ТЭЛА_2019

Сентябрь 13, 2022

Содержание

2. История диагностики ТЭЛА – история развития эндоваскулярных и рентгеновских технологий 1938г. Westermark – впервые дал описание
3. Тромбоэмболия легочной артерии Третья по частоте сосудистая катастрофа после инфаркта миокарда и инсульта Одна из наиболее
4. Определение Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)- острая или хроническая закупорка основного ствола или разветвлений легочной артерии тромбом
5. Анатомия
6. ИСТОЧНИКИ ТЭЛА 90% - глубокие вены нижних конечностей, таза, почечные, нижняя полая вена Крайне редко –
7. ПРИЧИНЫ ТЭЛА Депонирование крови Икроножные мышцы, действуя как венозный насос, обеспечивают обратный кровоток к сердцу. При
8. Факторы, способствующие тромбозу глубоких вен Длительная иммобилизация пациента, постельный режим Обширные операции и травмы Беременность, роды,
9. Причины гиподиагностики ТЭЛА ТЭЛА - болезнь «хамелеон»- отсутствуют абсолютно специфичные симптомы Традиционно используемые методы диагностики( ЭКГ,
10. Даже при типичной картине заболевания ТЭЛА обычно диагностируют несвоевременно!
11. ТЭЛА В последние годы отмечается рост частоты ТЭЛА, что обусловлено общим ростом сердечно – сосудистой патологии
12. ТЭЛА - клинические формы Молниеносная - ( стволовая, тотальная - окклюзия 75-100% легочной артерии). Клинически протекает
13. Жалобы Внезапная одышка инспираторного характера (ортопноэ не характерно, т.е не зависит от положения больного в постели)
14. Физикальный осмотр Цианоз различной степени выраженности, гипертермия (даже при наличии коллапса), тахипноэ. При осмотре больного могут
15. При осмотре обращают внимание на возможные проявления флеботромбоза
16. ТЭЛА - клинические проявления Молниеносная протекает в виде внезапной остановки кровообращения
17. ТЭЛА - клинические проявления Массивная классический синдром легочной эмболии Коллапс Боли за грудиной Цианоз верхней половины
18. ТЭЛА - клинические проявления Субмассивная Отсутствие гипотензии Умеренная легочная гипертензия Дисфункция, признаки повреждения миокарда правого желудочка
19. ТЭЛА - клинические проявления ТЭЛА мелких ветвей Малосиптомные, атипичные, «стертые» формы с повторными эпизодами немотивированной одышки,
20. ЭКГ-диагностика ТЭЛА SI, QIII, ”-” T I, avL, V5-V6 Перегрузка правого предсердия – p-pulmonale (высокий заостренный
26. При любом подозрении на ТЭЛА обязательна консультация кардиолога ДКЦ с обязательной записью в карте вызова: время
28. Подозрение на ТЭЛА При прекращении кровообращения - СЛР (ИТ, ИВЛ) Антикоагулянтная терапия гепарин 10000 Ед. в/в
30. Скачать презентацию

Слайд 2

История диагностики ТЭЛА – история развития эндоваскулярных и рентгеновских технологий
1938г. Westermark

– впервые дал описание рентгеновского признака ТЭЛА
1949г. A.Hampton и B. Castman опубликовали результаты исследования пациентов с ТЭЛА, в котором сопоставили данные аутопсии и рентгенограмм. Позднее Fleischner систематизировал рентгеновские признаки и описал полную рентгенологическую картину ТЭЛА
1929 год доктор Форсман в Германии выполнил первую в мире катетеризацию сердца: в присутствии медсестры под местной анестезией он ввел себе в вену катетер и продвинул его на 60 см., пока тот не вошел в правое предсердие и затем в рентгеновском кабинете убедился, что кончик катетера достиг сердца. За проведение неразрешенных исследований был изгнан из клиники на долгие 10 лет. Только в 1956 году совместно с двумя американскими учеными за открытие данного метода диагностики были награждены Нобелевской премией
1938г. – первые сообщения о легочной ангиографии
В настоящее время - методы минимального инвазивного лечения на основании радиологичесикх методов диагностики

Слайд 3

Тромбоэмболия легочной артерии
Третья по частоте сосудистая катастрофа после инфаркта миокарда и

инсульта
Одна из наиболее частых нераспознаваемых причин внезапной смерти
При жизни диагностируется не более 30% легочных эмболий

Слайд 4

Определение
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)- острая или хроническая закупорка основного ствола или

