Клиническая фармакология ЛП, применяемых при АГ

Август 6, 2022

Главная
Медицина
Клиническая фармакология ЛП, применяемых при АГ

Содержание

2. Под термином "артериальная гипертония" подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или
4. Классификация уровня артериального давления (мм рт ст)
5. Факторы сердечно-сосудистого риска Величина пульсового АД у пожилых* Возраст (мужчины > 55 лет, женщины >65 лет)
6. Поражение органов мишеней Гипертрофия левого желудочка Сосуды Почки Сахарный диабет Метаболический синдром Ассоциированные клинические состояния (АКС)
7. Диагностика артериальных гипертензий (этапы) 1. Неоднократное измерение АД 2. Выяснение жалоб и сбор анамнеза 3. Физикальное
9. Тактика ведения больных при артериальных гипертензиях
10. Цели терапии Максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти: снижение АД до целевого уровня (АД
11. Мероприятия по изменению образа жизни Отказ от курения Нормализизация массы тела (ИМТ Снижение потребления алкогольных напитков
12. Медикаментозная терапия В настоящее время рекомендовано 5 основных классов препаратов: Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) Блокаторы рецепторов
13. Факторы, влияющие на выбор препаратов
14. Факторы, влияющие на выбор препаратов (продолжение)
15. Противопоказания к назначению различных препаратов
16. БАБ
17. Делят на: неселективные β1 β2-адреноблокаторы пропранолол, надолол, тимолол селективные β1 -адреноблокаторы метопролол (беталок), талинолол (корданум), бисопролол
19. Кардиальные эффекты БАБ связаны с блокадой b1–адренорецепторов сердца. БАБ, связываясь с b1–адренорецепторами, препятствуют взаимодействию с ними
20. БАБ - средства 1-го ряда при лечении – стенокардии напряжения с эпизодами ишемии миокарда, сопровождающиеся или
21. БАБ - средства 1-го ряда при лечении ИБС: стенокардии и др. вариантов, тахиаритмий, экстрасистолии, артериальной гипертензии,
22. Особенности ФК определяются степенью растворимости БАБ в липидах и воде. Различают 3 группы БАБ: липофильные, гидрофильные,
23. Быстро и полностью (около 90%) всасываются в ЖКТ Легко проникают через ГЭБ (сопровождается повышением частоты побочных
24. - Не полностью (30–70%) и неравномерно всасываются в ЖКТ - Внезначительной мере (0–20%) метаболизируются в печени.
25. - Подвергаются частично подвергаются биотрансформации в печени (40–60%) под действием CYP2D6, остальная часть выводится почками в
26. Побочные эффекты БАБ Кардиальные - брадикардия, синдром слабости синусового узла, Артериальная гипотония, усугубление проявлений сердечной недостаточности,
27. Брадикардия. Артериальная гипотония. Умеренная и тяжелая СН. Признаки периферической гипоперфузи. АV-блокада 2-3 степени без функционирующего искусственного
28. 1 Поколение Дигидропиридины – нифедипин. Бензотиазепиновые – дилтиазем, Фенилалкиламиновые – верапамил 2 Поколение Дигидропиридины – никардипин,
29. Липофильны, высокий пресистемный метаболизм невысокая биодоступность: >50% - амлодипин, нифедипин SR 30-50% - дилтиазем Степень связи
30. Связанные с вазодилатацией (характерны для препаратов дигидропиридинового ряда): головная боль, головокружение, покраснение лица, тахикардия, гипотония, тибиальные
31. беременность (допустимо в поздние сроки), лактация выраженная артериальная гипотония острый инфаркт миокарда выраженная систолическая дисфункция выраженный
32. Ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (ИАПФ)
33. ИАПФ подразделяют на три класса: I класс липофильные типа каптоприла; II класс пролекарства, которые становятся активными
35. АПФ участвует в превращении ангиотензина I в ангиотензин II (АТ-II) и за счет дополнительной кининазной активности
36. - расширение артерий, снижение ОПСС, снижение АД, снижение постнагрузки; - расширение вен, снижение преднагрузки; - вторичное
37. Имеют нелинейную фармакокинетику, при которой эффективность препарата и длительность его действия могут скачкообразно нарастать при увеличении
38. Максимальная концентрация ингибиторов АПФ достигается в плазме крови через 1-2 ч и влияет на скорость развития
39. Артериальная гипертония Систолическая дисфункция левого желудочка и хроническая сердечная недостаточность. Острый инфаркт миокарда. Особенно эффективны ингибиторы
40. Имеют одинаковые класс-специфические побочные эффекты: 1) наиболее частые - гипотензия, кашель, сыпь, гиперкалиемия; 2) менее частые
41. Билатеральный стеноз почечных артерий или стеноз в единственной почке, а также после трансплантации почки (риск развития
42. Лосартан (Козаар). Валсартан (Диован). Олмесартан (Олметек). Ирбесартан (Апровель). Кандесартан (Атаканд). Телмисартан (Прайтор). Эпросартан (Теветен). Тасосартан. Блокаторы
44. Одним из эффективных подходов к торможению активности РААС является блокада ангиотензиновых рецепторов, например реализуемая через АТ1-рецепторы
45. По химическому строению: -Бифениловые производные тетразола: лозартан, -кандесартан, ирбесартан -Небифениловые производные тетразола: телмисартан -Небифениловые нететразолы: эпросартан
46. Липофильны Биодоступность: иберсартан > телмисартан > кандесартан > лозартан > валсартан При печеночной недостаточности ↑ у:
49. По своей антигипертензивной активности БРА сопоставимы с другими антигипертензивными средствами первой очереди и отличаются лучшей переносимостью.
51. Скачать презентацию

