Тромбоэмболия легочной артерии

Август 13, 2022

Главная
Медицина
Тромбоэмболия легочной артерии

Содержание

2. В последние годы отмечается неуклонный рост частоты тромботического поражения вен, что связано: с общим постарением населения
3. Терминология: Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — окклюзия артерий лёгких различного калибра тромботическими массами, сформировавшимися в венах
4. Особенности эпидемиологии: 2/3 случаев ТЭЛА при жизни остаются нераспознанными Преобладают бессимптомные формы заболевания Клиническая симптоматика ТЭЛА
5. Ежегодная смертность от в 25 странах Евросоюза количество смертей вследствие ТЭЛА 543.454* превышает суммарное число смертей
6. Беспрецедентный объем - 32 страны 358 больниц 68.183 пациента - в России 10 больниц 4.788 пациентов
7. ПРИЧИНЫ ТЭЛА Депонирование крови Икроножные мышцы, действуя как венозный насос, обеспечивают обратный кровоток к сердцу. При
8. Приобретенные (вторичные) факторы риска флеботромбоза глубоких вен и ТЭЛА Длительный постельный режим Послеродовой период Перелом костей
9. ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА Увеличение степени окклюзии ветви легочной артерии за счет вторичного тромбозирования эмбола. а - первоначальная
10. СХЕМА ГЕМОДИНАМИ-ЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ТЭЛА
11. Классификация ТЭЛА Острая Хроническая ТЭЛА Массивная Немассивная (шок или гипотония) (субмассивная + ОПЖН и без ОПЖН)
12. Характер течения ТЭЛА По характеру течения различают: Молниеносную (появление основной симптоматики в течение минут) Острую (длящуюся
13. По данным литературы, эмболизация ствола и главных ветвей легочной артерии имеет место в 50, долевых и
14. Пато- и танатогенез ТЭЛА Механическая блокада сосудистого русла: смещение кровотока в свободное русло, рост шунта Ишемия
15. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА ☝ З А П О М Н И Т Е Ни одного патогномоничного
16. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА наиболее характерные признаки: внезапная одышка одышка в сочетании с болью в грудной клетке
17. ЧАСТОТА СИМПТОМОВ ТЭЛА ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА ICOPER, % Одышка 82 Тахикардия (>100) 40 Боль за грудиной
18. Жалобы* Внезапная одышка (ортопноэ не характерно). Страх. Острая боль в груди. Резкая слабость, головокружение. При развитии
19. Физикальный осмотр Цианоз различной степени выраженности, гипертермия (даже при наличии коллапса), тахипноэ. При осмотре больного могут
20. При осмотре обращают внимание на возможные проявления флеботромбоза.
21. Критерии оценки вероятности тромбоза глубоких вен Рак (легкого, предстательной железы, поджелудочной железы), диагностированный в пределах предыдущих
22. ЭКГ-диагностика ТЭЛА Поворот электрической оси сердца вправо (SI/QIII, ”-”TIII – синдром МакДжинна-Уайта) Смещение переходной зоны влево
24. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТЭЛА внезапное углубление зубцов QIII и SI (признак QIIISI); подъем сегмента ST в отведениях
25. ДИАГНОСТИКА ТЭЛА Постановка диагноза ТЭЛА и дифференциальный диагноз в первую очередь основаны на умении врача использовать
26. ДИАГНОСТИКА ТЭЛА Важнейшими анамнестическими сведениями являются факторы риска и внезапность возникновения симптоматики.
27. Диагностика ТЭЛА Д-димер (ELISA) – продукт разрушения фибрина с поперечными связями. Концентрация повышается при быстром формировании
28. Первый день болезни: появление ночью удушья и резкой слабости (положение сидя не приносило облегчения) Второй день:
29. Из анамнеза пациента известно, что 6 месяцев назад перелом правой бедренной кости, длительная иммобилизация и постельный
30. Пациент Г., 38 лет Миокардит в анамнезе. Постоянная форма мерцательной аритмии. Отсутствие лечения и наблюдения в
31. Подозрение на ТЭЛА Антикоагулянтная терапия (гепарин внутривенно) Гипоксия Боль, одышка Гипотензия Бронхоспазм Кислород длительно Прессорные амины
33. Скачать презентацию

Слайд 2

В последние годы отмечается неуклонный рост частоты тромботического поражения вен, что

связано:

