Лекция 12. Анестезия у пациентов с заболеваниями нервной системы, психическими и пограничными расстройствами

ГЛАВНЫЕ ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ: > Контакт с больным > Правоспособность больного > Фоновая медикаментозная терапия >

Главная цель – избежать судорог!
Не прерывать прием антиконвульсантов
Избегать:
голодания
дегидратации
гипогликемии
гипокапнии
дисэлектролитемии
эмоционального и хирургического

Сбор анамнеза: отметить эффект задержки и пропуска дозы антиконвульсантов
Спланировать послеоперационную терапию

Оптимальная индукция – бензодиазепины или барбитураты (не метогекситал!)
Избегать кетамина, пропофола, этомидата

Критический срок от 6 недель до 6 месяцев
Плановая ситуация – осмотр

Нейтральное положение головы (ВБН)!
Изогнутый клинок!
Прикрытие интубации: опиоид или эсмолол
При гипотензии –

Рассеянный склероз
Синдром Guillain Barré (Landry)
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
Лейкодистрофии при фенилкетонурии, синдромах Tay-Sachs,

Главная задача – предотвратить вентиляционную несостоятельность!
Исследовать ФВД!
Прием глюкокортикоидов?
Бульбарные расстройства?

ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Общая безопаснее регионарной!
Избегать бензодиазепинов!
Сукцинилхолин дает выброс К+!
Недеполяризующие безопасны
Мониторинг гемодинамики!
Поддерживать нормоволемию!
Поддерживать нормотермию!

ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ

В основе - дисбаланс дофамин/ацетилхолин
Гиперкинетический и акинетико-ригидный варианты
Не отвечают на терапию

Типичные проблемы:
Респираторные нарушения
Дисфагия и гиперсаливация
Постуральная гипотензия
Фоновая гиповолемия
Аритмии, чаще НЖЭ
Задержка мочи

ПАРКИНСОНИЗМ
И

Фоновая терапия – до момента операции!
Премедикация – только при гиперсаливации
Исключить нейролептики

Миотоническая дистрофия
Врожденная миотония
Парамиотония
Миодистрофия Duchenne
Миодистрофия Becker
Аутосомно наследуемые «мягкие» формы

МИОПАТИИ
И МИОДИСТРОФИИ

Главные проблемы:
Респираторная несостоятельность
Поражение миокарда
Бульбарные расстройства
Нарушение опорожнения желудка
Эндокринные дисфункции
Возможна связь с ПЗГ!

МИОПАТИИ

Исследования:
ФВД
ГАК
ЭхоКГ
Консультации профильных специалистов

МИОПАТИИ
И МИОДИСТРОФИИ

Антациды в премедикации
Исключить сукцинилхолин
Исключить реверсию блока
Можно короткие недеполяризующие
Показан мониторинг НМБ
Бензодиазепины –

МИАСТЕНИЯ

МИАСТЕНИЯ и МИОРЕЛАКСАНТЫ

С.А. Гаджиев,
Л.В. Догель,
В.Л. Ваневский
«Диагностика и хирургическое

«КЛАССИЧЕСКАЯ ЭПОХА»:
Отказ от миорелаксантов
«Аутокураризация»
Отказ от бензодиазепинов
Продленная ИВЛ
Плановая или ранняя трахеостомия
Альтернативы

ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИЕ АНЕСТЕТИКИ вместо МИОРЕЛАКСАНТОВ

Чувствительность широко варьирует: Nilsson E., Paloheimo M., Muller

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ МИАСТЕНИИ

Уровень блока С7…Th3: Ferretti F., Crestani S., Rodriguez

ИГЛОРЕФЛЕКТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ТИМЭКТОМИИ

Dong S.T., Nguyen V.T., Vu T.A. et al.,

«КОРОТКИЕ» МИОРЕЛАКСАНТЫ ПРИ МИАСТЕНИИ

АТРАКУРИЙ: Ward S., Wright D.J., 1984; Baraka A., Dajani

«ОБЫЧНЫЕ» МИОРЕЛАКСАНТЫ ПРИ МИАСТЕНИИ

ВЕКУРОНИЙ: Hunter J.M., Bell C.F., Florence A.M. et al.,

МОНИТОРИНГ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

ПЛАЗМАФЕРЕЗ: Gracey D.R., Howard F.M., Divertie M.B., 1984; d’Empaire G.,

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ при МИАСТЕНИИ:

СЛОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
НЕ СОВСЕМ ПОНЯТНО, НО ЭФФЕКТИВНО...
ПОМНИТЬ О ВОЗМОЖНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

МОНИТОРИНГ

ЭКГ
АД (неинвазивно) - NIBP
Пульсоксиметрия
Мониторинг нейромышечной передачи

МОНИТОРИНГ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ

ТЕХНИЧЕСКИЕ «ДЕТАЛИ»:

Центральный венозный катетер
Наркозный аппарат с интерактивными режимами МРП
Глюкокортикоиды - наготове!

СХЕМА I: БЕЗ МИОРЕЛАКСАНТОВ (переходная)

Индукция внутривенной анестезии
Интубация с помощью фибробронхоскопа
Ингаляция галогенсодержащего

«ДЕКУРАРИЗАЦИЯ» И ПОДДЕРЖАНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ:

Прозерин 0,05…0,07 мг/кг в/в (или до восстановления

ИНФУЗИИ ПРОЗЕРИНА при миастеническом кризе

Borel C.O., 1993;
Saltis L.M., Martin B.R., Traeger

СХЕМА II: ШТАТНАЯ МИОРЕЛАКСАЦИЯ (итоговая)

Индукция и интубация по общим правилам
Аденозиновая аналгезия?
Восстановление

АДЕНОЗИН (АМФ, АДФ, АТФ)

Хороший аналгетик
Вазодилататор
Нет седации
Не влияет на

Темп инфузии АТФ:

НЕОБХОДИМ ДОЗАТОР !!!
КОНТРОЛЬ ЭКГ !!!

!

1…10 мг/кг•ч

«ДЕКУРАРИЗАЦИЯ» И ПОДДЕРЖАНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ:

Прозерин 0,05…0,07 мг/кг в/в (или: восстановить индекс

ПРЕИМУЩЕСТВА

Отказ от «аутокураризации»
Ранняя экстубация
Нет холинергических кризов
Комфорт больного
Удобство работы хирурга

ОСЛОЖНЕНИЯ И ОПАСНОСТИ:

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ
ПНЕВМОТОРАКС
ПЕРЕРЫВ В ИНФУЗИИ ПРОЗЕРИНА
ОТСУТСТВИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В БРИГАДЕ

!

Уточнить вариант невроза:
Истерия
Тревожность
Ипохондрия
Навязчивости
Возможен высокий уровень катехоламинов!
Возможна выраженная гипервентиляция!

НЕВРОЗЫ

Спорадические случаи
Жертвы катастроф и массовых беспорядков
Плановая ситуация – консультация психиатра
Минимальный набор

Возможен затрудненный контакт
Уточнить правоспособность больного
Уточнить состав лекарственной терапии
Если возможно, не прерывать