Опухоли легкого

План

Статистика и эпидемиология
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Клинические проявления
Принципы диагностики
Общие сведения о лечении

Актуальность

Более 2 млн. человек в мире умирает от рака легкого ежегодно

Актуальность

Высокая заболеваемость
Отсутствие специфических симптомов
Неудовлетворительные результаты лечения

I. Статистика и эпидемиология

Globocan(IARC)1998

Globocan(IARC)1998

Globocan(IARC)1998

Globocan(IARC)1998

Заболеваемость мужчин

Globocan(IARC)1998

Заболеваемость женщин

Globocan(IARC)1998

Заболеваемость мужчин :100 000 (МАИР, 1998)

Триест (Италия) - 184,5
Шотландия -

Заболеваемость женщин :100 000 (МАИР, 1998)

Шотландия - 64,1
США (белые) - 51,4
США

Легкое

Желудок

Колоректальный рак

Простата

Печень

Пищевод

“Pathology” Ed. Emanuel Rubin and John L.Farber, 1994

Заболеваемость :100 000

© БелЦМТ “Злокачественные новообразования в Беларуси”, 1996, 1997, 1998,

Заболеваемость :100 000

© БелЦМТ “Злокачественные новообразования в Беларуси”, 1996, 1997, 1998,

Заболеваемость :100 000

© БелЦМТ “Злокачественные новообразования в Беларуси”, 1996, 1997, 1998,

Заболеваемость :100 000

© БелЦМТ “Злокачественные новообразования в Беларуси”, 1996, 1997, 1998,

Заболеваемость :100 000

© БелЦМТ “Злокачественные новообразования в Беларуси”, 1996, 1997, 1998,

Заболеваемость :100 000

© БелЦМТ “Злокачественные новообразования в Беларуси”, 1996, 1997, 1998,

Заболеваемость раком легкого в республике Беларусь на протяжении 15 лет

II. Этиология и патогенез

Этиологические факторы

Определяющие
Оказывают постоянное воздействие на организм человека (пол, возраст, генетическая предрасположенность)
Модифицирующие

Определяющие факторы риска

Пожилой возраст (пик заболеваемости отмечается в возрасте 60-75 лет)
Мужской

© БелЦМТ “Злокачественные новообразования в Беларуси”, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000,

Внешние факторы

Курение
Бытовые и химические канцерогены
Радиация (радон)
Инфекционные заболевания лёгких
ХНЗЛ
Прочие

Ph.Ribin “Clinical Oncology”, 2001

КУРЕНИЕ

90% больных раком лёгкого -- курильщики (R.Doll, 1994)
Риск возникновения лёгочной карциномы

Курение

~4000 веществ найдено в табачном дыме, в т.ч. радиоактивные
Конкретный канцероген, вызывающий

Химические канцерогены

Асбест
Мышьяк
Полиароматические углеводороды
Винилхлорид
Хром
Никель
Древесная пыль

Радиация

Высокая заболеваемость шахтёров, занятых в добыче урана
Радон – 222
Лучевая терапия в

Инфекции

Частые респираторные вирусные инфекции
Туберкулез (неактивный)
ВИЧ-инфекция

ХНЗЛ

Хронический обструктивный бронхит
Бронхоэктазы
Бронхиальная астма

Патогенез

Раку лёгкого предшествует продолжительный латентный период
Начальные изменения в бронхах возникают практически

Фоновые заболевания

Пневмосклероз (локализованный или диффузный)
Антракоз или пневмокониозы
Инородные тела бронхов
ХНЗЛ
Туберкулёз (рубцовые изменения)
Дисонтогенетические

III. Патологическая анатомия

Патанатомия

Чаще всего в лёгком развиваются первичные эпителиальные злокачественные опухоли (95%)
Все виды

Гистологическая классификация

I - Эпителиальные опухоли
доброкачественные
злокачественные
II - Неэпителиальные опухоли
III - Опухоли из

Пункт V – Вторичные (метастатические) опухоли легкого

“Metastases and Disseminated Disease” Ch.W.Scarantino

Доброкачественные эпителиальные опухоли

Аденома
Папиллома

Злокачественные эпителиальные опухоли

Плоскоклеточный рак ~60-65%
Мелкоклеточный рак (овсяноклеточный, промежуточноклеточный и комбинированный) ~ 20-25%
Аденокарцинома

