Современные аспекты фармакотерапии хронической сердечной недостаточности

Сентябрь 2, 2022

Главная
Алгебра
Современные аспекты фармакотерапии хронической сердечной недостаточности

Содержание

5. Актуальность проблемы: смертность по причине ХСН в эру ингибиторов АПФ остается высокой По данным Фремингемского исследования,
7. Ремоделирование – «…структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к
8. Ангиотензин II Адреналин гипертрофия, апоптоз, ишемия, аритмии, ремоделирование, фиброз
9. АНГИОТЕНЗИНОГЕН-АНГИОТЕНЗИН1-АНГИОТЕНЗИН II-РЕНИН ЭФФЕКТЫ АНГИОТЕНЗИНА II ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА АРТЕРИОЛ, УВЕЛИЧЕНИЕ ОПСС ПОВЫШЕНИЕ РЕГИДНОСТИ КРУПНЫХ АРТЕРИЙ ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА
11. Цитопротективные вещества, обладающие сосудорасширяющими свойствами: EDRF – NO – фактор расслабления эндотелия PGI2 – простациклины EDHF
12. PAF – фактор, активирующий тромбоциты TXA2 – тромбоксан PGH2 – простагландин H2 O2 – перекисный радикал
17. «Ингибиторы АПФ – краеугольный камень лечения сердечной недостаточности» Braunwald E., N Engl J Med 1991; 325:
19. К началу 90-х годов были подтверждены механизмы негативного влияния повышенного содержания норадреналина у больных с ХСН
20. К началу 90-х годов были подтверждены механизмы негативного влияния повышенного содержания норадреналина у больных с ХСН
25. Негативное воздействие гиперактивации САС при ХСН Дисфункция и гибель кардиомиоцитов (путем некроза и апоптоза) Ухудшение гемодинамики
26. Положительное действие β-адреноблокаторов при ХСН обеспечивается тремя основными путями: 1. Действием на миокард Защита от токсического
27. Гемодинамические влияния Быстрое действие Снижение минутного объема и сердечного выброса (отрицательный инотропный эффект) Повышение сосудистого системного
28. Преимущества классических блокаторов β1 и β2 адренорецепторов в лечении декомпенсированных больных: Не происходит чрезмерного увеличения плотности
29. При назначении β-блокаторов у больных с НК для уменьшения осложнений необходимо: Лечение должно начинаться с малых
30. МНОГОЛЕТНЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СМЕРТНОСТИ и ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ 5 010 БОЛЬНЫХ 300 ЦЕНТРОВ В 16 СТРАНАХ БОЛЬНЫЕ ХСН (СТАБИЛЬНЫЙ
31. Time Since Randomization (months) Survival probability 9.7 14.3 20.7 32.4 BNP (pg/mL) 41 - 97 98
34. Angiotensinogen Aliskiren binds to the active site of renin Aliskiren binds to a pocket in the
35. Альдостерон и антиальдостероновая терапия при ХСН: современная актуальность проблемы
36. Есть ли необходимость в дополнительной блокаде активности РААС? Возможно ли это?
37. Основные причины возрождения интереса к конкурентным антагонистам альдостерона в настоящее время Несмотря на применение ингибиторов АПФ
40. Классическое представление о РААС Ангиотензиноген Ангиотензин - I Ангиотензин - II Альдостерон Ренин АПФ (кининаза II)
44. Действие альдостерона на рецепторы В.Ю. Мареев, 1999 г.
46. Хроническая сердечная недостаточность Повышенная активность нейроэндокринных систем Повышение синтеза альдостерона Активация фибробластов Повышение синтеза коллагена Избыточное
47. Хроническая сердечная недостаточность: Повышение активности нейроэндокринных систем Повышение синтеза альдостерона Активация синтеза фибробластов Повышение синтеза коллагена
48. Основные причины возрождения интереса к конкурентным антагонистам альдостерона в настоящее время Высокая смертность при ХСН несмотря
50. Основные результаты исследования RALES 004 1 таблетка альдактона + ингибитор АПФ + петлевой диуретик Снижение общей
52. Заключение RALES 003 Выявление значимого фармакологического эффекта малых доз альдактона (12,5 мг и 25 мг/ сутки)
53. Заключение по исследованию RALES 004 Применение альдактона в комбинации с ИАПФ у больных тяжелой ХСН безопасно
54. Выводы (1): Альдостерон является одним из ключевых нейрогормонов, влияющих на развитие ХСН и смертность больных ИАПФ
55. Выводы (2): Использование малых доз альдактона в комбинации с ИАПФ безопасно и эффективно, а риск развития
56. Практические рекомендации по применению альдактона в комбинации с ИАПФ у больных ХСН Начало терапии с 25
57. Главное достижение последних 20 лет – лечить не симптомы декомпенсации (точнее не только симптомы), но и
58. Как отмечено одним из классиков исследований ХСН M.Packer: «Создается впечатление, что применение комбинации ИАПФ с БАБ
59. Все современные методики в лечении ХСН, которые направлены именно на улучшение прогноза болезни, можно свести в
60. Блокада гибели кардиомиоцитов (некроза и апоптоза); Улучшение насосной функции сердца (повышение сердечного выброса и ресинхронизация сердечной
62. Оптимальные комбинации основных средств лечения ХСН
63. Схема патогенеза ХСН В.Ю. Мареев, 1995
71. ПРИ ПОЯВЛЕНИИ УСТОЙЧИВОСТИ К МОЧЕГОННОМУ ПРЕПАРАТУ НАРУШАЕТСЯ ОДНО ИЛИ НЕСКОЛЬКО УКАЗАННЫХ НИЖЕ ЗВЕНЬЕВ ОБЩЕГО ПРОЦЕССА: Путь
72. ПРИЧИНАМИ, КОТОРЫЕ ПРИВОДЯТ К РЕФРЕКТОРНОМУ ОТЕЧНОМУ СИНДРОМУ, ЯВЛЯЮТСЯ: Прогрессирование ХСН. Появление и прогрессирование почечной недостаточности. Гипотония.
73. РАЗЛИЧАЮТ ДВА ВИДА РЕФРАКТЕРНОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ МОЧЕГОННЫМИ: “Ранняя” (торможение) Развивается через несколько дней активной диуретической терапии.
74. ПРЕОДОЛЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОСТИ К ДИУРЕТИКАМ: Строгое ограничение приема соли, а не жидкости! Назначение мочегонных средств только внутривенно.
75. ПРЕОДОЛЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОСТИ К ДИУРЕТИКАМ (ПРОДОЛЖЕНИЕ): 4. Создание условий для нормализации давления: –отказ от приема вазодилататоров, наиболее
77. Скачать презентацию