Слайд 2

Под термином "артериальная гипертония" подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) ≥

140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с "гипертонической болезнью" и "симптоматическими артериальными гипертензиями".

Артериальная гипертония

Слайд 3

Слайд 4

Классификация уровня артериального давления (мм рт ст)

Слайд 5

Факторы сердечно-сосудистого риска
Величина пульсового АД у пожилых*
Возраст (мужчины > 55

лет, женщины >65 лет)
Курение
Дислипидемия (ДЛП): ОХС >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
Глюкоза плазмы натощак 5.6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)
Нарушение толерантности к глюкозе
Семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет, женщин <65 лет)
Абдоминальное ожирение (ОТ > 102 cм для мужчин и > 88 см для женщин при отсутствии метаболического синдрома*

Слайд 6

Поражение органов мишеней
Гипертрофия левого желудочка
Сосуды
Почки
Сахарный диабет
Метаболический синдром
Ассоциированные клинические состояния (АКС)
Цереброваскулярная болезнь
Заболевания

сердца
Заболевание почек
Заболевание периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия

Слайд 7

Диагностика артериальных гипертензий (этапы)
1. Неоднократное измерение АД
2. Выяснение жалоб и сбор

анамнеза
3. Физикальное обследование
4. Лабораторно-инструментальные методы (от более простых до более сложных)

Слайд 8

Слайд 9

Тактика ведения больных при артериальных гипертензиях

Слайд 10

Цели терапии
Максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти:
снижение АД

до целевого уровня (АД д.б. менее 140/90 мм рт мт)
коррекция всех модифицируемых факторов риска(курение, гиперлипидемия, гипегликемия, ожирение)
замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов мишеней
лечение ассоциированных клинических состояний(ИБС, СД)

Слайд 11

Мероприятия по изменению образа жизни
Отказ от курения
Нормализизация массы тела (ИМТ <25

кг/м2)
Снижение потребления алкогольных напитков
<30 г в сутки для мужчин и 20 г в сутки для женщин
Увеличение физических нагрузок – регулярная аэробная нагрузка по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю
Снижение потребления поваренной соли до 5 г в сутки
Изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличение в рационе калия, кальция и уменьшение потребления животных жиров

Слайд 12

Медикаментозная терапия
В настоящее время рекомендовано 5 основных классов препаратов:
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

(ИАПФ)
Блокаторы рецепторов ангиотензина II(АРА)
Антогонисты кальция
Бета-адреноблокаторы (БАБ)
Диуретики

Слайд 13

Факторы, влияющие на выбор препаратов

Слайд 14

Факторы, влияющие на выбор препаратов (продолжение)

Слайд 15

Противопоказания к назначению различных препаратов

Слайд 16

БАБ

Слайд 17

Делят на:
неселективные β1 β2-адреноблокаторы пропранолол, надолол, тимолол
селективные β1 -адреноблокаторы

