Лекция №1.2019 (5)

Август 20, 2022

Главная
Медицина
Лекция №1.2019 (5)

Содержание

2. Phthisis — истощение, чахотка, гибель Фтизиатрия — важный раздел клинической медицины, изучающий причины возникновения, закономерности распространения
3. Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая микобактериями туберкулеза, характеризующаяся развитием клеточно-опосредованной гиперчувствительности и формированием гранулем в пораженных
4. Дж. Констебл. Портрет жены, умершей от туберкулеза в 1828 г. Джон Китс (1795-1821), английский поэт Нильс
5. 460 - 470 гг. до н.э. – Гиппократ, Гален описали клинические проявления туберкулеза 1670 г. -
6. История учения о туберкулезе Основные этапы развития мировой фтизиатрии Гиппократ, Гален, Авиценна: диагностировали заболевание с кашлем,
7. Описал принципы «получения доказательств, что тот или иной микроорганизм вызывает определённые заболевания» (ПОСТУЛАТЫ КОХА) В 1882
8. Развитие отечественной и военной фтизиатрии в России Отечественная фтизиатрия берет свое начало с работ профессора Санкт-Петербургской
9. Ученик К.К. Зейдлица - Николай Фёдорович Здекауер сосредоточил усилия на совершенствовании диагностической техники и изучении патологической
10. Ведущим членом комиссии по изучению мер борьбы с туберкулезом в России также был профессор кафедры общей
11. С начала девяностых годов девятнадцатого столетия на страницах Военно-медицинского журнала публикуются первые медико-статистические данные о санитарном
12. В марте 1892 г. в Санкт-Петербургском Николаевском военном госпитале (442 ВКГ) начинает функционировать специализированное «бугорчатое» отделение.
13. С 1934 г занятия со слушателями Военно-медицинской академии стали проводились под руководством профессора кафедры факультетской терапии
14. Самостоятельная кафедра туберкулеза Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова сформирована в соответствии с Директивой Начальника Генерального Штаба
15. 1. Инфицированность. 2. Заболеваемость – количество впервые выявленных больных туберкулезом в течение года на 100 тыс.населения(впервые
16. ТУБЕРКУЛЕЗ - ГЛОБАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА 1/3 населения планеты инфицирована M.tuberculosis > 8 млн. пациентов с активными формами
17. ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ВОЗ
18. Глобальное обязательство ликвидировать туберкулез к 2030 г. Снижение заболеваемости на 80% Снижение смертности на 90%
19. Цель развития тысячелетия 6 показатель по ТБ достигнут ЭПИДЕМИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОСТАНОВЛЕНА СМЕРТНОСТЬ НИЖЕ НА 47% 49
21. ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В МИРЕ GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT (WHO, 2018) Заболеваемость ТВ (млн) Смертность от
22. Заболеваемость: страны и регионы 27% Индия По 9-10% : Индонезия и Китай По 5-6%: Нигерия и
23. Заболеваемость Смертность Заболеваемость и смертность от туберкулеза в Российской Федерации (на 100 тысяч населения) 1970 –
24. WHO, 2017 г.
25. Заболеваемость туберкулезом в Санкт-Петербурге 2012-2018гг (на 100 000), ф.8 и 33 Заболело (ф.8)-– 1564 чел. За
26. Смертность от туберкулеза в Санкт-Петербурге в 2008-2018 годах на 100 тыс. населения
27. Целевые показатели государственной программы развития здравоохранения, установленные Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 №
29. Смертность от туберкулеза в Финляндии
30. Заболеваемость туберкулезом в Финляндии 10 50 100 150 170 1960 1970 1980 1990 2006
31. Степень распространения туберкулеза зависит от: региональных особенностей (демографических, социальных, экономических, уровня жизни, образования, миграция и т.д.);
32. Факторы риска распространения туберкулеза Социальные: Численность групп социального риска и уровень доступности для них системы здравоохранения
33. Главный фтизиатр МЗ РФ профессор Васильева И.А., 2017 г.
34. Доля (%) больных с МЛУ-ТБ среди больных туберкулезом органов дыхания, выделяющих МБТ, в Российской Федерации
35. Основные эпидемиологические показатели по ВИЧ-инфекции и туберкулезу в России, 2014 -2016 гг. (ф.№ 33, на 100
36. Удельный вес ВИЧ-инфекции среди впервые выявленных и контингентов ТБ в СПб (ф.33, %) ТБ+ВИЧ у впервые
38. Соотношение мужчин и женщин среди впервые выявленных больных туберкулезом Доля мужчин среди всех выявленных, % В
39. Принуждение Социальная поддержка Психологическое сопровождение Формирование приверженности: Ориентированность на пациента Круглосуточный стационар Дневной стационар Стационар на
40. Было отмечено, что РФ в настоящее время является флагманом мировой фтизиатрии, что обусловлено большим научным потенциалом