разветвлений легочной артерии тромбом с её обтурацией, приводящая к резкому уменьшению кровотока в легких с развитием легочной гипертензии

Слайд 5

Анатомия

Слайд 6

ИСТОЧНИКИ ТЭЛА
90% - глубокие вены нижних конечностей, таза, почечные, нижняя полая

вена
Крайне редко – правые отделы сердца и магистральные вены верхних конечностей

Слайд 7

ПРИЧИНЫ ТЭЛА
Депонирование крови
Икроножные мышцы, действуя как венозный насос, обеспечивают обратный кровоток

к сердцу. При вынужденной иммобилизации (послеоперационный постельный режим, гипсование, парализованная конечность) возникает венозный застой. Особенно это касается пожилых и тучных пациентов, а также у лиц с варикозным расширением вен, для которых иммобилизация даже в течение 3 или 4 дней может быть критической;
Повреждение венозной стенки
В результате повреждения активизируется механизм коагуляции;
Патологический механизм тромбообразования
Активируется в результате врожденных дефектов тромбообразования (повышенное содержание тромбоцитов в крови) и приобретенных (употребление оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, беременность и злокачественные заболевания)

Слайд 8

Факторы, способствующие тромбозу глубоких вен
Длительная иммобилизация пациента, постельный режим
Обширные операции и

травмы
Беременность, роды, послеродовой период
Применение кортикостероидных гормонов, эстрогенов, гормональной контрацепции
Злокачественные новообразования
Варикозная болезнь
Сердечная недостаточность и мерцательная аритмия
Ожирение

Слайд 9

Причины гиподиагностики ТЭЛА
ТЭЛА - болезнь «хамелеон»- отсутствуют абсолютно специфичные симптомы
Традиционно

используемые методы диагностики( ЭКГ, рентген, лабораторные данные) малоинформативны
Высоко чувствительные и информативные методы (ингаляционная и перфузионая сцинтиграфия легких, ангиопульмонография) дороги и малодоступны

Слайд 10

Даже при типичной картине заболевания ТЭЛА обычно диагностируют несвоевременно!

Слайд 11

ТЭЛА
В последние годы отмечается рост частоты ТЭЛА, что обусловлено общим ростом

сердечно – сосудистой патологии и увеличением продолжительности жизни больных с сердечной недостаточностью, увеличением количества оперативных вмешательств у этой группы больных и лиц старше 70 лет, использованием методов лечения, влияющих на реологические свойства и свертывающую систему крови

Слайд 12

ТЭЛА - клинические формы
Молниеносная - ( стволовая, тотальная - окклюзия 75-100%

легочной артерии). Клинически протекает в виде внезапной остановки кровообращения.
Массивная - эмболическое поражение легочного ствола и главных легочных артерий (окклюзия более половины артериального русла, клинически - тяжелая форма)
Субмассивная - окклюзия нескольких долевых и многих сегментарных легочных артерий (окклюзия 30-50% артериального русла). Клинически протекает в виде ТЭЛА средней тяжести с одышкой, артериальной гипотонией
ТЭЛА мелких ветвей (окклюзия до 15% легочной артерии). Клинически – атипичные, «стертые», малосимптомные формы с повторными эпизодами немотивированной одышки, отличается склонностью к рецидивам и чрезвычайно трудна для диагностики

Слайд 13

Жалобы
Внезапная одышка инспираторного характера
(ортопноэ не характерно, т.е не зависит от положения

больного в постели) – классический и ранний признак ТЭЛА
Умеренная (ЧДД до 30 в мин.)
Выраженная (ЧДД 30-50 дыханий в мин.)
Резчайшая (более 50 в мин.)
Артериальная гипотензия различной степени выраженности (от умеренной до шока)
Наблюдается с первых минут, нередко до появления болевого синдрома
Боль в грудной клетке
Ангинозноподобная боль – за грудиной, но без иррадиации, сопровождается цианозом, удушьем, одышкой
Легочно – плевральная – острая, колющая, появляется и усиливается на вдохе, при кашле, может сопровождаться шумом трения плевры и болезненностью при пальпации межреберий
Абдоминальная боль – схваткообразная боль в правом подреберье
Резкая слабость, головокружение
Кашель
Кровохарканье

Слайд 14

Физикальный осмотр
Цианоз различной степени выраженности, гипертермия (даже при наличии коллапса),

тахипноэ.
При осмотре больного могут определяться признаки легочной гипертензии и острого легочного сердца
набухание и пульсация шейных вен
расширение границ сердца вправо
эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе
акцент и раздвоение II тона на легочной артерии.
Ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможно появление и сухих хрипов, шум трения плевры, увеличение печени.