Клинико-анатомические формы

Центральный (прикорневой) рак
Периферический рак
Атипические формы

Центральный рак

Эндобронхиальная форма

Перибронхиальная форма

Тотальный ателектаз (1)

Тотальный ателектаз (2)

Долевой ателектаз

Сегментарный и долевой ателектаз

Периферический рак

Шаровидная форма (1)

Шаровидная форма (2)

© Демидчик Ю.Е., 2001

Полостная форма (1)

Полостная форма (2)

Атипические формы

I.

II.

III.

Гематогенное метастазирование

Головной мозг
Кости
Контрлатеральное лёгкое
Печень
Почки
Надпочечник

КАНЦЕРОГЕНЕЗ

ДЕАКТИВАЦИЯ
ЭКСКРЕЦИЯ

Генетические
изменения

Генетические изменения (I)

Точечные мутации генов
Амплификация генов
Хромосомные транслокации
Хромосомные делеции

www.cancer-genetics.org

Генетические изменения (II)

Мутации гена-супрессора TP53 (17q13.1):
в 80-100% при мелкоклеточном раке
В 50-80%

Генетические изменения (III)

Мутации гена-супрессора RB-1(13q14.2):
в 80-100% при мелкоклеточном раке
В 20-30% при

IV. Клинические проявления

Клиническая симптоматика

Первичные (местные) симптомы
Симптомы (синдромы) местно распространенного рака
Симптомы отдаленных метастазов
Паранеопластические симптомы

Проблема:

Рак лёгкого не имеет специфической симптоматики
Все симптомы, которые удаётся выявить у

I. Первичные симптомы

Кашель (70-90%)
Кровохаркание (30-50%)
Боль в грудной клетке (50-70%)
Одышка (30-60%)
Повышение

II. Симптомы (синдромы) местно распространенного рака

Синдром (сдавливания) верхней полой вены
Синдром Пенкоста

1. Синдром верхней полой вены

2. Синдром Пенкоста

3. Дисфагия

4. Афония

III. Симптомы отдаленных метастазов

Поражение ЦНС – у 10% больных
Метастазы в лимфоузлах

IV. Паранеопластические симптомы

Эндокринопатии
Неврологические (нервно-мышечные)
Костные
Гематологические
Кожные
Прочие

1. Эндокринопатии

Псевдосиндром Кушинга (АКТГ)
Синдром Швартца-Бартера (АДГ)
Акромегалия (СТГ)
Гинекомастия (ГТГ)
Карциноидный синдром (биогенные амины)
Гиперкальциемия
Гипогликемия

2. Нервные (нервно-мышечные) симптомы

Энцефалопатия
Подострая дегенерация мозжечка
Периферические нейропатии
Автономная нейропатия
Синдром Итона-Ламберта
Неврит зрительного нерва
Полимиозит

3. Костные проявления

Синдром Мари – Бамбергера (гиперпластическая остеартропатия)
“Барабанные палочки”

Гиперпластическая остеоартропатия

Симметричный периостит длинных трубчатых костей
Этиология не установлена
Сходные проявления

Синдром Мари - Бамбергера

“Барабанные палочки”

4. Гематологические симптомы

Анемия - у 20% больных
Эритроцитарная аплазия
Лейкимоидные реакции
Тромбоцитоз – у

5. Кожные симптомы

Дерматомиозит
Синдром Лезера-Трелла – множественный себоррейный кератоз
Черный акантоз
Гиперпигментация

Дерматомиозит (1)

Красно-бордовая эритема лица и век (гелиотропный
симптом). Кроме лица повреждается волосистая

Дерматомиозит (2)

Себоррейный кератоз

Acanthosis nigricans

Выглядит как бархатистая гиперпигментированная
папилломатозная грязноватая кожа. Чаще всего по-
ражаются шея,

Гиперпигментация

6. Прочие симптомы

Анорексия и кахексия
Нефротический синдром
Диарея

V. Диагностика

Обязательные методы диагностики

Рентгенография в 2 проекциях
Томография для изучения состояния бронхиального дерева
Томограмма

