Основные принципы диагностики и оказания реаниматологической помощи при тяжелой огнестрельной и механической травме

Июль 27, 2022

Главная
Медицина
Основные принципы диагностики и оказания реаниматологической помощи при тяжелой огнестрельной и механической травме

Содержание

2. В 25-30% смертельных случаях исходы пострадавших могут быть предотвращены в том случае, если используется единый подход
3. Три «смертельных пика» В течении травматической болезни есть три периода с точки зрения причин смерти: Первые
4. Военные и гражданские протоколы оказания помощи
5. 1976 - крушение частного самолета в Небраске, США Владелец и пилот американский хирург, пассажиры: трое его
6. Цели ATLS Грамотно и быстро обследовать травматологического пациента Стабилизировать состояние пациента Определить, соответствует ли состояние пациента
8. Adult Major Trauma Guidelines - 2016 University Hospital Southampton NHS Foundation Trust «Если пациент может быть
9. Показания для транспортировки в специализированный центр лечения травмы: ЧДД 29 GCS АД сист Открытый пневмоторакс или
11. Шкалы оценки степени тяжести травмы Системы балльной оценки тяжести травмы описывают тяжесть травмы и вероятность выживания.
12. Влияние оценки по Trauma Score на вероятность выживания (Champion Н. A. et. al., 1981)
13. Модифицированная шкала травмы (Revised Trauma Score (RTS)(Champion H. R. et. al., 1986) Часто используется в случае
14. Шкала оценки тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score) Градация основана на оценке 3-х из 5 наиболее
15. Шкала оценки тяжести повреждений ISS и AIS
16. Шкала оценки тяжести повреждений ISS и AIS
17. Шкала оценки тяжести повреждений ISS и AIS
18. Анализ шкалы ISS 1-9 балла – повреждение легкой степени 10-15 баллов – средней степени тяжести 16-24
19. Корреляция смертности с оценкой по шкале ISS
20. Факторы, коррелирующие с высокой смертностью
21. Лечебно-диагностические мероприятия при первичном осмотре пострадавшего (раненого) A. Airway maintenance with cervical spine protection ~ Поддержание
22. Догоспитальный этап Принципиальное значение имеет иммобилизация, поддержка дыхательных путей, мониторинг витальных функций Оповестить принимающую больницу Неотложная
24. Поддержание проходимости ВДП (пункт А)
25. 1. Любой пострадавший с сочетанной травмой с нарушением сознания или закрытой травмой выше ключицы расценивается как
26. Используйте быструю последовательную индукцию (RSI) и интубацию у пациентов с серьезной травмой, которые не могут поддерживать
27. Шкала прогнозирования интубации трахеи «LEMON» (Reed M.J., 2005) (пункт А)
28. B-breathing Необходимо осмотреть шею и грудь пациента Определяется положение трахеи, набухание шейных вен, экскурсия грудной клетки
29. Патологические изменения органов и систем, свидетельствующие о возможной необходимости проведения ИВЛ
30. 3.1. Используйте клиническую оценку для диагностики пневмоторакса. 3.2. Рассмотрите возможность использования УЗИ (протокол eFAST). 3.3. Отрицательный
32. Ультразвуковые признаки при исследовании легких: Плевральная линия – линия плевры, имеющая вид гиперэхогенной линии, которая расположена
33. В+ линии (В+ lines, «Lung rockets») – множественные: 3 и более в одном межреберном промежутке. Являются
34. Признак неровной, рваной линии (неровная, рваная нижняя граница зоны консолидации) Тканевой признак (признак гепатизации ткани легкого)
39. Грудная клетка – госпитальный этап. У больных с напряженным пневмотораксом, выполните иглой декомпрессию грудной клетки до
40. Если пациент дышит самостоятельно и вентиляционные нарушения отсутствуют должна быть налажена дополнительная ингаляция кислорода через лицевую
41. C-circulation Осмотр ССС, здесь же - контроль кровопотери Оценивается пульс, его симметричность Измерение АД Цвет кожи,
42. Источники кровотечения Для поиска источника кровотечения выполняются следующие манипуляции: Рентген ОГК, таза УЗИ брюшной полости (FAST-УЗИ)
43. Источники кровотечения Правило «On the floor and four more”
44. Приблизительная величина кровопотери в зависимости от локализации и характера травмы Обеспечение венозного доступа осуществляется с учетом
45. Особенности возрастных групп пациентов Пожилые: снижена компенсаторная возможность сердца, поэтому при кровопотере не будет выраженной тахикардии
46. Уровень сознания: нарушение психического статуса в виде возбуждения или нарушения сознания свидетельствует о неадекватной церебральной перфузии;
48. Инструментальные и лабораторные исследования (пункт С) Пострадавшим с нестабильной гемодинамикой в экстренном порядке должно быть выполнено
55. Визуализация кровотечения. Ограничьте диагностические процедуры до минимума при подозрении на кровотечение и гемодинамической нестабильности у пациентов,
56. Современные подходы к лечению травматического шока основаны на идее DCR (damage control resuscitation). Она ориентирована на
57. Подходы к инфузионной терапии до обеспечения полного контроля над кровотечением (пункт С) 1. Стратегия отсроченной инфузионной
58. Выбор препаратов для инфузии при огнестрельной травме предполагает: Обеспечение перфузии жизненно важных органов, избегая порочного круга:
59. Борьба с продолжающимся кровотечением “Рестриктивная и гемостатическая жидкостная ресусцитация”. “Допустимая гипотония”. Контроль ментального статуса Целевое АД
60. Подогрев инфузионных сред и согревание раненых !!!! Мобильное устройство для подогрева инфузионных растворов ESH 04с манжеткой
61. В ночное время перчатки для оказания медицинской помощи или другой работы в темноте! Водонепроницаемые! портативный сканер
62. В случае видимом массивным наружным кровотечении протокол АВСДЕ заменяется на САВСДЕ
63. Наблюдение за клинической реакцией в условиях временных ограничений …и на основании этого определять последующие потребности организма
64. Опыт иностранных армий US: настоящие руководящие документы мед службы рекомендуют, что лучшим индикатором травматического (геморрагического) шока
65. Окончательная остановка кровотечения ЦЕЛИ: – Нормализация разовой (закон Франка – Старлинга (обеспечение преднагрузки)) и минутной производительности
66. Риск: Органной гипоперфузии ССВР Сепсиса СПОН Риск: Отеков Пареза кишечника Тошноты и рвоты Легочных осложнений Нагрузки
67. Избегать гипотермии Минимизация давления с быстрым контролем кровотечения Минимизация кристаллоидной поддержки.
68. Рекомендуем начинать инфузионную терапию с изотонических кристалоидных растворов у пациентов с кровотечением и гипотензией (1А) Мы
70. Продукты крови, с репаративным действием на гликокалис Цель ориентированная коррекция коагулопатии Допустимая гипотензия Минимизация изотонических кристаллоидов
71. Для диагностики периоперационной гиповолемии не следует использовать ЦВД, как при самостоятельном дыхании, так и во время
72. Рекомендуем начинать инфузионную терапию с изотонических кристалоидных растворов у пациентов с кровотечением и гипотензией. Мы предлагаем,
73. ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ Тщательное мониторирование и согревание: Частота пульса и его качества Капиллярный пульс, АД Частота дыхания,
75. Не допустить точки невозврата
76. Контроль за видимой кровопотерей
77. Массивные трансфузии (пункт С) В случае развития острой массивной кровопотери высока вероятность выполнения массивных трансфузий; Трансфузия
78. Протокол массивных трансфузий (The current US military resuscitation approach is to use 1:1:1 resuscitation for all
79. Принять во внимание вероятность реализации протокола массивных трансфузий в следующих случаях: АД сист 120 уд/мин Положительные
80. Октаплас (Octaplas®, Octapharma) является замороженным раствором цельной плазмы крови человека. Препарат аналогичен СЗП, но содержит плазму
81. В случае адекватного восстановления уровня фибриногена, при сохраняющейся повышенной опасности кровотечения и длительном времени свертывания крови,
83. Оценка и терапия боли. 9.1. Для пациентов с обширной травмой, используют внутривенный морфин в качестве аналгетика
88. D-disability Оценка пациента по Глазго Глюкометрия Реакция зрачков Мышечный тонус
89. E-environment Для осмотра пациент полностью раздевается После осмотра накрывается теплым одеялом Все растворы для инфузии должны
90. Вторичный осмотр Вторичный ABCDE-осмотр проводится, когда первичный завершен и начаты мерпоприятия по стабилизации пациента Это динамичный
91. Сбор анамнеза В условиях отделения неотложной помощи сбор анамнеза сводится к следующим вопросам: Аллергии? Какие лекарства
92. Вторичный осмотр: глаза Острота зрения Размер зрачков и реакция Удалить контактные линзы Проникающие ранения, инородные тела
93. Вторичный осмотр: голова Пальпаторно проверяется цлостность костей лицевого скелета, суставы нижней челюсти Оцениваются носовые ходы, наружние
94. Вторичный осмотр: шея и позвоночник Отсутствие неврологического дефицита само по себе не исключает травму позвоночника. Иммобилизация
95. Вторичный осмотр: грудная клетка Визуально наблюдаем за движениями грудной клетки со всех сторон, исключая асимметрию, окончатые
96. Вторичный осмотр: живот Визуально: деформация, обширная гематома Допустима гипердиагностика Точный диагноз на данном этапе не столь
97. Вторичный осмотр: таз Пальпаторно проверяется костный скелет таза При подозрении на перелом - рентген таза Осмотр
98. Вторичный осмотр: опорно-двигательный аппарат Визуально и пальпаторно определяются переломы В подозрительных случаях назначаются рентгены конечностей Для
99. Стоит иметь в виду! Объем кровопотери в полости таза трудно контролировать, необходимо очень внимательно следить за
100. Вторичный осмотр: неврология Повторная оценка уровня сознания Более подробная оценка тонуса мышц и основных рефлексов Оценить
101. Не следует выполнять люмбальную пункцию у пострадавших с ЧМТ. Изменения ВЧД, связанное с перемещением ЦСЖ может
102. Травма грудной клетки (углубленное обследование) Травма грудной клетки вносит существенный вклад в развитие смертельных случаев при
103. Закрытый пневмоторакс Обусловлен закрытой травмой или переломом ребер с повреждением легкого, при котором отсутствует сообщение между
104. Напряженный пневмоторакс Напряженный пневмоторакс возникнет в том случае, когда повреждение грудной клетки (стенки) или легкого будет
105. Дыхательные расстройства при напряженном пневмотораксе Острое начало, кровохарканье, расширение наружных яремных вен Смещение средостения, сдавление здорового
106. Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе Напряжённый пневмоторакс требует немедленной декомпрессии и на начальных этапах контролируется введением
107. Открытый пневмоторакс Лечение заключатся в закрытии 4 - 3-х слойной окклюзионной повязкой с незакрепленным краем одной
108. Клинические и лабораторные тесты позволяющие принять решение относительно проведения ИВЛ Клинические данные Сокращенная, скандированная речь Участие
109. Причины усиленной работы дыхания у раненых и пострадавших Снижение податливости легких (избыток внесосудистой жидкости, ушиб легких,
110. Увеличение продукции CO2 как следствие усиленной работы дыхания 200 ккал/кг/мин для поддержания нормокапнии у здорового человека
111. Лечебные мероприятия Устранение причин избыточного потребления энергии:  Купирование гипо- и гипертермии  Санация ТБД, увлажнение
112. Принципы безопасной ИВЛ ИВЛ с контролем по давлению (обеспечение и поддержание заданного инспираторного(пикового потока) в течении
113. Кривые объем- давление (регулировка необходимого РЕЕР)
114. Кривая объем - давление Появление клюва в верхней точке давления: слева – перераздувание здорой части легких
115. Тактика респираторной терапии при прогрессирующем нарушении газообмена При тяжелых нарушениях газообмена:  Временное пошаговое (с перерывом
116. Дальнейшая тактика Если состояние легких улучшается: I:E Cst – не менее 30-35 мл/см водн ст Pcontrol
117. Синдром жировой эмболии (J Emerg Trauma Shock. 2009 Jan-Apr; 2(1): 29–33 ) Жировая эмболия – переломах
118. Травматическая болезнь В основу тактики лечения раненых и пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами положена концепция
119. Особенности травматической болезни у раненых Скоротечность и более высокий риск развития жизнеугрожающих осложнений: боевая обстановка (синдром
120. Варианты течения травматической болезни и выбор безопасных сроков повторных реконструктивных травматологических операций (для анестезиолога – когда
121. Выводы От правильного оказания неотложной помощи зависит дальнейшая судьба раненых и пострадавших; Приоритетом в оказании неотложной
123. Скачать презентацию