42. 3.3 Положить конец эпидемиям СПИДа, туберкулеза, малярии и тропических болезней, и обеспечить борьбу с гепатитом, заболеваниями,
43. БАЗОВЫЙ КОМПОНЕНТ 1: КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА ПАЦИЕНТА А. Ранняя диагностика туберкулеза, в том
44. БАЗОВЫЙ КОМПОНЕНТ 2: СИЛЬНАЯ ПОЛИТИКА И СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ А. Политическая поддержка с адекватными ресурсами для лечения
45. БАЗОВЫЙ ЭЛЕМЕНТ 3: ИНТЕНСИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИННОВАЦИИ А. Поиск, разработка и быстрое внедрение новых средств, практических
46. ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель туберкулеза человека: Mycobacterium tuberculosis complex Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis (бычий вид) Mycobacterium africanum Mycobacterium
47. ЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОГРАФИЯ M.TUBERCULOSIS Отсутствуют морфологические и серологические различия между M.tuberculosis и BCG (M.Bovis)
48. Микобактерии неподвижны не образуют эндоспор и капсул не выделяют экзотоксинов В бактериальной клетке дифференцируют: микрокапсулу клеточную
49. Основными биохимическими компонентами МБТ являются Белки (туберкулопротеиды) - носители антигенных свойств МБТ; проявляют специфичность в реакциях
50. ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА МБТ: высокая резистентность в окружающей среде устойчивость к физическим факторам и химическим реактивам (в
51. МБТ: - устойчивы ко всем воздействиям Низкие температуры ( до -260 С) Нагревание ( до 80-90
52. МБТ в макрофаге из туберкулезной гранулемы (операционный материал) Рис. 4
53. Круговая карта хромосомы Mycobacterium tuberculosis, полученная компьютерной обработкой данных Геном МБТ содержит более 4 млн. нуклеотидов
54. Патогенез туберкулеза Пути и способы заражения Воздушно-капельный Кашель Чихание Воздушно-пылевой Сухая пыль
55. Исход инфицирования зависит, помимо массивности инфекции, и от характера сенсибилизации организма, которая обусловлена врожденной резистентностью и
56. В результате аэрогенного и, гораздо реже, энтерального, контактного и внутриутробного заражения макроорганизм вступает в первый контакт
57. Причины незавершенного фагоцитоза МБТ МБТ в макрофаге из туберкулезной гранулемы (операционный материал) незаметное (без активации макрофагов)
58. Механизмы развития и патоморфология туберкулеза Под воздействием ферментов микобактерий, а также ферментов, высвобождающихся при разрушении макрофагов,
59. В первом периоде туберкулезной инфекции, длящемся от одного до нескольких месяцев, взаимные повреждения микро- и макроорганизма
61. Первичный период - с момента первого внедрения в организм вирулентных МБТ до формирования остаточных изменений, определяющихся
62. В отличие от первичных форм туберкулеза, развивающихся непосредственно после заражения микобактериями, формы заболевания, возникающие через годы
63. Вторичный период туберкулезной инфекции (вторичный туберкулез) развивается двумя путями: 1. Повторное заражение МБТ человека, перенесшего первичный
64. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Основные задачи этиологических исследований: подтверждение/исключение наличия возбудителя туберкулеза в диагностическом материале, видовая идентификация МБТ,
65. Разъяснение и инструкции для пациентов Перед откашливанием мокроты прополоскать рот, что позволяет механически удалить часть микрофлоры
66. Д.В. Вахрушева, 2017 г.
67. Преимущества: Метод этиологической диагностики туберкулеза Быстрота Низкая себестоимость Позволяет выявлять наиболее контагиозных больных ТБ (эпидемиологические и
68. Преимущества: Диагностика ТБ – рост M.tuberculosis (золотой стандарт) Тестирование лекарственной чувствительности Внешняя оценка качества национальных референс-лабораторий
69. Культуральный: посев мокроты на жидкие среды (2007 г.) рост микобактерий на 10% больше, чем на плотных
70. Применение автоматизированной системы ВАСТЕC: повышает эффективность выделения МБТ на 21,2% сокращает сроки получения положительных результатов и
71. Тестирование лекарственной чувствительности (ТЛЧ) Достоверное определение лекарственно-устойчивого туберкулеза (М/ШЛУ-ТБ) Методы ТЛЧ: Фенотипический: культуральное исследование M.tuberculosis. Выполняются
72. ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ МБТ ПЕРВИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ МОНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ПОЛИРЕЗИСТЕНТНОСТЬ МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНОСТЬ (MDR - устойчивость к R) Широкая лекарственная устойчивость
74. Скачать презентацию

