Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Сердечно-сосудистая смертность – главная причина смерти в России

от болезней системы
кровообращения

от новообразований

от

Восстановление коронарной перфузии

Основой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока –

Снижение смертности, %

100

80

60

40

20

0

0

4

8

12

16

20

24

Время от начала симптомов до реперфузии, час

JAMA 2005; 293:

Показания для проведения ТЛТ

Если время от начала ангинозного приступа не превышает

Показания для проведения ТЛТ

Если время от начала ангинозного приступа не превышает

Эффективность тромболизиса
и время введения препарата

ТЛТ через 12-24 часа после начала симптомов

Кардиогенный шок без возможности проведения

Противопоказания для проведения ТЛТ

Абсолютные противопоказания к ТЛТ
ранее перенесенный геморрагический инсульт

Противопоказания для проведения ТЛТ

Относительные противопоказания:
устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в

Adapted from Barron HV, et al. Circulation. 1998;97:1150-1156.

Относительный риск

Предикторы отказа от

Идеальный тромболитический препарат

Быстрое начало действия
Высокая эффективность в пределах 60-90 мин с

Оценка степени восстановления кровотока по шкале TIMI

Кровоток TIMI Grade 3
Смертность:

Тромболитические препараты-2008

Алтеплаза достоверно больше чем СК открывает коронарные артерии

54%

60%

81%

73%

*

GUSTO-Angiographic Investigators, N Engl

«Поздний тромболизис»
Терапия = 6-12 часов после начала симптомов
исследование LATE показало 27%

Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика?

Тип инфаркта миокарда
Возраст пациента
Пол

Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика?

Тип инфаркта миокарда
Возраст пациента
Пол

Преимущества раннего тромболизиса (мета-анализ FTT)

Около 60,000 больных в мета-анализе

35

0

10

30

< 1 hr

1-3

Y

Y

Y

Тенектеплаза (Метализе™)

Ala-Ala-Ala-Ala
на Lys-His-Arg-Arg
между 296 и 299

448

сайты гликозилирования

Asn на

TIMI 10B: эффективность растворения тромба при помощи тенектеплазы

Cannon et al., Circulation

ASSENT-1 - исследование II фазы по оценке безопасности нескольких доз тенектеплазы,

ASSENT-1: основные клинические исходы через 30 дней

Cannon et al., Circulation 1998

ASSENT-1: оценка безопасности применения тенектеплазы при остром инфаркте миокарда

Van de Werf

ASSENT-2: оценка безопасности и эффективности применения тенектеплазы при остром инфаркте миокарда

Рандомизированное

Сравнение Metalyse® и Actilyse® в ASSENT-2

Смерть на 30 день
Внутрибольничн. ВЧК
Внутриб.

ASSENT-2: результаты последующего годичного наблюдения (выживаемость)

Выживаемость

0,85

0,90

0,95

1,00

Стратегии сокращения времени до лечения

Разъяснение преимуществ сокращения задержек и раннего обращения

ASSENT-3 PLUS - первое крупное рандомизированное исследование с целью оценки возможности

Проведение тромболизиса на догоспитальном этапе сокращает время от появления симптомов до

«Прерванный инфаркт миокарда»

Aborted myocardial infarction
Прерванный инфаркт миокарда – полное отсутствие или

Время до тромболизиса, частота прерванных инфарктов и летальность на 30 день

Алгоритм проведения тромболизиса на догоспитальном этапе

Убедитесь в том, что от начала

Противопоказания для проведения тромболизиса на догоспитальном этапе

При наличии пептической язвы в

Методика введения Метализе

Требуемая доза должна вводиться однократно, внутривенно, в виде болюса,

Вероятность смерти или ВЧК при ошибках в подборе оптимальной дозировки ТНК

Какой самый надежный неинвазивный критерий успешности тромболизиса?

ЭКГ БОЛЬНОГО ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
ВО ВРЕМЯ УСПЕШНОГО ТРОМБОЛИЗИСА

По Затейщикову Д.А.

тропонин

миоглобин

КФК, АСТ

ЛДГ

Кратность превышения пределов нормы

БЕЛКИ МИОКАРДА ПРИ РЕПЕРФУЗИИ

Кратность превышения пределов нормы

Время от начала ИМ

Успешный тромболизис

Обычное

Какие факторы наиболее важны при выборе дозы антикоагулянта?

Тип инфаркта миокарда
Возраст пациента
Пол

Антитромботическая стратегия после тромболизиса

Аспирин – нагрузочная доза 165-325 мг, затем по 75-150

Антитромботическая стратегия после тромболизиса (2)

- НФГ - В/в болюс 60 МЕ/кг (не

ASSENT-3 исследование с целью сравнения нефракционированного гепарина и низкомолекулярного гепарина в

ASSENT-3: основные выводы в отношении эноксапарина

Комбинация тенектеплазы при однократном болюсном введении

СRUSADE: «крестовый поход без цели» - кому антикоагулянты назначаются неоправданно мало?

Женщины
Пожилые

8

6

4

2

0

0

1

2

3

4

5

6

Время от начала симптомов до лечения (часы)

30-сут смертность (%)

7

8

8

6

Тромболизис

Первичная PCI

Huber et

«Опытный» центр

Режим работы 24/7
Организованная логистика
Пути транспортировки внутри стационара
Оказание помощи «по требованию»
Наличие

Догоспитальный тромболизис в комбинации со своевременно выполненной отсроченной ПЧКВ эффективен и

Внутрибольничная смертность и время до начала лечения, VIENNA Registry

Vienna STEMI Registry,

Смертность в сравнении с ПЧКВ одинакова если тромболизис проводится раньше 3

Долгосрочный прогноз 5-ти летние показатели смертности

EHJ, January, 2007

ТЛТ предпочтительнее, если

Время с момента появления симптомов менее 3 часов
Невозможно выполнение

Сделать строительство наибольшего количества центров ЧКП наивысшим приоритетом
Купить больше вертолетов?
Инвестировать больше

РАННИЙ Тромболизис = Сохранение жизни!

Вероятнее всего в обозримом будущем большинство пациентов будут

“Спасающее”
(rescue) ЧКВ

Инвазивная реканализация коронарной артерии

Фибринолитик

“Первичное”
(primary) ЧКВ

Фибринолитик

“Подготовленное”
(facilitated) ЧКВ

Нет неинвазивных
признаков реперфузии
миокарда

Транспортировка

99% больных этой группы были живы к концу 1 года после

Лечение из расчета 30 минут