Наджелудочковые тахикардии

узловая ри-ентри тахикардия
Предсердная тахикардия
Фокусная предсердная тахикардия
Полифокусная предсердная тахикардия
Макро - ри-ентри предсердная тахикардия
Кавотрикуспидальная истмус-зависимая макро – ри-ентри предсердная тахикардия
Типичное ТП, с распространением возбуждения против (обычное) или по часовой стрелке (обратное)
Другие кавотрикуспидальные истмус-зависимые макро – ри-ентри предсердные тахикардии
Некавотрикуспидальная истмус-зависимая макро – ри-ентри предсердная тахикардия
Правопредсердная макро – ри-ентри тахикардия
Левопредсердная макро – ри-ентри тахикардия
Атриовентрикулярные узловые тахикардии
Атриовентрикулярная узловая ри-ентри тахикардия
Типичная
Атипичная
Не – ри-ентри узловая тахикардия
Узловая эктопическая или узловая фокусная тахикардия
Другие не – ри-ентри варианты
Атриовентрикулярные тахикардии
Атриовентрикулярная ри-ентри тахикардия
Ортодромная (включая перманентную узловую реципрокную тахикардию)
Антидромная (с ретроградным проведением возбуждения через АВ узел или, редко, через другое ДАВС)

Классификация наджелудочковых тахикардий

Р виден?

ФП
Фокусная ПТ или ТП с меняющимся АВ проведением
Полифокусная ПТ

ТП
Фокусная ПТ АВУРТ (редко)

Частота сокращений предсердий > частоты сокращений желудочков?

Частота сокращений желудочков > частоты сокращений предсердий

Оценка RP-интервала

Короткий (RP < PR)
RP ≤ 90 мс

Короткий (RP < PR)
RP > 90 мс

Длинный
RP < PR

Высокая септальная ЖТ
Эктопическая АВ тахикардия
АВУРТ (редко)
Нодо-вентрикулярное /
Фасцикулярно-нодальное ри-ентри
(редко)

Типичная АВУРТ
Фокусная ПТ
Эктопическая АВ тахикардия
АВРТ (редко)

АВРТ
Атипичная АВУРТ
Фокусная ПТ

Фокусная ПТ
АВРТ
Атипичная АВУРТ

Приложение АЗ-1

тахикардии с узким QRS-комплексом

Приложение АЗ-2

методов лечения

МЗ РФ

России,
отсутствующие в рекомендациях ESC 2019 г.

узким
QRS-комплексом

Гемодинамика
нестабильна

Синхронизированная ЭИТ IB

Вагусные приемы
IB

В/в трифосаденин
IB

В/в верапамил или дилтиазем
IIa B

В/в бета-блокатор
IIa C

Приложение АЗ-4

При неэффективности

При неэффективности

При неэффективности

широким
QRS-комплексом

Гемодинамика
нестабильна

Синхронизированная ЭИТ IB

Вагусные приемы
IС

В/в трифосаденин
(если нет признаков предвозбуждения на ЭКГ покоя)
IIa C

Приложение АЗ-5

При неэффективности

При неэффективности

При неэффективности

В/в прокаинамид
IIA B

В/в амиодарон
IIb B

или амиодарон
IIb C

Приложение АЗ-6

При неэффективности

При неэффективности

При неэффективности

В/в верапамил
или дилтиазем
IIа C

В/в бета-блокатор
IIа С

нестабильна

Синхронизированная ЭИТ IB

Приложение АЗ-7

Если недоступны или противопоказаны

Контроль ритма

В/в бета-блокатор или в/в верапамил или дилтиазем IIa B

Предпочтительна
ЭИТ

Низкоэнергетическая синхронизированная ЭИТ IB

Имеется электрокардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор?

В/в прокаинамид или 4-Нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-(1-этилпиперидин-4-ил)этил] бензамида гидрохлорид
(Рефралон®)

Высокочастотная стимуляция предсердий IB

Чреспищеводная или эндокардиальная высокочастотная стимуляция предсердий IIb B

В/в амиодарон IIb C

приемы
IB

Приложение АЗ-8

При неэффективности

Синхронизированная ЭИТ IB

Вагусные приемы
IB

В/в трифосаденин
IB

При неэффективности

В/в верапамил
или дилтиазем
IIa B

В/в бета-блокатор
IIa C

При неэффективности

внутривенное введение амиодарона.
ЕОК нет (УУР C, УДД 4).

