Гиперандрогения (часть 2)

Июль 27, 2022

Главная
Медицина
Гиперандрогения (часть 2)

Содержание

2. ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ - патологическое состояние, обусловленное изменением секреции и метаболизма андрогенов в организме женщины или повышенной чувствительностью
3. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ У ЖЕНЩИН себорея алопеция
4. СОПУТСТВУЮЩАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ Гипертрихоз: независимое от андрогенов общее или локальное увеличение роста волос на разных участках тела
5. Эквивалент гирсутизма феномен инвертированного появления вторичных половых признаков: т.е вначале появление пубархе (андрогензависимые признаки), а затем
7. Двухклеточная теория синтеза эстрогенов
8. Возможные причины гиперандрогении ЯЯ НП Транспорт=Т+ГСПС рецептор ? То Тс Ткань – 5-а-редуктаза (метаболизм =ДГТ)
9. Патогенетические формы гиперандрогении ГА – гиперандрогения, СПЯ – синдром поликистозных яичников Дедов И.И., Андреева Е.Н. Синдром
10. Варианты надпочечниковой гиперандрогении группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, патогенетической основой которых является ферментативный дефект на
11. Статистика Средняя частота классической 21-гидроксилазной недостаточности колеблется от 1:5000 до 1:20000 в популяции. В отдельных этнических
12. Клинические формы дефицита 21 OH-ase Не классические формы Скрытые вирильная Нарушение течения пубертата акне гирсутизм бесплодие
13. НК-ВДКН При НК-ВДКН дебют заболевания связан с началом пубертата в период усиления гормональной функции коры надпочечников
14. Роль андрогенов во внутриутробном развитии ГА вызывает подавление роста желез и секреторной активности эндометрия. Паракринные факторы
16. 20,22 десмолаза 3β-ол-дегидрогеназа 17-ОН-ПРЕГНЕНОЛОН 17-ᾳ-гидроксилаза
17. Основные диагностические критерии ВГКН Половой хроматин - (+) положительный Кариотин 46 ХХ Тип оволосения – мужской
18. Диагностика ВДКН Единицы измерения 17-ОНР: 1 нг/мл=100 нг/дл =3,03нмоль/л. базальные значения 17-ОНР от 2-5 – пограничный
19. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СПЯ СПЯ – наиболее частая эндокринная патология у женщин¹ По разным данным СПЯ встречается в
21. Критерии СПЯ: от 1999г. к 2003г. NIH Consensus 1999 Rotterdam Consensus, 2003 СПКЯ Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS
24. РАЗЛИЧАЮТ 4 ФЕНОТИПА СПКЯ NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Evidence-based Methodology Workshop on Polycystic Ovary Syndrome. December
25. Новая классификация – новое понимание проблемы Метаболически здоровый СПЯ» (metabolically healthy polycystic ovary syndrome (MH-PCOS) -
26. Гиперинсулинемия и СПКЯ
27. Порочный круг Pasquali R. Obesity and androgens: fact and perspectives. Fertil Steril 2006;85:1319-40.
28. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Evidence-based Methodology Workshop on Polycystic
30. Определение андрогенов Современные методы гормонального иммуноанализа общего и свободного Т не обеспечивают достаточной точности Проблемы эндокринологии,
31. Диагностика гиперандрогении Биохимическая гиперандрогения Исследование общего Тестостерона, СССГ, и ДГА-С. Подсчет Т биодоступного (свободного) по формуле.
32. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА СПЯ Анамнез и жалобы больной. Данные гинекологического осмотра (гирсутное число,
33. Ассоциированные с СПЯ состояния
34. Ассоциированные с СПЯ состояния
35. Ассоциированные с СПЯ состояния
36. Тактика лечения пациенток с СПЯ организация здорового образа жизни снижение избыточной массы тела снижение уровня андрогенов
38. АНТИАНДРОГЕННЫЙ ЭФФЕКТ КОК Прямое антиандрогенное действие гестагенов (конкурентная блокада рецепторов) Уменьшение активности 5α-редуктазы под действием гестагенов
39. Как комбинированные оральные контрацептивы (КОК) снижают уровень андрогенов в крови? Снижают овариальную продукцию андрогенов, за счет
40. АНТИАНДРОГЕННАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОГЕСТАГЕНОВ R.Sitruk-Ware classification 2010
41. Преимущества дроспиренона в терапии СПЯ прямой антиандрогенный эффект, блокада рецепторов к тестостерону в органах-мишенях. Клинический эффект
42. СПЯ и Гипергомоцистеинемия У пациенток с СПЯ уровень гомоцистеина выше, чем у пациенток без этого заболевания.5
43. Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) – независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний снижению риска ИБС на 11% снижению риска инсульта
44. *Левомефолат кальция (Метафолин®) является лицензированным продуктом и поставляется Merck & Cie, Швейцария. Метафолин® является зарегистрированной торговой
45. Андрогенная дермопатия
46. ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ – КЛЮЧЕВОЕ ЗВЕНО ПАТОГЕНЕЗА АКНЕ И ГИРСУТИЗМА Williams C, Layton AM. Am J Clin Dermatol.
47. Шкала Ферримана-Голвея (локализация оволосения в 11 областях тела и степень выраженности в баллах от 0 до
48. Гирсутизм. Зоны оволосения у женщин Оценка гирсутизма по Baron, 1974 Степень I - легкая 1 белая
50. Гирсутизм Эндокринные нарушения Лекарственные препараты Нарушения в ЦНС Конституциональный Внешнее воздействие химических и физических факторов
51. Терапия акне, гирсутизма, аллопеции При неэффективности ГК в течение 6 месяцев и более – комбинация с
52. Ципротерона ацетат Конкурентное связывание с АР и ↓ активности 5 α-редуктазы Самый сильный антиандроген в составе
53. Спиранолактон Антагонист альдостерона Антиминералокортикоидный эффект, конкурентная связь с АР кожи Подавляет активность 5α-редуктазы Доза 100-200 мг/д
54. Финастерид Конкурентный ингибитор 5α-редуктазы, блокада превращения Т в ДГТ Для лечения идиопатического гирсутизма Доза 2.5 мг/д
55. Флутамид Блокирует связь ДГТ с АР Доза 250-500 мг/д 6 месяцев и более Комбинация с кок
56. ТЕРАПИЯ ГИРСУТИЗМА ПОМИМО КОК
57. Андрогензависимая аллопеция
58. ТЕРАПИЯ АЛЛОПЕЦИИ
59. Акне
60. Себорея
62. Андрогены вырабатываются местно в сальных железах и кератиноцитах посредством метаболизма DHEAS* ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ – КЛЮЧЕВОЕ ЗВЕНО ПАТОГЕНЕЗА
63. ТЕРАПИЯ АКНЕ ПОМИМО КОК
64. Acantosis nigricans HAIRAN syndrome: HyperAndrogenic Insulin-Resistant Acanthosis Nigricans – 5H syndrome Папиллярно-пигментная дистрофия кожи, проявляющаяся гиперкератозом
65. Осложнения беременности
66. Осложнения беременности
67. Осложнения родов
68. ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ ПРИ СПКЯ
69. МЕСТО МЕТФОРМИНА В ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ
70. Предгравидарная подготовка Лечение СПКЯ+фолаты Коррекция метаболических расстройств Стимуляция овуляции Поддержка второй фазы
71. Лечение. Итог
73. Скачать презентацию

