Заболевания щитовидной железы

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКДЕМИЯ имени И.М. СЕЧЕНОВА
ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА имени Н.Н.

АНАТОМИЯ, ТОПОГРАФИЯ

Glandula thyreoidea

Масса ≈ 15-20 г, наиболее
крупная эндокринная железа
Перфузия – 4-6

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ

Тип А – активные фолликулярные клетки, выстилают фолликул, участвуют в

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ ГОРМОНОВ ЩЖ

ФОРМИРОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И СКЕЛЕТА В
ПЕРИНАТАЛЬНОМ

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ ГОРМОНОВ ЩЖ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
УВЕЛИЧИВАЮТ ЧИСЛО КАТЕХОЛАМИНОВЫХ
РЕЦЕПТОРОВ В СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЕ
РЕГУЛИРУЮТ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩЖ

УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ ЩЖ – ЗОБ:
-

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗОБА (ВОЗ, 2001)

0 степень – зоба нет (объем доли не

ОБЪЕМ ЩЖ

РАССЧИТЫВАЮТ С ПОМОЩЬЮ УЗИ1

женщины - <= 18 мл (см³)
мужчины -

ТИРЕОТОКСИКОЗ

Синдром поражения ССС: постоянная синусовая тахикардия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, высокое пульсовое

Катаболический синдром:
похудание, повышенный аппетит, субфебрилитет,
потливость, миопатия, остеопения

Синдром поражения желез внутренней секреции:
надпочечниковая

ТИРЕОТОКСИКОЗ

Лекгого течения:
(субклинический)

11

клинические симптомы незначительные;
нормальные уровни Т3 и Т4, снижение
уровня ТТГ

Средней

ТИРЕОТОКСИКОЗ ВОЗМОЖЕН ПРИ:

Диффузном токсическом зобе
Функциональной автономии ЩЖ
(унифокальной, мультифокальной)
Подостром тиреоидите
Аутоиммунном тиреоидите

ТИРЕОТОКСИКОЗ ВОЗМОЖЕН ПРИ:

Артифициальный тиреотоксикоз (прием
гормонов ЩЖ)
Йодиндуцированный тиреотоксикоз
Транзиторный гестационный тиреотоксикоз
Опухоли яичника

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ДТЗ

А – КЛИНИЧЕСКИЕ

Зоб (диффузный)
Тиреотоксикоз (!)

14

Эндокринная офтальмопатия (≈ 90%)

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ДТЗ

Б – ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ

УЗИ диффузное гипоэхогенное
увеличение ЩЖ
Кровь – Т3,

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДТЗ (ПОКАЗАНИЯ)

Большие размеры зоба (> 40 мл)
Непереносимость тиреостатиков
Рецидив после консервативной

ТИРЕОТОКСИЧЕСКАЯ АДЕНОМА (ТА)

Клиника
Железа увеличена за счет солитарного узлового образования

ТИРЕОТОКСИЧЕСКАЯ АДЕНОМА (ТА)

18

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИСЛЕДОВАНИЕ

узел, гиперэхогенный,
однородный,
гиперваскуляризация

СЦИНТИГАФИЯ

«теплый», «горячий» узел»

ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОЙ АДЕНОМЫ

19

Основной метод – резекция доли ЩЖ (в т. ч.

МНОГОУЗЛОВОЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (МТЗ) (МУЛЬТИФОКАЛЬНАЯ АВТОНОМИЯ)

Клиника тиреотоксикоз

Параклинические методы:
УЗИ узловые образования с четкими
контурами,

ЭТАПЫ ПАТОМОРФОЗА ЙОДОДЕФИЦИТНОГО ЗОБА*

21

НОРМА

ДИФФУЗНЫЙ
ЭУТИРЕОИДНЫЙ
ЗОБ

МНОГОУЗЛОВОЙ
(УЗЛОВОЙ)
ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ

МНОГОУЗЛОВОЙ
(УЗЛОВОЙ)
ЭУТИРЕОИДНЫЙ
ЗОБ. КОМПЕНСИ-
РОВАННАЯ

ЛЕЧЕНИЕ МУТЗ (ХИРУРГИЧЕСКОЕ)

Декомпенсированная ФАЩЖ,
объем автономной ткани ≥ 3 см.