Слайд 2

В 25-30% смертельных случаях исходы пострадавших могут быть предотвращены в

том случае, если используется единый подход к оценке полученной травмы
Преемственность, логическое и последовательное продолжение мероприятий интенсивной терапии, основанной не единой оценке позволяют выработать единый подход к лечению, конечной целью которого является стабилизация витальных функций
В мировой практике наиболее широко используются оценочные и лечебно-диагностические принципы ATLS (Advanced Trauma Life Support) – обучающей программы, разработанные американским хирургическим колледжем (1978-1980 г.г.)

Слайд 3

Три «смертельных пика»
В течении травматической болезни есть три периода с точки

зрения причин смерти:
Первые секунды-минуты: смерть от травм, несовместимых с жизнью;
Минуты-«золотой час» - смерть от осложнений травм;
1-2 недели - смерть от сепсиса или полиорганной недостаточности

Слайд 4

Военные и гражданские протоколы оказания помощи

Слайд 5

1976 - крушение частного самолета в Небраске, США
Владелец и пилот американский

хирург, пассажиры: трое его детей и жена.
Помощь им была оказана неадекватно из-за неопытности персонала, что побудило этого хирурга стать инициатором разработки стандартного курса
1978 - первая версия ATLS
Сейчас по системе ATLS работают 63 страны, 50000 человек проходят обучение ежегодно

Слайд 6

Цели ATLS
Грамотно и быстро обследовать травматологического пациента
Стабилизировать состояние пациента
Определить, соответствует ли

состояние пациента возможностям учреждения
Определиться с переводом пациента в отделение/другую больницу
Убедиться, что на всех этапах качество помощи приемлимо

Слайд 7

Слайд 8

Adult Major Trauma Guidelines - 2016
University Hospital Southampton NHS Foundation

Trust
«Если пациент может быть доставлен в специализированный центр лечения политравмы в течение 45 минут, его предпочитают перед другими больницами при отсутствии у пострадавшего катастрофического
кровотечения и надежном контроле дыхательных путей»

Слайд 9

Показания для транспортировки
в специализированный центр лечения травмы:
ЧДД < 10

или > 29 GCS < 4
АД сист < 90 или отсутствие пульса на a.radialis
Открытый пневмоторакс или флотирующая грудная клетка
Множественные переломы, размозжение нижних конечностей
Подозреваемый тяжелый перелом таза
Повреждение позвоночника с парезом
Более 1-го перелома крупной кости
Ампутация конечностей
Подозреваемый открытый или вдавленный перелом черепа

Слайд 10

Слайд 11

Шкалы оценки степени тяжести травмы
Системы балльной оценки тяжести травмы описывают

тяжесть травмы и вероятность выживания. Различные системы облегчают прогнозирование исхода лечения и оценку аспектов лечения.
НАИБОЛЕЕ ШИРОКО ПРИМЕНЯЕМЫЕ
Основанные на оценке физиологических нарушений: ШКГ (GCS), Шкала травмы (Trauma Score), уточняющая шкала травмы (Revised trauma score); Опирающиеся на описание анатомических областей повреждения:
сокращенная шкала травмы (Abbreviated Injury Score), шкала тяжести повреждения (Injury Severity Score).

Слайд 12

Влияние оценки по Trauma Score на вероятность выживания (Champion Н. A.

et. al., 1981)

Слайд 13

Модифицированная шкала травмы (Revised Trauma Score (RTS)(Champion H. R. et. al.,

1986)

Часто используется в случае крайней необходимости при массовом поступлении (помогает обеспечить сортировку). Максимальная оценка (отражающая степень максимального повреждения) равна 12 баллам, а минимальная (минимальное повреждение) – 0. От 3-10 баллов – неотложные, 11 – срочные, 12 – отсроченные.

Слайд 14

Шкала оценки тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score)
Градация основана на

оценке 3-х из 5 наиболее поврежденных анатомических областей – ССС, Дыхательная система, ЦНС, ЖКТ, конечности и кожа. Каждая из наиболее поврежденных анатомических областей ранжируется на основании шкалы AIS – от 1 балла (легкая) до 6 (терминальная). При анализе тяжести повреждения используется только максимальная оценка повреждений каждой области тела, более низкая тяжесть повреждения не учитывается. Общая оценка по шкале ISS равна сумме квадратов оценок трех наиболее тяжелых повреждений. Максимальная градация от 0 до 75. если тяжесть повреждения одной из областей достигает 5
сразу выставляется 75 баллов

Слайд 15

Шкала оценки тяжести повреждений ISS и AIS

Слайд 16

Шкала оценки тяжести повреждений ISS и AIS

Слайд 17

Шкала оценки тяжести повреждений ISS и AIS

Слайд 18

Анализ шкалы ISS
1-9 балла – повреждение легкой степени
10-15 баллов – средней

степени тяжести
16-24 балла – тяжелое
Свыше 24 – крайне тяжелое
Летальность:
16-24 балла – 5-7%
>24 баллов – свыше 30%
Продолжительность госпитального периода:
1-9 балла – около 4 сут.
10-15 баллов – 6-7 сут.
16-24 балла – 8-10 сут.
>24 баллов – свыше 12 сут.