Слайд 2

ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ
- патологическое состояние, обусловленное изменением секреции и метаболизма андрогенов в организме

женщины или повышенной чувствительностью тканей к нормальному уровню андрогенов

Магдалена Вентурра.
Хосе Рибера, 1631

Слайд 3

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ У ЖЕНЩИН
себорея
алопеция

Слайд 4

СОПУТСТВУЮЩАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ
Гипертрихоз: независимое от андрогенов общее или локальное увеличение роста волос

на разных участках тела («много волос», греч.)
Вирилизация: дифференцировка женских наружных гениталий и телосложения по мужскому типу: клитор, фигура, тембр голоса и др. («мужской», лат.)
Гирсутизм: увеличение роста и трансформация волос в плотные, густые на лице, других участках тела («волосатый, косматый», лат.)

Слайд 5

Эквивалент гирсутизма
феномен инвертированного появления вторичных половых признаков: т.е вначале появление пубархе

(андрогензависимые признаки), а затем телархе (эстрогензави-симые признаки).
синдром изолированного пубархе (ИП) не является признаком физиологического созревания – это самый ранний признак патологической андрогенизации женского организма в детском возрасте.
впоследствии может привести к первичному бесплодию, увеличить риск онкозаболеваемости в более старшем возрасте.

Слайд 6

Слайд 7

Двухклеточная теория синтеза эстрогенов

Слайд 8

Возможные причины гиперандрогении
ЯЯ
НП
Транспорт=Т+ГСПС
рецептор
?
То
Тс
Ткань –
5-а-редуктаза
(метаболизм
=ДГТ)

Слайд 9

Патогенетические формы гиперандрогении
ГА – гиперандрогения, СПЯ – синдром поликистозных яичников
Дедов И.И.,

Андреева Е.Н. Синдром гиперандрогении у женщин. М.: ЭНЦ Росмедтехнологий, 2005.– с.7–19.