Слайд 2

Слайд 3

Слайд 4

Слайд 5

Актуальность проблемы: смертность по причине ХСН в эру ингибиторов АПФ остается

высокой

По данным Фремингемского исследования, 2-х летняя смертность пациентов с ХСН от момента постановки диагноза составляет 37% у мужчин и 33% у женщин, а 6-летняя 82% и 67% соответственно
Согласно результатам ИКК им. А.Л. Мясникова ежегодная смертность больных тяжелой ХСН III-IV ФК NYHA составляет 30% (Ю.Н. Беленков и соавт., 1997)
В США ежегодно регистрируется 400 тыс. новых случаев заболевания (Ho K., Garg R., 1993)

Слайд 6

Слайд 7

Ремоделирование – «…структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда

и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции».

M. Pfeffer, 1985

Слайд 8

Ангиотензин II
Адреналин
гипертрофия, апоптоз, ишемия,
аритмии, ремоделирование, фиброз

Слайд 9

АНГИОТЕНЗИНОГЕН-АНГИОТЕНЗИН1-АНГИОТЕНЗИН II-РЕНИН ЭФФЕКТЫ АНГИОТЕНЗИНА II
ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА АРТЕРИОЛ, УВЕЛИЧЕНИЕ ОПСС
ПОВЫШЕНИЕ РЕГИДНОСТИ КРУПНЫХ

