Остеосаркома в детском возрасте

Август 20, 2022

Главная
Медицина
Остеосаркома в детском возрасте

Содержание

2. Классификация опухолей костей I. Костеобразующие опухоли А. Доброкачественные 1.Остеома 2.Остеоид-остеома Б. Промежуточные Агрессивная остеобластома В. Злокачественные
3. Классификация опухолей костей (продолжение) III. Гигантоклеточная ( остеокластома) IV. Круглоклеточные опухоли 1. Саркома Юинга 2. Примитивная
4. Структура опухолей костей у детей
5. Структура злокачественных опухолей костей у детей
6. Остеосаркома
7. Остеосаркома в детском возрасте Термин “остеогенная саркома” впервые использовался в 1800 годах Alexis Boyer, хирург семьи
8. Остеосаркома составляет до 6% всех костных опухолей и дисплазий и до 64% всех злокачественных опухолей костей.
9. Остеосаркома в детском возрасте Эпидемиология Ежегодная заболеваемость до 18 лет в РБ – 0,34/100тыс. За период
10. Динамика заболеваемости и смертности от остеогенной саркомы у детей от 0 до 18 лет за 10
11. Эпидемиология Мальчики/девочки- 1.5:1. Пик возникновения - вторая декада жизни. Редко до 5 лет. При этом возраст
13. Остеосаркома Эпидемиология
14. Остеосаркома в детском возрасте Этиология Этиология остеосаркомы точно не известна. Факторы окружающей среды: наиболее частым фактором
15. Этиология 3. Воздействие радиологических диагностических процедур (рентгенография, КТ). Нет точных доказательств. Радиационная доза КТ-исследования 6сГр, а
16. Этиология ● Лечение с использованием алкилирующих агентов ● Воздействие радия и бериллия
17. Остеосаркома в детском возрасте Этиология Рост костей: развитие остеосарком прямо коррелирует с линейным ростом костей, что
18. Этиология Остеосаркома связана с наследственными синдромами, предрасполагающими к развитию рака. Могут иллюстрировать механизмы трансформаций при спорадической
19. Этиология Наследственная ретинобластома (чаще двухсторонняя). Инактивация гена-супрессора Rb 1, расположенного на 13-й хромосоме в локусе q14
20. Этиология 3. Rothmund-Thomson синдром - семейное аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемые мутацией в RECQL4 гена. Характеризуется кожной сыпью,
21. Остеосаркома в детском возрасте Этиология - DCC, выделенный из клеток колоно-карциномы, расположенный на длинном плече 18-й
22. Остеосаркома в детском возрасте Этиология Вирусное происхождение: 1. Вирусы могут индуцировать разитие остеосаркомы у некоторых животных
23. Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология Gene Alteration Gene Function Portion of Sporadic Osteosarcoma (%) Rb
24. Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология MET – рецептор тирозин киназы, высоко экспрессируется при остеосаркоме и
25. Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология FOS 50-60% человеческих остеосарком экспрессирует высокий уровень, определенный иммуногистохимическим методом.
26. Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология Insulin-like Growth Factor Развитие остеосарком прямо коррелирует с линейным ростом
27. Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология Выявлен высокий уровень IGF-I и IGFBP3 у пациентов с остеосаркомой
28. Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология HER2/neu – рецептор тирозин киназы в epidermal growth factor receptor
29. Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология Процесс пролиферации любой клетки начинается с передачи ростового сигнала трансмембранными
30. Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология Семейство рецепторов EGFR EGFR ErbB-1 HER-2/neu ErbB-2 HER-3 ErbB-3 HER-4
31. Активация эпидермального фактора роста (EGFR) при раке Ras Raf MAPK PI-3-K Akt Rb Клеточная пролиферация EGFR
32. Gorlick et al. J Clin Oncol 1999 HER 2 – экспрессия – прогностический фактор при остеосаркоме
33. Действительно ли Остеосаркома экспрессирует ErbB2?
34. До сих пор очень сложно... 81 tumors: 51 with increased expression by IHC Akatsuka, Cancer 2002
35. Остеосаркома в детском возрасте Клиническая картина При первичном обращении к врачу по месту жительства только у
36. Остеосаркома в детском возрасте Клиническая картина В 23 % случаев к началу лечения выявлены отдаленные метастазы
37. Остеосаркома в детском возрасте Клиническая картина Локальная болезненность( 90%) Местный отек (50%) Уменьшение объема движений( 45%)
38. Остеосаркома в детском возрасте Первичные локализация Бедренная кость (53%) Большеберцовая кость (26%) Плечевая кость (12%) Малоберцовая
39. Остеосаркома Клиническая картина
40. Обширное поражение мышц
41. Обширное поражение мышц
42. Обширное поражение мышц Больной О.
43. Обширное поражение мышц Тот же больной О.
44. Остеосаркома в детском возрасте Диагностика Сбор анамнеза Общий осмотр Клинический анализ крови Биохимический анализ крови (
45. Остеосаркома в детском возрасте Рентгенологическое исследование Остеосаркома поражает метафизы длинных трубчатых костей, вовлечение диафиза в 10%.
51. ОСТЕОСАРКОМА Skip - метастазы
52. ОСТЕОСАРКОМА Skip - метастазы
53. Патологический перелом
57. Больной Ш., остеосаркома с поражением костей I пальца, I пястной и лучевой костей справа Первично-множественные злокачественные
58. Механизмы распространения костной саркомы на прилегающий сустав
59. Остеосаркома в детском возрасте КТ и МРТ исследование Протяженность поражения ( для планирования оперативного вмешательства) МРТ
69. Остеосаркома в детском возрасте Диагностика Радиоизотопное исследование: - метилен дифосфонат, меченный технецием-99 – лучшее для определения
71. ПЭТ
72. Остеосаркома в детском возрасте Диагностика КТ легких - Общепринятое определение легочных метастазов – 3 или более
74. Диагностика Биопсия • Необходима для постановки диагноза, выполняется подготовленным хирургом • Время – после выполнения КТ/МРТ,
75. Диагностика Биопсия Возможность точного диагноза. Открытая биопсия – 100%, обычно выполняется ортопедом. Тонкоигольная биопсия – 90%,
76. Правила выполнения биопсии Достаточное количество материала Кожный разрез – с учетом радикальной операции Тщательный гемостаз Дренирование
77. Неправильный выбор места предшествующей биопсии Больной К. диагноз: остеосаркома в/3 левой б/берцовой кости.
78. Остеосаркома в детском возрасте Гистологическая классификация Гистологический диагноз базируется на обнаружении злокачественных саркоматозных клеток стромы, продуцирующих
79. Остеосаркома в детском возрасте Стадирование ( ТNM) Т – первичная опухоль Т1 – опухоль ограничена надкостницей
80. Остеосаркома в детском возрасте Стадирование (рТNM) Категории рТ,рN,рМ соответствуют категориям Т,N,M. G – степень дифференцировки опухолевых
81. Прогностические факторы для локальной болезни 5-летняя EFS – 65-75% 5-летняя OS - 70-80% Рецидивы в 80%
82. 2464 COSS Osteosarcoma 1980-2004: survival
83. Прогностические факторы для локальной болезни 1. Гистологический ответ на неоадъювантную химиотерапию.
84. Прогностические факторы для локальной болезни 2. Размер опухоли. Противоречия между исследованиями. Различные методики определения размера –
85. 2464 COSS Osteosarcoma 1980-2004: Survival
86. Pelvic Osteosarcoma: Local Failure
87. Прогностические факторы для локальной болезни 5. Гистологический тип опухоли. 6. P-glycoprotein позитивный, потеря гетерозиготности в локусе
88. Прогностические факторы для рецидивов 5-летняя OS – около 25%. Возможность радикального хирургического удаления всех очагов. Ferrari
89. Recurrent Osteosarcoma Overall Survival Median Follow-up all: 1.2 years survivors: 4.2 years n=576, 149 alive 59%
91. Скачать презентацию