Слайд 19

Корреляция смертности с оценкой по шкале ISS

Слайд 20

Факторы, коррелирующие с высокой смертностью

Слайд 21

Лечебно-диагностические мероприятия при первичном осмотре пострадавшего (раненого)
A. Airway maintenance with cervical

spine protection ~ Поддержание проходимости дыхательных путей с защитой шейного отдела позвоночника;
B. Breathing and ventilation ~ Дыхание и ИВЛ;
C. Circulation with hemorrhage control ~ Поддержание кровообращения с контролем кровотечения;
D. Disability-neurologic status ~ Нарушения неврологического статуса;
E. Exposure, environmental control: Undressing the patient but preventing hypothermia ~Контроль воздействия окружающей среды, включающий раздевание пострадавшего, но в то же время недопущение гипотермии;

Слайд 22

Догоспитальный этап
Принципиальное значение имеет иммобилизация, поддержка дыхательных путей, мониторинг витальных функций
Оповестить

принимающую больницу

Неотложная доставка. Оптимальной является доставка пациента в крупный травматологический центр.

Слайд 23

Слайд 24

Поддержание проходимости ВДП (пункт А)

Слайд 25

1. Любой пострадавший с сочетанной травмой с нарушением сознания или закрытой

травмой выше ключицы расценивается как пострадавший с травмой позвоночника;
2. Переразгибание или сгибание в шейном отделе позвоночника во время манипуляций на ВДП следует избегать;
3. Шейный отдел позвоночника у таких пациентов должен быть защищен и иммобилизован до исключения травмы;
4. Наличие дополнительных травм может отвлечь внимание медперсонала от спинальной травмы в шейном отделе;
5. Обеспечение нейтрального положения шейного отдела позвоночника, обеспечение проходимости ДП или интубации трахеи может осуществляться с помощью жесткого щита.

Пострадавшие с тяжелой травмой головы и нарушением уровня сознания до 8 баллов и ниже по ШКГ или вследствие приема алкоголя и (или) наркотиков обычно требуют установки воздуховода, защиты дыхательных путей посредством интубации трахеи с ингаляцией O2 и иммобилизации шейного отдела позвоночника
То же относится к пострадавшим с отсутствием целенаправленных двигательных реакций

Слайд 26

Используйте быструю последовательную индукцию (RSI) и интубацию у пациентов с серьезной

травмой, которые не могут поддерживать дыхательные пути и / или вентиляцию.
Если RSI терпит неудачу, используйте «тройной
прием» и / или надгортанные устройства, пока не будет выполнено хирургическое обеспечение дыхательных путей или ассистированная интубация трахеи.
Цель - выполнить RSI как можно скорее, желательно в течение 45 минут после первоначального вызова аварийно-
спасательных служб, желательно на месте происшествия.

Слайд 27

Шкала прогнозирования интубации трахеи «LEMON» (Reed M.J., 2005) (пункт А)

Слайд 28

B-breathing
Необходимо осмотреть шею и грудь пациента
Определяется положение трахеи, набухание шейных вен,

экскурсия грудной клетки
Пальпация, перкуссия, аускультация легких
Обязателен рентген грудной клетки
Напряженный пневмоторакс, окончатый перелом ребер требуют немедленного вмешательства, остальное может подождать.

Слайд 29

Патологические изменения органов и систем, свидетельствующие о возможной необходимости проведения ИВЛ

Слайд 30

3.1. Используйте клиническую оценку для диагностики пневмоторакса.
3.2. Рассмотрите возможность использования

УЗИ (протокол eFAST).
3.3. Отрицательный eFAST не исключает пневмоторакса.
3.4. Выполните декомпрессию иглой у пациента с подозрением на напряженный пневмоторакс при наличии гемодинамической нестабильности или тяжелой дыхательной недостаточности.
3.5. Используйте дренирование плевральной полости, если есть опыт, у больных на спонтанном дыхании.
3.6. Наблюдайте пациента после декомпрессии грудной клетки на наличие признаков рецидива напряженного пневмоторакса.
3.7. У пациентов с открытым пневмотораксом: • используйте окклюзионную повязку;
• Наблюдайте в отношении напряженного пневмоторакса.

Грудная клетка – догоспитальный этап.

Слайд 31

Слайд 32

Ультразвуковые признаки при исследовании легких:
Плевральная линия – линия плевры, имеющая

вид гиперэхогенной
линии, которая расположена сразу под ребрами.

Скольжение легкого «Lung Sliding» (В – режим, только в реальном
масштабе времени) - движение висцеральной плевры. Является
признаком нормального легкого и исключает пневмоторакс.

В – линии – единичные (не более 3-х в одном межреберном
промежутке) гиперэхогенные линейные вертикальные артефакты типа
«хвост кометы». В реальном масштабе времени движутся синхронно со
«скольжением легкого», напоминая лазерный луч. Являются признаком
нормального легкого.

А-линии (повторяющиеся горизонтальные линейные артефакты)
А-линии, ассоциированные со скольжением легкого – признак
нормального легкого. А-линии, ассоциированные с отсутствием
скольжения легкого – признак пневмоторакса.

Слайд 33

В+ линии (В+ lines, «Lung rockets») – множественные: 3 и более

в одном
межреберном промежутке.
Являются маркером отека легкого (интерстициального синдрома).

Признак морского берега «Seashore Sign» (М – режим) - указывает на нормальное скольжение легкого и исключает пневмоторакс.

Признак штрих кода «Вarcode Sign» (М – режим) - указывает на
отсутствие скольжения легкого и означает наличие пневмоторакса.

Точка легкого «Lung Point» (В – режим, только в реальном масштабе
времени) – чередование признаков отсутствия скольжения легкого и его
наличия на границе пневмоторакса.

Слайд 34

Признак неровной, рваной линии (неровная, рваная нижняя граница
зоны консолидации)

Тканевой признак (признак гепатизации ткани легкого) – признак
консолидации легкого.

Синусоидальный признак (признак плеврального выпота в М-режиме).
При вдохе линия легкого движется к плевральной линии.

Признак четырехугольника (признак плеврального выпота в В-режиме). Формируется между плевральной линией (париетальная плевра), линией легкого (висцеральная плевра) и тенями от ребер по бокам.

Плевральный выпот - анэхогенная жидкость над диафрагмой.

Слайд 35

Слайд 36

Слайд 37

Слайд 38

Слайд 39

Грудная клетка – госпитальный этап.
У больных с напряженным пневмотораксом, выполните

иглой декомпрессию грудной клетки до визуализации, если имеет место гемодинамическая нестабильность или тяжелая дыхательная
недостаточность.
Выполните декомпрессию грудной клетки с последующим дренированием у больных с напряженным пневмотораксом.
У больных с подозрением на кровотечение необходима срочная визуализация.
Используйте немедленную рентгенографию грудной клетки и / или eFAST в рамках первичного обследования у взрослых (16 лет и старше) с тяжелой дыхательной недостаточностью.
Рассмотрите немедленное КТ для взрослых (16 лет и старше) с подозрением на травму грудной клетки без тяжелой дыхательной недостаточности, и гемодинамически стабильных.
Рассмотрите рентген грудной клетки и / или ультразвук для визуализации торакальной травмы у детей.
Обычно не используют КТ для первичной оценки травмы у детей младше 16 лет.

Слайд 40

Если пациент дышит самостоятельно и вентиляционные нарушения отсутствуют должна быть налажена

дополнительная ингаляция кислорода через лицевую маску. В случае необходимости экстренного проведения ИВЛ следует исключить наличие закрытого пневмоторакса, который на фоне повышения внутригрудного давления может перейти в напряженный. Перед началом ИВЛ закрытый пневмоторакс должен быть дренирован

Слайд 41

C-circulation
Осмотр ССС, здесь же - контроль кровопотери
Оценивается пульс, его симметричность
Измерение

АД
Цвет кожи, симптом бледного пятна
Уровень сознания
Поиск источников кровотечения

Слайд 42

Источники кровотечения
Для поиска источника кровотечения выполняются следующие манипуляции:
Рентген ОГК, таза
УЗИ брюшной

полости (FAST-УЗИ)
Осмотр и опрос

Слайд 43

Источники кровотечения
Правило «On the floor and four more”

Слайд 44

Приблизительная величина кровопотери в зависимости от локализации и характера травмы
Обеспечение венозного доступа

осуществляется с учетом клинической ситуации. По меньшей мере 2 внутривенных катетера широкого диаметра должны быть установлены. Важно помнить (исходя из формулы Пуазейля), что скорость доставки жидкости определяется диаметром катетера, обратно пропорциональна его длине, вязкости раствора и не зависит от калибра (внутреннего диаметра) венозного русла, куда установлен катетер.