Слайд 2

Phthisis — истощение, чахотка, гибель
Фтизиатрия — важный раздел клинической медицины,

изучающий причины возникновения, закономерности распространения и механизмы развития туберкулеза, методы его профилактики, выявления, диагностики и лечения.
Туберкулез — инфекционное и социально-зависимое заболевание.

Слайд 3

Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая микобактериями туберкулеза, характеризующаяся развитием клеточно-опосредованной гиперчувствительности

и формированием гранулем в пораженных тканях.
Болезнь, как правило, локализуется в легких, однако в процесс могут вовлекаться и другие органы.
Туберкулезу свойственно многообразие клинических и патоморфологических проявлений.
При отсутствии эффективного лечения обычно наблюдается постепенное прогрессирование болезни, которое в большинстве случаев приводит к смертельному исходу.

Слайд 4

Дж. Констебл. Портрет жены, умершей от туберкулеза в 1828 г.
Джон Китс

(1795-1821), английский поэт

Нильс Абель (1802-1829), норвежский математик

Франсуа Бонопарт, (1811-1832), сын Наполеона I и внук императора Франца I

Иоганн Кристоф Фридрих фон Шиллер (1759-1805), немецкий поэт

Луи Николя Даву (1770-1823), маршал Франции.

Мария Александровна (1824-1880) — дочь великого герцога Людвига II Гессенского; супруга Александра II, мать цесаревича Николая и Александра III

Цесаревич Николай Александрович (1843-1865), старший сын Александра II

Фридерик Шопен (1810-1849), композитор

Слайд 5

460 - 470 гг. до н.э. – Гиппократ, Гален описали клинические

проявления туберкулеза
1670 г. - Сильвиус де ля Боэ описал «бугорок» (tuberculum) - морфологический субстрат
1819 г. - Р.Лаэннек предложил аускультацию легких
1895 г. - Рентген открыл Х-лучи.
1882-1884 гг. - Франц Циль и Фридрих Нельсон предложили метод окраски КУМ
1882 г. - Карло Форланини впервые применил инвазивные и хирургические методы
1907 -1910 гг. - Пирке, Шарль Манту и Феликс Мендель – разработали туберкулинодиагностику

Эволюция методов диагностики туберкулеза

Слайд 6

История учения о туберкулезе Основные этапы развития мировой фтизиатрии
Гиппократ, Гален, Авиценна:

диагностировали заболевание с кашлем, мокротой, лихорадкой и спонтанным пневмотораксом; у этих больных развивается истощение (от греческого Phthisis - истощение), отсюда и появился термин – фтизиатрия
В 1670 г. французский анатом города Лейдена Сильвиус де ля Боэ обнаружил в легочной ткани больных, умерших от туберкулеза, и первым применил термин «бугорок» (tuberculum) - морфологический субстрат болезни
Фтизиологией называл науку о туберкулезе R.Morton - автор первой монографии об этом заболевании “Фтизиология или трактат о чахотке” (1689 г.)
Р.Лаэннек и немецкий терапевт Шенляйн также в начале 19-го века ввели термин «туберкулез»

Слайд 7

Описал принципы «получения доказательств, что тот или иной микроорганизм вызывает определённые

заболевания» (ПОСТУЛАТЫ КОХА)
В 1882 г. произошло крупнейшее научное событие: немецкий бактериолог Роберт Кох (R. Koch) открыл возбудителя туберкулеза, который был назван бациллой Коха (БК).
На заседании физиологического общества в Берлине 24 марта 1882 г. Кох сделал доклад «Этиология туберкулеза», в котором представил убедительные данные об открытии им возбудителя туберкулеза.
1890 г. Кох впервые получил туберкулин, который он определил как «водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур».
В 1905 году за «исследования и открытия, касающиеся лечения туберкулеза»,Роберт Кох удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине

ГЕНРИХ ГЕРМАН РОБЕРТ КОХ
ОТКРЫЛ БАЦИЛЛУ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ
ХОЛЕРНЫЙ ВИБРИОН

Слайд 8

Развитие отечественной и военной фтизиатрии в России
Отечественная фтизиатрия берет свое

начало с работ профессора Санкт-Петербургской Медико-хирургической академии П.А.Чаруковского (1800–1842), впервые при изложении болезней органов дыхания описавшего бессимптомное течение чахотки (бугорчатки), и Г.Н.Сокольского, автора капитального труда «Учение о грудных болезнях» (1838).
Значительный вклад в учение о «бугорчатке» внес Н.И.Пирогов, особенно в клинико-анатомические исследования туберкулеза легких и костно-суставной системы.
Профессор академии К.К.Зейдлиц в 1842 г. предлагал лечение туберкулеза искусственным пневмотораксом за 40 лет до итальянца Форланини, впервые применившего в 1882 г лечебный искусственный пневмоторакс на практике.

Слайд 9

Ученик К.К. Зейдлица - Николай Фёдорович Здекауер сосредоточил усилия на совершенствовании

диагностической техники и изучении патологической анатомии. Заведовал различными терапевтическими клиниками академии, предложил и описал оригинальный способ остановки легочного кровотечения.
В 1878 г. открыл в Санкт-Петербурге первое собрание «Русского Общества Охранения Народного Здравия», в котором бессменно избирался председателем и явился главным инициатором важнейших его начинаний. В 1891 г. при «Русском Обществе Охранения Народного Здравия» организована комиссия по изучению мер борьбы с туберкулезом в России.
Н.Ф. Здекауер был лейб-медиком и лечащим врачом художника Карла Брюллова, который написал его портрет.

(1815—1897)

Слайд 10

Ведущим членом комиссии по изучению мер борьбы с туберкулезом в России

также был профессор кафедры общей терапии Юрий Трофимович Чудновский (1843-1896), представивший оригинальный и передовой для своего времени проект борьбы с бугорчаткой в России, заключающийся в создании специализированных лечебниц, санаториев и организации санитарно-просветительной работы среди широких слоев населения.
С именем Ю.Т. Чудновского связано и появление специализированного цикла по фтизиатрии для студентов академии, преподававшегося в дальнейшем на кафедре внутренних болезней (факультетская терапия), вплоть до создания отдельной кафедры туберкулеза.
Значительный вклад в развитие русской фтизиатрии внес и профессор кафедры общей терапии Вячеслав Авксентьевич Манассеин (1841–1901) – блестящий врач-клиницист, основатель и редактор прогрессивного журнала «Врач».