с общим постарением населения
увеличением распространенности онкологических заболеваний
все более частым возникновением наследственных и приобретенных нарушений системы гемостаза
неконтролируемым приемом гормональных средств
ростом травматизма

Слайд 3

Терминология:
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — окклюзия артерий лёгких различного калибра тромботическими

массами, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения, либо в правом предсердии или в правом желудочке сердца.
ТЭЛА является самостоятельной нозологической формой, I26.0, I26.9 согласно МКБ-10

Слайд 4

Особенности эпидемиологии:
2/3 случаев ТЭЛА при жизни остаются нераспознанными
Преобладают бессимптомные формы

заболевания
Клиническая симптоматика ТЭЛА во многих случаях схожа с заболеваниями легких и сердечно–сосудистой системы
Диагностически значимые инструментальные методы обследования больных с ТЭЛА не имеют повсеместного распространения
Низкая частота вскрытий, при аутопсии в большинстве случаев не проводится тщательное исследование легочных артерий

Слайд 5

Ежегодная смертность от в 25 странах Евросоюза
количество смертей вследствие ТЭЛА

543.454*
превышает суммарное число смертей от:
- СПИДа 5.860**
- Рака молочной железы 86.831**
- Рака предстательной железы 63.636**
- Автомобильных катастроф 53.599**
* Cohen AT. Presented at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal Medicine; 2005
** Eurostat statistics on health and safety 2001. Available from: http//epp.eurostat.cec.eu.int.

Слайд 6

Беспрецедентный объем
- 32 страны 358 больниц 68.183 пациента
-

в России 10 больниц 4.788 пациентов
Во всем мире риск развития ВТЭ является очень частым (52%), в том числе в России (46%)
- ВТЭ имеют 64% хирургических больных, в том числе в России – 52%
- ВТЭ имеют 42% терапевтических больных, в том числе в России – 37%
Во всем мире адекватная профилактика ВТЭ осуществляется недостаточно (50%), в том числе в России (24%)
- в мире ее не получают 41% хирургических больных, в России – 74%
- в мире ее не получают 52% терапевтических больных, в России – 80%
Регистр ENDORSE показал широкую распространенность факторов риска ВТЭ и необходимость значительно улучшить их профилактику

Международный регистр ENDORSE. Результаты исследования.

Слайд 7

ПРИЧИНЫ ТЭЛА
Депонирование крови
Икроножные мышцы, действуя как венозный насос, обеспечивают обратный кровоток

к сердцу. При вынужденной иммобилизации (послеоперационный постельный режим, гипсование, парализованная конечность) возникает венозный застой. Особенно это касается пожилых и тучных пациентов, а также у лиц с варикозным расширением вен, для которых иммобилизация даже в течение 3 или 4 дней может быть критической;
Повреждение венозной стенки
В результате повреждения активизируется механизм коагуляции;
Патологический механизм тромбообразования
В результате врожденных дефектов тромбообразования (тромбофилия, нарушения V фактора Лейдена - встречается у 5% населения и увеличивает риск тромбоза в 10 раз ) и приобретенных (употребление оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, беременность и злокачественные заболевания).

Слайд 8

Приобретенные (вторичные) факторы риска флеботромбоза глубоких вен и ТЭЛА
Длительный постельный

режим
Послеродовой период
Перелом костей нижних конечностей
Операция на нижних конечностях
Онкологические заболевания
Сердечная недостаточность
Ожирение
Дыхательная недостаточность
Травма

ТЭЛА, тромбоз глубоких вен (ТГВ) в анамнезе
Варикозные вены
Характер и длительность операций (более 30 мин)
Послеоперационные осложнения
Общая анестезия
Возраст старше 40 лет
Дегидратация/полицитемия
Инфекция/сепсис
Лечение эстрогенами

Слайд 9

ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА
Увеличение степени окклюзии ветви легочной артерии за счет вторичного тромбозирования

эмбола.
а - первоначальная эмболия одной из мелких ветвей легочной артерии
б - образование вторичного местного тромба, увеличивающего размеры обструкции ветвей легочной артерии

Слайд 10

СХЕМА ГЕМОДИНАМИ-ЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ТЭЛА

Слайд 11

Классификация ТЭЛА
Острая Хроническая
ТЭЛА
Массивная Немассивная
(шок или гипотония) (субмассивная + ОПЖН
и

без ОПЖН)

Слайд 12

Характер течения ТЭЛА
По характеру течения различают:
Молниеносную (появление основной симптоматики

в течение минут)
Острую (длящуюся часы)
Подострую (дни)
Рецидивирующую

Слайд 13

По данным литературы, эмболизация ствола и главных ветвей легочной артерии имеет

место в 50, долевых и сегментарных – в 22 и мелких ветвей в 30% случаев. Одновременное поражение артерий обоих легких достигает 65% из всех случаев ТЭЛА, в 20% – поражается только правое, в 10% – только левое легкое, нижние доли поражаются в 4 раза чаще, чем верхние доли.

