Презентация на тему "Губский Л. В. - Современные методы нейровизуализации в диагностике ОНМК" - скачать презентации по Медицин

Протоколы нейровизуализации при инсульте

Врач Скорой помощи
Невролог приемного отделения и

Диагностические задачи при тромболитической терапии

Острые
внутричерепные
кровоизлияния

Внутримозговая гематома (через 2 часа от развития инсульта)

2-й день инсульта

9-й день инсульта

Внутримозговое кровоизлияние (1), прорыв крови в желудочки мозга (2,4), гемотампонада на

Кровоизлияние в мозг с прорывом крови в желудочковую систему (КТ)

Прорыв крови в межполушарную щель

Первично-желудочковое кровоизлияние

Множественные мелкие внутримозговые кровоизлияния, постишемические изменения

Небольшое
кровоизлияние
в ножку мозга

Оперативное лечение внутримозговой гематомы
(КТ, указаны сроки исследования, операция выполнена через

Подострое внутримозговое кровоизлияние до (слева)
и после (справа) контрастного усиления

Субарахноидальные
кровоизлияния
(КТ)

Спонтанное базальное субарахноидальное кровоизлияние
Базальные цистерны, латеральные щели и цистерны островков заполнены

Субарахноидальное
кровоизлияние

1-е сутки

5-е сутки

Субарахноидальное кровоизлияние при
разрыве аневризмы передней соединительной артерии

Гематома прозрачной перегородки при разрыве аневризмы передней соединительной артерии

Локальное конвекситальное
субарахноидальное кровоизлияние

Перимезенцефальное (венозное)
субарахноидальное кровоизлияние

Fe

N

N

Fe

N

N

Fe

N

N

Fe

N

N

Fe

N

N

N

N

H2O

OH

_

O

O

-H

+H

Оксигемоглобин

Деоксигемоглобин

Метгемоглобин

Гемосидерин

ЭВОЛЮЦИЯ ГЕМА В КРОВОИЗЛИЯНИИ

Динамика МРТ при внутримозговой гематоме (дни инсульта)

FLAIR

Т1

PD

Т2

ВНУТРИМОЗГОВОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ – 1 ДЕНЬ

Т1

PD

Т2

FLAIR

ВНУТРИМОЗГОВОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ – 10 ДЕНЬ

Свободная жидкость в краевой зоне при внутримозговом кровоизлиянии

T1-WI

T2-WI

FLAIR

Субарахноидальное кровоизлияние (FLAIR)

Перенесенные кровоизлияния

Клинико - диагностические задачи для методики T2*-W GRE
1. Геморрагические нарушения

Внутримозговая гематома в первые часы инсульта

T2*-W
Томограф
0,15 Тесла

Гемосидерин в зоне постинсультных изменений мозга

T2 - W ; TSE

Кавернозная ангиома
(МРТ изображения получены на томографе 0,5 Тесла, соответственно слева-направо: Т1-,

Кавернозная ангиома

T2* - W; GRE MRA; 3D - TOF

T1

Выявление гемосидерина при кавернозной ангиоме

T2 WI T2* WI (GE-T2) (FA=250,TR=600

Мелкая кавернозная ангиома червя мозжечка (T2* - W; GRE)

Мелкая кавернозная ангиома червя мозжечка

T2 - W ; TSE -

Сидероз оболочек и глиозная трансформация в веществе мозга

T2 - W;

Обычный T2* W

Диффузные аксональные поражения в мозолистом теле и таламусе

Максимальная детализация

Susceptibility Weighted Imaging*

Вторичные
внутримозговые
кровоизлияния

Кровоизлияние в опухоль мозга

T2-W; TSE T1-W; SE T1-W; SE

FLAIR; TI =

Кровоизлияния в метастазы аденокарциномы

T1 - W ; SE

Кровоизлияния в метастазы аденокарциномы

T2 - W ; TSE

Болезнь Штурге-Вебера

Субдуральная гематома

Геморрагическая
трансформация
инфаркта мозга

Основные типы геморрагической трансформации при инфаркте мозга

По типу пропитывания:
- 1-го типа

Развитие геморрагической трансформации по типу небольших петехиий (слева) и массивных сливающихся