Слайд 10

Варианты надпочечниковой гиперандрогении
группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, патогенетической основой которых

является ферментативный дефект на различных уровнях биосинтеза стероидов, приводящий к дефициту кортизола

Слайд 11

Статистика
Средняя частота классической 21-гидроксилазной недостаточности колеблется от 1:5000 до 1:20000 в

популяции.
В отдельных этнических группах распространенность дефицита 21-гидроксилазы значительно выше: так, у эскимосов она составляет 1:490 новорожденных.
Неклассическая форма недостаточности 21-гидроксилазы (НК-ВДКН) считается наиболее часто встречающейся наследуемой по аутосомно-рецессивному типу болезнью человека, ее частота в популяции составляет 1:100.
Частота гетерозиготного носительства аутосомно-рецессивного дефекта 21-гидроксилазы весьма значительна — от 1:35 до 1:76, а у эскимосов является практически сплошной
«Общемировая» частота классических форм ВДКН признана равной 1 : 14 199 новорожденных.

[Штолеке X., 1970].

Слайд 12

Клинические формы дефицита 21 OH-ase
Не классические формы
Скрытые
вирильная
Нарушение течения
пубертата
акне
гирсутизм
бесплодие
плод
новорожденный
ребенок
подросток
взрослый
Классика
АГ
Выраженность клинических проявлений
Сольтеряющая

Слайд 13

НК-ВДКН
При НК-ВДКН дебют заболевания связан с началом пубертата в период усиления

гормональной функции коры надпочечников (в период адренархе).
К поздним причинам реализации ферментной недостаточности у взрослых женщин (постпубертатная форма) относятся поражения гипоталамо-гипофизарной системы, травмы головы, тяжелые инфекции с выраженной интоксикацией, беременность и роды, нейрообменно-эндокринный синдром (НОЭС - нарушение гормональной функции надпочечников и яичников на фоне диэнцефальной симптоматики и прогрессирующего ожирения)

Слайд 14

Роль андрогенов во внутриутробном развитии
ГА вызывает подавление роста желез и секреторной активности

эндометрия.
Паракринные факторы имплантации при избытке андрогенов могут изменять свои свойства. Повышенная концентрация мужских гормонов вызывает значительное подавление выработки интегринов — молекул адгезии.
ГА существенно увеличивает продукцию простагландинов (ПГ) — ПГF2α, ПГЕ2 — на участке имплантации, что вызывает дисбаланс в системе ПГ и нарушает процесс инвазии в период имплантации.
Проблемы репродукции, № 3, 2009; к.м.н. Н.Б. ЧАГАЙ, д.м.н., проф. В.В. ФАДЕЕВ

Слайд 15

Слайд 16

20,22 десмолаза
3β-ол-дегидрогеназа
17-ОН-ПРЕГНЕНОЛОН
17-ᾳ-гидроксилаза

Слайд 17

Основные диагностические критерии ВГКН
   Половой хроматин - (+) положительный
   Кариотин 46 ХХ
   Тип оволосения

– мужской
   Наружные гениталии - бисексуальные (различная степень маскулинизации)
   Гонады – яичники
   Внутренние гениталии - матка, трубы, влагалище
   Характер менструальной функции - первичная аменорея
   17-ОН прогестерон повышен
   Костный возраст - опережает календарный

Слайд 18

Диагностика ВДКН
Единицы измерения 17-ОНР: 1 нг/мл=100 нг/дл =3,03нмоль/л.
базальные значения 17-ОНР

< 2 нг/мл позволяют исключить дефицит 21-гидроксилазы;
от 2-5 – пограничный для диагностики,
более 5 нг/мл — диагноз вероятен(«диагностический уровень»).
При двукратном определении базального содержания 17-ОН ПРГ в пределах «серой зоны» (6-15 нмоль/л) проводят тест с АКТГ в I фазу цикла.
Тест экскреции 17-КС с мочей малоинформативен и не может быть критерием диагностики ГАГ (Нац. руководство).

Слайд 19

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СПЯ
СПЯ – наиболее частая эндокринная патология у женщин¹
По разным данным

СПЯ встречается в популяции от 10% (National Institute of Health)¹ до 16,6% (Rotterdam Criteria)²
У пациенток с СПЯ гиперандрогения встречается в 70–80% случаев3

¹Fauser B., Tarlatzis B., Rebar R. et al. Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertil Steril 2012;97:28–38; ²Lauritsen MP et alThe prevalence of polycystic ovary in a normal population according to the Rotterdam criteria versus revised criteria including anti-Mullerian hormone. Hum Reprod. 2014 Apr;29(4):791-801; 3Moran, LJ, Misso, ML, Wild RA, et al. Impaired glucose tolerance, type 2 diabetes and metabolic syndrome in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2010;16:347–363.

Слайд 20

Слайд 21

Критерии СПЯ: от 1999г. к 2003г.
NIH Consensus 1999
Rotterdam Consensus, 2003
СПКЯ
Rotterdam

ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. (2004) Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to Polycystic Ovary Syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004;19:41–47

Слайд 22

Слайд 23

Слайд 24

РАЗЛИЧАЮТ 4 ФЕНОТИПА СПКЯ
NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Evidence-based Methodology Workshop on

Polycystic Ovary Syndrome. December 3–5, 2012. EXECUTIVE SUMMARY. http://prevention.nih.gov/workshops/2012/pcos/.