Неотложная терапия при не-ри-ентри узловой тахикардии

аномальных проводящих путей

ЭИТ IB

Вагусные приемы IB

В/в трифосаденин IB

При неэффективности

В/в верапамил
или дилтиазем
IIa B

В/в бета-блокатор
IIa C

При неэффективности

Ортодромная

В/в прокаинамид
или в/в пропафенон
IIa В

синусовая
узловая ри-ентри тахикардия

При неэффективности

При неэффективности

Желательна медикаментозная
терапия

Бета-блокатор IIa C

Ивабрадин с бета-блокатором
IIa B

Верапамил или дилтиазем
IIb C

Катетерная аблация
IIa C

При неэффективности

медикаментозная терапия

Бета-блокатор или верапамил или дилтиазем или пропафенон
IIa C

Ивабрадин с бета-блокатором
IIb C

Амиодарон
IIb C

При неэффективности

При неэффективности
или непереносимости

достаточно эффективные ААП IC класса
диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин и лаппаконитина гидробромид,
которые потенциально могут быть использованы по тем же показаниям,
что и другие ААП IC класса (пропафенон).

рецидивирующей симптомной полифокусной ПТ в отсутствие ХСН с низкой ФВ.
ЕОК IIa B (УУР B, УДД 2).
Селективные ББ рекомендуются пациентам с рецидивирующей симптомной полифокусной ПТ.
ЕОК IIa B (УУР C, УДД 4).
КА АВ узла с имплантацией ЭКС (предпочтительно бивентрикулярного или со стимуляцией пучка Гиса) рекомендуется при рецидивирующей полифокусной ПТ, рефрактерной к медикаментозной терапии.
ЕОК IIa C (УУР C, УДД 4).

же антикоагуляция, как при ФП.
ЕОК I B (УУР A, УДД 2).
Для пациентов с ТП без ФП рекомендуется антикоагуляция, но критерии ее инициации не установлены.
ЕОК IIa C (УУР B, УДД 3).

Комментарии: Можно усмотреть очевидное противоречие в отношении длительного лечения пероральными антикоагулянтами между рекомендациями по лечению пациентов с суправен-трикулярной тахикардией ЕОК 2019 г. (представлены выше) и рекомендациями по лечению пациентов с ФП ЕОК 2016 г. В соответствии с последними показания к антикоагуляции при ТП, несмотря на известный меньший риск тромбоэмболических осложнений, соответствуют таковым при ФП: терапия пероральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболий (в т. ч. ишемического инсульта) рекомендована пациентам мужского пола с оценкой по шкале CHA DS -VASc ≥ 2 балла, женского пола – ≥ 3 балла. Терапию пероральными антикоагулянтами следует рассмотреть у пациентов мужского пола с оценкой по шкале CHA DS -VASc 1 балл, женского пола – 2 балла с учетом индивидуальных характеристик и предпочтений больного.

рецидивирующая

Приложение АЗ-13

Катетерная аблация
IIa B

Желательна медикаментозная терапия

Бета-блокатор
или дилтиазем или верапамил
IIa C

Амиодарон
IIb C

При неэффективности

При неэффективности
или непереносимости

Кавотрикуспидальное истмус-зависимое ТП

Катетерная
аблация
I А

Катетерная аблация
в опытных центрах
I В

неэффективности

Катетерная аблация
I B

Желательна медикаментозная терапия

Дилтиазем или верапамил или бета-блокатор или дилтиазем с бета-блокатором
IIa B

структурных изменений сердца или ИБС, пропафенон.
ЕОК нет (УУР С УДД 4).
Рекомендуется КА, но при этом риск артифициальной АВ блокады является высоким.
ЕОК нет (УУР C, УДД 4).

Комментарии: в России зарегистрированы отсутствующие в рекомендациях ЕОК,
но достаточно эффективные ААП IC класса
диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин и лаппаконитина гидробромид,
которые потенциально могут быть использованы по тем же показаниям,
что и другие ААП IC класса (пропафенон).