АРТЕРИЙ
ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА ВЕН, УВЕЛИЧЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ВОЗВРАТА К СЕРДЦУ
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ИНОТРОПНЫИ ЭФФЕКТ
ПРЕССОРНЫЙ ЭФФЕКТ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ СТИМУЛЯЦИЕЙ ЦЕНТРОВ РЕГУЛЯЦИИ АД В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ
ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА СИМПАТИЧЕСКОЙ И УМЕНЬШЕНИЕ ТОНУСА ПАРАСИМПАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
СТИМУЛЯЦИЯ ЗАДЕРЖКИ НАТРИЯ И ВОДЫ, ОПОСРЕДОВАННАЯ ЧЕРЕЗ АКТИВАЦИЮ СИНТЕЗА АЛЬДОСТЕРОНА КОРОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ
СТИМУЛЯЦИЯ ЗАДЕРЖКИ НАТРИЯ В ЦНС
ТРОФИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ: СТИМУЛЯЦИЯ ПРОЛИФЕРАЦИИ МИОЦИТОВ И КЛЕТОК ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРЫ СОСУДОВ

Слайд 10

Слайд 11

Цитопротективные вещества, обладающие сосудорасширяющими свойствами:
EDRF – NO – фактор расслабления эндотелия
PGI2

– простациклины
EDHF – гиперполяризующий фактор эндотелия

Слайд 12

PAF – фактор, активирующий тромбоциты
TXA2 – тромбоксан
PGH2 – простагландин H2
O2

– перекисный радикал
Ангиотензин II

Вещества, повреждающие клетки, в основном с сосудосуживающим действием:

Слайд 13

Слайд 14

Слайд 15

Слайд 16

Слайд 17

«Ингибиторы АПФ – краеугольный камень лечения сердечной недостаточности»
Braunwald E., N Engl

J Med 1991; 325: 351-3

Слайд 18

Слайд 19

К началу 90-х годов были подтверждены механизмы негативного влияния повышенного содержания

норадреналина у больных с ХСН на:

Увеличение пейсмекерной активности клеток миокарда, что сопровождается неадекватным ростом (ЧСС) и возможностью проаритмического действия;
Перегрузку кардиомиоцитов кальцием, в итоге приводящую к их гибели (некроз);
Рост гипертрофии миокарда;
Провокацию ишемии миокарда;

Слайд 20

К началу 90-х годов были подтверждены механизмы негативного влияния повышенного содержания

норадреналина у больных с ХСН на:

Увеличение оксидативного стресса, стимулирующего неадекватное усиление апоптоза (програмируемая смерть кардиомиоцитов);
Ухудшение гемодинамики при нарушении как систолической функции ЛЖ, так и его диастолического наполнения;
Снижение плотности и афинности β-рецепторов и сдвиг соотношения β1:β2 в сторону последних;
Стимуляцию вазоконстрикторных антидиуретических и стимулирующих избыточную пролиферацию клеток нейрогормональных систем (РААС, эндотелина, вазопрессина и др.)

Слайд 21

Слайд 22

Слайд 23

Слайд 24

Слайд 25

Негативное воздействие гиперактивации САС при ХСН
Дисфункция и гибель кардиомиоцитов (путем некроза

и апоптоза)
Ухудшение гемодинамики
Снижение плотности и афинности β-рецепторов
Хроническая тахикардия
Гипертрофия миокарда
Провокация ишемии миокарда (за счет тахикардии, гипртрофии миокарда и вазоконстрикции)
Провокация аритмий
Стимуляция САС может вызвать ишемию миокарда
Хроническое повышение тонуса симпатической нервной системы сопровождается увеличением в крови и тканях концентрации ренина и ангиотензина и высокие концентрации которых токсичны для кардиомиоцитов

Слайд 26

Положительное действие β-адреноблокаторов при ХСН обеспечивается тремя основными путями:
1. Действием на

миокард
Защита от токсического действия кальция (взаимодействуя с β- рецепторами в последующем тормозит повышение Ц_АМФ и перегрузку клеток ионами кальция)
Снижение (уменьшение) ишемии миокарда – отрицательный инотропный эффект, удлинение диастолы
Восстановление ритма сердцебиений
2. Нейроэндокринные воздействия – снижение норадреналина и ангиотензина II
3. Гемодинамические влияния

Слайд 27

Гемодинамические влияния
Быстрое действие
Снижение минутного объема и сердечного выброса (отрицательный инотропный эффект)
Повышение

сосудистого системного сопротивления (блокада периферических β2-рецепторов)
Длительные эффекты
Замедление ЧСС на 20%
Повышение АД в связи с улучшением работоспособности ЛЖ (увеличение МО, ФВ, сердечного индекса)