Слайд 15

При осмотре обращают внимание на возможные проявления флеботромбоза

Слайд 16

ТЭЛА - клинические проявления
Молниеносная
протекает в виде внезапной остановки кровообращения

Слайд 17

ТЭЛА - клинические проявления
Массивная
классический синдром легочной эмболии
Коллапс
Боли за грудиной
Цианоз верхней половины

туловища
Тахипноэ
Набухание и пульсация шейных вен
Синдром низкого сердечного выброса
Тахикардия
Гипотензия
Бледность кожных покровов, акроцианоз
Основные клинические признаки
Шок, стойкая гипотензия

Слайд 18

ТЭЛА - клинические проявления
Субмассивная
Отсутствие гипотензии
Умеренная легочная гипертензия
Дисфункция, признаки повреждения миокарда

правого желудочка без артериальной гипотензии

Слайд 19

ТЭЛА - клинические проявления
ТЭЛА мелких ветвей
Малосиптомные, атипичные, «стертые» формы с

повторными эпизодами немотивированной одышки, отличается склонностью к рецидивам и чрезвычайно трудна для диагностики

Слайд 20

ЭКГ-диагностика ТЭЛА
SI, QIII, ”-” T I, avL, V5-V6
Перегрузка правого

предсердия – p-pulmonale (высокий заостренный зубец Р)
Острое развитие блокады правой ветви пучка Гиса
Возможен подъем ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в грудных отведениях V1-V2
Появление или увеличение степени блокады правой ножки пучка Гиса
Признаки перегрузки правого предсердия: P-pulmonale в отведениях II, III, aVF
Синусовая тахикардия или тахисистолическая форма фибрилляции (трепетания) предсердий

В 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменения на ЭКГ.

Слайд 21

Слайд 22

Слайд 23

Слайд 24

Слайд 25

Слайд 26

При любом подозрении на ТЭЛА обязательна консультация кардиолога ДКЦ с обязательной

записью в карте вызова:
время консультации
номер консультации
основные рекомендации по терапии и тактике

Слайд 27

Слайд 28

Подозрение на ТЭЛА
При прекращении кровообращения - СЛР (ИТ, ИВЛ)
Антикоагулянтная терапия гепарин

10000 Ед. в/в
струйно, далее 18 Ед./кг Мт. в/в капельно
Катетеризация периферической вены
Базовая инфузионная терапия
Мониторирование, пульсоксиметрия

Гипоксия

Боль, одышка

Гипотензия

Бронхоспазм

Оксигенотерапия
длительно
60%
4-8 л. в мин.
через тугую маску
при SpO2
менее 95%

Допамин (Дофамин)
200 мг.
в 400 мл. 0,9 %
хлорида натрия
крайне медленно
(2,5 мкг/кг в мин.)
под контролем АД

Эуфиллин
120-240 мг.
в/венно

Наркотические
анальгетики
Фентанил
50 мкг/мл.-2мл
Морфин 10мг.
в/венно

ТЭЛА_2019

Содержание

История диагностики ТЭЛА – история развития эндоваскулярных и рентгеновских технологий1938г. Westermark

Тромбоэмболия легочной артерииТретья по частоте сосудистая катастрофа после инфаркта миокарда и

ОпределениеТромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)- острая или хроническая закупорка основного ствола или

Анатомия

ИСТОЧНИКИ ТЭЛА 90% - глубокие вены нижних конечностей, таза, почечные, нижняя полая

ПРИЧИНЫ ТЭЛА Депонирование кровиИкроножные мышцы, действуя как венозный насос, обеспечивают обратный кровоток

Факторы, способствующие тромбозу глубоких вен Длительная иммобилизация пациента, постельный режимОбширные операции и

Причины гиподиагностики ТЭЛА ТЭЛА - болезнь «хамелеон»- отсутствуют абсолютно специфичные симптомыТрадиционно

Даже при типичной картине заболевания ТЭЛА обычно диагностируют несвоевременно!

ТЭЛАВ последние годы отмечается рост частоты ТЭЛА, что обусловлено общим ростом

ТЭЛА - клинические формыМолниеносная - ( стволовая, тотальная - окклюзия 75-100%

ЖалобыВнезапная одышка инспираторного характера(ортопноэ не характерно, т.е не зависит от положения

Физикальный осмотр Цианоз различной степени выраженности, гипертермия (даже при наличии коллапса),