Радиойодтерапия (131I)

22

Компенсиров. ФАЩЖ наблюдение,

ПЕРЕРЫВ

10 МИНУТ ?

23

«УЗЛОВОЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ» (собирательное клиническое понятие!)

Коллоидный пролиферирующий зоб
Фолликулярная, папиллярная аденома
Киста ЩЖ
Рак ЩЖ

24

УЗЛОВЫЕ ЭУТИРЕОИДНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЩЖ (так называемый «УЭЗ»)

50-70

15-25

3-10

5-7

УКЗ

ФА

Киста

Рак

ЧАСТОТА (%)

25

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ «УЭЗ»

26

27

ВНУТРИГРУДНОЙ ЗОБ

ОПУХОЛЬ

ДУГА
АОРТЫ

ОЧАГ НАКОПЛЕНИЯ
РФП

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ «УЭЗ»

28

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ «УЭЗ»

29

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ «УЭЗ»

30

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ЦИСТАДЕНОМА ЩИОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
На фоне кистозной полости

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (UICC, 2002 г.)

Папиллярный (60-70%)
Фолликулярный (20-30%)
Недифференцированный (5-10%)
Медуллярный* (≈5%)

1,2 -

32

ПАПИЛЛЯРНЫЙ РАК

Встречается у детей, но чаще у взрослых, достигая пика

33

Встречается у взрослых, чаще в возрасте 50-60 лет.
Течение фолликулярного рака более

34

Фолликулярный рак

Сложность дифф. Диагностики фолликулярного рака и фолликулярной аденомы на основании

35

Медуллярный рак

Развивается из парафолликулярных или С-клеток, характеризуется наличием фиброза и избыточным

ГРУППА РИСКА РАЗВИТИЯ РЩЖ ПРИ «УЭЗ»

Дети
Женщины < 20 лет
Все мужчины
Пациенты с радиационной

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЩЖ (TNM; UICC, 2002 год)

Т - tumor

37

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЩЖ (TNM; UICC, 2002 год)

N – регионарные лимфоузлы

38

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЩЖ (TNM; UICC, 2002 год)

М – отдаленные метастазы

39

ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ РЩЖ

Клинически УЭЗ (5-7%)
Учет факторов риска (группа риска)
УЗИ (гипоэхогенное образование,

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЩЖ

Удаление доли и перешейка (Т1) - ?
Тиреоидэктомия (Т2-Т4)
Гормонотерапия (ТТГ-супрессивная)
Радиойодтерапия

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЩЖ

Тиреоидэктомия **
Дистанционная лучевая терапия (40-50 Гр)
Гормонотерапия (ТТГ-супрессивная)
90Y-SST (аналоги соматостатина,

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЩЖ

43

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЩЖ

44

ЦЕНТРАЛЬНАЯ
ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ

БОКОВАЯ
ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЩЖ (пятилетняя выживаемость)

85-95%

75-85%

50-60%

1-2%

ПАПИЛЛЯРНЫЙ РАК

ФОЛЛИКУЛЯРНЫЙ РАК

МЕДУЛЛЯРНЫЙ РАК

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК

45

46

ТИРЕОИДИТЫ

Аутоиммунный тиреоидит
Острый тиреоидит
Тиреоидит де Кервена-Крайла
Тиреоидит Риделя

47

ТИРЕОИДИТЫ лечение

Рубенс
«Портрет Сусанны Фоурмен»
или
«Соломенная шляпка»
около 1625 г.

Рогир Ван дер Вейден
«Портрет неизвестной»
1400-1464

Диего Веласкес
«Менины» (семья Филлиппа IV)
карлица – Мария Барбелог
карлик – Николасито Пертусато
1656

50

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ

ГИГАНТСКИЙ
МНОГОУЗЛОВОЙ
КОЛЛОИДНЫЙ ЗОБ
У ЖИТЕЛЕЙ АФРИКИ