Слайд 14

Пато- и танатогенез ТЭЛА
Механическая блокада сосудистого русла:
смещение кровотока в свободное

русло, рост шунта
Ишемия поражённой зоны
Вторичные реакции:
Лёгочный артериолоспазм (в свободных
Бронхиолоспазм зонах!)
Вазодилатация в большом круге
Клинико-физиологические следствия:
ПЖ недостаточность
ЛЖ недостаточность со снижением СВ
Коронарная недостаточность
Дыхательная недостаточность
Коагулопатия
Недостаточность функции всех органов и систем с нарушением метаболизма
Фибрилляция желудочков

Слайд 15

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА
☝ З А П О М Н И Т

Е
Ни одного патогномоничного симптома для ТЭЛА
нет !

Слайд 16

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА
наиболее характерные признаки:
внезапная одышка
одышка в сочетании с болью

в грудной клетке
тахикардия
цианоз
ОТСУТСТВИЕ ЭТИХ СИМПТОМОВ СТАВИТ ПОД СОМНЕНИЕ ДИАГНОЗ ТЭЛА!

Слайд 17

ЧАСТОТА СИМПТОМОВ ТЭЛА ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА ICOPER, %
Одышка 82
Тахикардия (>100) 40
Боль за грудиной 49
Кашель 20
Обморок 14
Кровохарканье

7*
Отек легких 3*

Goldhaber S.Z. et al. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) // Lancet. 1999 Apr 24;353(9162):1386-1369.

Слайд 18

Жалобы*
Внезапная одышка (ортопноэ не характерно).
Страх.
Острая боль в груди.
Резкая слабость, головокружение.
При развитии

инфаркта легкого
Кашель.
Боль в груди (чаще связанная с актом дыхания)
Кровохарканье.
*Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, но ее можно заподозрить на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов.

Слайд 19

Физикальный осмотр
Цианоз различной степени выраженности, гипертермия (даже при наличии коллапса),

тахипноэ.
При осмотре больного могут определяться признаки легочной гипертензии и острого легочного сердца – набухание и пульсация шейных вен, расширение границ сердца вправо, эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии.
Ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможно появление и сухих хрипов, шум трения плевры, увеличение печени.

Слайд 20

При осмотре обращают внимание на возможные проявления флеботромбоза.

Слайд 21

Критерии оценки вероятности тромбоза глубоких вен
Рак (легкого, предстательной железы, поджелудочной железы),

диагностированный в пределах предыдущих 6 месяцев
Иммобилизация ноги в результате паралича или гипсовой повязки
Отек нормальной ноги
Постельный режим более 3 дней или предшествующая в течении 4-6 недель операция
Ограниченная болезненность по глубоким венам
Односторонний отек голени больше чем 3 см
Односторонние ограниченные отеки
Увеличенные поверхностные вены
1.При наличии 3 и более признаков -высокая вероятность
2.При наличии 2 признаков - умеренная вероятность
3.При наличии менее 2 признаков - низкая вероятность или альтернативный диагноз

Слайд 22

ЭКГ-диагностика ТЭЛА
Поворот электрической оси сердца вправо
(SI/QIII, ”-”TIII – синдром МакДжинна-Уайта)
Смещение переходной

зоны влево (S до V6).
Перегрузка правого предсердия – p-pulmonale.
Острое развитие блокады правой ветви пучка Гиса.
Инфарктоподобные изменения – элевация ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в грудных отведениях V1-V4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения).
Инверсия Т в правых (V1-3) грудных отведениях.

В 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменения на ЭКГ.

Слайд 23

Слайд 24

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТЭЛА
внезапное углубление зубцов QIII и SI (признак QIIISI);
подъем сегмента

ST в отведениях III, aVF, V1 и V2 и дискордантное снижение сегмента ST в отведениях I, aVL, V5 и V6;
появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2;
полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Слайд 25

ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
Постановка диагноза ТЭЛА и дифференциальный диагноз в первую очередь основаны

на умении врача использовать данные анамнеза, объективные признаки, данные ЭКГ и настороженность в отношении ТЭЛА.