Слайд 45

Особенности возрастных групп пациентов
Пожилые: снижена компенсаторная возможность сердца, поэтому при кровопотере

не будет выраженной тахикардии
Пациенты на антикоагулянтах: снижение свертывания ведет к увеличению кровопотери
У детей за счет физиологического резерва признаки кровопотери проявляются слишком поздно, что может быть фатально
Спортсмены: из-за развитого сердца могут иметь брадикардию, скрывающую кровопотерю

Слайд 46

Уровень сознания: нарушение психического статуса в виде возбуждения или нарушения

сознания свидетельствует о неадекватной церебральной перфузии;
2. Пульс : повышение ЧСС и слабое наполнение, (у пожилых ввиду низких компенсаторных возможностей, приема β-блокаторов ЧСС может быть снижена)
3. АД: снижение ОЦК менее 30% приведет к развитию артериальной гипотензии лежа
4. ЧДД- тахипноэ - компенсаторная реакция на кислородное голодание
5. Кожный покров – бледный или пепельносерый
6. Мочеотделение (темп диуреза) : снижение темпа менее 0,3 мл/кг/час свидетельствует о развитии гиповолемии
7. КОС. На ранних стадиях геморрагического шока респираторный алкалоз, при усугублении кровопотери развивается метаболический ацидоз.

Слайд 47

Слайд 48

Инструментальные и лабораторные исследования (пункт С)
Пострадавшим с нестабильной гемодинамикой в экстренном

порядке должно быть выполнено Rg обследование грудной клетки, живота, таза с целью обнаружения возможных источников кровотечения.
Ургентная сонография выполняется в виде FAST протокола (focused assessment with sonography for trauma) - стандартного начального ультразвукового скрининга у пациентов с травмой, направленного на поиск свободной жидкости в абдоминальной, плевральной и перикардиальной полостях, а также пневмоторакса.
Эта техника обеспечивает хирургическую бригаду ценной диагностической информацией в течение нескольких секунд или минут и является важным средством быстрой сортировки пациентов с нестабильной гемодинамикой.
КТ исследование не играет существенной роли в оценке состояния пострадавшего, которое могло бы повлиять на выполнение реанимационных мероприятий при травматическом шоке

Общий анализ крови
Групповая принадлежность
Коагуляционный профиль:
протромбиновое время, АЧТВ,
МНО, фибриноген
Токсикологическое исследование:
алкоголь, опиоиды
Тест на беременность (при
необходимости)
Биохимический анализ крови
Газовый состав крови, уровень лактата и дефицит оснований

Слайд 49

Слайд 50

Слайд 51

Слайд 52

Слайд 53

Слайд 54

Слайд 55

Визуализация кровотечения.
Ограничьте диагностические процедуры до минимума при подозрении на

кровотечение и гемодинамической нестабильности у пациентов, которые не реагируют на жидкостную реанимацию.
Имейте в виду, что отрицательный FAST не исключает внутрибрюшное или забрюшинное кровотечение.
Рассмотрите немедленное КТ для пациентов с подозрением на кровотечение, если они реагируют на реанимацию или если их гемодинамический статус стабилен.
Не используйте FAST, или другую диагностическую визуализацию вместо немедленного КТ у больных с обширной травмой.
Не используйте FAST, чтобы определить потребность в КТ у больных с обширной травмой.
Используйте КТ всего тела у взрослых (16 лет и старше) с тяжелой тупой травмой и подозреваемыми множественными травмами.
Не используют КТ всего тела у детей.

Слайд 56

Современные подходы к лечению травматического шока основаны на идее DCR (damage control

resuscitation).

Она ориентирована на предотвращение причин, которые могут усугубить кровотечение и основывается на следующих принципах:
пермиссивная (допустимая) гипотония;
ограничение инфузии кристаллоидных растворов;
профилактика гипотермии;
предотвращение ацидоза;
применение транексамовой кислоты;
фиксированное соотношение препаратов крови (эритроциты, СЗП, тромбоциты) для профилактики и минимизации коагулопатии.

Слайд 57

Подходы к инфузионной терапии до обеспечения полного контроля над кровотечением (пункт

С)
1. Стратегия отсроченной инфузионной терапии (задержка инфузии) до окончательного контроля кровотечения: может быть полезной при немедленной доставке раненого на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи (при близком расстоянии), где ему будет выполнена неотложная операция для устранения источника кровотечения ;
2. Стратегия пермиссивной (допустимой) гипотензии: проводимая инфузионная терапия проводится в объеме, обеспечивающим умеренную гипотензию;
Основным мероприятием первой врачебной помощи перед эвакуацией является венопункция и начало инфузии кристаллоидного, а при шоке III степени –и коллоидного раствора умеренным темпом, чтобы не усиливать кровотечение (указания по ВПХ). 3. Оба приема абсолютно противопоказаны при ЧМТ. Лишь 1 эпизод артериальной гипотензии при ЧМТ увеличивает риск смерти пациента в 2 раза.

Emergency War Surgery (4th ed., 2014) Publisher (Ukrainian Edition 2015)

Слайд 58

Выбор препаратов для инфузии при огнестрельной травме предполагает:
Обеспечение перфузии жизненно важных

органов, избегая порочного круга:
Продолжающегося кровотечения
Гипотермии
Aцидоза
Коагулопатии

Слайд 59

Борьба с продолжающимся кровотечением
“Рестриктивная и гемостатическая жидкостная ресусцитация”.
“Допустимая гипотония”.
Контроль ментального статуса
Целевое

АД сист.:
⮚⮚ 60–70mmHg при проникающей травме
⮚⮚ 80–90mmHg при тупой травме без ЧМТ
⮚⮚ 100–110mmHg при тупой травме с ЧМТ (GCS ≤8)

Слайд 60

Подогрев инфузионных сред и согревание раненых !!!!
Мобильное устройство для подогрева инфузионных

растворов ESH 04с манжеткой нагнетания

В связи с развитием компенсаторной аутогемодиллюции и дегидратации внеклеточного сектора перед введением препаратов ГЭК и особенно декстрана инфузионную терапию целесообразно начинать с введения кристаллоидных растворов.

Слайд 61

В ночное время
перчатки для оказания медицинской помощи или другой работы в

темноте! Водонепроницаемые!

портативный сканер узи для обнаружения внутренних кровотечений в полевых условия

Слайд 62

В случае видимом массивным наружным кровотечении протокол АВСДЕ заменяется на САВСДЕ

Слайд 63

Наблюдение за клинической реакцией в условиях временных ограничений
…и на основании этого

определять последующие потребности организма в жидкости.
Такими признаками и симптомами являются:
• пульс; • систолическое артериальное давление;
• пульсовое давление – разница между систолическим и диастолическим давлением;
• наполнение капилляров; • диурез;
• психическое состояние (ментальный статус).
Наиболее важным простым параметром для определения адекватности возмещения жидкости является диурез: целью должно быть выделение мочи в объёме 0,5–1 мл на килограмм массы тела в час.

Слайд 64

Опыт иностранных армий
US: настоящие руководящие документы мед службы
рекомендуют, что лучшим

индикатором травматического
(геморрагического) шока в отсутствие ранения головы
или ЧМТ являются- нарушение сознания и слабый
периферический пульс или его отсутствие
ТАКТИКА:
введение каких-либо растворов раненым и
пострадавшим, которые не укладываются в
вышеописанные критерии в случае отсутствия
возможности немедленной окончательной остановки
кровотечения противопоказано (акцент делается на
пациентов в состоянии глубокой артериальной
гипотензии, требующих немедленного вмешательства);
если раненый (пострадавший) укладывается в
вышеописанные критерии, внутривенно болюсно вводят
сбалансированный раствор Hextend
(кристаллоид+декстран) (не имеет широкого описания в
литературе);
если ответа со стороны гемодинамики и ЦНС в течение
30 минут не происходит или он преходящий, введение
повторяют

Израиль: тактика напоминает
рекомендации гражданского
здравоохранения US,
допускающую агрессивную
инфузионную терапию при
неуправляемом кровотечении
Тактика «хватай – беги» (scoop
and run), подразумевающая
максимальное ограничение
трудоемких манипуляций,
задерживающих доставку
раненого на этап
квалифицированной помощи
допустима в том случае, если
время доставки составляет не
более 1 часа

Слайд 65

Окончательная остановка кровотечения
ЦЕЛИ:
– Нормализация разовой (закон Франка – Старлинга (обеспечение

преднагрузки)) и минутной производительности сердца;
– Обеспечение доставки, транспорта O2 тканям (Hb, УИ, CB), нормализация потребления (исключая избыточное потребление – гипотермия, дрожь и др.);
– Нормализация водных секторов организма (внеклеточный (интерстициальный, сосудистый), клеточный);
– Устранение летальной триады
лактат-ацидоза
гипокоагуляции
гипотермии

Слайд 66

Риск:
Органной гипоперфузии
ССВР
Сепсиса
СПОН
Риск:
Отеков
Пареза кишечника
Тошноты и рвоты
Легочных осложнений
Нагрузки на сердце
гиповолемия
нормоволемия
гиперволемия
осложнения
Bungaard-Neilsen M

et al Acta Anesthesiol Scand 2009;53:843

Слайд 67

Избегать гипотермии
Минимизация давления с быстрым контролем кровотечения
Минимизация кристаллоидной поддержки.

