Сестринская помощь при стенокардии

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА – заболевание обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в

Эпидемиология
Заболеваемость ИБС взрослыми составляет 20%.
Распространенность в целом
составляет около

ФАКТОРЫ РИСКА СОЦИАЛЬНО-КУЛЬТУРНЫЕ (экзогенные)

- избыточное потребление высококалорийной, богатой легкоусвояемыми углеводами, насыщенной

- длительное применение гормональных контрацептивных средств (у женщин);
- гиподинамия – работа

ФАКТОРЫ РИСКА ВНУТРЕННИЕ (эндогенные)

- артериальная гипертония;
- диспротеинемия
- сахарный диабет;
- наследственность;

- избыточная масса тела, ожирение;
- нарушение толерантности к глюкозе;
- гиперурикемия;
- гипотиреоз;
-

ДИСПРОТЕИНЕМИЯ

Гиперхолестеринемия: уровень общего ХС > 5,0 ммоль/л;
Гипертриглицеридемия: ТГ > 2,3 ммоль/л

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Артериальная гипертензия повышает риск развития ИБС в 1,5-6 раз.
По

КУРЕНИЕ

По данным исследований, смертность от ИБС среди мужчин в возрасте 35-64

Среди мужчин 40-49 летнего возраста, выкуривающих 30-40 сигарет в день, смертность

ГИПОДИНАМИЯ

По данным исследований, риск смерти от ИБС у физически малоактивных в

ИЗБЫТОЧНАЯ МАССА ТЕЛА

Избыточная масса тела (ожирение) повышает риск развития ИБС в

ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Неблагоприятные жизненные и часто повторяющиеся стрессовые ситуации, психическое перенапряжение, умственное

Важную роль играют индивидуальные особенности человека, возможности его адаптации к стрессовым

К типу А относятся лица с легковозбудимой нервной системой, неудержимым стремлением

ИБС у них развивается в 2-4 раза, а в молодом возрасте

ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Понятие «ИБС» включает острые и хронические состояния. Хроническая

ПАТОГЕНЕЗ

Болезнь коронарных артерий (одно из проявлений клиники общего атеросклероза), приводит к

ЭТИОЛОГИЯ

- атеросклероз коронарных артерий с утратой просвета более чем на

Факторы провоцирующие развитие клинических проявлений ИБС:
- физическая нагрузка;
- стрессовые эмоциональные и

ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

- увеличенная потребность миокарда в кислороде,
- выброс катехоламинов, увеличивающий потребность

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

1. Стенокардия напряжения.
1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая (если длительность

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Типичный симптом стенокардии - боль или дискомфорт в грудной

Возможна иррадиация в левое плечо и в обе верхние конечности, особенно

Наиболее типичные приступы стенокардии вызываются физической нагрузкой (например, ходьбой, бегом, сексуальной

ТИПИЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ

эквиваленты боли (одышка, покашливание, сдавление в груди,

- увеличение продолжительности боли, обусловленное сохранением вызвавших его причин (повышение АД,

СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

Данная стенокардия диагностируется, если длительность заболевания не

Термин «впервые возникшая стенокардия» используется для обозначения начального периода ИБС.
Течение

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

I ФК – СТ при больших физических нагрузках.
II

III ФК – приступы при ходьбе в нормальном темпе по ровному

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

При этом варианте стенокардии отмечается увеличение частоты ангинозных

СПОНТАННАЯ (ОСОБАЯ) СТЕНОКАРДИЯ

Возникает через 1-3 ч от момента засыпания; боли

Характерен тяжелый и длительный болевой синдром, часто развивающийся в одно и

Если этого не происходит, то к приступам спонтанной стенокардии постепенно присоединяются

ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ

Это смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или

В основе внезапной коронарной смерти чаще всего лежит фибрилляция желудочков.
Провоцирующие факторы:

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Сбор анамнеза
Физикальный осмотр
Регистрация 12-канальной ЭКГ
Обзорная рентгенография грудной клетки
Трансторакальная эхокардиорафия
Суточный

ЭКГ

В момент приступа стенокардии выявляется горизонтальное снижение сегмента SТ не

АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ

Проводится в условиях повседневной жизни больного. ЭКГ записывают

Метод документирует наличие или отсутствие ЭКГ-ишемических изменений при каждом приступе боли

ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ

Проводится по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок.
Исследование начинают с

Проба считается отрицательной, если достигается субмаксимальная частота сердечных сокращений без клинических

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

Ишемия миокарда выявляется путем увеличения числа (темпа) сердечных сокращений

2. Проба с дипиридамолом (курантилом).
Курантил вызывает расширение артериол, возрастание кровотока

