Ведение пациентов с острым коронарным синдромом. Руководство по реваскуляризации миокарда,

Клинический протокол диагностики и лечения «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST,
(нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST)
от 23.06.2016 протокол №5

«ОКС» – термин (не диагноз!!!), позволяющий подозревать острую коронарную недостаточность, и может быть использован лишь в первые часы и сутки заболевания, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде.

L.RU.GM.04.2015.0588

Более чем в 95% - атеротромбоз

Наиболее частые причины развития острого артериального тромбоза

Разрыв покрышки атеросклеротической бляшки, активация тромбоцитов с формированием
тромба на её поверхности с развитием артериального тромбоза, и, следовательно,
является ключевой терапевтической целью ведения больных с ОКС

Повышение в крови уровней сердечных тропонинов (Т или I), очевидно, является маркером внутрикоронарного тромбоза, и, соответственно, указывает на целесообразность антитромботической терапии.

Острый коронарный синдром
c ↑ ST на ЭКГ

Нестабильная стенокардия
ИМ без ↑ ST на ЭКГ / ИМ без Q

ИМ с ↑ ST на ЭКГ
ИМ с Q

Стабильная стенокардия

Ишемическая болезнь сердца

Острый коронарный синдром
без ↑ ST на ЭКГ

ОКС с подъемом ST

Типичные клинические симптомы ОКС:

Атипичные клинические симптомы ОКС:

ШАГ 2 – Оценка риска
Маркеры некроза

ОИМ

Окончательный диагноз

Нестабильная стенокардия

1. Клинические проявления

2. ЭКГ

3. Тропонины

4. Диагноз

Болезней сердца нет

ИМ БПST

ИМ СПST

НС

Др.б-ни сердца

Типичные клинические симптомы ОКС:
Давление, тяжесть и/или дискомфорт за грудиной
Иррадиация в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть
Проявления со стороны вегетативной нервной
системы (потоотделение, тошнота, затруднение дыхания, реже - рвота и обморок)
Клинические симптомы, обусловленные ишемией миокарда:
- влажные хрипы,
- гипотензия,
- брадикардия, свидетельствующие о высоком риске коронарных событий.

Спазм
коронарной
артерии

↑ потребности миокарда
в кислороде при значимых
стенозах

↓ доставки кислорода
к миокарду при значимых
стенозах

“Вторичная” (А)
нестабильная стенокардия

Есть факторы,
способствующие
появлению/усугублению
ишемии миокарда
↑ АД
тахиаритмия
декомпенсация СН
гипертермия
анемия
гипоксемия и т. д.

Circulation 2000; 102: 118-22, с изменениями A classification of unstable angina revisited. Hamm Cw , Braunwald E. – автор и статья правильно найдены?

Ранняя постинфарктная
стенокардия (С)
на фоне ИМ (24 ч – 2 нед)

“Острая” (III)
нестабильная стенокардия

При в покое или при минимальной
нагрузке,
в ближайшие 48 часов

При минимальной нагрузке или в покое,
в предшествующий месяц,
но не в ближайшие 48 часов

Появление (de novo) или менее выраженное утяжеление до III ФК (CCS)
в предшествующий месяц,
при минимальной нагрузке и в покое не было (I)

“Подострая” (II)
нестабильная стенокардия

Затяжной
(>15-20 мин)
в покое

Подозрение
на ИМ

Circulation 2000; 102: 118-22, с изменениями A classification of unstable angina revisited. Hamm Cw , Braunwald E. – автор и статья правильно найдены?

ЭКГ при ОКС

file:///C:/Users/e0227617/Downloads/obzor_sovremennih_protokolov_i_recomendatsiy_lecheniya_ostrogo_koronarnogo_sindroma%20(1).pdf

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Горизонтальная депрессия ST

Транзиторная элевация ST

находим точку «j» откладываем от нее 0,08 с и находим точку «i» с нее опускаем перпендикуляр на изолинию, высота перпендикуляра это и есть величина элевации сегмента ST

+ Вероятные причины подъема Тr:
Сердечные повреждения и др.хирургические вмешательства, ампутация, ЭКС;
Выраженная ХСН (острая и хроническая)
Расслоение Аорты
Заболевания Ао-клапанов
Гипертрофическая КМП
Тахикардия или ФП (в т.ч. бради-форма), блокады
С-м апикального вздутия живота
Острый некроз скелетных мышц с повреждением сердца
ТЭЛА, тяжелая легочная гипертензия (ЛАГ)
ХПН
Острая неврологическая патология (все инсульты)
Инфильтрирующие болезни (амилоидоз, гемохроматоз, саркаидоз.,ССД)
Воспалительные заболевания (миокардиты, эндокардиты, пеикардиты)
Лекарственная токсичность или токсины
Тяжелые больные с дыхательной недостаточностью или сепсисом
Ожоги (>30% тела)
Чрезмерные физические нагрузки

ОпОпределение Тропонинов Т и I
МВ–массы и МВ-КФК

5 10 15 20 25 30

Дни

100
95
90
85
80
75

Число больных без событий (%)

Тн-I отрицат. Тн-Т отрицат.