Слайд 68

Продукты крови, с репаративным действием на гликокалис Цель ориентированная коррекция коагулопатии

Допустимая гипотензия Минимизация изотонических кристаллоидов

Слайд 71

Для диагностики периоперационной гиповолемии не следует использовать ЦВД, как при самостоятельном

дыхании, так и во время ИВЛ.

Диагноз гиповолемии следует дополнить лабораторными показателями лактата, ScvO2, гематокрита и ВЕ.

Должны применятся сбалансированные растворы, а также сбалансированнные растворы содержащие ацетат и малат

Слайд 72

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
Тщательное мониторирование
и согревание:
Частота пульса и его качества
Капиллярный пульс, АД
Частота

дыхания, сатурация
Дыхательные шумы
Кожный тургор
Вес тела
Диурез
Ментальный статус
Температура конечностей
Гематокрит
Общий белок
Лактат, КОС (венозный и артериальный)
Мочевина и креатинин
Электролиты

Слайд 74

Слайд 75

Не допустить точки невозврата

Слайд 76

Контроль за видимой кровопотерей

Слайд 77

Массивные трансфузии (пункт С)
В случае развития острой массивной кровопотери высока вероятность

выполнения массивных трансфузий;
Трансфузия > 4 доз эритроцитов в течение 1 часа или ожидаемая трансфузия > 10 доз (> ОЦК) в течение 24 ч.
ЦЕЛИ:
Улучшение выживаемости раненых и пострадавших, сокращение длительности ИВЛ и госпитального периода;
температура>35 C;
pH>7,2;
Лактат<4 ммоль/л;
BE> -6 ммоль/л;
ТЦ> 50х10 /л;
Ca2+>1,1 ммоль/л ( добавляем 10 мл р-ра Ca2+ глюконата на каждые 500 мл донорской крови);
АЧТВ < 45 c;
МНО < 1,6
Фибриноген >1 г/л

Слайд 78

Протокол массивных трансфузий (The current US military resuscitation approach is to

use 1:1:1 resuscitation for all combat casualties expected to receive a MT)

Назначение продуктов крови в соотношении Эритроциты:СЗП:Тромбоциты =1:1:1
Сведение к минимуму кристаллоидных растворов для предотвращения диллюционной коагуопатии, ацидоза, гипотермии
Поддержание сист АД 80-100 мм рт. ст. до выполнения оперативного вмешательства или на фоне операции до полной остановки кровотечения (нормализация АД при ЧМТ)
Показания для переливания ТЦ:
1. НХ операции или ЧМТ при числе Тц<100х109л
2. Хирургические пациенты с микроваскулярными кровоизлияниями при числе Тц<50х109л
3. Любые другие хирургические пациенты при уровне Тц<20х109л
Трансфузия СЗП (10-15 мл/кг) осуществляется в следующих случаях:
Кровотечение с увеличением протромбинового времени и АЧТВ более чем в 1,5 раза
Нивелирование действия варфарина (отдельный протокол)
Введение криоперципитата показано:
1. При снижении уровня фибриногена < 1 г/л (1 доза криопреципитата 0,25 г фибриногена (30-40 мл), 1 доза СЗП – 0,4 г (225-334 мл))
2. Кровотечение с болезнью Виллебрндта
Введение транексамовой кислоты показано:
в течение 3-х ч с момента получения травмы, с последующим введением 1 г в течение 8 ч

Слайд 79

Принять во внимание вероятность реализации протокола массивных трансфузий в следующих случаях:
АД

сист < 90 мм рт ст, пульс > 120 уд/мин
Положительные данные ультразвукового исследования
pH < 7,24
трансфузия > 4 доз эритроцитов в течение 1 часа или ожидаемая трансфузия > 10 доз (>1 ОЦК) в течение 24 ч
Во время активного кровотечения
поддержание уровня Тц на цифрах >100х10 9л
Коррекция умеренной и тяжелой гипотермии
1. Активное согревание пострадавшего (одеяла, столы)
2. Согревание увлажненной кислородно-воздушной смеси до 41 0С
3. Переливание теплых растворов (применение согревателей жидкостей с подогревом до 42С )
Назначение бикарбоната при рН < 7,2

Используют три стратегии ИТ массивной кровопотери: 1) протокол фиксированного
соотношения трансфузионных сред (FRMHP); 2) протокол на основании вискоэластических тестов (VHA-guided); 3) гибридный протокол массивной трансфузии.
Можно утверждать, что протокол фиксированных соотношений (FRMHP) слишком упрощен для применения ко всем пациентам с травмой.
Использование протокола с вискоэластическим контролем (VHA) и преобладанием переливания концентратов факторов свертывания может обеспечить быструю и индивидуализированную ИТ.

Слайд 80

Октаплас (Octaplas®,
Octapharma) является
замороженным раствором
цельной плазмы крови человека.
Препарат

аналогичен СЗП, но
содержит плазму не одного, а
нескольких доноров.

• Технологическая обработка
• Контроль каждой серии
• Инфекционная безопасность
• «Иммунологическая» безопасность
• Высокая гемостатическая активность
• Стабильность: срок хранения 4 при температуре ≤ 18 C

Слайд 81

В случае адекватного восстановления уровня фибриногена,
при сохраняющейся повышенной опасности кровотечения

и
длительном времени свертывания крови, возможно
введение концентрата протромбинового комплекса (20-30 МЕ/кг).

Слайд 82

Слайд 83

Оценка и терапия боли.
9.1. Для пациентов с обширной травмой, используют

внутривенный морфин в качестве аналгетика первой линии.
9.2. Если внутривенный доступ не установлен, рассматривают
интраназальный диаморфин или кетамин.
9.3. Рассматривают кетамин в аналгетических дозах в качестве
агента второй линии.

Следует помнить, что перед введением средств обезболивания важно начать инфузионную терапию, обеспечив тем самым минимально необходимый объем вводимой жидкости для поддержания эффективного перфузионного давления. В противном случае введение наркотических анальгетиков и (или) гипнотиков может привести к плохо управляемой гипотонии.

Слайд 84

Слайд 85

Слайд 86

Слайд 87

Слайд 88

D-disability
Оценка пациента по Глазго
Глюкометрия
Реакция зрачков
Мышечный тонус

Слайд 89

E-environment
Для осмотра пациент полностью раздевается
После осмотра накрывается теплым одеялом
Все растворы

для инфузии должны быть теплыми

Слайд 90

Вторичный осмотр
Вторичный ABCDE-осмотр проводится, когда первичный завершен и начаты мерпоприятия по

стабилизации пациента
Это динамичный осмотр для контроля эффективности лечения
Включает в себя более спокойный и подробный осмотр, осмотр с головы до пят

Слайд 91

Сбор анамнеза
В условиях отделения неотложной помощи сбор анамнеза сводится к следующим

вопросам:
Аллергии?
Какие лекарства вы принимаете?
Предыдущие заболевания, травмы?
Беременность?
Последний прием пищи?
Подробнее о получении травмы?

Слайд 92

Вторичный осмотр: глаза
Острота зрения
Размер зрачков и реакция
Удалить контактные линзы
Проникающие ранения,

инородные тела
Целостность камер глаза
Подвижность глазного яблока

Слайд 93

Вторичный осмотр: голова
Пальпаторно проверяется цлостность костей лицевого скелета, суставы нижней челюсти
Оцениваются

носовые ходы, наружние слуховые проходы
Осматривается полость рта

Слайд 94

Вторичный осмотр: шея и позвоночник
Отсутствие неврологического дефицита само по себе не

исключает травму позвоночника. Иммобилизация спины не прекращается до полного исключения травмы!
Проводится осмотр трахеи, вен шеи
Пальпация пульса на сонных артериях, пальпация остистых отростков позвонков

Слайд 95

Вторичный осмотр: грудная клетка
Визуально наблюдаем за движениями грудной клетки со всех

сторон, исключая асимметрию, окончатые переломы, гематомы как косвенные признаки
Аускультация легких, поиск пневмоторакса и его анализ
Анализ рентгена: осмотр костных струткур, легких и средостения

Слайд 96

Вторичный осмотр: живот
Визуально: деформация, обширная гематома
Допустима гипердиагностика
Точный диагноз на данном этапе

не столь важен, важна тактика
Внешнее благополучие не исключает тяжелую травму
В наиболее сложных случаях назначается КТ брюшной полости

Слайд 97

Вторичный осмотр: таз
Пальпаторно проверяется костный скелет таза
При подозрении на перелом -

рентген таза
Осмотр прямой кишки и влагалища обязателен при подозрении на перелом таза либо при кровотечении из них