Слайд 2

Классификация опухолей костей
I. Костеобразующие опухоли
А. Доброкачественные
1.Остеома
2.Остеоид-остеома
Б. Промежуточные

Агрессивная остеобластома
В. Злокачественные
Остеосаркома
II. Хрящеобразующие опухоли
А. Доброкачественные
1.Хондрома
2. Энхондрома
3.Остеохондрома(костно-хрящевой экзостоз)
4.Хондробластома
5.Хондромиксоидная фиброма
Б. Злокачественные
Хондросаркома

Слайд 3

Классификация опухолей костей (продолжение)
III. Гигантоклеточная ( остеокластома)
IV. Круглоклеточные опухоли
1.

Саркома Юинга
2. Примитивная нейроэктодермальная опухоль
3. Злокачественная лимфома кости
V. Сосудистые опухоли
VI. Другие соединительнотканные опухоли
VII.Другие опухоли
VIII.Опухолеподобные процессы
1. Солитарная костная киста
2. Аневризмальная костная киста
3. Метафизарный фиброзный дефект
4. Эозинофильная гранулема( гистиоцитоз Х)
5. Фиброзная дисплазия
6. Коричневая опухоль гиперпаратиреоидизма
7. Гигантоклеточная (репаративная)гранулема

Слайд 4

Структура опухолей костей у детей

Слайд 5

Структура злокачественных опухолей костей у детей

Слайд 6

Остеосаркома

Слайд 7

Остеосаркома в детском возрасте
Термин “остеогенная саркома” впервые использовался в 1800 годах

Alexis Boyer, хирург семьи Наполеона.
“Остеогенная саркома ” - “остеосаркома”.
Остеосаркома – злокачественная опухоль, возникающая из клеток, способных к костеобразоанию, на уровне остеоида либо примитивных костных балок с дифференцировкой вплоть до остеоцитов. Вместе с тем в опухоли встречаются хрящеподобные структуры.

Слайд 8

Остеосаркома составляет до 6% всех костных опухолей и дисплазий и

до 64% всех злокачественных опухолей костей.
Ежегодная заболеваемость до 20 лет в США - 4.8/млн
В других странах приблизительно такой же уровень. В африканских странах выше. В Уганде и Судане до 14 лет – 5.3 и 6.4/млн соответственно. В США, Европе и Азии – 2-3/млн.