“Bronchial Carcinoma. An Integrated Approach to Diagnosis and Management”
ed.M.Bates., 1984

Наиболее

Уточняющая диагностика

Компьютерная (ЯМР) томография
Остеосцинтиграфия
УЗИ органов брюшной полости
Ангиография
Медиастиноскопия (томия)
Лапароскопия

“Опухоли легкого” Демидчик Ю.Е.,

Метастатическое поражение головного мозга

Метастатическое поражение надпочечника

Прорастание в грудную стенку (1)

Прорастание в грудную стенку (2)

a. Ложноотрицательные и b. Ложноположительные ЛУ

a.

b.

Остеосцинтиграфия с технецием:
метастаз в IV грудном позвонке

Факторы прогноза

Гистологическая принадлежность опухоли (мелкоклеточный или немелкоклеточный рак)
Степень распространения (TNM, стадия)
Метод

Стадирование (1)

T1N0M0 ,
стадия IA

T2N0M0 ,
стадия IB

T1: Опухоль менее 3

Стадирование (2)

T1N0M0 ,
стадия IA

T2N0M0 ,
стадия IB

Регионарных и отдаленных метастазов

Стадирование (3)

T1N1M0 ,
стадия IIA

T2N1M0
T3N0M0,
стадия IIB

Вероятность излечения – 60%

Вероятность

Стадирование (4)

T3N1M0 ,
стадия IIIA

T1-3N2M0 ,
стадия IIIA

Вероятность излечения – 20%

Вероятность

Стадирование (5)

T4 или N3M0 ,
стадия IIIB

T1-4N1-3M1 ,
стадия IV

Вероятность излечения

Стадирование (6)

VI. Общие сведения о лечении

Выживаемость нелеченных больных

“Выживаемость нелеченных больных раком легкого” Демидчик Ю.Е., Москаленко В.С.,

“Выживаемость неоперируемых больных раком легкого” Демидчик Ю.Е., Москаленко В.С., 1999

Консервативное

“Выживаемость неоперируемых больных раком легкого” Демидчик Ю.Е., Москаленко В.С., 1999

Консервативное

Консервативное лечение при IV стадии

“Выживаемость неоперируемых больных раком легкого” Демидчик Ю.Е.,

Принципы хирургического лечения больных раком легкого

Раздельная обработка элементов корня
Пересечение бронха должно

Билобэктомия верхняя

Билобэктомия нижняя

Лобэктомия

Пневмонэктомия

Клиновидная резекция бифуркации трахеи

Результаты хирургического лечения больных НМРЛ

“Радикальное лечение больных раком легкого” Демидчик Ю.Е.,

Результаты комбинированного лечения больных НМРЛ IIIA стадии

“Радикальное лечение больных раком легкого”

НМРЛ – выживаемость больных со II стадией

Результаты комбинированного лечения больных НМРЛ
с

НМРЛ – выживаемость больных с IIIA(pN2) стадией

Результаты комбинированного лечения больных НМРЛ
с

МРЛ – выживаемость 114 больных

“Радикальное лечение больных раком легкого” Демидчик Ю.Е.,

МРЛ – выживаемость при N0-1

“Радикальное лечение больных раком легкого” Демидчик Ю.Е.,

МРЛ – выживаемость при N2-3

“Радикальное лечение больных раком легкого” Демидчик Ю.Е.,

Благодарю за внимание

Опухоли средостения

Демидчик Ю.Е.

Верхнее

Нижнее

A

B

C

Хирургическая
классификация

пищевод

аорта

трахея

Л/узлы

вены

Симп.ствол

нервы

КЛАССИФИКАЦИЯ

Органные и внеорганные
Доброкачественные и злокачественные
Эпителиальные и неэпителиальные
Первичные и метастатические
Системные и

Опухоли тимуса

Щитовидная железа

Герминогенные

Липома

Бронхогенные
кисты

Метастазы рака

лимфомы

Кисты перикарда

Диафрагмальные грыжи

Нейрогенные
опухоли

Симптомокомплексы

Симптомы поражения органов (трахеи, пищевода)
Симптомы поражения сосудов
Неврологические
Системные клинические проявления