Слайд 28

Преимущества классических блокаторов β1 и β2 адренорецепторов в лечении декомпенсированных больных:
Не

происходит чрезмерного увеличения плотности β-рецепторов
Уменьшается синтез норадреналина в миокарде (преимущественно за счет блокады пресинаптических β2-рецепторов)
При длительном лечении достоверно снижается синтез норадреналина
Более существенно растет толерантность к физической нагрузке

Слайд 29

При назначении β-блокаторов у больных с НК для уменьшения осложнений необходимо:

Лечение должно начинаться с малых доз (1/8 средней терапевтической дозы) с медленным титрованием дозировок (удвоение дозы через 2-3 недели при отсутствии противопоказаний)
Наиболее вероятен эффект у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения III-IV ФК, ФВ <30% и тахикардией (>80 уд. в мин.)
При сопутствующих желудочковых нарушениях ритма сердца обычно эффективны некардиоселективные β-адреноблокаторы, особенно соталол с дополнительными свойствами антиаритмика
У больных с умеренной ХСН при отсутствии противопоказаний можно предпочесть назначение карведилола, обладающего дополнительно к блокаде β1- и β2- рецепторов целым комплексом свойств (вазодилатация, антиоксидантные эффекты)
Назначение β- адреноблокаторов должно осуществляться «сверху» (дополнительно) к лечению ИАПФ, мочегонными, а при необходимости сердечными гликозидами

Слайд 30

МНОГОЛЕТНЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СМЕРТНОСТИ и ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
5 010 БОЛЬНЫХ
300 ЦЕНТРОВ В 16

СТРАНАХ
БОЛЬНЫЕ ХСН (СТАБИЛЬНЫЙ ПЕРИОД)
ВАЛСАРТАН ДОБАВЛЯЛИ К ОБЫЧНОЙ ТЕРАПИИ ХСН (и-АПФ; ДИУРЕТИКИ; ДИГОКСИН; БЕТА-БЛОКАТОРЫ)

VALSARTAN HEART FAILURE TRIAL

Слайд 31

Time Since Randomization (months)
Survival probability
9.7
14.3
20.7
32.4
BNP
(pg/mL)
< 41
41 - 97
98 - 238
>

238

Percent
mortality

Baseline BNP: K-M curves for all-cause mortality and first morbid event against baseline BNP in quartiles

Anand et al. Circulation. 2003; 107: 1278-1283 and ACC. 2003; Chicago, USA

Слайд 32

Слайд 33

Слайд 34

Angiotensinogen
Aliskiren binds to the active site of renin
Aliskiren binds to a

pocket in the renin molecule, blocking cleavage of angiotensinogen to angiotensin I

Renin

Aliskiren

Adapted from Wood JM, et al. 2003

Слайд 35

Альдостерон и антиальдостероновая терапия при ХСН: современная актуальность проблемы

Слайд 36

Есть ли необходимость в дополнительной блокаде активности РААС?
Возможно ли это?

Слайд 37

Основные причины возрождения интереса к конкурентным антагонистам альдостерона в настоящее время
Несмотря

на применение ингибиторов АПФ смертность при ХСН остается высокой
Переоценка возможностей ингибиторов АПФ – они не способны достаточно полно блокировать активность РААС в условиях ХСН
Определение более значимой роли альдостерона при ХСН

Слайд 38

Слайд 39

Слайд 40

Классическое представление о РААС
Ангиотензиноген
Ангиотензин - I
Ангиотензин - II
Альдостерон
Ренин
АПФ (кининаза II)

Слайд 41

Слайд 42

Слайд 43

Слайд 44

Действие альдостерона на рецепторы
В.Ю. Мареев, 1999 г.

Слайд 45

Слайд 46

Хроническая сердечная недостаточность
Повышенная активность нейроэндокринных систем
Повышение синтеза альдостерона
Активация фибробластов
Повышение синтеза коллагена
Избыточное

отложение коллагена в поперечно-полосатой мышце
Вследствие этого – увеличение расстояния между капилляром и мышечным волокном – дисфункция поперечно-полосатых мышц у больных с тяжелой ХСН
Потеря массы тела, слабость
Снижение толерантности к физической нагрузке у больных с тяжелой ХСН

Слайд 47

Хроническая сердечная недостаточность:
Повышение активности нейроэндокринных систем
Повышение синтеза альдостерона
Активация синтеза фибробластов
Повышение синтеза коллагена
Избыточное