аблация
I B

Желательна медикаментозная терапия

Ортодромная ПРАВТ

Пропафенон
IIb B

Дилтиазем или верапамил или бета-блокатор
IIa B

При неэффективности

путей)

Комментарии: в России зарегистрированы отсутствующие в рекомендациях ЕОК,
но достаточно эффективные ААП IC класса
диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин и лаппаконитина гидробромид,
которые потенциально могут быть использованы по тем же показаниям,
что и другие ААП IC класса (пропафенон).

или ТП рекомендуется антикоагуляция, аналогичная предусмотренной пациентам с ФП.
ЕОК I C (УУР C, УДД 4).
Для восстановления СР гемодинамически нестабильным пациентам рекомендуется синхронизированная ЭИТ.
ЕОК I B (УУР C УДД 4).
Вагусные приемы рекомендуется проводить в положении «лежа», с приподнятыми ногами.
ЕОК I B (УУР A УДД 2).
Внутривенное введение 10–30 мг трифосаденина болюсом рекомендуется при неэффективности вагусных приемов.
ЕОК I B (УУР A, УДД 1).
В/в введение верапамила или дилтиазема рекомендуется при неэффективности вагусных приемов и трифосаденина.
ЕОК IIa B (УУР B, УДД 2).
В/в введение ББ (эсмолола или метопролола) рекомендуется при неэффективности вагусных приемов и трифосаденина.
ЕОК IIa C (УУР C, УДД 4).
Синхронизированная ЭИТ рекомендуется при неэффективности медикаментозной терапии для восстановления СР или контроля ЧСС.
ЕОК I B (УУР C, УДД 4).

центрах.
ЕОК IIa C (УУР C, УДД 4).
ББ рекомендуются при рецидивирующей фокусной ПТ или ТП, если КА невозможна или не имела успеха.
ЕОК IIa C (УУР C, УДД 4).
Пациентам с НЖТ, которым планируется хирургическая коррекция ВПС, рекомендуется КА перед вмешательством или хирургическая изоляция аритмогенных зон во время операции.
ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5).
Амиодарон пациентам с НЖТ рекомендуется, если КА невозможна или не имела успеха.
ЕОК IIb C (УУР C, УДД 4).
Соталол не рекомендуется в качестве ААП первой линии, поскольку его применение связано с увеличением риска проаритмии и смертности.
ЕОК III C (УУР C, УДД 4).
Пропафенон не рекомендуется в качестве ААП первой линии у пациентов с желудочковой дисфункцией и выраженным фиброзом.
ЕОК III C (УУР C, УДД 5).

которые планируют беременность.
ЕОК I C (УУР C, УДД 4).
Незамедлительная ЭИТ рекомендуется при любой НЖТ, сопровождающейся нестабильной гемодинамикой.
ЕОК I C (УУР C, УДД 4).
Вагусные приемы и, в случае их неэффективности, трифосаденин, рекомендуются для быстрого купирования НЖТ.
ЕОК I C (УУР B, УДД 3).
В/в введение селективного бета-1 адреноблокатора (за исключением атенолола) рекомендуется для быстрого купирования НЖТ или контроля ЧСС.
ЕОК IIa C (УУР C, УДД 4).
В/в введение дигоксина рекомендуется для контроля ЧСС при ПТ, если ББ неэффективны.
ЕОК IIa C (УУР B, УДД 3).
В течение первого триместра беременности рекомендуется, если это возможно, избегать назначения всех ААП.
ЕОК I C (УУР C, УДД 5).

рекомендуются для профилактики НЖТ в отсутствие синдрома WPW.
ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5).
Пропафенон рекомендуется для профилактики НЖТ у пациентов с синдромом WPW в отсутствие ИБС или других структурных заболеваний сердца.
ЕОК IIa C (УУР C, УДД 4).
Пропафенон в отсутствие ИБС или других структурных заболеваний сердца рекомендуется, если блокаторы АВ проведения неэффективны для профилактики НЖТ.
ЕОК IIa C (УУР C, УДД 4).
Дигоксин или верапамил рекомендуются для контроля ЧСС при ПТ, если ББ неэффективны у пациентов без синдрома WPW.
ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5).
Амиодарон не рекомендуется беременным женщинам.
ЕОК III C (УУР C, УДД 5).
КА НЖТ в опытных центрах с минимальной флюороскопией рекомендуется в случаях неэффективности или плохой переносимости ААТ.
ЕОК IIa C (УУР C, УДД 4).