Симптомы поражения органов

Сдавливание трахеи или главных бронхов
Сдавливание или прорастание пищевода
Поражение позвоночника

Кашель,

Сосудистые симптомы

Синдром сдавливания верхней полой вены
Одышка, аритмии, недостаточность кровообращения, плеврит,

Неврологические симптомы

Осиплость голоса
Одышка, икота
Синдром Горнера
Гиперрефлексия, параплегия

Прорастание возвратного нерва
Поражение n.phrenicus
Поражение симпатического ствола
Вовлечение

Аутоиммунные проявления

Миастения
Гипогаммаглобулинемия
Эритроцитарная аплазия

Системные проявления

Гиперкальциемия
Гипертензия
Гинекомастия
Похудание, потливость, лихорадка

Аденома паращитовидной железы
Параганглиома
Герминоклеточные опухоли
Лимфомы

Обязательные диагностические методы

Рентгенография (передне-задняя и боковая)
Томография в проекции трахеи и

Рентгенография

Томография

Контрастирование пищевода

КТ

Уточняющая диагностика

ЯМР томография
Сканирование с I-123; I-131; Tc-99; Tl-201; Ga-67
Ларингоскопия
Бронхоскопия
Ангиография
Флебография
Эхокардиография
Лабораторные тесты

Методы верификации

Трансторакальная пункция
Медиастиноскопия
Парастернальная медиастинотомия
Торакоскопия
Диагностическая торакотомия

Заболевания щитовидной и паращитовидной желез

Опухоли: аденома, рак
Опухолеподобные процессы: зоб, эктопия

Схема 1

Симптоматика

Синдром верхней полой вены – от 3 до 10% больных
Осиплость голоса

Новообразования тимуса

Опухоли:
Тимома
Тимолипома
Карциноид
Рак тимуса
Лимфома
Опухолеподобные:
Гиперплазия
Кисты

Особенности тимом

Большинство тимом (90%)– злокачественные опухоли
Составляют 20% всех новообразований средостения
Редко бывает

Особенности тимом

Происходят из эпителиальных клеток тимуса, но в 95% случаев состоят

Варианты тимом

Лимфоцитарный (2/3 клеток – лимфоциты)
Смешанный лимфоэпителиальный (1/3-2/3 клеток – лимфоциты)
Эпителиальный

Стадирование (классификация Masaoka, 1981)

I ст – инкапсулированная опухоль
II ст – инвазия

Классификация TNM Yamakawa-Masaoka,

T1
T2
T3
T4

Инкапсулированная опухоль без признаков инвазии капсулы при микроскопии
Макроскопические

(продолжение)

N0 - метастазов нет
N1 - метастазы в лимфоузлах переднего средостения
N2 -

(продолжение)

M0 - гематогенных метастазов нет
M1 - гематогенные метастазы

Особенности течения

В 50% - бессимптомное течение
У оставшихся в 50% - миастения;

Другие опухоли

Тимолипома
Карциноид
Рак тимуса
Лимфома тимуса (чаще всего лимфогранулематоз или

Гиперплазия

Истиная (реактивная) - вызвана стрессом, иммуносупрессией
Лимфоидно-фолликулярная - при миастении, коллагенозах,

Герминоклеточные опухоли

Тератома
Семинома
Несеминомные опухоли
Эмбриональный рак
Тератокарцинома
Хориокарцинома
Рак эндодерм.синуса

Тератома

Семинома

Опухоли из жировой ткани

Липома
Липосаркома

Дисэмбриомы

Бронхогенные кисты
Энтерогенные кисты
Целомические кисты перикарда

Бронхогенные кисты

Кисты перикарда

Лимфаденопатия

Метастазы рака
Злокачественные лимфомы
Туберкулез и саркоидоз
Инфекционные процессы
Гиперплазия

Нейрогенные опухоли

Нейрофиброма
Шваннома
Ганглионеврома
Ганглионейро-бластома
Нейробластома
Параганглиома

Нейрогенные опухоли

Выбор лечения

Все доброкачественные опухоли лечатся хирургически
При злокачественных опухолях тактика определяется гистологическим

Интубация трахеи

Хирургический доступ

Заключение

В средостении развивается большое число новообразований, различных по происхождению, клиническим проявлениям