отложение коллагена в стенке тонкой кишки
Нарушение всасывания
Нарушение поступления в организм пластических и энергетических материалов
Повышенное разрушение собственных тканей, в том числе и мышц
Потеря массы тела (ТМТ), слабость

Слайд 48

Основные причины возрождения интереса к конкурентным антагонистам альдостерона в настоящее время
Высокая

смертность при ХСН несмотря на применение ингибиторов АПФ
Неспособность ИАПФ достаточно полно блокировать активность РААС в условиях ХСН
Важная роль альдостерона при ХСН

RALES 003 1995 г.
RALES 003 1998 г.

Слайд 49

Слайд 50

Основные результаты исследования RALES 004
1 таблетка альдактона + ингибитор АПФ +

петлевой диуретик
Снижение общей смертности – 27%*
Снижение смертности от ХСН – 28,4%*
Снижение внезапной смертности – 25,5%*
B.Pitt, 1998

Слайд 51

Слайд 52

Заключение RALES 003
Выявление значимого фармакологического эффекта малых доз альдактона (12,5 мг

и 25 мг/ сутки) при совместном применении с ингибитором АПФ;
Использование малых доз альдактона (12,5 мг и 25 мг/ сутки) в комбинации с ИАПФ безопасно и риск развития гиперкалиемии минимален;
Основными предикторами развития гиперкалиемии являются: исходные значения К+ и креатинина плазмы, доза ИАПФ;
Результаты исследования послужили основой создания рекомендаций по применению альдактона в комбинации с ИАПФ у больных ХСН.
The RALES Investigators, Am J Cardiol 1996; 78:902-907

Слайд 53

Заключение по исследованию RALES 004
Применение альдактона в комбинации с ИАПФ у

больных тяжелой ХСН безопасно и эффективно
Назначение даже небольших доз альдактона больным с тяжелой ХСН «сверху» на ИАПФ и диуретики достоверно улучшает выживаемость больных ХСН
Назначение альдактона в «тройной» комбинации с ИАПФ и петлевым диуретиком улучшает клиническое течение заболевания и снижает число госпитализаций по причине ХСН

Слайд 54

Выводы (1):
Альдостерон является одним из ключевых нейрогормонов, влияющих на развитие ХСН

и смертность больных
ИАПФ неспособны адекватно контролировать активность РААС в условиях ХСН
Альдактон обладает значимым фармакологическим эффектом при применении в малых дозах (12,5 мг и 25 мг/сутки) совместно с ИАПФ

Слайд 55

Выводы (2):
Использование малых доз альдактона в комбинации с ИАПФ безопасно и

эффективно, а риск развития гиперкалиемии минимален
Присоединение альдактона к терапии ИАПФ и диуретиком не только улучшает клиническое течение заболевания, но и достоверно снижает смертность больных с тяжелой ХСН

Слайд 56

Практические рекомендации по применению альдактона в комбинации с ИАПФ у больных

ХСН

Начало терапии с 25 мг/сутки с мониторированием К+ плазмы через 1, 4 и 8 недель лечения;
При развитии гиперкалиемии (>5,5 ммоль/л) рекомендовано перейти на прием альдактона 25 мг/ через день с определением К+ через 1 неделю;
При отсутствии гиперкалиемии спустя 8 недель терапии и наличии симптомов прогрессирования явлений ХСН, рекомендовано увеличение дозы альдактона до 50 мг/сутки с последующим мониторированием уровня К+ в плазме;
Высокие дозы альдактона (>50 мг – 200 мг/сутки) могут быть рекомендованы лишь на короткий период времени при развитии декомпенсации ХСН.
The RALES Investigators, Am J Cardiol 1996; 78:902-907

Слайд 57

Главное достижение последних 20 лет – лечить не симптомы декомпенсации (точнее

не только симптомы), но и попытаться замедлить прогрессирование болезни.

Слайд 58

Как отмечено одним из классиков исследований ХСН M.Packer: «Создается впечатление, что

применение комбинации ИАПФ с БАБ – это тот максимум, которого можно добиться, блокируя нейрогормоны, и попытки дальнейшего давления в этом направлении будут не только эффективны, но и вызовут ответные защитные реакции организма» [доклад на The Fourth Toronto International Heart Failure Summit, 06.07.2001 г.]