Остеосаркома в детском возрасте
Эпидемиология

Слайд 9

Остеосаркома в детском возрасте Эпидемиология
Ежегодная заболеваемость до 18 лет в РБ

– 0,34/100тыс.
За период 2001-2010гг – 73 пациента.
Смертность – 0,16

Слайд 10

Динамика заболеваемости и смертности от остеогенной саркомы у детей от 0

до 18 лет за 10 летний период [2001 – 2010гг.] Республика Беларусь

Слайд 11

Эпидемиология
Мальчики/девочки- 1.5:1.
Пик возникновения - вторая декада жизни. Редко до 5 лет.

При этом возраст заболевших девочек несколько ниже возраста мальчиков. Пик 13 лет у девочек и 15-17 лет у мальчиков.
Второй пик возникновения – 60-70 лет. Часто связана с болезнью Педжета и лучевой терапией.

Слайд 12

Слайд 13

Остеосаркома
Эпидемиология

Слайд 14

Остеосаркома в детском возрасте Этиология
Этиология остеосаркомы точно не известна.
Факторы окружающей среды: наиболее

частым фактором является радиация, что подтверждается следующими факторами:
1. Примерно 3% остеосарком возникает в костях скелета, в прошлом подвергшихся облучению. У пациентов получивших от 30 до 50 Гр на кость во время лечения первого рака, риск возникновения вторичной остеосаркомы может доходить до 100.
2. Интервал времени между облучением и развитием остеосарком колеблется от 4 до 10 лет.

Слайд 15

Этиология
3. Воздействие радиологических диагностических процедур (рентгенография, КТ).
Нет точных доказательств.

Радиационная доза КТ-исследования 6сГр, а риск развития рака кости у излеченных пациентов получивших на кость менее 1000сГр не увеличивается.

Слайд 16

Этиология
● Лечение с использованием алкилирующих агентов
● Воздействие радия и бериллия

Слайд 17

Остеосаркома в детском возрасте Этиология
Рост костей: развитие остеосарком прямо коррелирует с линейным

ростом костей, что доказывается следующими данными:
1. Пик заболеваемости приходится на период интенсивного роста в пубертате – 15-19 лет.
2. Больные с остеосаркомами, как правило, имеют рост выше среднего.
3. Остеосаркомы чаще всего локализуются в метафизах наиболее быстрорастущих костей (дистальные отделы бедренной кости, проксимальные отделы плечевой и большеберцовой костей) – зоны роста скелета.
Множество эпидемиологических исследований. Результаты противоположны.

Слайд 18

Этиология
Остеосаркома связана с наследственными синдромами, предрасполагающими к развитию рака.
Могут иллюстрировать механизмы

трансформаций при спорадической остеосаркоме.

Слайд 19

Этиология
Наследственная ретинобластома (чаще двухсторонняя). Инактивация гена-супрессора Rb 1, расположенного на 13-й

хромосоме в локусе q14 ( в результате точечных мутаций, делеций, образований комплексов с другими клеточным регулятором, изменение внутриклеточной локализации).
Кумулятивная частота неретинобластомных опухолей – 51%, вторичных остеосарком из них – 40%. Развитие их независимо от схем лечения и полей облучения.
Описаны делеции и перестановки гена Rb, нарушение экспрессии транскриптов Rb изменение белка Rb при спорадических остеосаркомах.
2. Li-Fraumeni синдром, при котором инактивируется ген-супрессор р53, расположеный на хромосоме 17р13.1. Пациенты имеют высокий риск развития рака в молодом возрасте – молочной железы, костей, мягких тканей, опухолей головного мозга и лейкозов. Более 10% - остеосаркома.
Потеря функции р53 через мутацию р53 или амплификацию MDM2 или COPS3 при спорадических остеосаркомах.

Слайд 20

Этиология
3. Rothmund-Thomson синдром - семейное аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемые мутацией в RECQL4

гена. Характеризуется кожной сыпью, скелетной дисплазией, редкими волосами. До 30% пациентов развивают остеосаркому в более раннем возрасте чем спорадическая.
4. Bloom синдром - семейное аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемые мутацией в BLM или RECQL2 генах. Характеризуется коротким туловищем, телеангиоэктазиями и высоким риском развития различных раков в раннем возрасте.
5. Werner’s синдром - семейное аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемые мутацией в WRN или RECQL3 генах. Характеризуется преждевременным созреванием, склеродермальными изменениями кожи.

Слайд 21

Остеосаркома в детском возрасте Этиология
- DCC, выделенный из клеток колоно-карциномы, расположенный

на длинном плече 18-й хромосомы в локусе q21, часто отсутствует при остеосаркоме.

Слайд 22

Остеосаркома в детском возрасте Этиология
Вирусное происхождение:
1. Вирусы могут индуцировать разитие остеосаркомы

у некоторых животных (Finkel et al., Science; Friedlander et al., J Bone Joint Surg Am).
2. Обнаружение антисаркома-специфичных антител у пациентов с остеосаркомой и их близких родственников.
• Предшествующая травма.