(1841–1901)

Слайд 11

С начала девяностых годов девятнадцатого столетия на страницах Военно-медицинского журнала публикуются

первые медико-статистические данные о санитарном состоянии войск.
В середине девяностых годов заболеваемость чахоткой нижних чинов в гвардейских частях Петербургского военного округа составляла 1120 на 100 тыс., смертность – 330 на 100 тыс. и занимала первое место среди всех заболеваний (до 37%). По частоте естественной убыли и увольнения из армии чахотка занимала первое место, а по частоте выздоровления – последнее.
В среднем же заболеваемость в армии на данный период составляла 440 на 100 тыс. списочного состава.

Издается с января 1823 г.

Слайд 12

В марте 1892 г. в Санкт-Петербургском Николаевском военном госпитале (442 ВКГ)

начинает функционировать специализированное «бугорчатое» отделение. Оно было первым в Российской Армии стационарным туберкулезным отделением и практически семьдесят лет (с 1892 по 1961 год) служило клинической базой для слушателей ВМедА.
По указанию Ученого комитета при ГВМУ в 1891-1897 годах консультантами Николаевского военного госпиталя назначены приват-доценты ВМедА Лев Бернардович Бертенсон и Николай Фёдорович Чигаев. Продолжая дело профессора Ю.Т. Чудновского, весь последующий период своей профессиональной деятельности они посвятили организации борьбы с туберкулезом в России.
В туберкулезном отделении Николаевского госпиталя ими выполнены клинические испытания препаратов Р.Коха: кохина и туберкулина Р-2.

Л.Б. Бертенсон
(1850 – 1924)

Н.Ф. Чигаев
(1859 – 1919)

Слайд 13

С 1934 г занятия со слушателями Военно-медицинской академии стали проводились под

руководством профессора кафедры факультетской терапии Э.А. Гранстрема.
Практические занятия вел начальник отделения военврач 1 ранга Л.М. Данскер, один из пионеров отечественной военной фтизиатрии (в послевоенные годы Главный фтизиатр ЛенВО).

Л.М. Данскер

Э.А. Гранстрем

Слайд 14

Самостоятельная кафедра туберкулеза Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова сформирована в соответствии

с Директивой Начальника Генерального Штаба от 8 августа 1951 г.
В качестве базы кафедры и клиники использовались два туберкулезных отделения 442 Ленинградского окружного военного госпиталя общей емкостью 60 коек.
В апреле 1956 г. постановлением Совета Министров СССР подразделения Военно-морской медицинской академии вошли в состав Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. С 1 сентября 1956 г. кафедра туберкулеза приступила к работе как объединенная кафедра двух академий.
С 1961 г. кафедра и клиника размещаются в отдельном корпусе на базе городской туберкулезной больницы № 2.

Слайд 15

1. Инфицированность. 2. Заболеваемость – количество впервые выявленных больных туберкулезом в

течение года на 100 тыс.населения(впервые выявленный больной-больной никогда не лечившийся противотуберкулезными препаратами или лечившийся менее месяца). 3. Болезненность (распространенность туберкулеза) – сумма впервые выявленных больных в течении года и больных состоящих на диспансерном учете на 100 тыс.населения. 4. Смертность – количество умерших больных в течение года на 100 тыс.населения. 5. Пораженность – доля больных туберкулезом из числа лиц определенной группы, выявленных при сплошном обследовании. Кроме того: количество выявленных больных с бактериовыделением, с полостями распада, доля ФКТ, заболеваемость среди детей и подростков.

Основными статистическими показателями характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу считают:

Слайд 16

ТУБЕРКУЛЕЗ - ГЛОБАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
1/3 населения планеты инфицирована
M.tuberculosis
> 8

млн. пациентов с активными
формами туберкулеза выявляется ежегодно
от туберкулеза ежегодно умирают
около 3 млн. человек.

WHO. Global tuberculosis report, 1994.

Слайд 17

ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ВОЗ

Слайд 18

Глобальное обязательство
ликвидировать туберкулез к 2030 г.
Снижение заболеваемости на 80%
Снижение смертности

на 90%

Слайд 19

Цель развития тысячелетия
6 показатель по ТБ достигнут
ЭПИДЕМИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
ОСТАНОВЛЕНА
СМЕРТНОСТЬ НИЖЕ

НА 47%

49 млн жизней спасено в 2000 - 2015
Но смертность и страдания по-прежнему велики.

Заболеваемость

Снижение на 1,4% в год (2000-2015).
Снижение на 18% с 2000

Слайд 20

Слайд 21

ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В МИРЕ
GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT (WHO, 2018)
Заболеваемость ТВ

(млн)

Смертность от ТВ (млн)

Неуклонный рост смертности от ВИЧ+ТВ!!!

Слайд 22

Заболеваемость: страны и регионы
27% Индия
По 9-10% : Индонезия и Китай
По 5-6%:

Нигерия и Пакистан

Более 35% в РФ

Слайд 23

Заболеваемость
Смертность
Заболеваемость и смертность от туберкулеза в Российской Федерации
(на 100

тысяч населения) 1970 – 2018

Слайд 24

WHO, 2017 г.

Слайд 25

Заболеваемость туберкулезом в Санкт-Петербурге 2012-2018гг (на 100 000), ф.8 и 33

Заболело (ф.8)-– 1564 чел. За 5 лет снижение на 24,2%
Заболело постоянного населения -1071 чел. За 5 лет снижение на 21,5%

Слайд 26

Смертность от туберкулеза в Санкт-Петербурге в 2008-2018 годах на 100 тыс.

