхиолит Гормоны

Блокирование высвобождение медиаторов воспаления путем ингибирования фосфолипазы А2
Могут быть эффективны

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма

Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей
Астма характеризуется бронхоспазмом, отеком дыхательных путей

Патофизиология

Астма характеризуется наличием воздушных ловушек и участков перерастяжения альвеол
Воздушные ловушки могут

Рецепторы

Бета
3 подтипа
β2 представлены в гладкой мускулатуре дыхательных путей
Активация приводит в увеличению

Осмотр

Частота дыханий
Механика дыхания
Дыхательные шумы
Соотношение вдоха/выдоха
Цианоз
Ментальный статус (сознание)

Лечение

Кислород
Гормоны
ингаляционные
Системные
Бета-агонисты
Коротко-действующие
Продленного действия
Холинолитики
Ингибиторы лейкотриенов
Метилксантины
Магнезия

Кислород/жидкость

УлучшениеV/Q, комфорт
Опасность угнетения дыхания (ХОБЛ)
Устранение дегидратации
Гипергидратация – опасность отека легких
Синдром неадекватной

Гормоны

Преднизолон 2мг/кг/сут х 4 (через рот или в/в)
5 дневный курс не

Ингаляционные стероиды

Минимум побочных эффектов
Пульмикорт, гидрокортизон

Бета агонисты

Беродуал, сальбутамол
Могут приводить к тремору, гипокалиемии, тахикардии, тошноте, рвоте

Холинолитики

Атропин, атровент
Бронходилататоры и подавляют секрецию слизи
Усиливают эффект бета агонистов.
Бета блокаторы усиливают

Метилксантины

Теофиллин и аминофиллин
Механизм действия:
Ингибитор фосфодиэстеразы (увеличение цАМФ))
Стимулирует высвобождение катехоламинов
Диуретик
Усиливает сократимость диафрагмы
Антагонист

Магнезия

Механизм непонятен, бронходилатация, возможно, за счет блокады Са
Увеличение концентрации магния до

Иналяционные анестетики

Бронходилатирующим действием обладают Фторотан, севофлюран
Ингаляции гелия (Heliox)

Симптомы декомпенсаии

Нарушение сознания – гипоксия, гипоперфузия головного мозга
Холодный пот – гипоксемия
Красные

Пневмоторакс

Спонтанный, напряженный
На фоне пневмонии, ИВЛ, травмы
Внезапное монолатеральное ослабление дыхания
Гемодинамические нарушения (тахикардия,

Пневмоторакс

Плевральная пункция (2 межреберье по среднеключичной линии)
Появление кашля – раздражение висцеральной

Пневмония

Постепенное начало
Домашний ребенок Гр+флора
Ребенок из стационара Гр - флора (госпитальная инфекция)

Пневмония

Наличие воспалительных заболеваний мягких тканей (флегмоны и т.д) с сопутствующей ДН

Пневмония

Оценка необходимости респираторной поддержки (КЩС, клиника)
Антибактериальная терапия
Ограничение инфузии – вырабатывается АДГ

ОРДС

Пациент должен отвечать следующим пунктам:
Острое начало дыхательных нарушений
Двустороннее поражение
Доказанное отсутствие

Этиология

ОРДС имеется у 3% пациентов педиатрический ОАРИТ.
Состояния, которые могут приводить к

Патофизиология

Острое повреждение
Скрытый (латентный) период
Ранняя экссудативная фаза
Клеточная пролиферативная фаза
Фиброзная пролиферативная фаза

Патофизиология ОРДС

Зеленые стрелки указывают на утолщенную альвеоло-каппилярную мембрану
Синие стрелки указывают на

Ведение

Тщательный подбор терапии залог успешного лечения
Предупреждение вторичного повреждения легких
Поддержание адекватного сердечного

Стратегии вентиляции При ОРДС легкие гетерогенны.

Предупреждение баротравмы
Поддерживать PIP <35 cm H2O
Вентиляция по

Сердечный выброс

Поддерживать сердечный выброс >4.5 L/min/m2.
Поддерживать доставку O2 >600 ml O2/min/m2.
Поддерживать

Предупреждение вторичной инфекции

Мыть руки!
Использовать кишечник, насколько возможно для питания и ведения

Препараты

Диуретики: сухие легкие – хорошие легкие.
Инотропы
Гормоны: 2 мг/kг/сут назначают через неделю

Питание

Обеспечивать насколько возможно адекватный калоражем:
50-60 ккал/kг/сут у грудных детей
35-45 ккал/kг/сут у

Летальность/Заболеваемость

Документированная летальность у детей 50%
Частота летальности в результате ДН до 15%.

Настороженность

Выявление ранних симптомов декомпенсации ДН
Первичная оценка ребенка – «03» - дальнейшая

Удачи Вам!
И да хранит Вас Господь!