Слайд 25

Новая классификация – новое понимание проблемы
Метаболически здоровый СПЯ» (metabolically healthy polycystic

ovary syndrome (MH-PCOS) - превалируют репродуктивные нарушения
«Метаболически нездоровый СПЯ» (metabolically unhealthy PCOS (MU-PCOS) – превалируют метаболические нарушения, во многом связанные с наличием гиперандрогении

2013 год

Amato MC, Guarnotta V, Forti D, et al. Metabolically healthy polycystic ovary syndrome (MH-PCOS) and metabolically unhealthy polycystic ovary syndrome (MU-PCOS): a comparative analysis of four simple methods useful for metabolic assessment. Hum Reprod 2013; 28(7):1919-28

Слайд 26

Гиперинсулинемия и СПКЯ

Слайд 27

Порочный круг
Pasquali R. Obesity and androgens: fact and perspectives. Fertil Steril

2006;85:1319-40.

Слайд 28

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Evidence-based

Methodology Workshop on Polycystic Ovary Syndrome. December 3–5, 2012. EXECUTIVE SUMMARY.

Слайд 29

Слайд 30

Определение андрогенов
Современные методы гормонального иммуноанализа общего и свободного Т не обеспечивают

достаточной точности
Проблемы эндокринологии, 2008, Т.54,№5
Международной ассоциацией эндокринологов в 2007г заявлено о недопустимости использования прямых методов иммуноанализа для определения Т у женщин и детей. Идеальным считается метод тандем-масс-спектрометрии.
Определяется процентное содержание
свободного Т=Тобщ (нмоль/л)х100/СССГ(нмоль/л)
Нормальными значениями являются 0,8-11%.

Слайд 31

Диагностика гиперандрогении Биохимическая гиперандрогения
Исследование общего Тестостерона, СССГ, и ДГА-С.
Подсчет Т биодоступного (свободного)

по формуле.
Утренняя концентрация 17-ОН прогестерона сыворотки крови проводится с целью исключения НК-ВДКН.
Необходимо исследование ТТГ и ПРЛ
При наличии клинической картины- тесты, исключающие гиперкортицизм и акромегалию
ДГТ – не исследуют (короткий период жизни)
Е.Н. Андреева, Е.В.Шереметьева, Щ.З. Григорян. Гиперандрогения у женщин в клинической практике. Практические реком-ии. Москва 2014

Слайд 32

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА СПЯ
Анамнез и жалобы больной.
Данные гинекологического

осмотра (гирсутное число, шкала Ферримана – Голлвея)
Данные фолликулометрии.
Гормональные исследования: ЛГ, ФСГ, ПРЛ, тестостерона, эстрадиола, ДГЭА-с, 17- оксипрогестерона, ГСПГ (на 3–5й день цикла), ТТГ.
Определение уровня глюкозы в плазме венозной крови и ИРИ натощак и/или проведение ОГТТ (75 г сухой глюкозы) при повышении гликемии натощак. Оценка относительной ИР.
Определение показателей липидного обмена: холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП.
По показаниям: консультация невропатолога, окулиста, психотерапевта.

Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ ASRMSponsored
3rd PCOS Consensus Workshop Group.Fertility and Sterility 2012;97(1),28-38.

Слайд 33

Ассоциированные с СПЯ состояния

Слайд 34

Ассоциированные с СПЯ состояния

Слайд 35

Ассоциированные с СПЯ состояния

Слайд 36

Тактика лечения пациенток с СПЯ
организация здорового образа жизни
снижение избыточной массы тела
снижение

уровня андрогенов
защита от эффектов гиперэстрогении

СПЯ – синдром поликистозных яичников
Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ ASRMSponsored
3rd PCOS Consensus Workshop Group.Fertility and Sterility 2012;97(1),28-38.

Слайд 37

Слайд 38

АНТИАНДРОГЕННЫЙ ЭФФЕКТ КОК
Прямое антиандрогенное
действие гестагенов
(конкурентная блокада
рецепторов)
Уменьшение активности
5α-редуктазы под действием
гестагенов
Уменьшение синтеза
тестостерона в

яичниках
(антигонадотропный
эффект) гестеганов

Уменьшение андрогензависимых симптомов

гестагены

Антиандрогенный эффект
этинилэстрадиола
(влияние на синтез ГСПС)

Слайд 39

Как комбинированные оральные контрацептивы (КОК) снижают уровень андрогенов в крови?
Снижают овариальную

продукцию андрогенов, за счет подавления ЛГ;
Увеличивают продукцию глобулина, связывающего половые стероиды, печенью за счет входящего этинилэстрадиола;
Снижают продукцию андрогенов надпочечниками;
Препятствуют связыванию андрогенов с рецепторами.

Mathur R, Levin O, Azziz R. Use of ethinylestradiol/drospirenone combination in patients with the polycystic ovary syndrome. Ther Clin Risk Manag. 2008 Apr;4(2):487-92.