Особенности лечения нжт у беременных

кофеин, и ситуаций, вызывающих стресс, беспокойство, нарушение режима ночного сна) рекомендуется всем пациентам с НЖТ для предупреждения рецидивов аритмии. ЕОК IIa C (УДД 5 УУР С).

избыточной массы тела, выявление и коррекция синдрома апноэ сна) рекомендуется пациентам с высоким бременем наджелудочковой экстрасистолии для снижения риска возникновения НЖТ. ЕОК IIa C (УДД 5 УУР C).

По согласованному мнению экспертов, высоким бременем наджелудочковых (предсердных) экстрасистол является
их количество более 500 в течение 24 часов по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.

у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ при наличии постоянной или рецидивирующей тахикардии с ЧСС > 100 в 1 минуту после исключения других возможных причин КМП.
ЕОК I B (УУР C УДД 5).
Суточное (или многосуточное) ХМ ЭКГ рекомендуется для диагностики вызванной тахикардией КМП путем выявления субклинических или интермиттирующих аритмий.
ЕОК IIa B (УУР A УДД 4).
Назначение ИАПФ, ББ и антагонистов минералокортикоидных рецепторов рекомендуется всем пациентам с вызванной тахикардией КМП и ХСН со сниженной ФВ ЛЖ для улучшения прогноза.
ЕОК I A (УУР C УДД 5).
КА рекомендуется больным с постоянной или рецидивирующей НЖТ, даже при отсутствии симптомов, для контроля ритма
в случаях подозрения на вызванную тахикардией КМП.
ЕОК I В (УУР C, УДД 5).
КА АВ узла с последующей бивентрикулярной ЭКС или стимуляцией пучка Гиса рекомендуется, если НЖТ, вызвавшая КМП, не может быть устранена или не контролируется лекарственными препаратами.
ЕОК I C (УУР C, УДД 4).
ББ с доказанной способностью снижать смертность при ХСН со сниженной ФВ ЛЖ рекомендуются при КМП, вызванной НЖТ, когда КА не удается или не применяется.
ЕОК I А (УУР А, УДД 2).

с бессимптомным предвозбуждением желудочков для стратификации риска угрожающих жизни аритмических событий.
ЕОК IIa B (УУР B, УДД 2).
Выполнение неинвазивного или внутрисердечного ЭФИ рекомендуется для стратификации риска у людей
с бессимптомным предвозбуждением желудочков, работа/хобби/занятия спортом которых связаны
с высоким риском.
ЕОК I B (УУР B, УДД 3).
КА ДАВС рекомендуется бессимптомным пациентам, у которых при неинвазивном или внутрисердечном ЭФИ с использованием изопреналина выявляются ДАВС с высоким риском: антеградным рефрактерным периодом ДАВС ≤ 250 мс; с индуцируемой АВРТ, запускающей ФП с предвозбуждением желудочков; с множественными ДАВС; с интервалом RR ≤ 250 мс между двумя QRS-комплексами с предвозбуждением при индуцированной ФП.
ЕОК I B (УУР А, УДД 2).
КА ДАВС рекомендуется бессимптомным пациентам, для которых наличие предвозбуждения желудочков исключает специфический род занятий (например, у пилотов самолетов).
ЕОК IIa B (УУР B, УДД 2).

бессимптомным предвозбуждением.
ЕОК IIb B (УУР C, УДД 4).
Инвазивная стратификация риска ДАВС с помощью внутрисердечного ЭФИ рекомендуется пациентам без данных за низкий риск при неинвазивных исследованиях.
ЕОК I C (УУР B, УДД 3).
КА рекомендуется пациентам с бессимптомным предвозбуждением и ДАВС с низким риском по данным инвазивных или неинвазивных исследований.
ЕОК IIb C (УУР B, УДД 2).
КА рекомендуется пациентам с бессимптомным предвозбуждением и дисфункцией ЛЖ вследствие электрической диссинхронии.
ЕОК IIa C (УУР С, УДД 4).
Клиническое наблюдение рекомендуется пациентам с бессимптомным предвозбуждением и ДАВС с низким риском по данным неинвазивного или внутрисердечного ЭФИ сердца.
ЕОК IIa С (УУР С, УДД 4).

Ведение пациентов с бессимптомным
предвозбуждением желудочков