Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда - заболевание, характеризующееся возникновением некроза кардиомиоцитов вследствие ишемии, обусловленной

Эпидемиология ИМ

Заболеваемость ИМ зависит от возраста и пола:
У мужчин 30-39

Смертность от ИМ в среднем по РФ около 40 случаев на

Этиология ИМ

Основной непосредственной причиной ИМ является тромбоз коронарной артерии, пораженной атеросклерозом.

Механизмы развития ИМ

Разрыв атеросклеротической бляшки сопровождается прямым контактом протекающей по сосуду

Разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки

Начало образования тромбоцитарного тромба

Формирование тромба: адгезия → активация → агрегация

Локализация повреждения миокарда соответствует
обычно бассейну кровоснабжения пораженного сосуда:
Тромбоз передней

Размеры ИМ определяются:
Степенью атеросклеротического стенозирования коронарной артерии
Уровнем окклюзии артериального сосуда
Возможностями коллатерального

ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА
Основные методы:
Клиническая картина
Электрокардиография
Биохимические маркеры повреждения миокарда
Дополнительные методы:
Эхокардиография
Сцинтиграфия миокарда

Периоды течения ИМ

Продромальный период – период предвестников (прослеживается у 30 -

Клинические варианты дебюта ИМ

Типичный болевой вариант- status anginosus –
85 %

Типичный клинический вариант

Боль более разлитой локализации и широкой иррадиации, чем при

Атипичные клинические варианты ИМ

Астматический (острая левожелудочковая недостаточность)
Абдоминальный или гастральгический
Аритмический
Цереброваскулярный (диффузная

Лабораторная диагностика ИМ Биохимические маркеры некроза миокарда

При неосложненном течении ИМ:

Нейтрофильный лейкоцитоз – появляется через несколько часов, достигает

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПО ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИМ КРИТЕРИЯМ

Инфаркт миокарда с Q зубцом
(трансмуральный, крупноочаговый):
Острейшая стадия

ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST (6 час. от начала заболевания)

Распространенный инфаркт миокарда с Q-зубцом передней стенки левого желудочка. (4-е сутки заболевания)

ИНФАРКТ МИОКАРДА С Q-ЗУБЦОМ передней стенки левого желудочка ( 20-ый день заболевания)

Дифференциальная диагностика ИМ

Ведущий клинический синдром
КАРДИАЛГИИ
«Псевдокардиалгии»
Истинные кардиалгии
некоронарогенные
коронарогенные

Причины острой нестерпимой боли в груди

1. Болезни легких и плевры:
Пневмоторакс
Тромбоэмболия

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО
ИНФАРКТА МИОКАРДА
Совместные Рекомендации Рабочей Группы ESC/ACCF/AHA/WHF 2007 г.
Повышение (с

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ

Первичный инфаркт миокарда -
впервые развившийся инфаркт

Пора отдохнуть

Этапное лечение ИМ

Догоспитальный этап (кардиологические бригады станций скорой помощи)
Госпитальный этап (отделения

Основные задачи лечения ИМ

Купирование боли
Восстановление коронарного кровотока
Гемодинамическая «разгрузка миокарда» (ограничение зоны

КУПИРОВАНИЕ БОЛИ

Наркотические анальгетики:
Морфин - 1-2 мл 1% р-ра п/к или в/м

КУПИРОВАНИЕ БОЛИ

2. Нейролептанальгезия:
Фентанил 0, 05- 0, 1 мг (1-2 мл) в\в

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST Восстановление коронарного кровотока!!!

Хирургические

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Тромболитические препараты 1-го поколения
Стрептокиназа(стрептаза, целиаза, авелизин)
1-ая доза 500 тыс.