Слайд 40

АНТИАНДРОГЕННАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОГЕСТАГЕНОВ
R.Sitruk-Ware classification 2010

Слайд 41

Преимущества дроспиренона в терапии СПЯ
прямой антиандрогенный эффект, блокада рецепторов к тестостерону

в органах-мишенях. Клинический эффект обусловлен несколькими взаимодополняющими механизмами.
метаболическая нейтральность. Дроспиренон не нарушает углеводный и липидный обмен, что чрезвычайно важно для женщин с СПЯ.
способность препятствовать задержке жидкости вследствие антиминералокортикоидного эффекта. Благодаря этому препараты с дроспирепопнонм хорошо переносится, и не вызывает увеличения веса, что то особенно важно при длительном применении, которое необходимо у женщин с СПЯ.

Mathur R, Levin O, Azziz R. Use of ethinylestradiol/drospirenone combination in patients with the polycystic ovary syndrome. Ther Clin Risk Manag. 2008 Apr;4(2):487-92.

Слайд 42

СПЯ и Гипергомоцистеинемия
У пациенток с СПЯ уровень гомоцистеина выше, чем у

пациенток без этого заболевания.5
При СПЯ уровень гомоцистеина повышен, особенно у женщин с избыточной массой тела.¹
Гипергомоцистеинемия ассоциирована с гиперинсулинемией, которая, в свою очередь, часто встречается при СПЯ.2
Наиболее тяжелые случаи обусловлены гомозиготными дефектами в генах, отвечающих за метаболизм гомоцистеина.3
Фолаты играют ключевую роль в обмене гомоцистеина.4
Действие фолиевой кислоты на уровень гомоцистеина имеет прямой дозозависимый эффект.6

СПЯ – синдром поликистозных яичников
1. Maleedhu P. Status of Homocysteine in Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 Feb, Vol-8(2):31-33
2. Priyanka M., Vijayaвhaskar M., SharMa S.S.B., Praveen К kodumuri, Vasundhara D. Status of Homocysteine in Polycystic Ovary Syndrome (PCOS). Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 Feb, Vol-8(2):31-33
3. Brustolin S., Giugliani R., Félix T.M. Genetics of homocysteine metabolism and associated disorders. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 2010; 43: 1-7
4. Lu NC et al. Effect of vitamin B12 and folate on biosynthesis of methionine from homocysteine in the nematode Caenorhabditis briggsae //Proc Soc Exp Biol Med. 1976 Apr;151(4):701-6.
5. Toulis KA, et.all. Meta-analysis of cardiovascular disease risk markers in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod Update. 2011 Nov-Dec;17(6):741-60.
6. Homocysteine Lowering Trialists' Collaboration. Dose-dependent effects of folic acid on blood concentrations of homocysteine: a meta-analysis of the randomized trials. Am J Clin Nutr. 2005 Oct;82(4):806-12.

Слайд 43

Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) – независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний
снижению риска ИБС на

11%
снижению риска инсульта на 19%

Мета-анализ : результаты

Снижение уровня гомоцистеина
на 25% приводит к

JAMA. Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysis. 2002 Oct 23-30;288(16):2015-22.

Слайд 44

*Левомефолат кальция (Метафолин®) является лицензированным продуктом и поставляется Merck & Cie,

Швейцария. Метафолин® является зарегистрированной торговой маркой Merck KGaA, Германия.
Состав:
этинилэстрадиол (ЭЭ) 20 мкг
дроспиренон 3 мг
левомефолат кальция (Метафолин®) 451 мкг
применяется в режиме 24/4
24 активные таблетки с Метафолином
4 таблетки только Метафолин

Состав:
этинилэстрадиол (ЭЭ) 30 мкг
дроспиренон 3 мг
левомефолат кальция (Метафолин®) 451 мкг
применяется в режиме 21+7
Теперь в упаковке 28 таблеток!
21 активная таблетка с метафолином
7- только с метафолином

Комбинированные оральные контрацептивы, фортифицированные Метафолином*

Слайд 45

Андрогенная дермопатия

Слайд 46

ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ – КЛЮЧЕВОЕ ЗВЕНО ПАТОГЕНЕЗА АКНЕ И ГИРСУТИЗМА
Williams C, Layton AM.

Am J Clin Dermatol. 2006;7:281-290.