Слайд 98

Вторичный осмотр: опорно-двигательный аппарат
Визуально и пальпаторно определяются переломы
В подозрительных случаях назначаются

рентгены конечностей
Для прогноза травм желательно понимание механизма травмы
Осмотр обязательно завершается осмотром спины

Слайд 99

Стоит иметь в виду!
Объем кровопотери в полости таза трудно контролировать, необходимо

очень внимательно следить за косвенными признаками шока
Переломы костей кисти и стопы зачастую пропускают при первичном обследовании. После стабилизации и возвращения сознания, когда пациент начнет жаловаться на боль, проводится еще один осмотр для их обнаружения
Необходимо при ведении пациентов помнить о компартмент-синдроме

Слайд 100

Вторичный осмотр: неврология
Повторная оценка уровня сознания
Более подробная оценка тонуса мышц и

основных рефлексов
Оценить признаки нарастания ВЧД
Консультация нейрохирурга при необходимости
Направление пациента на КТ головы
Снятие иммобилизации шеи и спины после исключения травмы

Слайд 101

Не следует выполнять люмбальную пункцию у пострадавших с ЧМТ. Изменения ВЧД,

связанное с перемещением ЦСЖ может послужить причиной вклинения или образования грыжевого выпячивания ГМ у пострадавших с высоким ВЧД ;
Истечение жидкости из носа или ушей (в том числе окрашенное кровью) должно рассматриваться как ликворея и свидетельствует о переломе основания черепа (проба кольца – вокруг пятна крови формируется кольцо которое формирует истекающий ликвор + положительный лабораторный тест на бета-2 трансферрин;
Если ликворея доказана, необходимо выполнение КТ для подтверждения перелома черепа, его локализации и протяженности;
Выполнение ректального исследования - отсутствие тонуса ректального сфинктера должно наводить на мысль о сочетанной спинальной травме;
Пострадавшие с травмой головы без потери сознания, развития амнезии, с 15 баллами по ШКГ наблюдаются без томографии ГМ;
Пострадавшим с потерей сознания в анамнезе, наличием амнезии, неврологическим дефицитом до 13 – 14 баллов по ШКГ должно быть выполнено КТ исследование в экстренном порядке;
Перевод в ОРИТ или ПИТ показан при наличии очаговой неврологической симптоматики, с оценкой по ШКГ менее 13 баллов, наличии КТ признаков внутричерепного поражения;
Нарастающее ВЧД может контролироваться применением различных приемов, включающих: положение Тренделенбурга, осмотические диуретики (маннитол), гипервентиляция интубированных пострадавших, барбитуровая кома. Взвешенный подход к инфузионной терапии, контроль артериального давления (системной гипертензии)

Особенности углубленного обследования и ИТ при ЧМТ

Слайд 102

Травма грудной клетки (углубленное обследование)
Травма грудной клетки вносит существенный вклад

в развитие смертельных случаев при сочетанной травме, достигая 25%;
При углубленном обследовании пострадавшего с сочетанными травмами следует продолжить мониторинг и оценку состояния проходимости ВДП, дыхания, кровообращения в связи с возможными упущениями при первичном обследовании;
Наиболее частые причины ухудшения состояния пострадавших в ближайшие часы после ранения и травмы:
Пневмоторакс (открытый, клапанный, напряженный, гемопневмоторакс)
Реберный клапан (флотирующая грудная клетка)
Перелом грудины
Тампонада перикарда

Слайд 103

Закрытый пневмоторакс
Обусловлен закрытой травмой или переломом ребер с повреждением легкого,

при котором отсутствует сообщение между внешней средой и плевральной полостью.
Осложнения:
коллапс легкого вентиляционно-перфузионные нарушения, (сохраняется кровоток, но отсутствует
вентиляция).
Скрытый (пристеночный) пневмоторакс
может оставаться не диагностированным при
интерпретации Rg снимков. Предикторами
развития угрожающего жизни состояния –
напряженного пневмоторакса с коллапсом
легкого можно отнести наличие закрытого
пневмоторакса, сочетающегося с переломами ребер, подкожной эмфиземой, ушибом легкого, сочетанием ЧЛТ с травмой грудной клетки

Слайд 104

Напряженный пневмоторакс
Напряженный пневмоторакс возникнет в том случае, когда повреждение грудной клетки

(стенки) или легкого будет функционировать как клапан, работающий в одном направлении, в результате чего воздух, поступающий в плевральную полость в последующем удаляться не будет (ранение легкого, грудной клетки).
Rg признаки:

Слайд 105

Дыхательные расстройства при напряженном пневмотораксе
Острое начало, кровохарканье,
расширение наружных яремных

вен
Смещение средостения, сдавление
здорового легкого
Нарушение вентиляционно –перфузионных отношений: Гипоксемия, гиперкарбия (сохранена перфузия, отсутствует вентиляция в пораженном
(коллабированном) легком ) –шунт
Гипоксемия в сочетании с гиперкапнией ( гиповентиляция -ограничение дыхательных экскурсий) – увеличение Vd/Vt
Снижение сердечного выброса
(сдавление верхней полой вены, снижение венозного
возврата),гемодинамические нарушения (особенно выражены при правостороннем напряженном пневмотораксе)

Слайд 106

Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе
Напряжённый пневмоторакс требует немедленной декомпрессии и на

начальных этапах контролируется введением иглы большого просвета, или широкого катетера (14 - 16 G) во II межреберье по среднеключичной линии в соответствующей половине грудной клетки К свободному концу иглы прикрепляют резиновый клапан для предотвращения дополнительного поступления воздуха в плевральную полость (вариант)

Слайд 107

Открытый пневмоторакс
Лечение заключатся в закрытии 4 - 3-х слойной окклюзионной повязкой

с незакрепленным краем одной из сторон данной повязки, что позволяет ей функционировать как односторонний клапан Фиксация всех краев повязки может привести к накоплению воздуха в грудной полости и послужить причиной развития напряженного пневмоторакса Дренирование плевральной полости (на удалении от места дефекта – профилактика напряженного пневмоторакса) Закрытие дефекта оперативным путем ИВЛ с ПДКВ, коррекция кровопотери, нарушений гемодинамики, обезболивание

Слайд 108

Клинические и лабораторные тесты позволяющие принять решение относительно проведения ИВЛ
Клинические данные
Сокращенная,

скандированная речь
Участие вспомогательной мускулатуры
Одышка (субъективное ощущение
нехватки воздуха)
Изменения психического статуса (энцефалопатия)
Ослабленные дыхательные усилия
Принцип перевода на ИВЛ – лучше немного раньше, чем немного позже

Лабораторные показатели
Pao2/Fio2 < 250
SaO2 < 90%
SvO2 < 60%
PaO2 < 60 мм рт. ст.
PvO2 < 30 мм рт. ст.
PaCO2 > 50 мм рт. ст.
pH < 7,25
RR > 35 д/мин
VE > 12 л/мин

Слайд 109

Причины усиленной работы дыхания у раненых и пострадавших
Снижение податливости легких (избыток

внесосудистой жидкости, ушиб легких, гемоторакс);
Торакоабдоминальные ранения компартмент-синдром, ограничение
подвижности диафрагмы;
Парез ЖКТ;
Отек мягких тканей грудной клетки;
Скопление мокроты, отек слизистой ВДП;
Преодоление эластического и резистивного сопротивления ДП;
Вынужденное положение пострадавшего (раненого), требующее больших затрат энергии для завершения дыхательного цикла
Увеличение ЧДД на фоне ограничения дыхательных экскурсий
Изменения частоты, глубины, ритма дыхания (нарушение респираторного драйва) при ЧМТ

Слайд 110

Увеличение продукции CO2 как следствие усиленной работы дыхания
200 ккал/кг/мин для поддержания

нормокапнии у здорового человека
Увеличение энергетических затрат, усиление продукции CO2
420 ккал/кг/мин и выше для поддержания нормокапнии у пострадавших на ИВЛ
Нарастание продукции СО2
На фоне истощения и мышечной слабости дальнейшее накопление СО2
Гипекркапния, гиперкарбия, рост соотношения (Vd / Vt) до 0,6 (N=0,35)
Смешанный ацидоз

Слайд 111

Лечебные мероприятия
Устранение причин избыточного потребления энергии:
 Купирование гипо- и гипертермии
 Санация

ТБД, увлажнение дыхательной смеси
 Взвешенный подход к инфузионной терапии
 Купирование болевого синдрома
 Изменение положения пострадавшего (устранение вентиляционно-перфузионных нарушений, дренаж мокроты)
 Адекватная нутритивная поддержка
 Купирование судорог, профилактика психомоторного возбуждения
 β – адреноблокаторы – улучшают исходы течения травматической болезни
Коррекция режимов ИВЛ:
 Повышенная продукция CO2 при устранении вентиляционных нарушений может потребовать увеличения МВЛ до 12 – 20 л/мин