1-е сутки 3-е сутки

Геморрагическая трансформация ишемического очага

Паренхиматозное кровоизлияние 2 типа

Геморрагическая трансформация по типу пропитывания, Т1-взвешенные изображения

3-и сутки инсульта 10-е сутки

Геморрагическая трансформация по типу гематомы, Т1-взвешенные изображения

3-и сутки инсульта 10-е сутки инсульта

Геморрагическая трансформация очага поражения (в 27% случаев)

Гематома Массивное пропитывание Умеренное пропитывание

Динамика изменений ТК очага поражения мозга на SE (Т1 взвешенное изображение)

Тканевой контраст инфаркта в группах наличием и отсутствием ГТ на режиме

Больная Ш., 81 года, смерть на 19-е сутки инсульта

Сравнение МРТ картины

Геморрагическая трансформация при инфаркте мозга (справа)

FLAIR

T1-W (IR)

D

S

Геморрагическая трансформация при венозном инфаркте мозга (14-й день инсульта)

T1-WI

MRA

Динамика объема очага поражения мозга у больных с наличием и отсутствием

Патогенетические варианты инсульта у больных с наличием и отсутствием геморрагической трансформации

Контрастное усиление сосудов в зоне острого инфаркта мозга

T1-W, Gd

Контрастное усиление зоны острого инфаркта мозга

T1-W, Gd

Цитотоксический
отек

Динамика тканевых изменений при инфаркте мозга

2 часа после развития инсульта

19 часов после развития инсульта

Раннее снижение рентгеновской

Динамика DWI и ADC при инфаркте мозга

T1

T2

FLAIR

DWI

CT

Acute Left MCA Infarction

Инфаркт в
первые 3-6 часов

Ранние признаки
ишемического инсульта
на КТ изображениях

Ранние признаки ишемического инсульта на КТ изображениях
1. Морфологические изменения вещества мозга

Ранние компьютерно-томографические признаки ишемического инсульта

Гиподенсивность (снижение рентгеновской плотности) в области предполагаемого

Гиподенсивность (снижение рентгеновской плотности) в области предполагаемого очага по сравнению

Через 5 часов 5 минут

Примеры ранних КТ признаков ишемического инсульта

Диффузная гиподенсивность

2 часа после развития инсульта

19 часов после развития инсульта

Раннее снижение рентгеновской

Гиподенсивные изменения при инфаркте мозга через 2 часа (изображение слева), на 6-й

Положительный объемный эффект на структуры мозга

Сдавление конвекситальных (корковых) борозд,
утрата ребристого

Ранний КТ признак инфаркта мозга
– сдавление корковых борозд
(через 2 часа

Изменения островка в первые часы ишемического инсульта (изображение слева) и развитие

Гиподенсивные изменения, сдавление конвекситальных борозд, утрата ребристости островка справа (6-12

Утрата контраста между серым и белым веществом

Утрата контраста между серым и

Утрата контраста чечевицеобразного ядра

Утрата контраста между серым и белым веществом в первые часы ишемического

Отсутствие обычного тканевого контраста между правым чечевицеобразным ядром и окружающим

Через 4 часа 15 мин

Раннее снижение рентгеновской плотности (гиподенсивность>1/3) и утрата

Изменения церебральных сосудов

Гиперденсивность стволов средней или задней мозговых артерий,
«симптом точки».