населения

Слайд 27

Целевые показатели государственной программы развития здравоохранения, установленные Указом Президента Российской Федерации

от 7 мая 2012 № 598: снижение к 2020 году смертности от туберкулеза до 11,2 на 100000 населения, заболеваемости туберкулезом до 35,0 на 100000 населения

Слайд 28

Слайд 29

Смертность от туберкулеза в Финляндии

Слайд 30

Заболеваемость туберкулезом в Финляндии
10
50
100
150
170
1960
1970
1980
1990
2006

Слайд 31

Степень распространения туберкулеза зависит от:
региональных особенностей (демографических, социальных, экономических, уровня жизни,

образования, миграция и т.д.);
воздействия политики и экономики (кризисов, конфликтов);
степени влияния на гражданское население высокого уровня распространения туберкулеза в пенитенциарной системе);
эффективности противотуберкулезных мероприятий (организация профилактики, своевременное выявление, качественная работа по выявлению туберкулеза лабораторной и рентгеновских служб, эффективное лечение и т.д., проводимых, как специализированными учреждениями, так и учреждениями общей лечебной сети).

Слайд 32

Факторы риска распространения туберкулеза
Социальные: Численность групп социального риска и уровень доступности

для них системы здравоохранения (граждан с низкими доходами, лица БОМЖ, мигранты);
Общемедицинские: Доля высоко восприимчивых к туберкулезу контингентов среди населения (лиц с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, больных, получающие иммуносупрессивную терапию, ГИБП анти ТНФ-альфа);
Фтизиатрические: низкие показатели эффективности лечения вследствие растущей распространенности лекарственной устойчивости МБТ

Туберкулез — инфекционное и социально-зависимое заболевание.

Слайд 33

Главный фтизиатр МЗ РФ
профессор Васильева И.А., 2017 г.

Слайд 34

Доля (%) больных с МЛУ-ТБ среди больных туберкулезом органов дыхания, выделяющих

МБТ, в Российской Федерации

Слайд 35

Основные эпидемиологические показатели по ВИЧ-инфекции и туберкулезу в России, 2014 -2016

гг. (ф.№ 33, на 100 000 населения)

Слайд 36

Удельный вес ВИЧ-инфекции среди впервые выявленных и контингентов ТБ в СПб

(ф.33, %)

ТБ+ВИЧ у впервые
выявленных больных
2017 г. – около 25%!!!

ТБ+ВИЧ у всех больных, состоящих на учете в ПТД
2017 г. – около 30%!!!

Слайд 37

Слайд 38

Соотношение мужчин и женщин среди впервые выявленных больных туберкулезом
Доля мужчин среди

всех выявленных, %

В о з р а с т

В целом по РФ
мужчин
67,5%

Всего мужского
населения-51%

Всего мужского
населения-32%

Слайд 39

Принуждение
Социальная
поддержка
Психологическое
сопровождение
Формирование приверженности:
Ориентированность на пациента
Круглосуточный стационар
Дневной стационар
Стационар на дому
Отделения длительного наблюдения

больных с хроническими формами туберкулеза
Пункты конролируемого лечения

«Лечение туберкулеза является классическим
примером балансирования между интересами
здоровья общества и свободой выбора
индивидуума»
Annas G.J., 1993

Школы для больных

Помощь волонтеров

Слайд 40

Было отмечено, что РФ в настоящее время является флагманом мировой фтизиатрии,

что обусловлено большим научным потенциалом и успехами, достигнутыми в борьбе с инфекцией.

Слайд 41

Слайд 42

3.3 Положить конец эпидемиям СПИДа, туберкулеза, малярии и тропических болезней, и

обеспечить борьбу с гепатитом, заболеваниями, переда-ваемыми через воду, и другими инфекционными заболеваниями

ЦУР 3 и 13 показателей до 2030

Слайд 43

БАЗОВЫЙ КОМПОНЕНТ 1: КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА ПАЦИЕНТА
А. Ранняя

диагностика туберкулеза, в том числе ТЛЧ для всех, скрининг симптомов среди людей из контакта и больными и в группах риска

В. Лечение всех больных туберкулезом, в том числе лекарственно-устойчивым, поддержка пациентов

С. Профилактика для людей из групп высокого риска, вакцинация от туберкулеза

D. Совместные меры борьбы с туберкулезом/ВИЧ и ведение сопутствующих заболеваний

Слайд 44

БАЗОВЫЙ КОМПОНЕНТ 2: СИЛЬНАЯ ПОЛИТИКА И СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ
А. Политическая поддержка с

адекватными ресурсами для лечения и профилактики туберкулеза

B. Привлечение населения, организаций гражданского общества и всех государственных и частных медицинских организаций

С. Всеобщая доступность медицинской помощи, система учета случаев, регистрация, качество и рациональное использование препаратов, инфекционный контроль

D. Социальная защита, избавление от бедности и меры в отношении других детерминант туберкулеза

Слайд 45

БАЗОВЫЙ ЭЛЕМЕНТ 3: ИНТЕНСИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИННОВАЦИИ
А. Поиск, разработка и

быстрое внедрение новых средств, практических мер и стратегий

В. Исследования для оптимизации исполнения и результатов, содействие инновациям

Слайд 46

ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель
туберкулеза человека:
Mycobacterium tuberculosis complex
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium bovis (бычий вид)
Mycobacterium

africanum
Mycobacterium microti
Mycobacterium canetti
Mycobacterium caprae
Mycobacterium pinnipedii
Штаммы M. Tuberculosis разделены на старые (наследственные) и современные – M. tuberculosis Beijing, Haarlem, African.
Условно-патогенные виды - M. avium-intracellulare, M.kansasii, M.xenopi, M.malmoens, M.scrofulaceum, M. Malmoense, M. gordonae , M.chelonae – вызывают заболевание «микобактериоз».
Быстрорастущие сапрофиты: M. Fortuitum, M. Phlei, M. Smegmatis, M. Flavescens, и др.