Слайд 112

Принципы безопасной ИВЛ
ИВЛ с контролем по давлению (обеспечение и поддержание заданного

инспираторного(пикового потока) в течении всего заданного времени вдоха )
Заданное давление (PC) + PEEP суммируются (Peak не должно превышать 35 мм рт. ст.) – стремление к наименьшему Ppeak PEEP – 6-7 – 10-12 см вод. cт., (при ЧМТ опасность нарушения венозного оттока)
Pcontrol – 15-25 см вод. cт.
Vt – 5-7 мл/кг – не выше 6-8 мл/кг (мониторинг Peak)
Pramp (время достижения 95% величины давления от заданного Pcontrol) – 50-75 мс (50-70 л/мин)
Pmean – 15-20 см вод. ст. (выше 20 – существенное влияние на гемодинамику)
Мониторинг кривых V-P и V-T
F принудительных вдохов – 14-16/мин (МОД 100-150 мл/кг/мин)
Ti =1,5 – 1,7 с (1:1,5 – 1:2

Слайд 113

Кривые объем- давление (регулировка необходимого РЕЕР)

Слайд 114

Кривая объем - давление
Появление клюва в верхней точке давления: слева –

перераздувание здорой части легких
(превышение допустимого предела верхнего давления) (оптимизируем Pcontrol-PEEP)
Высокое сопротивление дыхательных путей (справа- санация ТБД)

Слайд 115

Тактика респираторной терапии при прогрессирующем нарушении газообмена
При тяжелых нарушениях газообмена:
 Временное

пошаговое (с перерывом в 20-30 мин через каждые 4-5 см вод. ст) увеличение Pcontrol до достижения Ppeak – 40-50 мм рт. ст. с одновременным увеличением РЕЕР до 10-12 см вод. ст. (открытие потенциально вентилируемых альвеол)
 Допустимый ДО – 6-7 мл/кг
 Мониторинг кривой V-P
В случае успешного открытия легких оптимизируем параметры: PEEP – 10-11 см водн ст,
Pcontr – 19-22 см вод.ст.
При неэффективности – возвращаем Ppeak к 30-35 см вод. ст. и пытаемся улучшить оксигенацию за счет удлинения времени вдоха (Ti>1,7-2,5 c) (Ti и PEEP мало изменяют Vt, но предупреждают коллапс легких)
Инвертированный режим
PC – IRV: I:E = 1,5:1-2,5;1
Уровень auto PEEPне выше 6-7 см водн ст, totalPEEP – не выше 10-12 стремимся к минимально
приемлемому уровню
При нарушениях гемодинамики снижаем PEEP и/или auto PEEP
Допустимый ДО – 6-7 мл/кг
При стабилизации газообмена по возможности снижаем Pcontrol и FiO2
Мониторинг кривых V-P и V-T
Пермиссивная (допустимая) гиперкапния (на фоне относительно небольших объемов) – 50-55 мм рт.ст. (недопустима при ЧМТ) – встречается нечасто, устраняется дополнительной инсуфляцией газа.
Обязательный мониторинг гемодинамике при инвертированном режиме особенно > 2:1

Слайд 116

Дальнейшая тактика
Если состояние легких улучшается:
I:E < 1:1
Cst – не менее 30-35

мл/см водн ст
Pcontrol – 17-19 см водн ст
PEEP < 10 см водн ст
В случае положительной Rg картины, улучшения податливости уменьшают седацию и релаксацию,переходят на ВВЛ PSIMV+PS:
I:E =1:1 1:1,5 1:2
PS – на 2-3 см выше Pcontrol (Vt во время вдоха в режиме PS не ниже 6 мл/кг)
Оцениваем в динамике Cstat, Vt и снижаем Pcontrol и PEEP (6-7 см водн ст) с переводом на PEEP/CPAP+PS

Слайд 117

Синдром жировой эмболии (J Emerg Trauma Shock. 2009 Jan-Apr; 2(1): 29–33

)
Жировая эмболия – переломах длинных трубчатых костей (капли жира размером до 6 мкм в различных
биологических жидкостях)
Синдром ЖЭ – триада симптомов в виде петехиальной сыпи, церебральной дисфункции, ДН, отражающих
системные нарушения (клиника – 3-4%, летальность 10-36%)
В основе – множественная окклюзия кровеносных сосудов каплями жира ( размером > 7-8 мкм) – обтурация
капиллярной сети – ишемия – гидролиз жировых капель в свободные жирные кислоты – распространение по
микрососудистой сети – высвобождение медиаторов воспаления и вазоактивных амминов – агрегация Тц – обтурация.
Факторы риска:  молодой возраст закрытые переломы (бедро, таз, голень, жировая клетчатка)
 отсутствие стабилизации
Светлый промежуток – 24-72 ч после травмы (манифестация – 48 ч)
ПРИЗНАКИ (GURD AND WILSON) БОЛЬШИЕ
Легочная дисфункция – первое проявление(встречается в 75%) – переход тяжелую ОДН в 10% ( A-V разница PO2, гипоксемия, гипокапния) Мозговая дисфункция – в 86% неспецифична (от спутанности сознания до комы)
Петехии – через 24-36 ч (грудная клетка, шея, коньюктивы, подмышки)
МАЛЫЕ
Тахикардия, лихорадка, ретинальные, желтуха, нефропатия, Тц-пения, анемия, СОЭ, липурия, липемия, жир в мокроте.
ЛЕЧЕНИЕ
Оксигенация тканей, ИВЛ с ПДКВ, альбумин (транспорт жирных кислот), поддержание волемии сбалансированными кристаллоидными растворами.
Эффективность стероидов, гепарина, алкоголя, декстранов не доказана.

Слайд 118

Травматическая болезнь
В основу тактики лечения раненых и пострадавших с тяжелыми ранениями

и травмами положена концепция травматической болезни
ТБ – патологический процесс, вызванный тяжелой сочетанной механической травмой (ранением), в котором последовательная смена ведущих факторов патогенеза обусловливает закономерную последовательность периодов клинического течения
Острый период (травматического шока) - период острого нарушения жизненно важных функций (6-12 ч)
2-й период – период относительной стабилизации жизненно важных функций (12-48 ч).
Характеризуется относительно невысоким риском жизнеугрожающих осложнений (условия для профилактики тяжелых, угрожающих жизни осложнений преимущественно хирургическим путем: операции на магистральных сосудах конечностей, длинных костях, костях и органах таза, позвоночнике и спинном мозге)
3-й период – период максимальной вероятности развития осложнений (3-10 сут.). Кровопотеря, эндотоксикоз, ДВС-синдром, системный воспалительный ответ –поражение органов мишеней. Наиболее частые осложнения:
СОПЛ, ОРДС, ЖЭ, ДВС, ПНЕВМОНИЯ, СЕПСИС, ОТЕК ГМ, СПОН
4-период – период полной стабилизации жизненно важных функций. Показатели жизненно
важных функций восстанавливаются до нормальных значений или близких к ним.
Временных параметров для этого периода не существует - они значительно варьируют в
зависимости от тяжести и локализации травмы

Слайд 119

Особенности травматической болезни у раненых
Скоротечность и более высокий риск развития жизнеугрожающих

осложнений:
боевая обстановка (синдром эколого-профессионального перенапряжения (стресс, истощение, дегидратация))более длительные сроки от момента ранения до оказания медицинской помощи
травматичная транспортировка
2) При одинаковой тяжести повреждений состояние утяжеляется на 25% по сравнению с ранеными и пострадавшими мирного времени

Слайд 120

Варианты течения травматической болезни и выбор безопасных сроков повторных реконструктивных травматологических

операций (для анестезиолога – когда брать на операцию)

Три прогностических варианта (в основу заложена бальная оценка тяжести повреждений, определяющих сроки повторных хирургических вмешательств и методы ИТ при тяжелых повреждениях:
манифестированный период относительной стабилизации и не жизнеугрожающие повреждения (ISS не более 19 баллов) – отсроченные оперативные вмешательства выполняются в ранние сроки независимо от периода ТБ. ИТ включает: обезболивание, инфузионную терапию, а/б терапию, профилактику бронхо-легочных осложнений, тромбоэмболических осложнений;
короткий период относительной стабилизации и развитие жизнеугрожающих осложнений (20-35 баллов по шкале ISS). Повторные операции выполняются по достижении субкомпенсации витальных функций – не ранее 7-10 суток. Особенности ИТ: продленная (6-24 ч) и длительная (более 24 ч) ИВЛ, стабилизация функциональных систем, многоуровневое обезболивание, раннее энтеральное питание
отсутствие относительной стабилизации жизненно важных функций и развитие жизнеугрожающих осложнений. Повторные операции выполняются не ранее 15 суток после выхода из тяжелого сепсиса и достижения субкомпенсации в системах газообмена (ФВД), гемодинамики, показателей крови. ИТ включает раннюю трахеостомию (не позже 48 ч), длительная ИВЛ, смешанное питание, инвазивный мониторинг гемодинамики.