3. Компламиновая проба – компламин вводят в/м, ЭКГ-контроль в 12 стандартных

УТОЧНЯЮЩИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Нагрузочные ЭКГ-пробы
Стресс-эхокардиография
Фармакологические пробы
МСКТ-ангиография
Радионуклидные исследования

Коронарография - рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным

Этот метод, является «золотым стандартом» в диагностике ИБС и позволяет решить

КОРОНАРОГРАФИЯ

С диагностической целью проводится при:
1. Типичных стенокардитических болях, но отрицательных

4. Дифференциальной диагностике ИБС с другими заболеваниями, при которых диагноз невозможно

КОНТРАСТНАЯ АНГИОГРАФИЯ

Этот метод основан на введении при катетеризации контрастного материала для

После введения контрастного вещества производится рентгенография.
Один снимок дает одно изображение,

КОНТРАСТНАЯ АНГИОГРАФИЯ

Ангиограмма левой коронарной артерии в правой передней косой проекции у

Ангиограмма правой коронарной артерии в левой передней косой проекции

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

В основе метода лежит использование мощного магнитного поля для получения

Она может использоваться при множестве сердечно-сосудистых заболеваний, так как МРТ позволяет

Этот метод также используется для диагностики внутрисосудистых тромбов, опухолей, а также

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Компьютерная томография (КТ) использует рентгеновские лучи для получения изображения сердца

Этот метод исследования удобен при диагностике аневризм аорты и ее расслоения;

ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС

Лечение ХИБС должно осуществляться по следующим направлениям:
Облегчение

Меры по устранению сопутствующих факторов риска

прекращения курения;
комплексное изменение режима

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ИБС

В соответствии с принципами лечения пациентов с ХИБС

ПРЕПАРАТЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ ПРОГНОЗ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС

К таковым относятся:
Антатромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота,

ПРЕПАРАТЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ СИМПТОМЫ ИБС

К таковым относятся:
Бета-блокаторы;
Антагонисты кальция;
Нитраты и нитратоподобные средства

ЛЕЧЕНИЕ АНТИАНГИНАЛЬНЫМИ СРЕДСТВАМИ

НИТРАТЫ

Механизм действия нитратов:
1. Нитраты восполняют недостаток продукции эндотелиального расслабляющего фактора

3. Перераспределяют внутримиокардинальный кровоток в пользу ишемизированного участка благодаря расширению коллатералей

Жизненно важными для кардиологических больных являются три органических нитрата:
1. Нитроглицерин
2. Изосорбида

ПРЕПАРАТЫ НИТРОГЛИЦЕРИНА

1. Органические нитраты
Нитроглицерин для сублингвального приема
Нитроглицерин для сублингвального приема в

Необходимо помнить, что в открытой однажды конвалюте нитроглицерина активность таблеток сохраняется

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

- умеренно выраженные: несильная головная боль (обусловлена вазодилатацией и

При умеренно выраженных побочных явлениях можно уменьшить принимаемую дозу препарата до

При выраженных побочных явлениях нередко приходится отказываться от таблеток нитроглицерина, а

1% спиртовой раствор нитроглицерина – выпускается во флаконах по 5 мл.

При отсутствии эффекта прием препарата повторяется в той же дозе через

Побочные эффекты те же, для их уменьшения целесообразно сочетать с раствором

Капли Б.Е. Вотчала (I вариант):
Sol. Nitroglycerini spirituosae 1% - 1 ml
Sol.

Капсулы нитроглицерина – в одной желатиновой капсуле содержится 0,05 мл 1%

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ

- кровоизлияние в мозг
- повышенное внутричерепное давление
- выраженная

ПРЕПАРАТЫ НИТРОГЛИЦЕРИНА

Ингаляционная форма нитроглицерина
Нитроминт - аэрозоль с нитроглицерином, выпускается в виде

При использовании в виде аэрозоля нитроглицерин хорошо всасывается через слизистую оболочку

По купирующему эффекту аэрозоль нитроглицерина в дозе 0,4-0,8 мг (т.е. после

Нитроглицерин для внутривенного введения
Перлинганит - выпускается в виде ампул по 10

Препараты нитроглицерина длительного действия для приема внутрь
Сустак
Нитронг
Нитро-мак
Сустанит
Нитрогранулонг
Нитрокор
Тринитролонг

Препараты нитроглицерина длительного действия для приема внутрь приготовлены с использованием метода

Данные препараты хорошо всасываются слизистой оболочкой кишечника, подвергаются быстрому метаболизму при

Препараты нитроглицерина для приема внутрь выпускаются в зависимости от содержания в

В настоящее время рекомендуется назначать препараты в форме forte , они

Буккальные формы нитроглицерина – лекарственные формы, которые накладываются на слизистую оболочку

Препараты выпускаются в виде пластинок, из полимера, которые рассасываются, нитроглицерин высвобождается,

Трансдермальные (накожные) формы нитроглицерина – обычно используется 2% нитроглицериновая мазь.
Ее

Мазь размазывают тонким равномерным слоем без массажа или втирания на поверхности

Действие мази начинается через 15-60 мин, пик действия наступает через 30-120

Пластырь нитродерм – содержит по 25 мг нитроглицерина на 10 см2.