Слайд 26

ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
Важнейшими анамнестическими сведениями являются факторы риска и внезапность возникновения симптоматики.

Слайд 27

Диагностика ТЭЛА
Д-димер (ELISA) – продукт разрушения фибрина с поперечными связями.

Концентрация повышается при быстром формировании тромба – одновременная активация свёртывания и фибринолиза.
Прогностическая ценность положи-тельного результата низка (фибрин образуется при многих заболеваниях)
Прогностическая ценность отрицательного результата высока (N уровень – наличие ЭЛА маловероятно)

Слайд 28

Первый день болезни: появление ночью удушья и резкой слабости (положение сидя

не приносило облегчения)
Второй день: нарастает одышка и слабость,
появление температуры
Третий день: присоединяется сильный сухой кашель и выраженные боли в спине, не мог двигаться
Четвертый день: обращение в поликлинику, сделан какой-то укол и отпущен домой. Дома стало еще хуже и из-за выраженных болей, удушья и слабости вызвали скорую помощь. Диагностирована пневмония и больной госпитализирован в приемное отделение.

Слайд 29

Из анамнеза пациента известно, что
6 месяцев назад перелом правой бедренной

кости, длительная иммобилизация и
постельный режим.

Слайд 30

Пациент Г., 38 лет
Миокардит в анамнезе. Постоянная форма мерцательной аритмии. Отсутствие

лечения и наблюдения в течение предшествующего года.
Рецидивирующая одышка, удушье в течение 4 суток.
Отсутствие лечения в поликлинике.
Отсутствие лечения по скорой помощи.

Подозрение на ТЭЛА на основании клиники и анамнеза.
Введение гепарина на догоспитальном этапе.
Госпитализация в стационар, оснащенный ангиохирургическим отделением.
ЭхоКГ-контроль, терапия варфарином, контроль ЧСС бета-блокаторами и/или дигоксином.

Слайд 31

Подозрение на ТЭЛА
Антикоагулянтная терапия
(гепарин внутривенно)
Гипоксия
Боль, одышка
Гипотензия
Бронхоспазм
Кислород
длительно
Прессорные амины
Небулайзерная терапия,
эуфиллин
Наркотические
анальгетики

Тромбоэмболия легочной артерии

Содержание

В последние годы отмечается неуклонный рост частоты тромботического поражения вен, что

Терминология:Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — окклюзия артерий лёгких различного калибра тромботическими

Особенности эпидемиологии:2/3 случаев ТЭЛА при жизни остаются нераспознанными Преобладают бессимптомные формы

Ежегодная смертность от в 25 странах Евросоюза количество смертей вследствие ТЭЛА

Беспрецедентный объем - 32 страны 358 больниц 68.183 пациента -

ПРИЧИНЫ ТЭЛА Депонирование кровиИкроножные мышцы, действуя как венозный насос, обеспечивают обратный кровоток

Приобретенные (вторичные) факторы риска флеботромбоза глубоких вен и ТЭЛАДлительный постельный

ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛАУвеличение степени окклюзии ветви легочной артерии за счет вторичного тромбозирования

СХЕМА ГЕМОДИНАМИ-ЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ТЭЛА

Классификация ТЭЛАОстрая Хроническая ТЭЛАМассивная Немассивная (шок или гипотония) (субмассивная + ОПЖН и

Характер течения ТЭЛА По характеру течения различают: Молниеносную (появление основной симптоматики

По данным литературы, эмболизация ствола и главных ветвей легочной артерии имеет

Пато- и танатогенез ТЭЛА Механическая блокада сосудистого русла:смещение кровотока в свободное

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА☝ З А П О М Н И Т

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА наиболее характерные признаки:внезапная одышкаодышка в сочетании с болью

ЧАСТОТА СИМПТОМОВ ТЭЛА ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА ICOPER, %Одышка 82Тахикардия (>100) 40Боль за грудиной 49Кашель 20Обморок 14Кровохарканье

Жалобы* Внезапная одышка (ортопноэ не характерно).Страх.Острая боль в груди.Резкая слабость, головокружение.При развитии

Физикальный осмотр Цианоз различной степени выраженности, гипертермия (даже при наличии коллапса),