метопролол (беталок), талинолол (корданум), бисопролол (конкор), бетаксолол (локрен)
β -адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол (вискен), окспренолол (тразикор)
β Адреноблокаторы с дополнительной вазодилатацией
лабеталол и карведилол - блокируют β1 β2-адренорецепторы и в меньшей степени α1-адренорецепторы
небивалол (за счет высвобождения оксида азота)

Классификация β –адреноблокаторов (БАБ)

Слайд 18

Слайд 19

Кардиальные эффекты БАБ связаны с блокадой
b1–адренорецепторов сердца. БАБ, связываясь с

b1–адренорецепторами, препятствуют взаимодействию с ними эндогенных катехоламинов (норадреналина, адреналина), снижается ток ионов кальция из внеклеточного пространства и при этом снижается сила сердечных сокращений (отрицательный инотропный эффект).
Уменьшение концентрации ионизированного кальция в клетках проводящей системы сердца (SА – AV–узла) приводит к уменьшению ЧСС (отрицательный хронотропный эффект) и угнетению проводимости (отрицательный дромотропный эффект), а также снижению автоматизма (отрицательный батмотропный эффект), особенно в клетках SA–узла, AV–узла, предсердий, и в меньшей степени – желудочков.
Снижение силы сердечных сокращений и ЧСС способствуют уменьшению потребности миокарда в кислороде, что обосновывает возможность применения БАБ в качестве антиангинальных ЛП у больных ИБС.
Способности угнетать проводимость и автоматизм определяет антиаритмическое действие БАБ.
Понижение содержания внутриклеточного кальция за счет блокады b1–адренорецепторов в клетках ЮГА почек сопровождается угнетением выброса ренина в кровь, уменьшением образования ангиотензина II, что наряду со снижением сердечного выброса ведет к снижению АД и определяет эффективность БАБ в качестве антигипертензивных ЛП.

ФД БАБ

Слайд 20

БАБ - средства 1-го ряда при лечении
– стенокардии напряжения с эпизодами

ишемии миокарда, сопровождающиеся или не сопровождающиеся болевыми ощущениями;
– АГ
– профилактики развития желудочковых и предсердных аритмий;
– первичной профилактики инсульта и ИБС у больных с АГ;
– вторичной профилактики инфаркта миокарда (ИМ) после перенесенного ИМ;
– профилактики внезапной смерти у больных с синдромом врожденного удлинения интервала QT;
– Показаня для улучшения “насосной” функции сердца при ХСН – карведилол, метопролол и бисопролол;
– системных заболеваний с нарушением адренергической активности (тиреотоксикоз, синдром Марфана, эссенциальный тремор, алкогольная абстиненция).
БАБ применяют также по следующим показаниям: расслаивающая аневризма аорты, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, дигиталисная интоксикация; пролапс митрального клапана, тетрада Фалло, митральный стеноз (тахисистолическая форма), синдром вегетативной дистонии.

Показания к БАБ

Слайд 21

БАБ - средства 1-го ряда при лечении ИБС: стенокардии и др. вариантов,

тахиаритмий, экстрасистолии, артериальной гипертензии, ХСН.
В тоже время неселективные БАБ снижают физическую активность, вызывают дислипидемию (снижают уровень ЛПВП). противопоказаны при хронических обструктивных заболеваниях легких, облитерирующих заболеваниях сосудов, AV-блокадах, брадикардии,
Селективные БАБ низких дозах мало влияют на физиологические реакции, опосредуемые периферическими b2–адренорецепторами поэтому возможно их осторожное назначение для лечения больных с ХОБЛ, сахарным диабетом, выраженными нарушениями периферического кровообращения и во время беременности. Не вызывают сужения сосудов скелетной мускулатуры; поэтому при их применении реже наблюдается повышенная утомляемость и мышечная слабость.

Показания БАБ

Слайд 22

Особенности ФК определяются степенью растворимости БАБ в липидах и воде.
Различают

3 группы БАБ: липофильные, гидрофильные, липо– и гидрофильные.
- Липофильные БАБ (бетаксолол, карведилол, метопролол, окспренолол, пропранолол, тимолол и др.)
Гидрофильные b–адреноблокаторы (атенолол, надолол, соталол и др.
Растворимые в жирах и в воде (ацебутолол, бисопролол, пиндолол, целипролол и др.)