Слайд 47

ЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОГРАФИЯ M.TUBERCULOSIS Отсутствуют морфологические и серологические различия между M.tuberculosis и

BCG (M.Bovis)

Слайд 48

Микобактерии
неподвижны
не образуют эндоспор и капсул
не выделяют экзотоксинов
В бактериальной клетке дифференцируют:
микрокапсулу

клеточную стенку
цитоплазму
цитоплазматическую мембрану

Слайд 49

Основными биохимическими компонентами МБТ являются
Белки (туберкулопротеиды) - носители антигенных свойств МБТ;

проявляют специфичность в реакциях повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ).
Углеводы (полисахариды) – отвечают за синтез антител
Липиды – отвечают за кислотоустойчивость МБТ

Слайд 50

ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА МБТ:
высокая резистентность в окружающей среде
устойчивость к физическим факторам и

химическим реактивам (в т.ч. кислотоустойчивость)
вирулентность
изменчивость: образование L – форм МБТ и лекарственной устойчивости

Слайд 51

МБТ:
- устойчивы ко всем воздействиям
Низкие температуры ( до -260 С)
Нагревание (

до 80-90 С)
Высушивание
Влага
Химические агенты
Прямой солнечный свет убивает их за 1-2 часа
- изменчивы
В зависимости от наличия кислорода
Лекарственная устойчивость
L- формы МБТ

Слайд 52

МБТ в макрофаге из туберкулезной гранулемы (операционный материал)
Рис. 4

Слайд 53

Круговая карта хромосомы Mycobacterium tuberculosis, полученная компьютерной обработкой данных Геном МБТ содержит более

4 млн. нуклеотидов и 4 тыс. генов.

Первое кольцо снаружи показывает
расположение генов РНК и область
последовательных повторений;
второе кольцо — последовательность молекулярной цепочки ;
третье кольцо — повторяющиеся фрагменты ДНК,
четвертое — расположение членов семейства РРЕ,
пятое — РЕ,
шестое — последовательность PGRS.
Гистограмма в центре
отражает содержание G + С (guanine—
cytosine).
[«Nature», June 11, 1998].

Слайд 54

Патогенез туберкулеза Пути и способы заражения
Воздушно-капельный
Кашель
Чихание
Воздушно-пылевой
Сухая пыль

Слайд 55

Исход инфицирования зависит, помимо массивности инфекции, и от характера сенсибилизации организма,

которая обусловлена врожденной резистентностью и иммунитетом, приобретенным после вакцинации БЦЖ.

Первичное инфицирование микобактериями туберкулеза

Человек рождается стерильным к туберкулезной инфекции.

Слайд 56

В результате аэрогенного и, гораздо реже, энтерального, контактного и внутриутробного заражения

макроорганизм вступает в первый контакт с МБТ, которые в подавляющем большинстве случаев фиксируются на слизистой оболочке дыхательных путей.
Борьбу с МБТ начинают фагоциты и тканевые макрофаги, они поглощают возбудителей, но погибают из-за неспособности их лизировать (незавершенный фагоцитоз).
Бактерии продолжают размножаться и распространяются по лимфатической системе, которая сообщается с кровотоком, вследствие чего развивается бактериемия. Циркуляция возбудителя по кровеносной и лимфатической системе организма сопровождается его задержкой и накоплением в лимфатических узлах и ряде других органов.

Первичное инфицирование микобактериями туберкулеза

Слайд 57

Причины незавершенного фагоцитоза МБТ
МБТ в макрофаге из туберкулезной гранулемы (операционный материал)

незаметное (без активации макрофагов) проникновение в клетку;
подавление образования фаголизосом;
выход бактерий из фагосом в цитоплазму;
устойчивость к антимикробным факторам или их инактивация;
ослабление чувствительности макрофагов к активирующим сигналам Т-лимфоцитов;
снижение антигенпредставляющей функции макрофагов и сопряженное с этим ослаблений реакций цитотоксических Т-лимфоцитов, уничтожающих зараженные клетки.

Слайд 58

Механизмы развития и патоморфология туберкулеза
Под воздействием ферментов микобактерий, а также ферментов,

высвобождающихся при разрушении макрофагов, происходит тканевая альтерация различной степени выраженности. Затем запускаются следующие компоненты воспаления: экссудация, не имеющая признаков специфичности, и пролиферация, особенностью которой является формирование туберкулезного бугорка - иммунной гранулемы. Формирование бугорка происходит на фоне гиперчувствительности замедленного типа - клеточноопосредованной иммунной реакции.