Слайд 121

Выводы
От правильного оказания неотложной помощи зависит дальнейшая судьба раненых и пострадавших;
Приоритетом

в оказании неотложной реаниматологической помощи являются устранение жизнеугрожающих последствий ранений или травмы: кровотечения,
асфиксии, угнетение дыхания, недостаточности кровообращения, нарушения метаболизма;
Единый подход к оценке характера ранения и травмы, понимание закономерностей течения патологического процесса позволяет выработать согласованную тактику при оказании реаниматологической и хирургической помощи, в основе которой заложен принцип опережающего лечения;

Основные принципы диагностики и оказания реаниматологической помощи при тяжелой огнестрельной и механической травме

Содержание

В 25-30% смертельных случаях исходы пострадавших могут быть предотвращены в

Три «смертельных пика»В течении травматической болезни есть три периода с точки

Военные и гражданские протоколы оказания помощи

1976 - крушение частного самолета в Небраске, СШАВладелец и пилот американский

Цели ATLSГрамотно и быстро обследовать травматологического пациентаСтабилизировать состояние пациентаОпределить, соответствует ли

Adult Major Trauma Guidelines - 2016 University Hospital Southampton NHS Foundation

Показания для транспортировки в специализированный центр лечения травмы: ЧДД < 10

Шкалы оценки степени тяжести травмы Системы балльной оценки тяжести травмы описывают

Влияние оценки по Trauma Score на вероятность выживания (Champion Н. A.

Модифицированная шкала травмы (Revised Trauma Score (RTS)(Champion H. R. et. al.,

Шкала оценки тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score) Градация основана на

Шкала оценки тяжести повреждений ISS и AIS

Шкала оценки тяжести повреждений ISS и AIS

Шкала оценки тяжести повреждений ISS и AIS

Анализ шкалы ISS 1-9 балла – повреждение легкой степени10-15 баллов – средней

Корреляция смертности с оценкой по шкале ISS

Факторы, коррелирующие с высокой смертностью

Лечебно-диагностические мероприятия при первичном осмотре пострадавшего (раненого) A. Airway maintenance with cervical

Догоспитальный этапПринципиальное значение имеет иммобилизация, поддержка дыхательных путей, мониторинг витальных функцийОповестить

Поддержание проходимости ВДП (пункт А)

1. Любой пострадавший с сочетанной травмой с нарушением сознания или закрытой

Используйте быструю последовательную индукцию (RSI) и интубацию у пациентов с серьезной

Шкала прогнозирования интубации трахеи «LEMON» (Reed M.J., 2005) (пункт А)

B-breathingНеобходимо осмотреть шею и грудь пациентаОпределяется положение трахеи, набухание шейных вен,

Патологические изменения органов и систем, свидетельствующие о возможной необходимости проведения ИВЛ

3.1. Используйте клиническую оценку для диагностики пневмоторакса. 3.2. Рассмотрите возможность использования

Ультразвуковые признаки при исследовании легких: Плевральная линия – линия плевры, имеющая

В+ линии (В+ lines, «Lung rockets») – множественные: 3 и более

Признак неровной, рваной линии (неровная, рваная нижняя граница зоны консолидации)

Грудная клетка – госпитальный этап. У больных с напряженным пневмотораксом, выполните

Если пациент дышит самостоятельно и вентиляционные нарушения отсутствуют должна быть налажена

C-circulation Осмотр ССС, здесь же - контроль кровопотериОценивается пульс, его симметричностьИзмерение

Источники кровотеченияДля поиска источника кровотечения выполняются следующие манипуляции:Рентген ОГК, тазаУЗИ брюшной

Источники кровотеченияПравило «On the floor and four more”

Приблизительная величина кровопотери в зависимости от локализации и характера травмы Обеспечение венозного доступа

Особенности возрастных групп пациентовПожилые: снижена компенсаторная возможность сердца, поэтому при кровопотере

Уровень сознания: нарушение психического статуса в виде возбуждения или нарушения

Инструментальные и лабораторные исследования (пункт С) Пострадавшим с нестабильной гемодинамикой в экстренном

Визуализация кровотечения. Ограничьте диагностические процедуры до минимума при подозрении на

Современные подходы к лечению травматического шока основаны на идее DCR (damage control

Подходы к инфузионной терапии до обеспечения полного контроля над кровотечением (пункт

Выбор препаратов для инфузии при огнестрельной травме предполагает:Обеспечение перфузии жизненно важных

Борьба с продолжающимся кровотечением“Рестриктивная и гемостатическая жидкостная ресусцитация”.“Допустимая гипотония”.Контроль ментального статусаЦелевое

Подогрев инфузионных сред и согревание раненых !!!!Мобильное устройство для подогрева инфузионных

В ночное времяперчатки для оказания медицинской помощи или другой работы в

В случае видимом массивным наружным кровотечении протокол АВСДЕ заменяется на САВСДЕ

Наблюдение за клинической реакцией в условиях временных ограничений …и на основании этого

Опыт иностранных армий US: настоящие руководящие документы мед службы рекомендуют, что лучшим

Окончательная остановка кровотечения ЦЕЛИ:– Нормализация разовой (закон Франка – Старлинга (обеспечение

Избегать гипотермииМинимизация давления с быстрым контролем кровотеченияМинимизация кристаллоидной поддержки.

Рекомендуем начинать инфузионную терапию с изотонических кристалоидных растворов у пациентов с

Продукты крови, с репаративным действием на гликокалис Цель ориентированная коррекция коагулопатии

Для диагностики периоперационной гиповолемии не следует использовать ЦВД, как при самостоятельном

Рекомендуем начинать инфузионную терапию с изотонических кристалоидных растворов у пациентов с

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ Тщательное мониторирование и согревание:Частота пульса и его качестваКапиллярный пульс, АДЧастота

Не допустить точки невозврата

Три «смертельных пика»
В течении травматической болезни есть три периода с точки

1976 - крушение частного самолета в Небраске, США
Владелец и пилот американский

Цели ATLS
Грамотно и быстро обследовать травматологического пациента
Стабилизировать состояние пациента
Определить, соответствует ли

Adult Major Trauma Guidelines - 2016
University Hospital Southampton NHS Foundation

Показания для транспортировки
в специализированный центр лечения травмы:
ЧДД < 10

Шкалы оценки степени тяжести травмы
Системы балльной оценки тяжести травмы описывают

Шкала оценки тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score)
Градация основана на

Анализ шкалы ISS
1-9 балла – повреждение легкой степени
10-15 баллов – средней

Лечебно-диагностические мероприятия при первичном осмотре пострадавшего (раненого)
A. Airway maintenance with cervical

Догоспитальный этап
Принципиальное значение имеет иммобилизация, поддержка дыхательных путей, мониторинг витальных функций
Оповестить

B-breathing
Необходимо осмотреть шею и грудь пациента
Определяется положение трахеи, набухание шейных вен,

3.1. Используйте клиническую оценку для диагностики пневмоторакса.
3.2. Рассмотрите возможность использования

Ультразвуковые признаки при исследовании легких:
Плевральная линия – линия плевры, имеющая

Признак неровной, рваной линии (неровная, рваная нижняя граница
зоны консолидации)

Грудная клетка – госпитальный этап.
У больных с напряженным пневмотораксом, выполните

C-circulation
Осмотр ССС, здесь же - контроль кровопотери
Оценивается пульс, его симметричность
Измерение

Источники кровотечения
Для поиска источника кровотечения выполняются следующие манипуляции:
Рентген ОГК, таза
УЗИ брюшной

Источники кровотечения
Правило «On the floor and four more”

Приблизительная величина кровопотери в зависимости от локализации и характера травмы
Обеспечение венозного доступа

Особенности возрастных групп пациентов
Пожилые: снижена компенсаторная возможность сердца, поэтому при кровопотере

Инструментальные и лабораторные исследования (пункт С)
Пострадавшим с нестабильной гемодинамикой в экстренном

Визуализация кровотечения.
Ограничьте диагностические процедуры до минимума при подозрении на

Выбор препаратов для инфузии при огнестрельной травме предполагает:
Обеспечение перфузии жизненно важных

Подогрев инфузионных сред и согревание раненых !!!!
Мобильное устройство для подогрева инфузионных

В ночное время
перчатки для оказания медицинской помощи или другой работы в

Наблюдение за клинической реакцией в условиях временных ограничений
…и на основании этого

Опыт иностранных армий
US: настоящие руководящие документы мед службы
рекомендуют, что лучшим

Окончательная остановка кровотечения
ЦЕЛИ:
– Нормализация разовой (закон Франка – Старлинга (обеспечение

Избегать гипотермии
Минимизация давления с быстрым контролем кровотечения
Минимизация кристаллоидной поддержки.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
Тщательное мониторирование
и согревание:
Частота пульса и его качества
Капиллярный пульс, АД
Частота