Фармакокинетика (ФК) БАБ

Слайд 23

Быстро и полностью (около 90%) всасываются в ЖКТ
Легко проникают через

ГЭБ (сопровождается повышением частоты побочных явлений со стороны ЦНС – бессонницей, общей слабостью, сонливостью, депрессией, кошмарными сновидениями, галлюцинациями ).
Подвергается биотрансформации путем окисления с участием изофермента цитохрома Р450 2D6 (CYP2D6), при этом пресистемный метаболизм БАБ при первом прохождении через печень составляет до 80% и может меняться даже при нормальной функциональной активности гепатоцитов: липофильные b–адреноблокаторы, уменьшая печеночный кровоток (пропранолол, например, на 30%), могут замедлять свой собственный метаболизм в печени и удлинять Т1/2 при длительном применении.
Снижение биотрансформации БАБ с выраженным пресистемным метаболизмом особенно выражено у больных циррозом печени, ХСН и в пожилом возрасте (у этих групп больных доза b–адреноблокаторов должна быть снижена). Липофильные b–адреноблокаторы интенсивно связываются с белками плазмы крови. У липофильных БАБ отмечается большой объем распределения.

ФК Липофильных БАБ

Слайд 24

- Не полностью (30–70%) и неравномерно всасываются в ЖКТ
- Внезначительной

мере (0–20%) метаболизируются в печени.
- Выводятся почками в неизмененном виде (40–70%), либо в виде метаболитов.
Гидрофильные БАБ имеют более продолжительный Т1/2 (от 6 до 24 ч), чем липофильные и увеличивается у больных со сниженной СКФ, в таких случаях следует уменьшить суточную дозу препаратов за счет кратности приема.
Более безопасным является назначение гидрофильных, а липофильных БАБ (бисопролол и др.), которые метаболизируются в печени. Поскольку выведение гидрофильных БАБ мало зависит от функции печени, они не взаимодействуют с ЛС, которые метаболизируются в печени и более предпочтительны у больных с тяжелыми заболеваниями печени.

ФК Гипофильных БАБ

Слайд 25

- Подвергаются частично подвергаются биотрансформации в печени (40–60%) под действием CYP2D6,

остальная часть выводится почками в неизмененном виде.
- БАБ со сбалансированным клиренсом обычно имеют небольшой Т1/2 (от 3 до 12 ч).
Например, бисопролол имеет низкую вероятность взаимодействия с другими ЛС и большую безопасность применения у больных с умеренной печеночной или почечной недостаточностью. В то же время при тяжелой печеночной и/или почечной недостаточности суточные дозы БАБ со сбалансированным клиренсом рекомендуют уменьшать в 1,5–2 раза

ФК БАБ, растворимые в жирах и в воде

Слайд 26

Побочные эффекты БАБ Кардиальные - брадикардия, синдром слабости синусового узла, Артериальная

гипотония, усугубление проявлений сердечной недостаточности, Синдром отмены
Некардиальные - Бронхоспазм, гипогликемия при сахарном диабете I типа, Отрицательное действие на липидтранспортную систему, нарушение половой функции, усиление проявлений перемежающейся хромоты, желудочно-кишечные расстройства.
Применение неселективных ББ при сахарном диабете 2 типа сопровождается гипергликемией, в то время как при переходе на кардиоселективные препараты эта реакция устраняется полностью.
При применении биспопролола и других кардиоселективных БАБ частота и выраженность НЛР со стороны дыхательной системы, ЖКТ, ЦНС, мочеполовой системы, а также липидного и углеводного обменов гораздо ниже, чем при применении неселективных БАБ

НЛР БАБ

Слайд 27

Брадикардия.
Артериальная гипотония.
Умеренная и тяжелая СН.
Признаки периферической гипоперфузи.
АV-блокада

2-3 степени без функционирующего искусственного водителя ритма.
БА или сохраняющаяся бронхообструкция при ХОБЛ.
Феохромоцитома без одновременного приема α-адреноблокаторов.