Слайд 23

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология
Gene
Alteration
Gene Function
Portion of Sporadic Osteosarcoma (%)
Rb
Deletion,

inactivation

Cell cycle control

p53

Mutation, inactivation

Apoptosis; response to DNA damage; Cell cycle control

MDM2

Gene amplification

P53 regulation

10-15

GOPS3

Gene amplification

P53 regulation

INK4A

Deletion Promoter methylation

Cell cycle control through inhibition of cyclin-dependent 4-cyclin D

15-20

MET

Increased expression

Motility Invasion

FOS

Increased expression

Proliferation, possibly, differentiation

MYC

Proliferation

Gene amplification

MDR1

Increased expression

Efflux of chemothrapeutic agents

25-45

DHFR

Increased expression

Folate metabolism; MTX target

60 relapsed tumors

ErbB2

Increased expression

Growth factor receptor

Ezrin

Increased expression

Membrane cytoskeleton linker, facilitates metastasis

FAS

Decreased expression

Apoptosis

60 pulmonary metastases lack FAS

Reduced folate carrier

Decreased expression

MTX transport

IGF-IR

Increased expression

Growth factor receptor, proliferation

Unknown

MTX, metotrexate

Слайд 24

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология
MET – рецептор тирозин киназы, высоко экспрессируется

при остеосаркоме и на остесаркомных клеточных линиях.
При сравнении экспрессии у одних и тех же пациентов при первичной и метастатической опухоли – экспрессия выше при метастазах, что подтверждает роль при метастазировании.

Слайд 25

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология
FOS
50-60% человеческих остеосарком экспрессирует высокий уровень, определенный

иммуногистохимическим методом.
Ряд исследований показывают связь FOS с экспрессией и метастазированием и рецидивированием опухоли.

Слайд 26

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология
Insulin-like Growth Factor
Развитие остеосарком прямо коррелирует с

линейным ростом костей. Центральными медиаторами нормально линейного роста кости и клеточной пролиферации в целом IGF-I и IGF-IR.
In vitro и in vivo подтверждена возможная роль в остеосаркомной пролиферации и инвазии.
Family IGF – IGF-I, IGF-IR, IGF-IIR, инсулин.
Тирозин киназные рецепторы - IGF-IR, IGF-IIR, инсулин рецепторы.

Слайд 27

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология
Выявлен высокий уровень IGF-I и IGFBP3 у

пациентов с остеосаркомой по сравнению со здоровыми сверстниками.
Назначение антител угнетающих IGF-I in vitro и in vivo вызывает супрессивный эффект на рост и инвазию остеосаркомы.
Клиническое исследование фаза назначения октреотида показало в 50% случаев снижение IGF-I уровня. Но клинического ответа не было.

Слайд 28

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология
HER2/neu – рецептор тирозин киназы в epidermal

growth factor receptor family.

Слайд 29

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология
Процесс пролиферации любой клетки начинается с

передачи ростового сигнала трансмембранными рецепторами, на белки-переносчики(Ras-белки). Нормальная клетка не может пролиферировать при отсутствии внешних сигналов( гормонов, цитокинов и т.д.), источником которых являются клетки определенного типа. В отличие от них, раковые клетки способны самостоятельно синтезировать факторы роста, на которые они сами отвечают. При этом отмечается гиперэкспрессия рецепторов клеточной поверхности, передающих ростовые сигналы внутрь клетки. Одним из ключевых рецепторов передачи пролиферативных сигналов является рецептор эпидермального фактора роста (EFGR). Он имеет экстрацеллюлярную часть, соединяющуюся с фактором роста или другим лигандом, а также трансмембранную и интрацеллюлярную. Блокирование передачи пролиферативного сигнала приводит к остановке клеточного цикла и апоптозу опухолевой клетки.

Слайд 30

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология
Семейство рецепторов EGFR
EGFR ErbB-1
HER-2/neu ErbB-2
HER-3 ErbB-3
HER-4 ErbB-4

Слайд 31

Активация эпидермального фактора роста (EGFR) при раке
Ras
Raf
MAPK
PI-3-K
Akt
Rb
Клеточная пролиферация
EGFR
EGF
TGFa
Amphiregulin
…
PTK
1. Сверхэкспрессия EGFR
2.

Повышенный лиганд

3. Снижается метаболизм
рецептора
4. Аберрантные (ослабленные)
рецепторы из-за генной мутации

Слайд 32

Gorlick et al. J Clin Oncol 1999
HER 2 – экспрессия –

прогностический
фактор при остеосаркоме

Слайд 33

Действительно ли Остеосаркома экспрессирует ErbB2?