Слайд 59

Все современные методики в лечении ХСН, которые направлены именно на улучшение

прогноза болезни, можно свести в несколько основных групп, каждая из которых имеет вполне конкретную мишень:

Слайд 60

Блокада гибели кардиомиоцитов (некроза и апоптоза);
Улучшение насосной функции сердца (повышение сердечного

выброса и ресинхронизация сердечной деятельности);
Уменьшение ремоделирования сердца (дилатации камер);
Увеличение жизнеспособного миокарда (выход кардиомиоцитов из «спячки»).
Рассмотри достижения и перспективы в каждой из указанных областей.

Слайд 61

Слайд 62

Оптимальные комбинации основных средств лечения ХСН

Слайд 63

Схема патогенеза ХСН
В.Ю. Мареев, 1995

Слайд 64

Слайд 65

Слайд 66

Слайд 67

Слайд 68

Слайд 69

Слайд 70

Слайд 71

ПРИ ПОЯВЛЕНИИ УСТОЙЧИВОСТИ К МОЧЕГОННОМУ ПРЕПАРАТУ НАРУШАЕТСЯ ОДНО ИЛИ НЕСКОЛЬКО УКАЗАННЫХ

НИЖЕ ЗВЕНЬЕВ ОБЩЕГО ПРОЦЕССА:
Путь введения (диуретик должен попасть в организм)
Абсорбироваться и попасть в кровоток
Профильтроваться и попасть в почечные канальцы
Активно влиять на специфические транспортеры (переносчики электролитов в апикальной мембране клеток почечных канальцев)

Слайд 72

ПРИЧИНАМИ, КОТОРЫЕ ПРИВОДЯТ К РЕФРЕКТОРНОМУ ОТЕЧНОМУ СИНДРОМУ, ЯВЛЯЮТСЯ:
Прогрессирование ХСН.
Появление и прогрессирование

почечной недостаточности.
Гипотония.
Гиперактивация нейрогомональных систем.
Наличие дисбаланса электролитов и нарушение кислотно-щелочного состояния.
Дис- и гипопротеинемия
Развитие толерантности к действию диуретиков

Слайд 73

РАЗЛИЧАЮТ ДВА ВИДА РЕФРАКТЕРНОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ МОЧЕГОННЫМИ:
“Ранняя” (торможение)
Развивается через несколько дней

активной диуретической терапии.
Причиной является активация нейрогормональных систем и реакция на гиповолемию (см. рис. 10)
2. ” Поздняя” рефрактерность к лечению мочегонными
Развивается через несколько месяцев и связана с гипертрофией эпителиальных клеток в ответ на постоянную повышенную абсорбцию электролитов

Слайд 74

ПРЕОДОЛЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОСТИ К ДИУРЕТИКАМ:
Строгое ограничение приема соли, а не жидкости!
Назначение мочегонных

средств только внутривенно.
Применение высоких доз мочегонных. Имеются сообщения о преодолении рефрактерности к терапии при назначении 2000 мг Лазикса

Слайд 75

ПРЕОДОЛЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОСТИ К ДИУРЕТИКАМ (ПРОДОЛЖЕНИЕ):
4. Создание условий для нормализации давления:
–отказ

от приема вазодилататоров, наиболее часто это нитраты, назначаемы е без показаний, лишь из-за диагноза ИБС
–при необходимости использование стероидных гормонов (преднизолон в/в 180-240 мг и перорально 30 мг), кордиамина
–в критических ситуациях применяется внутривенная капельная инфузия допамина с “почечной скоростью” 0,5-2,0 мг/кг/мин, длительностью до суток. (увеличивается почечный кровоток, клубочковая фильтрация несколько уменьшается проксимальная реобсорбция.)
5. Нормализация нейрогормонального профиля назначение ИАПФ и антагонистов альдостерона). Верошпирон необходимо назначать утром во время максимального циркадного повышения уровня альдостерона. Необходимо помнить, что он начинает действовать через 3 дня при пероральном приеме, поэтому его лучше вводить в/в.