Противопоказания к БАБ

Слайд 28

1 Поколение
Дигидропиридины – нифедипин.
Бензотиазепиновые – дилтиазем,
Фенилалкиламиновые – верапамил
2 Поколение
Дигидропиридины – никардипин,

исрадипин, фелодипин SR, нитрендипин
Бензотиазепиновые – дилтиаземSR
Фенилалкиламиновые – верапамил SR
3 Поколение
Дигидропиридины – амлодипин, лацидипин

Блокаторы «медленных» кальциевых каналов (БКК)

Слайд 29

Липофильны,
высокий пресистемный метаболизм
невысокая биодоступность: >50% - амлодипин, нифедипин SR

30-50% - дилтиазем <30% - остальные препараты
Степень связи с белками – высокая.
Биотрансформация преимущественно в печени изоферментом цитохрома Р450 3А4
Выведение препаратов: почками и ЖКТ

Фармакокинетика БКК

Слайд 30

Связанные с вазодилатацией (характерны для препаратов дигидропиридинового ряда): головная боль, головокружение,

покраснение лица, тахикардия, гипотония, тибиальные отеки.
Кардиальные (для верапамила, дилтиазема):
Отрицательный инотропный эффект (снижение СВ)
Отрицательный хронотропный эффект, отрицательный дромотропный эффект (AV -блокады, брадикардия)
Побочные эффекты со стороны ЖКТ:тошнота, нарушения стула, признаки гепатотоксичности, анорексия, сухость во рту

Побочные эффекты БКК

Слайд 31

беременность (допустимо в поздние сроки),
лактация
выраженная артериальная гипотония
острый инфаркт

миокарда
выраженная систолическая дисфункция
выраженный стеноз аортального клапана (дигидропиридины)
геморрагический инсульт (дигидропиридины)
синдром слабости синусового узла (верапамил)
атриовентрикулярная блокада 2-3 степени (верапамил)

Противопоказания к БКК

Слайд 32

Ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (ИАПФ)

Слайд 33

ИАПФ подразделяют на три класса:
I класс липофильные типа каптоприла;
II класс

пролекарства, которые становятся активными после биотрансформации в печени (предшнственник- эналаприл).
Подкласс IIа, активные метаболиты которых выводятся преимущественно (более 60%) через почки (эналаприл, периндоприл, квинаприл)
Подкласс IIb имеют два основных пути элиминации (печень и почки) (моэксиприл, рамиприл, фозиноприл)
Подкласс IIc характеризуются преимущественно печеночной (более 60%) элиминацией (спираприл, трандолаприл)
III класса - это гидрофильные препараты типа лизиноприла, которые не метаболизируются в организме, не связываются с белками, выводятся почками.

ИАПФ

Слайд 34

Слайд 35

АПФ участвует в превращении ангиотензина I в ангиотензин II (АТ-II) и

за счет дополнительной кининазной активности инактивирует брадикинин. Физиологические эффекты АТ-II реализуются в основном через два типа ангиотензиновых рецепторов - АТ1 и АТ2.
В результате активации АТ1-рецепторов возникает вазоконстрикция, что приводит к повышению ОПСС и АД, стимулируется синтез и секреция альдостерона, соответственно увеличивается реабсорбция Na+ и воды, повышается ОЦК и АД, усиливается гипертрофия и пролиферация кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки.
Через активацию АТ2-рецепторов опосредуется вазодилатация, высвобождение оксида азота (эндотелиального релаксирующего фактора) и вазодилатирующих простагландинов (PG), в частности, PGI2.
Ингибиторы АПФ, подавляя активность АПФ, одновременно оказывают влияние на ренин-ангиотензин-альдостероновую (РААС) и калликреин-кининовую системы. При этом за счет уменьшения образования АТ-II ослабляются сердечно-сосудистые и почечные эффекты активации РААС, а за счет накопления брадикинина потенцируется вазодилатирующее действие иАПФ. Кроме того, для квинаприла характерно восстановление функции внесинаптических М1-холинорецепторов, располагающихся в эндотелии сосудов и участвующих в расширении сосудов.

Слайд 36

- расширение артерий, снижение ОПСС, снижение АД, снижение постнагрузки;
- расширение вен, снижение преднагрузки;
- вторичное

уменьшение сердечного выброса за счет снижения пред- и постнагрузки;
- увеличение натрийуреза, диуреза, снижение ОЦК;
- обратное развитие гипертрофии левого желудочка;
- подавление развития гипертрофии гладкой мускулатуры и фиброзных изменений в стенке артерий, что способствует дилатации сосудов.