Гиперденсивность ствола правой средней мозговой артерии. Через 5-6 часов (вверху) и

Гиперденсивность основной и задних
мозговых артерий при тромбозе данных сосудов

«Симптом точки»
при инфаркте мозга
давностью 6-12 часов

Симптом «точки» (тромбоз М2 и М3 отделов средней
мозговой артерии)

Гиперденсивность СМА

«Симптом точки»

Сглаженность борозд >1/3 бассейна СМА и утрата контраста конвекситальной

Отсутствие признаков инсульта через 3 часа от развития заболевания (вверху), внизу

Математический анализ ранних КТ признаков ишемического инсульта

0 3 6 12 24 часы

Частота встречаемости ранних КТ

0 3 6 12 24 часы

Частота встречаемости ранних КТ признаков

Cвязи между ранними КТ признаками инсульта

Толщина линий в зависимости от

Aнализируемые параметры гистограммы:
Mean (среднее) – координата х центра масс гистограммы
Mode (мода)

Сравнение двух полушарий мозга при наложении гистограмм, построенных в симметричных областях

Неповрежденные

Гистограммный анализ оптической плотности (аналога рентгеновской плотности) в пораженном (инфаркт) и

Прогностическое значение ранних КТ признаков ишемического инсульта

Эффективность системного тромболизиса в зависимости от величины инфаркта мозга (EIC)

Лучше тромболизис

Лучше

Распределение типов геморрагической трансформации

Возможные предикторы геморрагической трансф3ормации (КТ-признаки)

Гиподенсивность >1/3 СМА

Положительный объемный эффект

Ранние КТ признаки до проведения тромболитической терапии: утрата контраста лентикулярного ядра

Геморрагическая трансформация при системном введении тромболитического препарата

До введения

После введения

Отсутствие геморрагической трансформации при
системном введении тромболитического препарата

До введения

После введения

Сравнение частот встречаемости ранних признаков ИИ в группах «С ГТ» и

У 2/3 пациентов со среднетяжелым и тяжелым
инсультом возможна визуализация

Наличие ранних КТ-признаков ишемии
не является противопоказанием
для проведения тромболизиса
в первые 3

Больная Б., 67 л., Т1-ВИ

1-е сутки 21-е сутки

2 месяца 1 год

Тканевой контраст на Т1-WI SE

Больная Б., 67 л., Т2-ВИ

2 месяца 6 месяцев 1 год

Тканевой контраст на Т2-WI SE

Больная Б., 64 лет, FLAIR

Исследование через 10 часов, на 3-и, 7-е,

Больной И., 64 г., FLAIR c TI=1155 мс

1-е сутки 3-и сутки 7-е сутки

Тканевой контраст на FLAIR

Хронический инфаркт мозга (кистозная и глиозная трансформации)

FLAIR ; TI =

7-е сутки 2 месяца

Преобладание участков кистозной трансформации над глиозной
Максимальный объем

Преобладание участков глиозной трансформации над участками кистозной трансформации
Максимальный объем очага

Процентное соотношение участков кистозной и глиозной трансформации не менялось
Максимальный объем очага

Лакунарный инфаркт

3-и сутки 10-е сутки

2 месяца 6 месяцев

Больной Ф.,

Восстановление

Коррелятивные связи между тяжестью инсульта (по шкале NIHSS), функциональным восстановлением (по

Морфометрия инфаркта мозга

Субтотальный инфаркт полушария мозга (режим FLAIR)

Нарастание ликвородинамических нарушений при инфаркте мозга (FLAIR)

МРТ-морфометрия
- FLAIR в аксиальной,
- T2 (TSE) в коронарной,
- T1 (GRE)

Определение объема очага поражения

Программа «Osiris»:
Автоматическое выделение зоны интереса
Вычисление значений интенсивности сигнала

Динамика объема очага поражения мозга с 1-х по 21-е сутки ишемического

Объем очага поражения у больных средней тяжести в контрольной группе

* -

Объем очага поражения у тяжелых больных в контрольной группе

Оценка объема ишемического поражения вещества мозга в системе средней мозговой артерии

Схема оценки объема ишемического поражения
вещества мозга в системе средней мозговой артерии

Схема оценки объема
ишемического поражения
вещества мозга в системе средней мозговой артерии

Схематическое изображение
зон шкалы ASPECTS на уровне таламуса и базальных ядер

Связь между наличием геморрагической трансформации и баллами по шкале ASPECTS

ASPECTS

Изменения сосудистого русла (КТ и МР ангиография)

Супраклиноидная аневризма внутренней сонной артерии

Аневризма вены Галена,
артерио-венозная
мальформация на
основании мозга,
утрата вещества
правого полушария
мозга,
Гидроцефалия
(контрастное
усиление через
верхний
сагиттальный синус)