Современные аспекты фармакотерапии хронической сердечной недостаточности

Содержание

Актуальность проблемы: смертность по причине ХСН в эру ингибиторов АПФ остается

Ремоделирование – «…структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда

Ангиотензин IIАдреналингипертрофия, апоптоз, ишемия, аритмии, ремоделирование, фиброз

АНГИОТЕНЗИНОГЕН-АНГИОТЕНЗИН1-АНГИОТЕНЗИН II-РЕНИН ЭФФЕКТЫ АНГИОТЕНЗИНА IIПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА АРТЕРИОЛ, УВЕЛИЧЕНИЕ ОПССПОВЫШЕНИЕ РЕГИДНОСТИ КРУПНЫХ

Цитопротективные вещества, обладающие сосудорасширяющими свойствами:EDRF – NO – фактор расслабления эндотелияPGI2

PAF – фактор, активирующий тромбоцитыTXA2 – тромбоксан PGH2 – простагландин H2O2

«Ингибиторы АПФ – краеугольный камень лечения сердечной недостаточности»Braunwald E., N Engl

К началу 90-х годов были подтверждены механизмы негативного влияния повышенного содержания

К началу 90-х годов были подтверждены механизмы негативного влияния повышенного содержания

Негативное воздействие гиперактивации САС при ХСНДисфункция и гибель кардиомиоцитов (путем некроза

Положительное действие β-адреноблокаторов при ХСН обеспечивается тремя основными путями:1. Действием на

Гемодинамические влиянияБыстрое действиеСнижение минутного объема и сердечного выброса (отрицательный инотропный эффект)Повышение

Преимущества классических блокаторов β1 и β2 адренорецепторов в лечении декомпенсированных больных:Не

При назначении β-блокаторов у больных с НК для уменьшения осложнений необходимо:

МНОГОЛЕТНЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СМЕРТНОСТИ и ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ5 010 БОЛЬНЫХ 300 ЦЕНТРОВ В 16

Time Since Randomization (months)Survival probability9.714.320.732.4BNP (pg/mL)< 4141 - 9798 - 238>

AngiotensinogenAliskiren binds to the active site of reninAliskiren binds to a

Альдостерон и антиальдостероновая терапия при ХСН: современная актуальность проблемы

Есть ли необходимость в дополнительной блокаде активности РААС?Возможно ли это?

Основные причины возрождения интереса к конкурентным антагонистам альдостерона в настоящее времяНесмотря

Классическое представление о РААСАнгиотензиногенАнгиотензин - IАнгиотензин - IIАльдостеронРенинАПФ (кининаза II)

Действие альдостерона на рецепторыВ.Ю. Мареев, 1999 г.

Основные причины возрождения интереса к конкурентным антагонистам альдостерона в настоящее времяВысокая

Основные результаты исследования RALES 0041 таблетка альдактона + ингибитор АПФ +

Заключение RALES 003Выявление значимого фармакологического эффекта малых доз альдактона (12,5 мг

Заключение по исследованию RALES 004Применение альдактона в комбинации с ИАПФ у

Выводы (1):Альдостерон является одним из ключевых нейрогормонов, влияющих на развитие ХСН

Выводы (2):Использование малых доз альдактона в комбинации с ИАПФ безопасно и

Практические рекомендации по применению альдактона в комбинации с ИАПФ у больных

Главное достижение последних 20 лет – лечить не симптомы декомпенсации (точнее

Как отмечено одним из классиков исследований ХСН M.Packer: «Создается впечатление, что

Все современные методики в лечении ХСН, которые направлены именно на улучшение

Блокада гибели кардиомиоцитов (некроза и апоптоза);Улучшение насосной функции сердца (повышение сердечного

Оптимальные комбинации основных средств лечения ХСН

Схема патогенеза ХСНВ.Ю. Мареев, 1995

ПРИ ПОЯВЛЕНИИ УСТОЙЧИВОСТИ К МОЧЕГОННОМУ ПРЕПАРАТУ НАРУШАЕТСЯ ОДНО ИЛИ НЕСКОЛЬКО УКАЗАННЫХ

ПРИЧИНАМИ, КОТОРЫЕ ПРИВОДЯТ К РЕФРЕКТОРНОМУ ОТЕЧНОМУ СИНДРОМУ, ЯВЛЯЮТСЯ:Прогрессирование ХСН.Появление и прогрессирование