Гемодинамические эффекты ИАПФ

Слайд 37

Имеют нелинейную фармакокинетику, при которой эффективность препарата и длительность его действия

могут скачкообразно нарастать при увеличении дозы.
Дозы ИАПФ подбирают эмпирически, начиная с наименьших из рекомендованных, под контролем артериального давления.
АД необходимоизмерять на максимуме действия препарата и в конце междозового интервала (обычно через 24 ч после приема ИАПФ длительного действия). Степень снижения АД на пике действия ИАПФ не должна превышать степень снижения АД в конце междозового интервала более чем в 1,5-2 раза.

ФК ИАПФ

Слайд 38

Максимальная концентрация ингибиторов АПФ достигается в плазме крови через 1-2 ч

и влияет на скорость развития гипотонии.
Ингибиторы АПФ отличаются высокой степенью связи с белками плазмы (70-90%).
Период полувыведения вариабельный: от 3 ч до 24 ч и более, хотя фармакокинетика менее влияет на продолжительность гемодинамического эффекта.
Выделяют три фазы:
раннее быстрое снижение, отражающее стадию распределения (Т1/2a);
начальная фаза элиминации, отражающая элиминацию несвязанной с тканевыми АПФ фракции (Т1/2b);
длительная терминальная фаза элиминации, отражающая элиминацию диссоциированной фракции активных метаболитов из комплекса с АПФ, которая может достигать 50 ч (у рамиприла) и определяет интервал дозирования.
Препараты в дальнейшем метаболизируются с образованием глюкуронидов (кроме лизиноприла и цилазаприла). Наибольшее клиническое значение имеют пути элиминации ингибиторов АПФ.
Билиарная экскреция - важная альтернатива почечной элиминации, особенно при наличии ХПН.

Слайд 39

Артериальная гипертония
Систолическая дисфункция левого желудочка и хроническая сердечная недостаточность.
Острый

инфаркт миокарда. Особенно эффективны ингибиторы АПФ на фоне АГ, сахарного диабета и пациентов высокого риска.
Диабетическая нефропатия.
ИАПФ замедляют прогрессирование ХПН и при других нефропатиях. Длительное применение ингибиторов АПФ сопровождается снижением частоты осложнений сахарного диабета и сердечно-сосудистых осложнений.

Показания к ИАПФ

Слайд 40

Имеют одинаковые класс-специфические побочные эффекты:
1) наиболее частые - гипотензия, кашель,

сыпь, гиперкалиемия;
2) менее частые - ангионевротический отек, расстройства кроветворения (крайне редко -менее 0,5%), вкуса и нарушение функции почек.
Гипотония «первой дозы» и связанные с ней головокружения; (частота до 2%, при сердечной недостаточности - до 10%). Особенно часты -у пожилых больных, у больных с высокой активностью ренина плазмы, с ХПН, при гипонатриемии и сочетанном приеме диуретиков. Рекомендуется медленное титрование доз препаратов.
Кашель - частота его возникновения широко колеблется от 5 до 20%, чаще не зависит от дозы препаратов, в основном встречается у женщин. Отмена ингибиторов АПФ полностью прекращает кашель.
Гиперкалиемия (выше 5,5 ммоль/л) является результатом уменьшения секреции альдостерона, чаще у больных с ХПН, на фоне совместного приема калийсберегающих диуретиков, препаратов калия.
Кожная сыпь и ангионевротический отек (отек Квинке) связаны с увеличением уровня брадикинина.
Повышение креатинина и остаточного азота в плазме крови - в начале лечения ИАПФ, носит транзиторный характер (в этих случаях необходима отмена препаратов).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИАПФ

Слайд 41

Билатеральный стеноз почечных артерий или стеноз в единственной почке, а также

после трансплантации почки (риск развития почечной недостаточности);
Наличие выраженной почечной недостаточности;
Гиперкалиемия;
Выраженный аортальный стеноз (с нарушением гемодинамики);
Ангионевротический отек, в том числе и после применения любого из ингибиторов АПФ.
Беременность (приводит к эмбриотоксическим эффектам: в I триместре описаны мальформации сердца, сосудов, почек, мозга; во II и III триместрах - приводит к гипотензии плода, гипоплазии костей черепа, почечной недостаточности, анурии и даже смерти плода, поэтому ингибиторы АПФ должны быть отменены сразу же после установления беременности)
Осторожность требуется при аутоиммунных заболеваниях, коллагенозах, особенно системной красной волчанке или склеродермии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к ИАПФ