Андрогены (ДГТ) вырабатываются местно в волосяных фолликулах из тестостерона

Слайд 47

Шкала Ферримана-Голвея (локализация оволосения в 11 областях тела и степень выраженности

в баллах от 0 до 4 в каждой области)
Сумма баллов во всех областях (гирсутное число) до 7 считается нормой, от 8 до 12 – пограничной, более 12 – избыточной для женщин славянок

Слайд 48

Гирсутизм. Зоны оволосения у женщин
Оценка гирсутизма по Baron, 1974
Степень I -

легкая
1 белая линия живота
(2) над верхней губой
(3) околососковая зона
Степень II - средняя
1, 2, 3 +
4 подбородок
5 внутренняя поверхность бедер
Степень III - тяжелая
1, 2, 3, 4, 5 +
6 грудь
7 спина вдоль позвоночника
8 ягодицы
9 лопатки

Слайд 49

Слайд 50

Гирсутизм
Эндокринные нарушения
Лекарственные препараты
Нарушения в ЦНС
Конституциональный
Внешнее воздействие химических и физических факторов

Слайд 51

Терапия акне, гирсутизма, аллопеции
При неэффективности ГК в течение 6 месяцев и

более – комбинация с антиандрогенами:
Спиранолактон (КБ D, FDA)
ЦПА (КБ D, FDA)
Флутамид (КБ D, FDA)
Финастерид (КБ X, FDA)
Кетоконазол (КБ C, FDA)
В виде монотерапии не рекомендуется – адекватная контрацепция

Слайд 52

Ципротерона ацетат
Конкурентное связывание с АР и ↓ активности 5 α-редуктазы
Самый сильный

антиандроген в составе КОК
Используется как мототерапия (андрокур), так и в комбинации с КОК
С 1 по 15 д.м.ц. – по 10 мг
ПЭ – снижение либидо, депрессия, феминизация плода мужского пола, увеличение массы тела, головные боли

Синдром поликистозных яичников /под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А.-М.:МИА, 2007.-с.242-272

Слайд 53

Спиранолактон
Антагонист альдостерона
Антиминералокортикоидный эффект, конкурентная связь с АР кожи
Подавляет активность 5α-редуктазы
Доза 100-200

мг/д
Через 6 месяцев – эффективность 80% в устранении гирсутизма
ПЭ – гиперкалиемия, артериальная гипотензия, НМЦ, ановуляция
Феминизация плода мужского пола

Слайд 54

Финастерид
Конкурентный ингибитор 5α-редуктазы, блокада превращения Т в ДГТ
Для лечения идиопатического гирсутизма
Доза

2.5 мг/д
Менее эффективен чем спиранолактон
ПЯ – гепатотоксичность, феминизация плода мужского пола

Слайд 55

Флутамид
Блокирует связь ДГТ с АР
Доза 250-500 мг/д 6 месяцев и более
Комбинация

с кок более эффективна чем с финастеридом или спиранолактоном
Дорого
Не рекомендуется для рутинного лечения гирсутизма
ПЭ – дозазависимость, гепатотоксичность - контроль АЛТ и АСТ, феминизация плода мужского пола

Слайд 56

ТЕРАПИЯ ГИРСУТИЗМА ПОМИМО КОК

Слайд 57

Андрогензависимая аллопеция

Слайд 58

ТЕРАПИЯ АЛЛОПЕЦИИ

Слайд 59

Акне

Слайд 60

Себорея

Слайд 61

Слайд 62

Андрогены вырабатываются местно в сальных железах и кератиноцитах посредством метаболизма DHEAS*
ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ

– КЛЮЧЕВОЕ ЗВЕНО ПАТОГЕНЕЗА АКНЕ И ГИРСУТИЗМА

Williams C, Layton AM. Am J Clin Dermatol. 2006;7:281-290.

*DHEAS – дигидроэпиандростерон-сульфат

Слайд 63

ТЕРАПИЯ АКНЕ ПОМИМО КОК

Слайд 64

Acantosis nigricans
HAIRAN syndrome:
HyperAndrogenic Insulin-Resistant Acanthosis Nigricans
– 5H syndrome
Папиллярно-пигментная дистрофия кожи, проявляющаяся

гиперкератозом и гиперпигментацией в области естественных складок
ГА+ИР=волосатый синдром, R/Barbieri, HAIR-синдром у 50% с СПКЯ
+А.N.=HAIR-AN-синдром, у 5%, гиперинсулинемия

Слайд 65

Осложнения беременности

Слайд 66

Осложнения беременности

Слайд 67

Осложнения родов

Слайд 68

ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ ПРИ СПКЯ

Слайд 69

МЕСТО МЕТФОРМИНА В ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ

Слайд 70

Предгравидарная подготовка
Лечение СПКЯ+фолаты
Коррекция метаболических расстройств
Стимуляция овуляции
Поддержка второй фазы

Слайд 71

Гиперандрогения (часть 2)

Содержание

ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ- патологическое состояние, обусловленное изменением секреции и метаболизма андрогенов в организме

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ У ЖЕНЩИНсебореяалопеция

СОПУТСТВУЮЩАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯГипертрихоз: независимое от андрогенов общее или локальное увеличение роста волос

Эквивалент гирсутизмафеномен инвертированного появления вторичных половых признаков: т.е вначале появление пубархе

Двухклеточная теория синтеза эстрогенов

Возможные причины гиперандрогенииЯЯНПТранспорт=Т+ГСПСрецептор?ТоТсТкань – 5-а-редуктаза (метаболизм=ДГТ)