Нитро-диск – представляет собой круглый диск из полимера, высвобождающий нитроглицерин.
Нитро-диск

2. Изосорбида динитрат
Таблетки изосорбида динитрата обычного действия
Действие таблеток начинается через

Таблетки и капсулы изосорбида динитрата пролонгированного действия
Эти лекарственные формы назначаются 2-3

Препараты изосорбида динитрата для внутривенного введения
Изокет
Динамент
Показания: нестабильная стенокардия, острая левожелудочковая

Буккальная форма изосорбида динитрата
Динитросорбилонг – пластинки содержат 20 или 40 мг

Мазь с изосорбида динитратом
1 г мази содержит 100 мг препарата. Ее

3. Изосорбид-5-мононитрат
Изосорбид-5-мононитрат фармакологически активный метаболит изосорбида динитрата, но не метаболизируется в

Назначаются они по 20-40 мг 3-4 раза в день. Прием таких

ТОЛЕРАНТНОСТЬ К НИТРАТАМ

Механизм развития толерантности:
● постоянно высокий уровень нитратов в

● при приеме нитратов на 20% снижается почечный кровоток (что поддерживает

Мероприятия по предупреждению и преодолению толерантности к нитратам:
● следует обеспечить прерывистый

● толерантность к нитратам развивается гораздо реже при лечении малыми дозами

● при развитии толерантности к нитратам необходимо отменить их на 3-5

ГРУППА СИДНОНИМИНОВ

Молсидомин (корватон)
● в больших дозах оказывает расширяющее действие на

● снижается сопротивление коронарных артерий и на 20% увеличивается кровоток, что

● снижается агрегация тромбоцитов, уменьшается образование тромбоксана, подавляется адгезия тромбоцитов к

Антиадренергические препараты антиаритмитический препарат III класса

Кордарон (амиодарон):
● оказывает тормозящее влияние на

● понижает потребность миокарда в кислороде, ограничивая воздействие симпатической нервной системы;
●

Β-БЛОКАТОРЫ

Механизм положительного терапевтического эффекта при ИБС:
● снижение потребления миокардом кислорода

● метаболически опосредованная вазоконстрикция в неишимизированных зонах миокарда в связи с

● ослабление кардиотоксических аритмогенных и неблагоприятных метаболических эффектов катехоламинов;
● антиагрегантное действие,

ЛОКАЛИЗАЦИЯ β-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИХ АКТИВАЦИИ

КЛАССИФИКАЦИЯ В-БЛОКАТОРОВ

● Кардиоселективность – способность β-блокаторов избирательно блокировать β1-R миокарда

● Внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА)- частичный агонизм в отношении β- R,

НЕКАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ (β1 и β2) АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

1. Без внутренней симпатомиметической активности
Пропранолол
Надолол

КАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ (преимущественно β1) БЛОКАТОРЫ

1. Без внутренней симпатомиметической активности:
Метопролол (спесикор)
Атенолол (тенормин)
Бетаксолол

В-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ С ВАЗОДИЛАТИРУЮЩИМ ЭФФЕКТОМ

1. Некардиоселективные:
Амозулалол
Буциндолол
Лапиндолол
Медроксалол
Пиндолол
2. Кардиоселективные:
Карведилол
Невиболол
Целипролол

Β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

1. Некардиоселективные
Бопиндолол
Надолол
Пенбутолол
Тимолол
Соталол
2. Кардиоселективные
Окспренолол (тразикор)
Пиндолол (вискен)
Алпренолол

Применение β-блокаторов при стабильной стенокардии

Существует мнение, что β-блокаторы могут рассматриваться

● обладают способностью к кумуляции, что позволяет после нескольких недель лечения

Практические рекомендации по применению β-блокаторов

● начальная доза должна быть небольшой,

● после наступления эффекта необходимо постепенно уменьшать суточную дозу препарата и

● нецелесообразно длительное назначение высоких доз препаратов в связи с возможностью