Слайд 42

Лосартан (Козаар).
Валсартан (Диован).
Олмесартан (Олметек).
Ирбесартан (Апровель).
Кандесартан (Атаканд).
Телмисартан (Прайтор).
Эпросартан (Теветен).
Тасосартан.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II

(БРА)

Слайд 43

Слайд 44

Одним из эффективных подходов к торможению активности РААС является блокада ангиотензиновых

рецепторов, например реализуемая через АТ1-рецепторы
Блокада АТ1-рецепторов приводит:
- к расширению периферических сосудов, снижению ОПСС и АД;
- снижается секреция альдостерона, в результате чего уменьшается реабсорбция Na+ и воды, ОЦК и АД.
Ослабляются пролиферативные эффекты ангиотензина II в отношении кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки.
Блокаторы АТ1-рецепторов (нарушают механизм отрицательной обратной связи, регулирующий синтез и высвобождение в кровь ангиотензиногена и ренина.

Слайд 45

По химическому строению:
-Бифениловые производные тетразола: лозартан, -кандесартан, ирбесартан
-Небифениловые производные тетразола: телмисартан
-Небифениловые

нететразолы: эпросартан
-Негетероциклические производные: валсартан
По фармакокинетическим свойствам:
-Активные метаболиты: эпросартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан
-Пролекарства: кандесартан, лозартан
По типу связи с рецептором: конкурентная: эпросартан неконкурентная: валсартан, ирбесартан, телмисартан, кандесартан.

Классификация БРА

Слайд 46

Липофильны
Биодоступность: иберсартан > телмисартан > кандесартан > лозартан > валсартан

При печеночной недостаточности ↑ у: лозартана, валсартана, телмисартана
Связь с белками плазмы высокая
Метаболизм с участием изофермента Р450 3А4 и 2А9: лозартан, ирбесартан, кандесартан

Фармакокинетика БРА

Слайд 47

Слайд 48

Слайд 49

По своей антигипертензивной активности БРА сопоставимы с другими антигипертензивными средствами первой

очереди и отличаются лучшей переносимостью. По своим органопротективным свойствам БАР не уступают ИАПФ.
У пациентов с АГ, получающих БРА вероятность развития новых случаев ФП ниже на 17%, а риск персистирующей ФП- на 32%, чем у пациентов, получающих блокаторы кальциевых каналов (в частности, амлодипин).
Максимальный антигипертензивный эффект БРА развивается к 3-4-й неделе лечения. Важно отметить, что БРА не нарушают физиологический ход кривой суточного (день-ночь) давления,
нет гипотензии первой дозы,
нет резкое повышение АД после внезапной отмены препарата.
Установлена одинаковая антигипертензивная эффективность и переносимость БРА у больных различного возраста (включая лиц старше 65 лет), пола и расовой принадлежности.

Преимущества БРА

Клиническая фармакология ЛП, применяемых при АГ

Содержание

Под термином "артериальная гипертония" подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) ≥

Классификация уровня артериального давления (мм рт ст)

Факторы сердечно-сосудистого рискаВеличина пульсового АД у пожилых* Возраст (мужчины > 55

Диагностика артериальных гипертензий (этапы)1. Неоднократное измерение АД2. Выяснение жалоб и сбор

Тактика ведения больных при артериальных гипертензиях

Цели терапии Максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти: снижение АД

Мероприятия по изменению образа жизниОтказ от куренияНормализизация массы тела (ИМТ <25

Медикаментозная терапияВ настоящее время рекомендовано 5 основных классов препаратов:Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Факторы, влияющие на выбор препаратов

Факторы, влияющие на выбор препаратов (продолжение)

Противопоказания к назначению различных препаратов

БАБ

Делят на: неселективные β1 β2-адреноблокаторы пропранолол, надолол, тимолол селективные β1 -адреноблокаторы

Кардиальные эффекты БАБ связаны с блокадой b1–адренорецепторов сердца. БАБ, связываясь с

БАБ - средства 1-го ряда при лечении – стенокардии напряжения с эпизодами

БАБ - средства 1-го ряда при лечении ИБС: стенокардии и др. вариантов,

Особенности ФК определяются степенью растворимости БАБ в липидах и воде. Различают

Быстро и полностью (около 90%) всасываются в ЖКТ Легко проникают через

- Не полностью (30–70%) и неравномерно всасываются в ЖКТ - Внезначительной