Слайд 59

В первом периоде туберкулезной инфекции, длящемся от одного до нескольких месяцев,

взаимные повреждения микро- и макроорганизма минимальны. Затем возникают тканевые изменения, чаще во внутригрудных лимфатических узлах, несколько реже - в легочной ткани.
Патоморфологической основой туберкулезного воспаления является туберкулезная гранулема со своеобразной специфической трансформацией клеточных элементов. У подавляющего большинства людей это не сопровождается клинически выраженными симптомами заболевания, что свидетельствует о достаточно высокой резистентности человеческого организма к туберкулезу.

Механизмы развития и патоморфология туберкулеза

Слайд 60

Слайд 61

Первичный период - с момента первого внедрения в организм вирулентных МБТ

до формирования остаточных изменений, определяющихся при микроскопическом исследовании или посредством рентгенологического исследования.
В течение первичного периода туберкулезной инфекции формируется противотуберкулезный иммунитет, обеспечивающий повышение устойчивости организма к МБТ.
Если после первичного инфицирования реакция мезенхимы, нервной и эндокринной систем на туберкулезную инфекцию более выражена, что проявляется функциональными и морфологическими изменениями, развивается первичный туберкулез.
Клинические формы первичного туберкулеза
туберкулезная интоксикация
туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
первичный туберкулезный комплекс

Первичный период туберкулезной инфекции

Слайд 62

В отличие от первичных форм туберкулеза, развивающихся непосредственно после заражения микобактериями,

формы заболевания, возникающие через годы или даже десятилетия после инфицирования, получили название вторичных.
Вторичные формы туберкулеза развиваются или в результате обострения старых, казалось бы заживших, очагов первичного периода (эндогенная реактивация), или вследствие повторного заражения микобактериями при контакте с бациллярными больными (суперинфекция).

Вторичный период туберкулезной инфекции

Слайд 63

Вторичный период туберкулезной инфекции (вторичный туберкулез) развивается двумя путями:
1. Повторное

заражение МБТ человека, перенесшего первичный период туберкулезной инфекции (экзогенная суперинфекция);
2. Реактивация остаточных посттуберкулезных изменений, сформировавшихся в исходе первичного периода (эндогенная реактивация).
Обязательное условие развития вторичного туберкулеза - снижение напряженности клеточного иммунитета под воздействием неблагоприятных факторов среды.
При благоприятном течении вторичный период заканчивается формированием остаточных изменений, по своей морфологической структуре отличных от остаточных изменений первичного генеза.
Клинические формы вторичного туберкулеза:
очаговый туберкулез
инфильтративный туберкулез
казеозная пневмония
туберкулема
кавернозный
фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез

Слайд 64

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Основные задачи этиологических исследований:
подтверждение/исключение наличия возбудителя туберкулеза в диагностическом

материале,
видовая идентификация МБТ,
определение спектра лекарственной чувствительности выявленного возбудителя туберкулеза,
выявление МЛУ случаев туберкулеза - определение лекарственной устойчивости к изониазиду и рифампицину или хотя бы к рифампицину у обнаруженных в диагностическом материале МБТ .
Организация исследований должна обеспечивать кратчайшие сроки получения результатов исследований и их наибольшую достоверность, которые могут быть обеспечены применением методов последнего поколения и внедрением системы управления качеством во всех лабораториях, проводящих исследования для этиологического подтверждения диагноза «туберкулез», вне зависимости от уровня подчиненности и вида исследований.

Слайд 65

Разъяснение и инструкции для пациентов
Перед откашливанием мокроты прополоскать рот, что позволяет

механически удалить часть микрофлоры полости рта и остатки пищи
Сделать глубокий вдох, задержать дыхание в течение нескольких секунд, затем медленно выдохнуть. Повторить упражнение два раза, после последнего выдох сделать с силой. Еще раз вдохнуть и откашляться
Держать контейнер у самых губ и осторожно выплюнуть в него откашлянную мокроту
Плотно закрыть контейнер крышкой
Тщательно вымыть руки с мылом

Слайд 66

Д.В. Вахрушева, 2017 г.

Слайд 67

Преимущества:
Метод этиологической диагностики туберкулеза
Быстрота
Низкая себестоимость
Позволяет выявлять наиболее контагиозных больных

ТБ (эпидемиологические и клинические цели)
Недостатки:
Для выявления одной МБТ необходимо наличие в 1мл мокроты 100 000 МБТ
Выявление кислотоустойчивых микобактерий - КУБ (ТБ и нетуберкулезных микобактерий)
Низкая чувствительность при сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ

Микроскопия мокроты - окрашивание
по Циль-Нильсону - выявление КУБ

Слайд 68

Преимущества:
Диагностика ТБ – рост M.tuberculosis (золотой стандарт)
Тестирование лекарственной чувствительности
Внешняя оценка

качества национальных референс-лабораторий (НРЛ) супранациональными референс-лабораториями
Недостатки:
Длительность: 30-60 дней
Финансовые затраты
Специальное лабораторное оборудование
Квалифицированные специалисты
Соответствующая биологическая безопасность

Культуральный: посев мокроты на плотные среды (Левенштейна-Йенсена)

Слайд 69

Культуральный: посев мокроты на жидкие среды (2007 г.)

рост микобактерий на

10% больше, чем на плотных средах,
автоматизированные системы сокращают время диагностики до нескольких дней, однако более склонны к контаминации
для видовой идентификации выделенных культур рекомендуется экспресс иммуно-хроматографический анализ (так называемые стрип – полоски): обеспечивает точную идентификацию культуры M.tuberculosis в течение 15 минут (2007 г.)