Слайд 34

До сих пор очень сложно...
81 tumors: 51 with increased expression by

IHC

Akatsuka, Cancer 2002

Слайд 35

Остеосаркома в детском возрасте Клиническая картина
При первичном обращении к врачу по

месту жительства только у 46% была заподозрена опухоль кости
Каждый четвертый пациент получал физиотерапевтическое лечение по поводу артрита неясной этиологии
В 17% случаев лечили остеомиелит в сроки от 2недель до 3 месяцев
У 12% пациентов патологические переломы были расценены как травматические, из них у половины применялось скелетное вытяжение

Слайд 36

Остеосаркома в детском возрасте Клиническая картина
В 23 % случаев к началу

лечения выявлены отдаленные метастазы , в 5,7% случаев - skip-метастазы
42,5%больных со злокачественными опухолями костей к моменту консультации в РОНЦ АМН находились в инокурабельном состоянии
В.И.Чиссов с соавт. 2004г.

Слайд 37

Остеосаркома в детском возрасте Клиническая картина
Локальная болезненность( 90%)
Местный отек (50%)
Уменьшение объема движений(

45%)
Патологические переломы ( 8%)
Выпот в полость сустава при распространении опухоли на сустав
Мультифокальные проявления при симметричных поражениях опухолью метафизов ( 1-2%)
Средняя продолжительность симптомов 3-6 месяцев.

Слайд 38

Остеосаркома в детском возрасте Первичные локализация
Бедренная кость (53%)
Большеберцовая кость (26%)
Плечевая кость

(12%)
Малоберцовая кость ( 5%)
Лопатка (1%)
Подвздошная кость (1%)
Другие локализации ( 2%)

Слайд 39

Остеосаркома
Клиническая картина

Слайд 40

Обширное поражение мышц

Слайд 41

Обширное поражение мышц

Слайд 42

Обширное
поражение мышц
Больной О.

Слайд 43

Обширное
поражение мышц
Тот же больной О.

Слайд 44

Остеосаркома в детском возрасте Диагностика
Сбор анамнеза
Общий осмотр
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови (

ЩФ, ЛДГ)
Рентгенография пораженных костей
КТ или МРТ пораженных костей
Сканирование костей скелета
КТ органов грудной клетки
Определение клиренса креатинина для выявления состояния функции почек до начала химиотерапии
Эхокардиография для определения состояния сердечной функции до начала химиотерапии
Определение остроты слуха до начала химиотерапии

Слайд 45

Остеосаркома в детском возрасте Рентгенологическое исследование
Остеосаркома поражает метафизы длинных трубчатых костей, вовлечение

диафиза в 10%.
Выявляется разрушение трабекулярного строения кости с нечеткими границами.
Патогномоничные признаки:
- остеофиты, возникающие на границе между наружным дефектом компактного слоя кости и внекостным компонентом, который имеет вид характерного “козырька“ – “ козырек” Кодмэна.
- спикулы – игольчатые обызвествления, направленные перпендикулярно длиннику кости.
- наличие внекостного компонента с оссификацией.
- участки лизиса кости.

Слайд 46

Слайд 47

Слайд 48

Слайд 49

Слайд 50

Слайд 51

ОСТЕОСАРКОМА
Skip - метастазы

Слайд 52

ОСТЕОСАРКОМА Skip - метастазы

Слайд 53

Патологический перелом

Слайд 54

Слайд 55

Слайд 56

Слайд 57

Больной Ш., остеосаркома
с поражением костей I пальца, I пястной и

лучевой костей справа

Первично-множественные
злокачественные опухоли

Слайд 58

Механизмы распространения
костной саркомы на прилегающий сустав

Слайд 59

Остеосаркома в детском возрасте КТ и МРТ исследование
Протяженность поражения ( для планирования

оперативного вмешательства)
МРТ > КТ ( интраоссальное, поражение мышц, подкожножировой клетчатки, нейроваскулярных структур) ( Gillespy T et al, 1988; Bloem JL et al. 1988)
• Panicek DM et al.1997 показали, на больших группах пациентов, что нет статистически значимой разницы между КТ и МРТ в оценке поражения кости, мышц, суставов, нейроваскулярных структур.
• Возможное объяснение противоположных результатов – улучшение техники КТ.
• МРТ – лучше для skip метастазов. 80% видны при МРТ, 46% при скенировании, 45% при КТ, 36% при рентгенографии.
• DEMRI – динамический захват кв, определяемый на МРТ. Производится количест. определение (в%) опухолевых клеток, накапливающих кв до- и после ХТ.
• Артериография

Слайд 60

Слайд 61

Слайд 62

Слайд 63

Слайд 64

Слайд 65

Слайд 66

Слайд 67

Слайд 68

Слайд 69

Остеосаркома в детском возрасте Диагностика
Радиоизотопное исследование:
- метилен дифосфонат, меченный технецием-99

– лучшее для определения костных метастазов (не skip)
- моноклональные антитела
FDG-PET – точная польза не установлена. По предварительным исследованиям – более важна роль для оценки ответа опухоли на ПХТ и контроля за рецидивом.

Слайд 70

Слайд 71

ПЭТ

Слайд 72

Остеосаркома в детском возрасте Диагностика
КТ легких
- Общепринятое определение легочных метастазов

– 3 или более очагов 5мм или солитарный очаг 1см и более.
Интерпретация более мелких очагов – менее 5мм или солитарного от 5мм до 1см по КТ затруднительна. В ряде случаев нужна биопсия.
- При торакотомии обычно выявляется больше метастазов чем при КТ.
- Время выполнения - до биопсии первичной опухоли из-за появления ателектазов после наркоза.