Патогенетические формы гиперандрогенииГА – гиперандрогения, СПЯ – синдром поликистозных яичниковДедов И.И.,

Варианты надпочечниковой гиперандрогениигруппа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, патогенетической основой которых

СтатистикаСредняя частота классической 21-гидроксилазной недостаточности колеблется от 1:5000 до 1:20000 в

НК-ВДКНПри НК-ВДКН дебют заболевания связан с началом пубертата в период усиления

Роль андрогенов во внутриутробном развитииГА вызывает подавление роста желез и секреторной активности

20,22 десмолаза3β-ол-дегидрогеназа17-ОН-ПРЕГНЕНОЛОН17-ᾳ-гидроксилаза

Основные диагностические критерии ВГКН Половой хроматин - (+) положительный Кариотин 46 ХХ Тип оволосения

Диагностика ВДКНЕдиницы измерения 17-ОНР: 1 нг/мл=100 нг/дл =3,03нмоль/л. базальные значения 17-ОНР

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СПЯСПЯ – наиболее частая эндокринная патология у женщин¹По разным данным

Критерии СПЯ: от 1999г. к 2003г. NIH Consensus 1999Rotterdam Consensus, 2003СПКЯRotterdam

РАЗЛИЧАЮТ 4 ФЕНОТИПА СПКЯNATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Evidence-based Methodology Workshop on

Новая классификация – новое понимание проблемыМетаболически здоровый СПЯ» (metabolically healthy polycystic

Гиперинсулинемия и СПКЯ

Порочный кругPasquali R. Obesity and androgens: fact and perspectives. Fertil Steril

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВNATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Evidence-based

Определение андрогеновСовременные методы гормонального иммуноанализа общего и свободного Т не обеспечивают

Диагностика гиперандрогении Биохимическая гиперандрогенияИсследование общего Тестостерона, СССГ, и ДГА-С.Подсчет Т биодоступного (свободного)

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА СПЯАнамнез и жалобы больной.Данные гинекологического

Ассоциированные с СПЯ состояния

Ассоциированные с СПЯ состояния

Ассоциированные с СПЯ состояния

Тактика лечения пациенток с СПЯорганизация здорового образа жизниснижение избыточной массы теласнижение

Как комбинированные оральные контрацептивы (КОК) снижают уровень андрогенов в крови?Снижают овариальную

АНТИАНДРОГЕННАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОГЕСТАГЕНОВR.Sitruk-Ware classification 2010

Преимущества дроспиренона в терапии СПЯпрямой антиандрогенный эффект, блокада рецепторов к тестостерону

СПЯ и ГипергомоцистеинемияУ пациенток с СПЯ уровень гомоцистеина выше, чем у

Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) – независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеванийснижению риска ИБС на

*Левомефолат кальция (Метафолин®) является лицензированным продуктом и поставляется Merck & Cie,

Андрогенная дермопатия

ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ – КЛЮЧЕВОЕ ЗВЕНО ПАТОГЕНЕЗА АКНЕ И ГИРСУТИЗМАWilliams C, Layton AM.

Шкала Ферримана-Голвея (локализация оволосения в 11 областях тела и степень выраженности

Гирсутизм. Зоны оволосения у женщинОценка гирсутизма по Baron, 1974Степень I -

ГирсутизмЭндокринные нарушенияЛекарственные препаратыНарушения в ЦНСКонституциональныйВнешнее воздействие химических и физических факторов

Терапия акне, гирсутизма, аллопецииПри неэффективности ГК в течение 6 месяцев и

Ципротерона ацетатКонкурентное связывание с АР и ↓ активности 5 α-редуктазыСамый сильный

СпиранолактонАнтагонист альдостеронаАнтиминералокортикоидный эффект, конкурентная связь с АР кожиПодавляет активность 5α-редуктазыДоза 100-200

ФинастеридКонкурентный ингибитор 5α-редуктазы, блокада превращения Т в ДГТДля лечения идиопатического гирсутизмаДоза

ФлутамидБлокирует связь ДГТ с АРДоза 250-500 мг/д 6 месяцев и болееКомбинация

ТЕРАПИЯ ГИРСУТИЗМА ПОМИМО КОК

Андрогензависимая аллопеция

ТЕРАПИЯ АЛЛОПЕЦИИ

Акне

Себорея

Андрогены вырабатываются местно в сальных железах и кератиноцитах посредством метаболизма DHEAS*ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ

ТЕРАПИЯ АКНЕ ПОМИМО КОК

Acantosis nigricansHAIRAN syndrome:HyperAndrogenic Insulin-Resistant Acanthosis Nigricans– 5H syndromeПапиллярно-пигментная дистрофия кожи, проявляющаяся

Осложнения беременности

Осложнения беременности

Осложнения родов

ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ ПРИ СПКЯ

МЕСТО МЕТФОРМИНА В ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ

Предгравидарная подготовкаЛечение СПКЯ+фолатыКоррекция метаболических расстройствСтимуляция овуляцииПоддержка второй фазы