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Показания к назначению:
Развивающийся ИМ с подъемом сегмента S-T не менее,

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Противопоказания к назначению:

Продолжающееся внутреннее кровотечение
Подозрение на расслоение аневризмы аорты
Наличие

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Признаки эффективности :

Исчезновение болевого синдрома
Стабилизация гемодинамики при К.Ш.
Положительная динамика S-T

АНТИТРОМБИНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ: механизм действия

Стимуляция антитромбина и др. факторов
свертыв. системы
Снижение сосудистого

АНТИТРОМБИНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ: противопоказания к назначению

повышенная чувствительность к препаратам
инфекционный эндокардит
перикардит
высокая артериальная гипертензия
тромбоцитопатии
геморрагический

АНТИТРОМБИНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

1. Нефракционированный гепарин
2. Низкомолекулярные гепарины
3. Антагонисты Ха фактора

НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН
Внутривенная инфузия гепарина через дозатор показана
в течение 48 – 72

«Низкомолекулярные гепарины»(фраксипарин, клексан, фрагмин, ардепарин, и др)
Биодоступность до 99%, период полудействия

Антагонисты Ха фактора- Фондапаринукс вводится подкожно 1 раза в день в

АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Ацетилсалициловая кислота-
- показана ВСЕМ больным с инфарктом миокарда, кроме лиц,

АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Группа тиенопиридинов: a. Клопидогрель (Плавикс) b. Прасугрель (Эффиент) c. Тикагрелор (Бриланта) d. Блокаторы IIb/IIIa

Гемодинамическая «РАЗГРУЗКА» МИОКАРДА

Нитропрепараты - в\в инфузия в течение
24 -

Гемодинамическая «РАЗГРУЗКА» МИОКАРДА

b-адреноблокаторы показаны всем больным при отсутствии противопоказаний (брадикардия, артериальная

Гемодинамическая «РАЗГРУЗКА» МИОКАРДА

ИНГИБИТОРЫ АПФ - показаны с первых суток инфаркта миокарда

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Неотон ( фосфокреатин)- мембраностабилизирующее, кардиопротективное, антиаритмическое, метаболическое действие
В ранние сроки

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Препараты магния (особенно у больных без тромболитической терапии)
Показания к

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
При расширении двигательного режима оценивают показатели адекватной реакции на физическую

Санаторно-курортное лечение

Показано больным ИМ без осложнений, либо с осложнениями 1 (иногда

Режимы физической реабилитации на санаторно-курортном этапе лечения

Щадящий- ЛФК 25-30 мин., темп

Поликлинический этап реабилитации при неосложненном ИМ

Адаптация в условиях обычного режима
В домашних

Диспансеризация больных ИМ в поликлинике

Первые 3 месяца каждые 10 дней,

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Развитие осложнений обусловлено: - размерами и локализацией поражения миокарда -

К числу ранних осложнений ИМ относятся:
разрывы миокарда, тампонада сердца;
острая сердечная недостаточность;

По своему прогностическому значению все аритмии, встречающиеся при ИМ, делят на

2. Аритмии, усугубляющие сердечную недостаточность и гипоперфузию жизненно важных органов:
выраженная брадикардия любого

3. Аритмии — предвестники жизнеопасных нарушений сердечного ритма:
короткие пароксизмы (“пробежки”) желудочковой тахикардии;
АВ-блокада

Лечебная тактика при аритмиях 2 и 3 групп определяется индивидуально с

4. Аритмии — “спутники” острого ИМ:
умеренная синусовая тахикардия;
наджелудочковые ЭС;
редкие ЖЭ;
АВ-блокады I и II

К поздним осложнениям ИМ относятся:

Постинфарктная стенокардия
Постинфарктный синдром Дресслера
Хроническая СН
К осложнениям, развивающимся

План лечения при присоединении осложнений ИМ определяется их тяжестью. Осложнения группируются следующим

Осложнения Ι группы – не удлиняют сроков стационарного лечения и не

Осложнения ΙΙ группы:
СН ΙΙ степени
Аневризма сердца без СН
Умеренная гипертензия, поддающаяся