РАЗЛИЧАЮТ ДВА ВИДА РЕФРАКТЕРНОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ МОЧЕГОННЫМИ:“Ранняя” (торможение)Развивается через несколько дней

ПРЕОДОЛЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОСТИ К ДИУРЕТИКАМ: Строгое ограничение приема соли, а не жидкости!Назначение мочегонных

ПРЕОДОЛЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОСТИ К ДИУРЕТИКАМ (ПРОДОЛЖЕНИЕ): 4. Создание условий для нормализации давления:–отказ

Ангиотензин II
Адреналин
гипертрофия, апоптоз, ишемия,
аритмии, ремоделирование, фиброз

АНГИОТЕНЗИНОГЕН-АНГИОТЕНЗИН1-АНГИОТЕНЗИН II-РЕНИН ЭФФЕКТЫ АНГИОТЕНЗИНА II
ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА АРТЕРИОЛ, УВЕЛИЧЕНИЕ ОПСС
ПОВЫШЕНИЕ РЕГИДНОСТИ КРУПНЫХ

Цитопротективные вещества, обладающие сосудорасширяющими свойствами:
EDRF – NO – фактор расслабления эндотелия
PGI2

PAF – фактор, активирующий тромбоциты
TXA2 – тромбоксан
PGH2 – простагландин H2
O2

«Ингибиторы АПФ – краеугольный камень лечения сердечной недостаточности»
Braunwald E., N Engl

Негативное воздействие гиперактивации САС при ХСН
Дисфункция и гибель кардиомиоцитов (путем некроза

Положительное действие β-адреноблокаторов при ХСН обеспечивается тремя основными путями:
1. Действием на

Гемодинамические влияния
Быстрое действие
Снижение минутного объема и сердечного выброса (отрицательный инотропный эффект)
Повышение

Преимущества классических блокаторов β1 и β2 адренорецепторов в лечении декомпенсированных больных:
Не

МНОГОЛЕТНЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СМЕРТНОСТИ и ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
5 010 БОЛЬНЫХ
300 ЦЕНТРОВ В 16

Time Since Randomization (months)
Survival probability
9.7
14.3
20.7
32.4
BNP
(pg/mL)
< 41
41 - 97
98 - 238
>

Angiotensinogen
Aliskiren binds to the active site of renin
Aliskiren binds to a

Есть ли необходимость в дополнительной блокаде активности РААС?
Возможно ли это?

Основные причины возрождения интереса к конкурентным антагонистам альдостерона в настоящее время
Несмотря

Классическое представление о РААС
Ангиотензиноген
Ангиотензин - I
Ангиотензин - II
Альдостерон
Ренин
АПФ (кининаза II)

Действие альдостерона на рецепторы
В.Ю. Мареев, 1999 г.

Основные причины возрождения интереса к конкурентным антагонистам альдостерона в настоящее время
Высокая

Основные результаты исследования RALES 004
1 таблетка альдактона + ингибитор АПФ +

Заключение RALES 003
Выявление значимого фармакологического эффекта малых доз альдактона (12,5 мг

Заключение по исследованию RALES 004
Применение альдактона в комбинации с ИАПФ у

Выводы (1):
Альдостерон является одним из ключевых нейрогормонов, влияющих на развитие ХСН

Выводы (2):
Использование малых доз альдактона в комбинации с ИАПФ безопасно и

Блокада гибели кардиомиоцитов (некроза и апоптоза);
Улучшение насосной функции сердца (повышение сердечного

Схема патогенеза ХСН
В.Ю. Мареев, 1995

ПРИЧИНАМИ, КОТОРЫЕ ПРИВОДЯТ К РЕФРЕКТОРНОМУ ОТЕЧНОМУ СИНДРОМУ, ЯВЛЯЮТСЯ:
Прогрессирование ХСН.
Появление и прогрессирование

РАЗЛИЧАЮТ ДВА ВИДА РЕФРАКТЕРНОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ МОЧЕГОННЫМИ:
“Ранняя” (торможение)
Развивается через несколько дней

ПРЕОДОЛЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОСТИ К ДИУРЕТИКАМ:
Строгое ограничение приема соли, а не жидкости!
Назначение мочегонных

ПРЕОДОЛЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОСТИ К ДИУРЕТИКАМ (ПРОДОЛЖЕНИЕ):
4. Создание условий для нормализации давления:
–отказ