Лечение. Итог

Похожие презентации

ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ
- патологическое состояние, обусловленное изменением секреции и метаболизма андрогенов в организме

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ У ЖЕНЩИН
себорея
алопеция

СОПУТСТВУЮЩАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ
Гипертрихоз: независимое от андрогенов общее или локальное увеличение роста волос

Эквивалент гирсутизма
феномен инвертированного появления вторичных половых признаков: т.е вначале появление пубархе

Возможные причины гиперандрогении
ЯЯ
НП
Транспорт=Т+ГСПС
рецептор
?
То
Тс
Ткань –
5-а-редуктаза
(метаболизм
=ДГТ)

Патогенетические формы гиперандрогении
ГА – гиперандрогения, СПЯ – синдром поликистозных яичников
Дедов И.И.,

Варианты надпочечниковой гиперандрогении
группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, патогенетической основой которых

Статистика
Средняя частота классической 21-гидроксилазной недостаточности колеблется от 1:5000 до 1:20000 в

НК-ВДКН
При НК-ВДКН дебют заболевания связан с началом пубертата в период усиления

Роль андрогенов во внутриутробном развитии
ГА вызывает подавление роста желез и секреторной активности

20,22 десмолаза
3β-ол-дегидрогеназа
17-ОН-ПРЕГНЕНОЛОН
17-ᾳ-гидроксилаза

Основные диагностические критерии ВГКН
Половой хроматин - (+) положительный
Кариотин 46 ХХ
Тип оволосения

Диагностика ВДКН
Единицы измерения 17-ОНР: 1 нг/мл=100 нг/дл =3,03нмоль/л.
базальные значения 17-ОНР

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СПЯ
СПЯ – наиболее частая эндокринная патология у женщин¹
По разным данным

Критерии СПЯ: от 1999г. к 2003г.
NIH Consensus 1999
Rotterdam Consensus, 2003
СПКЯ
Rotterdam

РАЗЛИЧАЮТ 4 ФЕНОТИПА СПКЯ
NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Evidence-based Methodology Workshop on

Новая классификация – новое понимание проблемы
Метаболически здоровый СПЯ» (metabolically healthy polycystic

Порочный круг
Pasquali R. Obesity and androgens: fact and perspectives. Fertil Steril

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Evidence-based

Определение андрогенов
Современные методы гормонального иммуноанализа общего и свободного Т не обеспечивают

Диагностика гиперандрогении Биохимическая гиперандрогения
Исследование общего Тестостерона, СССГ, и ДГА-С.
Подсчет Т биодоступного (свободного)

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА СПЯ
Анамнез и жалобы больной.
Данные гинекологического

Тактика лечения пациенток с СПЯ
организация здорового образа жизни
снижение избыточной массы тела
снижение

Как комбинированные оральные контрацептивы (КОК) снижают уровень андрогенов в крови?
Снижают овариальную

АНТИАНДРОГЕННАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОГЕСТАГЕНОВ
R.Sitruk-Ware classification 2010

Преимущества дроспиренона в терапии СПЯ
прямой антиандрогенный эффект, блокада рецепторов к тестостерону

СПЯ и Гипергомоцистеинемия
У пациенток с СПЯ уровень гомоцистеина выше, чем у

Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) – независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний
снижению риска ИБС на

ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ – КЛЮЧЕВОЕ ЗВЕНО ПАТОГЕНЕЗА АКНЕ И ГИРСУТИЗМА
Williams C, Layton AM.

Гирсутизм. Зоны оволосения у женщин
Оценка гирсутизма по Baron, 1974
Степень I -

Гирсутизм
Эндокринные нарушения
Лекарственные препараты
Нарушения в ЦНС
Конституциональный
Внешнее воздействие химических и физических факторов

Терапия акне, гирсутизма, аллопеции
При неэффективности ГК в течение 6 месяцев и

Ципротерона ацетат
Конкурентное связывание с АР и ↓ активности 5 α-редуктазы
Самый сильный

Спиранолактон
Антагонист альдостерона
Антиминералокортикоидный эффект, конкурентная связь с АР кожи
Подавляет активность 5α-редуктазы
Доза 100-200

Финастерид
Конкурентный ингибитор 5α-редуктазы, блокада превращения Т в ДГТ
Для лечения идиопатического гирсутизма
Доза

Флутамид
Блокирует связь ДГТ с АР
Доза 250-500 мг/д 6 месяцев и более
Комбинация

Андрогены вырабатываются местно в сальных железах и кератиноцитах посредством метаболизма DHEAS*
ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ

Acantosis nigricans
HAIRAN syndrome:
HyperAndrogenic Insulin-Resistant Acanthosis Nigricans
– 5H syndrome
Папиллярно-пигментная дистрофия кожи, проявляющаяся

Предгравидарная подготовка
Лечение СПКЯ+фолаты
Коррекция метаболических расстройств
Стимуляция овуляции
Поддержка второй фазы