Трехмерная реконструкция костей черепа
и церебральных сосудов (КТ)

Наиболее чувствительным и специфичным неинвазивным методом визуализации каротидной системы является
контрастная

КТ ангиография при окклюзии правой средней мозговой артерии

Типы МРА:
Время-пролетная
трехмерная;
двухмерная;
Фазоконтрастная
Тип «черной крови»

Виллизиев круг Вертебро- базиллярная система

Схемы расположения областей сканирования и РЧ насыщения

МРА

Сосуды виллизиева круга в аксиальной и коронарной проекциях (норма)

3D-рендеринг

MIP-реконструкция

3D-TOF

Патологический изгиб правой сонной артерии

2D-TOF

Carotid Imaging

ce MRA; 20 cc Gd FOV 206x300 mm; 80 partitions

Клинико - диагностические задачи для МРА типа “черная кровь” (MRA -

Ангиография с использованием метода “черной крови” (артерио-венозная мальформация)

MIP при использовании
данных GEFI-2D-TOF

Обработка данных

Артерио-венозная мальформация

3D-TOF

TSE (черная кровь)

Артерио-венозная мальформация

Венозная ангиома мозжечка (МРА)

3D -TOF 3D – TSE

Венозная ангиома лобной доли (МРА)

3D - TOF 2D - TOF

Венозная ангиома лобной доли
(МРА в режиме «черной крови»)

Мешотчатая аневризма М1 справа

3D-TOF

TSE
(черная
кровь)

Небольшая церебральная аневризма (стрелка)

Представлены отдельные срезы, получаемые при режима МРА 3D-TSE, их качество выше,

Небольшая мешотчатая аневризма левой средней мозговой артерии (MRA)

3D - TSE

3D

Перфузия мозгового вещества

Пороговые уровни мозгового кровотока

CBF
ml /
100 gm /
min

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10

Пенумбра

Инфаркт

Норма

Гипопер-
фузия

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10

Modified from W.T.Yuh and

Мозговой кровоток при инфаркте мозга (ОФЭКТ)

Мозговой кровоток у пациента с эпилепсией

Между приступами

Во время приступа

КТ

ОФЭКТ

КТ + ОФЭКТ

Наложение изображений рентгеновской КТ и ОФЭКТ

Астроцитома
(ОФЭКТ + МРТ)

КТ-перфузия в настоящее время стала одним из наиболее важных методов неинвазивной

Временной интервал одного оборота, составляющий 0,75 –1,0 сек, позволяет с помощью

КТ показатели перфузии при окклюзии правой средней мозговой артерии

CBF CBV

MRI Perfusion Gad Bolus Tracking

MRI Perfusion Gadolinium Bolus Tracking

T2* Image SI vs Time Curve

Выявление пенумбры

ПЕНУМБРОГРАФИЯ (ПЭТ, 18F-флюоромизонидазол)

ПЭТ (позитронная эмиссионная томография);
18F-флюоромизонидазол (производное 2 - нитроимидазола);
Препарат накапливается

ПЕНУМБРОГРАФИЯ (ПЭТ, 18F-флюоромизонидазол)

Часы
Меньше 6

6 - 16

16 - 24

24 -

Динамика DWI и ADC при инфаркте мозга

Регресс изменений на DWI изображениях после реканализации сосудов

Тромболизис

До лечения

После лечения

Kidwell Ch. et

Зона гипоперфузии (CBV,CBF,MTT) в первый день инсульта больше участка снижения диффузии

Частота несовпадения участков поражения по DWI и PWI

Kidwell Ch. et al,

FLAIR DIR

Импульсная последовательность FLAIR (TIRM)

FLAIR - Fluid Attenuated
Inversion Recovery

Томограф Эллипс (НПО

Импульсная последовательность FLAIR - FLuid Attenuated Inversion Recovery

Параметры режима

МЕХАНИЗМ ПОДАВЛЕНИЯ СИГНАЛА «СВОБОДНОЙ» ВОДЫ ПРИ ИМПУЛЬСНОЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ FLAIR (TIRM)