Слайд 73

Слайд 74

Диагностика Биопсия
• Необходима для постановки диагноза, выполняется подготовленным хирургом
• Время – после

выполнения КТ/МРТ, артериографии, радиоизотопного исследования
• Тонкоигольная или трепанбиопсия
• Открытая биопсия

Слайд 75

Диагностика Биопсия
Возможность точного диагноза.
Открытая биопсия – 100%, обычно выполняется ортопедом.
Тонкоигольная

биопсия – 90%, меньше материала для морфолога и выполнения дополнительных тестов, выполняется разными хирургами.
• Выздоровление после процедуры.
Тонкоигольная биопсия – быстрее.
• Влияние на резекцию опухоли.
Независимо от вида биопсии, постбиопсийный рубец или место должны быть удалены единым блоком вместе с опухолью. Неправильно выбранное место – трудности с органосохраняющей операцией. Риск плохо выбранного места потенциально выше при тонкоигольной биопсии.
• Влияние на биологические исследования при остеосаркоме.
Для конкретного пациента - не имеет значения. Значение для будущих пациентов. Нет материала при тонкоигольной биопсии.
«Прогресс в исследовании остеосаркомы будет негативным если большинство центов выполняют тонкоигольную биопсию»

Слайд 76

Правила выполнения биопсии
Достаточное количество материала
Кожный разрез – с учетом радикальной

операции
Тщательный гемостаз
Дренирование – через рану
Возможность срочного гистологического исследование

Слайд 77

Неправильный выбор места
предшествующей биопсии
Больной К.
диагноз: остеосаркома в/3 левой б/берцовой кости.

Слайд 78

Остеосаркома в детском возрасте Гистологическая классификация
Гистологический диагноз базируется на обнаружении злокачественных саркоматозных

клеток стромы, продуцирующих остеоид и кость (опухолевое костеобразование).
1. Классическая
а. Остеобластная
б. Хондробластная
в. Фибробластная
2.Телеангиэктатическая
3. Мелкоклеточная
4. Low-grade интрамедуллярная
5.Периостальная
6. Параостальная

Слайд 79

Остеосаркома в детском возрасте Стадирование ( ТNM)
Т – первичная опухоль
Т1 – опухоль

ограничена надкостницей
Т2 – опухоль выходит за пределы надкостницы
N – регионарные лимфоузлы
N1 – имеются метастазы в лимфоузлах
М – отдаленные метастазы
М1 – имеются отдаленные метастазы

Слайд 80

Остеосаркома в детском возрасте Стадирование (рТNM)
Категории рТ,рN,рМ соответствуют категориям Т,N,M.
G – степень

дифференцировки опухолевых клеток
Gx – степень дифференцировки не установлена
G1 – высокая степень дифференцировки
G2 – средняя степень дифференцировки
G3 – мало дифференцированная опухоль
G4 – недифференцированная опухоль

Слайд 81

Прогностические факторы для локальной болезни
5-летняя EFS – 65-75%
5-летняя OS - 70-80%
Рецидивы

в 80% - легкие, 20% - кости.
1-2% пациентов - головной мозг, почки, сердце и печень.
2-8% пациентов – локальный рецидив, несмотря на адекватную резекцию.
Большинство рецидивов в течение первых 2-х лет. Но могут быть и через 10 лет. EFS медленно снижается от 2 до 10 лет. 5-летняя EFS – 65%, 10-летняя EFS – 60%. (Bacci et al., 2000, Instituto Ortopedico Rizzoli; Eselgrin et al. 2006, COSS trials).

Слайд 82

2464 COSS Osteosarcoma 1980-2004: survival

Слайд 83

Прогностические факторы для локальной болезни
1. Гистологический ответ на неоадъювантную химиотерапию.

Слайд 84

Прогностические факторы для локальной болезни
2. Размер опухоли. Противоречия между исследованиями. Различные

методики определения размера – линейный, объем и т.д. С размером связана возможность радикального удаления.
3. Локализация опухоли. Аксиальные и проксимальные хуже чем дистальные.
4. Высокий уровень ЛДГ и ЩФ (>500 IU/л) при постановке диагноза.
Bacci et al., 2000 – EFS 88% при нормальной ЩФ и 46% при повышенной.

Слайд 85

2464 COSS Osteosarcoma 1980-2004: Survival

Слайд 86

Pelvic Osteosarcoma: Local Failure

Слайд 87

Прогностические факторы для локальной болезни
5. Гистологический тип опухоли.
6. P-glycoprotein позитивный, потеря

гетерозиготности в локусе Rb, высокая экспрессия ERBB2 и ezrin – плохой прогноз.
Текущие исследования направлены на улучшение исхода у poor responders.