● β-адреноблокаторы нельзя отменять внезапно после длительной терапии, т.к. это может

● при замене β-адреноблокатора другим следует пользоваться разовыми эквивалентными дозами.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ β-БЛОКАТОРАМИ

Со стороны сердечно-сосудистой системы
● β-адреноблокаторы могут

● β-адреноблокаторы могут уменьшится почечный кровоток вследствие артериальной вазоконстрикции;
● вследствие снижения

Со стороны органов дыхания
● β-адреноблокаторы вызывают резкое ухудшение бронхиальной проходимости;
● при

Неврологические нарушения и психотропные эффекты
● при лечении β-адреноблокаторами могут появиться головокружение,

Метаболические побочные эффекты
● β-адреноблокаторы могут снижать толерантность к глюкозе, подавляя секрецию

Кожные реакции
● эритемы ;
● псориаз;
● зудящие сыпи;
● алопеция;
● стоматит;
Гематологические осложнения
● агранулоцитоз;
●

Внезапная отмена β-блокаторов после длительного их применения, особенно в больших дозах,

При длительном приеме β-блокаторов на клетках мишенях образуется дополнительное число β-адренорецепторов

● отменять β-блокаторы медленно, в течение 2-х недель;
● больным ИБС во

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Механизм действия антагонистов кальция
● расширяют коронарные артерии, устраняют коронароспазм,

● улучшают диастолическую функцию левого желудочка;
● проявляют антиаритмическую активность;
● тормозят агрегацию

ЛЕЧЕНИЕ АНТИАГРЕНТАМИ

Наиболее частым механизмом обострения ИБС является изъязвление атеросклеротической бляшки, при этом

Из тромбоцитов высвобождается и поступает в кровоток тромбоксан, который вызывает спазм

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин)
Антитромботический эффект аспирина ограничивается ингибированием продукции тромбоксана, поэтому

Иными словами, аспирин не относится к полноценным антитромботическим средствам.
Положительный эффект

Убедительно показано, что у больных с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда

Аналогичным образом, у пациентов с хронической стабильной стенокардией, но не перенесших

У больных, перенесших легкий мозговой инсульт или преходящие нарушения мозгового кровообращения,

У пациентов, перенесших аорто-коронарное шунтирование, аспирин уменьшает вероятность появления рестенозов.

Положительный эффект применения аспирина с целью первичной профилактики (среди лиц, не

В настоящее время аспирин в малых дозах (75-325 мг в день)

Его не следует назначать здоровым людям для постоянного применения в целях

Опираясь на результаты еще не законченных исследований, многие врачи считают возможным

Наконец, аспирин менее эффективен, чем варфарин в профилактике мозгового инсульта у

Типичные побочные эффекты аспирина отмечаются со стороны желудочно-кишечного тракта и включают

К более серьезным потенциальным побочным эффектам относятся желудочно-кишечное кровотечение и геморрагический

Уменьшает агрегацию тромбоцитов;
Повышает эластичность эритроцитов;
Снижает вязкость крови;
Оказывает сосудорасширяющее действие;
Улучшает микроциркуляцию и

Подавляет агрегацию тромбоцитов.
Оптимальной антиагрегантной дозой является 400 мг в сутки (в

Однако при лечении дипиридамолом возможно развитие синдрома “обкрадывания” и ухудшение течения

Подавляет агрегацию тромбоцитов
Уменьшает отложение тромбоцитов в атероматозные бляшки
Снижает уровень фибриногена в

Максимальный антиагрегантный эффект наступает через 3-5 дней и сохраняется до 10

В некоторых случаях могут развиваться диспепсические явления, покраснение лица, крапивница, лейкопения,

Варфарин

Плавикс

Синкумар

Коррекция липидного состава плазмы крови

Нормализация липидного состава крови оказывает благоприятное влияние на состояние коронарного кровотока

Коррекция липидных нарушений проводится с помощью антиатерогенной диеты, гиполипидемических средств, режима

Экстракорпоральная терапия и лечение иммуномодуляторами

Иммунологические факторы участвуют в развитии атеросклеротического поражения коронарных артерий.
Одним из этапов

Снижение содержания АИК в крови приводит к улучшению клинического течения ИБС.
С

Физиотерапевтическое лечение

1. Электротерапия
электросон
электромагнитное поле частотой 460 Мгц
низкочастотное переменное магнитное поле
синусоидальные модулированные токи
электрофорез

ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ

Систематические физические тренировки больных ИБС значительно повышают толерантность к физическим нагрузкам,

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Метаболическая терапия оказывает положительное влияние на метаболические процессы в миокарде и