TI (время
инверсии)

0

МЕХАНИЗМ Т2-ВЗВЕШЕННОСТИ ПРИ ИМПУЛЬСНОЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ FLAIR (TIRM)

180 0 РЧИ

Белое вещество

"Связанная" вода

TI [ms]:

TSE

Клинико - диагностические задачи для методики FLAIR

1. Т2-гиперинтенсивные очаги вблизи

Хронический инфаркт мозга (кистозная и глиозная трансформации)

FLAIR ; TI =

Режим FLAIR применяется для дифференциации лакун от участков глиозной трансформации

T2WI

T2WI TSE T2WI FLAIR

Сосудистое поражение белого вещества (для изображений FLAIR указана величина SNR ликвора, отражающая

Клинико - диагностические задачи для методики FLAIR

1. Т2-гиперинтенсивные очаги вблизи

Эволюция продольной намагниченности жира и воды при воздействии дважды инвертирующей импульсной

Импульсная последовательность DIR

Тромбоз внутренней сонной артерии

T1 WI

FLAIR

FLAIR+ССS

Ангиография подтверждает наличие тромбоза

Анализ состояния кровеносных сосудов

T1-WI

FLAIR

SSWF

MRA

Dependence of MR signal on T1

Sc(x)=1-2(1-exp(-(ln2/x)(1/k+1))exp(-ln2/x), where k=T1F/T1W

| S(x) |

k=0.06

x=T1/T1F

1800 1800 900 1800

Pulse sequence with gradient
pulses for

Визуализация изменений в оболочках мозга левой теменной области после оперативного удаления

Signal / Noise Ratio

SNR

T2-W

50

30

10

FLAIR

DIR

CSF

White matter

Fat

Vasogenic brain edema

Tissue Contrast (C) of vasogenic brain edema

C

T2-W

FLAIR

DIR

CSF

White matter

Fat

1

3

6

Contrast / Noise Ratio of vasogenic brain edema

CNR

T2-W

FLAIR

DIR

CSF

White matter

Fat

10

20

30

40

Двусторонние
пластинчатые
субдуральные
гематомы
(SSWF = DIR)

Болезнь
Штурге-
Вебера (ангиоматоз
мягкой
оболочки мозга)
(SSWF = DIR)

Небольшие резидуальные
изменения оболочек мозга после малярии
(DIR;
TI = 1300 ms)

Резидуальные изменения после церебрального туберкулеза (DIR, TI = 1800 ms)

31.01.2002

A - МR - images, DIR
B - MIP - reconstruction for

T2WI FLAIR FLAIR+STIR

Сосудистая мальформация

T2-W

FLAIR

DIR

MIP – reconstruction
for DIR images

Визуализация патологических изменений на T2 ВИ (верхний ряд) и при одновременном

Расширение диагностических возможностей МРТ при одновременном подавлении сигналов воды и жира

МРТ перфузия
Метод меченных
спинов

МРТ перфузия
Метод меченных
спинов

Метод меченных спинов

Церебральный
мозговой
кровоток

Метод
меченных
спинов

МРТ
перфузия
Метод
меченных
спинов

Селективная спиновая маркировка артериальной крови
Метод основан на регистрации сигнала от

Селективная спиновая маркировка артериальной крови

Окклюзия правой внутренней сонной артерии

«Передний» и «задний» переток

Только
«задний» переток

Окклюзия обеих внутренних сонных артерий

Выявление пенумбры
по данным сопоставления
зон поражения на перфузионно-взвешенных изображениях, полученных по методу артериальных
меченных

NAA metabolite map

Lactate metabolite map

Матричная спектроскопия

Эффективный рабочий поток: нет смены катушек

Миграция стволовых клеток к месту инфаркта мозга у крыс
(МРТ с

Лечение эмбриональными стволовыми клетками

Пути миграции стволовых клеток при инфаркте мозга у

Распределение стволовых клеток при инфаркте мозга у крыс (внутривенное введение 5х106 эмбриональных