Слайд 88

Прогностические факторы для рецидивов
5-летняя OS – около 25%.
Возможность радикального хирургического удаления

всех очагов.
Ferrari et al., 2003 - 5-летняя OS при радикальном удалении 39% и 0% при невозможности это сделать.
2. При наличии метастазов в легких значение имеет их количество. Больше одного – хуже прогноз.
3. Продолжительность ремиссии. В пределах 24 месяцев после окончания лечения – хуже.
4. Локальный рецидив – плохой прогноз. 5-летняя DFS 0-15%.
5. Сочетание локального и системного - 5-летняя DFS 0%.

Слайд 89

Recurrent Osteosarcoma Overall Survival
Median Follow-up
all: 1.2 years
survivors: 4.2 years
n=576, 149

alive

59%

23%

18%

38%

15%

Остеосаркома в детском возрасте

Содержание

Классификация опухолей костейI. Костеобразующие опухоли А. Доброкачественные 1.Остеома 2.Остеоид-остеома Б. Промежуточные

Классификация опухолей костей (продолжение) III. Гигантоклеточная ( остеокластома) IV. Круглоклеточные опухоли 1.

Структура опухолей костей у детей

Структура злокачественных опухолей костей у детей

Остеосаркома

Остеосаркома в детском возрастеТермин “остеогенная саркома” впервые использовался в 1800 годах

Остеосаркома составляет до 6% всех костных опухолей и дисплазий и

Остеосаркома в детском возрасте Эпидемиология Ежегодная заболеваемость до 18 лет в РБ

Динамика заболеваемости и смертности от остеогенной саркомы у детей от 0

Эпидемиология Мальчики/девочки- 1.5:1.Пик возникновения - вторая декада жизни. Редко до 5 лет.

ОстеосаркомаЭпидемиология

Остеосаркома в детском возрасте ЭтиологияЭтиология остеосаркомы точно не известна.Факторы окружающей среды: наиболее

Этиология3. Воздействие радиологических диагностических процедур (рентгенография, КТ). Нет точных доказательств.

Этиология● Лечение с использованием алкилирующих агентов● Воздействие радия и бериллия

Остеосаркома в детском возрасте ЭтиологияРост костей: развитие остеосарком прямо коррелирует с линейным

ЭтиологияОстеосаркома связана с наследственными синдромами, предрасполагающими к развитию рака.Могут иллюстрировать механизмы

ЭтиологияНаследственная ретинобластома (чаще двухсторонняя). Инактивация гена-супрессора Rb 1, расположенного на 13-й

Этиология3. Rothmund-Thomson синдром - семейное аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемые мутацией в RECQL4

Остеосаркома в детском возрасте Этиология - DCC, выделенный из клеток колоно-карциномы, расположенный

Остеосаркома в детском возрасте ЭтиологияВирусное происхождение: 1. Вирусы могут индуцировать разитие остеосаркомы

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология GeneAlterationGene FunctionPortion of Sporadic Osteosarcoma (%)RbDeletion,

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биологияMET – рецептор тирозин киназы, высоко экспрессируется

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биологияFOS50-60% человеческих остеосарком экспрессирует высокий уровень, определенный

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биологияInsulin-like Growth FactorРазвитие остеосарком прямо коррелирует с

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биологияВыявлен высокий уровень IGF-I и IGFBP3 у

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биологияHER2/neu – рецептор тирозин киназы в epidermal

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология Процесс пролиферации любой клетки начинается с

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биологияСемейство рецепторов EGFREGFR ErbB-1HER-2/neu ErbB-2HER-3 ErbB-3HER-4 ErbB-4

Активация эпидермального фактора роста (EGFR) при ракеRasRafMAPKPI-3-KAktRbКлеточная пролиферацияEGFREGFTGFaAmphiregulin…PTK1. Сверхэкспрессия EGFR 2.

Gorlick et al. J Clin Oncol 1999HER 2 – экспрессия –

Действительно ли Остеосаркома экспрессирует ErbB2?

До сих пор очень сложно...81 tumors: 51 with increased expression by

Остеосаркома в детском возрасте Клиническая картинаПри первичном обращении к врачу по

Остеосаркома в детском возрасте Клиническая картинаВ 23 % случаев к началу

Остеосаркома в детском возрасте Клиническая картинаЛокальная болезненность( 90%)Местный отек (50%)Уменьшение объема движений(

Остеосаркома в детском возрасте Первичные локализация Бедренная кость (53%)Большеберцовая кость (26%)Плечевая кость

ОстеосаркомаКлиническая картина

Обширное поражение мышц

Обширное поражение мышц

Обширное поражение мышцБольной О.

Обширное поражение мышцТот же больной О.