Слайд 70

Применение автоматизированной системы ВАСТЕC:
повышает эффективность выделения МБТ на 21,2%
сокращает сроки получения

положительных результатов и результатов определения лекарственной устойчивости до 10-15 дней
работа на ВАСТЕС трудоемкий процесс

Слайд 71

Тестирование лекарственной чувствительности (ТЛЧ)
Достоверное определение лекарственно-устойчивого туберкулеза (М/ШЛУ-ТБ)
Методы ТЛЧ:
Фенотипический:

культуральное исследование M.tuberculosis. Выполняются как прямым, так и непрямым способом на жидких или плотных средах
Генотипический: изучение специфических мутаций, ассоциированных с ЛУ

Слайд 72

ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ МБТ
ПЕРВИЧНАЯ
ВТОРИЧНАЯ
МОНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
ПОЛИРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
(MDR - устойчивость к R)
Широкая лекарственная устойчивость
(EDR – устойчивость

к ПТП I ряда и Fq и К)

TDR

Лекция №1.2019 (5)

Содержание

Phthisis — истощение, чахотка, гибель Фтизиатрия — важный раздел клинической медицины,

Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая микобактериями туберкулеза, характеризующаяся развитием клеточно-опосредованной гиперчувствительности

Дж. Констебл. Портрет жены, умершей от туберкулеза в 1828 г.Джон Китс

460 - 470 гг. до н.э. – Гиппократ, Гален описали клинические

История учения о туберкулезе Основные этапы развития мировой фтизиатрииГиппократ, Гален, Авиценна:

Описал принципы «получения доказательств, что тот или иной микроорганизм вызывает определённые

Развитие отечественной и военной фтизиатрии в РоссииОтечественная фтизиатрия берет свое

Ученик К.К. Зейдлица - Николай Фёдорович Здекауер сосредоточил усилия на совершенствовании

Ведущим членом комиссии по изучению мер борьбы с туберкулезом в России

С начала девяностых годов девятнадцатого столетия на страницах Военно-медицинского журнала публикуются

В марте 1892 г. в Санкт-Петербургском Николаевском военном госпитале (442 ВКГ)

С 1934 г занятия со слушателями Военно-медицинской академии стали проводились под

Самостоятельная кафедра туберкулеза Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова сформирована в соответствии

1. Инфицированность. 2. Заболеваемость – количество впервые выявленных больных туберкулезом в

ТУБЕРКУЛЕЗ - ГЛОБАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА 1/3 населения планеты инфицирована M.tuberculosis > 8

ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ВОЗ

Глобальное обязательство ликвидировать туберкулез к 2030 г.Снижение заболеваемости на 80%Снижение смертности

Цель развития тысячелетия 6 показатель по ТБ достигнутЭПИДЕМИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОСТАНОВЛЕНАСМЕРТНОСТЬ НИЖЕ

ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В МИРЕGLOBAL TUBERCULOSIS REPORT (WHO, 2018)Заболеваемость ТВ

Заболеваемость: страны и регионы27% ИндияПо 9-10% : Индонезия и КитайПо 5-6%:

Заболеваемость СмертностьЗаболеваемость и смертность от туберкулеза в Российской Федерации (на 100

WHO, 2017 г.

Заболеваемость туберкулезом в Санкт-Петербурге 2012-2018гг (на 100 000), ф.8 и 33

Смертность от туберкулеза в Санкт-Петербурге в 2008-2018 годах на 100 тыс.

Целевые показатели государственной программы развития здравоохранения, установленные Указом Президента Российской Федерации

Смертность от туберкулеза в Финляндии

Заболеваемость туберкулезом в Финляндии 105010015017019601970198019902006

Степень распространения туберкулеза зависит от:региональных особенностей (демографических, социальных, экономических, уровня жизни,

Факторы риска распространения туберкулезаСоциальные: Численность групп социального риска и уровень доступности

Главный фтизиатр МЗ РФ профессор Васильева И.А., 2017 г.

Доля (%) больных с МЛУ-ТБ среди больных туберкулезом органов дыхания, выделяющих

Основные эпидемиологические показатели по ВИЧ-инфекции и туберкулезу в России, 2014 -2016

Удельный вес ВИЧ-инфекции среди впервые выявленных и контингентов ТБ в СПб

Соотношение мужчин и женщин среди впервые выявленных больных туберкулезомДоля мужчин среди

Было отмечено, что РФ в настоящее время является флагманом мировой фтизиатрии,

3.3 Положить конец эпидемиям СПИДа, туберкулеза, малярии и тропических болезней, и

БАЗОВЫЙ КОМПОНЕНТ 1: КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА ПАЦИЕНТАА. Ранняя

БАЗОВЫЙ КОМПОНЕНТ 2: СИЛЬНАЯ ПОЛИТИКА И СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИА. Политическая поддержка с

БАЗОВЫЙ ЭЛЕМЕНТ 3: ИНТЕНСИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИННОВАЦИИ А. Поиск, разработка и

ЭТИОЛОГИЯВозбудитель туберкулеза человека: Mycobacterium tuberculosis complexMycobacterium tuberculosisMycobacterium bovis (бычий вид) Mycobacterium