Остеосаркома в детском возрасте ДиагностикаСбор анамнезаОбщий осмотрКлинический анализ кровиБиохимический анализ крови (

Остеосаркома в детском возрасте Рентгенологическое исследованиеОстеосаркома поражает метафизы длинных трубчатых костей, вовлечение

ОСТЕОСАРКОМА Skip - метастазы

ОСТЕОСАРКОМА Skip - метастазы

Патологический перелом

Больной Ш., остеосаркома с поражением костей I пальца, I пястной и

Механизмы распространениякостной саркомы на прилегающий сустав

Остеосаркома в детском возрасте КТ и МРТ исследованиеПротяженность поражения ( для планирования

Остеосаркома в детском возрасте Диагностика Радиоизотопное исследование: - метилен дифосфонат, меченный технецием-99

ПЭТ

Остеосаркома в детском возрасте ДиагностикаКТ легких - Общепринятое определение легочных метастазов

Диагностика Биопсия• Необходима для постановки диагноза, выполняется подготовленным хирургом• Время – после

Диагностика БиопсияВозможность точного диагноза. Открытая биопсия – 100%, обычно выполняется ортопедом. Тонкоигольная

Классификация опухолей костей
I. Костеобразующие опухоли
А. Доброкачественные
1.Остеома
2.Остеоид-остеома
Б. Промежуточные

Классификация опухолей костей (продолжение)
III. Гигантоклеточная ( остеокластома)
IV. Круглоклеточные опухоли
1.

Остеосаркома в детском возрасте
Термин “остеогенная саркома” впервые использовался в 1800 годах

Остеосаркома в детском возрасте Эпидемиология
Ежегодная заболеваемость до 18 лет в РБ

Эпидемиология
Мальчики/девочки- 1.5:1.
Пик возникновения - вторая декада жизни. Редко до 5 лет.

Остеосаркома
Эпидемиология

Остеосаркома в детском возрасте Этиология
Этиология остеосаркомы точно не известна.
Факторы окружающей среды: наиболее

Этиология
3. Воздействие радиологических диагностических процедур (рентгенография, КТ).
Нет точных доказательств.

Этиология
● Лечение с использованием алкилирующих агентов
● Воздействие радия и бериллия

Остеосаркома в детском возрасте Этиология
Рост костей: развитие остеосарком прямо коррелирует с линейным

Этиология
Остеосаркома связана с наследственными синдромами, предрасполагающими к развитию рака.
Могут иллюстрировать механизмы

Этиология
Наследственная ретинобластома (чаще двухсторонняя). Инактивация гена-супрессора Rb 1, расположенного на 13-й

Этиология
3. Rothmund-Thomson синдром - семейное аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемые мутацией в RECQL4

Остеосаркома в детском возрасте Этиология
- DCC, выделенный из клеток колоно-карциномы, расположенный

Остеосаркома в детском возрасте Этиология
Вирусное происхождение:
1. Вирусы могут индуцировать разитие остеосаркомы

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология
Gene
Alteration
Gene Function
Portion of Sporadic Osteosarcoma (%)
Rb
Deletion,

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология
MET – рецептор тирозин киназы, высоко экспрессируется

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология
FOS
50-60% человеческих остеосарком экспрессирует высокий уровень, определенный

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология
Insulin-like Growth Factor
Развитие остеосарком прямо коррелирует с

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология
Выявлен высокий уровень IGF-I и IGFBP3 у

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология
HER2/neu – рецептор тирозин киназы в epidermal

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология
Процесс пролиферации любой клетки начинается с

Остеосаркома в детском возрасте Молекулярная биология
Семейство рецепторов EGFR
EGFR ErbB-1
HER-2/neu ErbB-2
HER-3 ErbB-3
HER-4 ErbB-4

Активация эпидермального фактора роста (EGFR) при раке
Ras
Raf
MAPK
PI-3-K
Akt
Rb
Клеточная пролиферация
EGFR
EGF
TGFa
Amphiregulin
…
PTK
1. Сверхэкспрессия EGFR
2.

Gorlick et al. J Clin Oncol 1999
HER 2 – экспрессия –

До сих пор очень сложно...
81 tumors: 51 with increased expression by

Остеосаркома в детском возрасте Клиническая картина
При первичном обращении к врачу по

Остеосаркома в детском возрасте Клиническая картина
В 23 % случаев к началу

Остеосаркома в детском возрасте Клиническая картина
Локальная болезненность( 90%)
Местный отек (50%)
Уменьшение объема движений(

Остеосаркома в детском возрасте Первичные локализация
Бедренная кость (53%)
Большеберцовая кость (26%)
Плечевая кость

Остеосаркома
Клиническая картина

Обширное
поражение мышц
Больной О.

Обширное
поражение мышц
Тот же больной О.

Остеосаркома в детском возрасте Диагностика
Сбор анамнеза
Общий осмотр
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови (

Остеосаркома в детском возрасте Рентгенологическое исследование
Остеосаркома поражает метафизы длинных трубчатых костей, вовлечение

ОСТЕОСАРКОМА
Skip - метастазы

Больной Ш., остеосаркома
с поражением костей I пальца, I пястной и

Механизмы распространения
костной саркомы на прилегающий сустав

Остеосаркома в детском возрасте КТ и МРТ исследование
Протяженность поражения ( для планирования

Остеосаркома в детском возрасте Диагностика
Радиоизотопное исследование:
- метилен дифосфонат, меченный технецием-99

Остеосаркома в детском возрасте Диагностика
КТ легких
- Общепринятое определение легочных метастазов

Диагностика Биопсия
• Необходима для постановки диагноза, выполняется подготовленным хирургом
• Время – после

Диагностика Биопсия
Возможность точного диагноза.
Открытая биопсия – 100%, обычно выполняется ортопедом.
Тонкоигольная