Тн-I положит.
Тн-Т положит.

Депрессии ST.

Hamm CW et al., NEJM 1997; 337: 1648

В приемном отделении, ОРИТ/БИТ/ПИТ, любом месте, где будет осуществляться начало лечения больных ОКС – при поступлении и в динамике следует оценить риск!

высокий риск

низкий риск

АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ
ЛАБОРАТОРИЯ

ОКС БП ST

ОРИТ/БИТ/ПИТ

промежуточный

Кардиологическое/
терапевтическое отделение

ИМ, периферический/ церебраль. атеросклероз, АКШ/ЧКВ, прием аспирина в анамнезе.
>20мин купированная боль
Стенокардия покоя <20мин купиров. после приема НТГ
Возраст > 70 лет
Инверсия зубца
T >0,2 мВ
Патологические зубцы Q

ОКС СП ST

Появление стенокардии III или IV ФК (CCS)
в ближ. 2 нед
Нет изменений
ЭКГ в т. ч. во время
Дискомфорта

Ссылка на источник

У больных, состояние которых соответствует критериям ОКС БП ST может быть разным риск развития осложнений

108-140 =
Промежуточный риск

>140 =
высокий риск

Шкала риска кровотечения CRUSADE (I В) (Рекомендации ЕОК по ОКС БП ST , 2011) www.crusadebleedingscore.org/

Рекомендации ЕОК по лечению ОКС без стойкого подъема сегмента ST, 2015 www.escardio.org/guidelines

O2 4-8 л/мин, если насыщение O2 <95%
Нитраты при АД >90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД (I С)
Аспирин 150-300 мг разжевать (I А)
Тикагрелор – 180 мг, затем по 90 мг дважды день (I В).
Или
Клопидогрел 300 мг при ОКС без ↑ST (I А)
75 при возрасте 75 лет
600 мг если ЧКВ в ближайшее время (I В)
Морфин в/в дробно до эффекта, если боль не отвечает на нитроглицерин, есть удушье, возбуждение
реперфузионное лечение / выбор антикоагулянтов зависит от стратегии
Метопролол тартарат (при тахикардии или АГ (без симптомов СН) в/в 5 мг 2-3 раза до общей дозы 15 мг, под контролем АД и ЧСС (I В, если класс по Killip Внутриаортальная баллонная контрпульсация, если сохраняются ишемия или гемодинамическая нестабильность

Неотложное лечение

В ближайшие 10 мин

кровь на маркеры некроза,
электролиты, креатинин, Hb, Ht,
тромбоциты, АЧТВ, МНО
Эхо-КГ
R-графия грудной клетки
(<30 минут)

Не откладывая

Очень высокий риск

Умеренный риск

КАГ- выбор реваскуляризации в зависимости от анатомии КА

ОКС БП ST

Срочная инвазивная стратегия < 2 ч (IIа С)

Высокий риск

Ранняя инвазивная стратегия < 24 ч (I А)

Риск по шкале GRACE > 140 баллов
Положительные тропонины
Изменения ST или Т (симптомные или бессимптомные)
Постинфарктная стенокардия
Сахарный диабет
ХБП (СКФ < 60 мл/мин на 1,73 м2)
ФВ ЛЖ < 40%
ПИМ, ЧКВ 6мес, АКШ

Поздняя инвазивная стратегия < 72 ч
(I А)

Риск по шкале GRACE 109 - 140 баллов
один критерий высокого риска
Без повторных симптомов

( ESC/EACTS, 2010; * ESC, 2015)

Консервативная стратегия - ОМТ

Низкий риск

Риск по шкале GRACE < 108
нет повторных симптомов/эпизодов ишемии
нет повышения тропонина
нет изменений ЭКГ

Перед выпиской стресс-тест (ВЭМ/тредмил,стресс-ЭхоКГ), при выявлении стресс-индуцированной
ишемии миокарда – плановая КАГ

Подбор лечебной дозы нефракционированного
гепарина (НФГ) при ОКС без ↑ ST

Высокий риск
тромботических осложнений
↓ ST
↑ сердечный тропонин
…

Нет признаков высокого риска
тромботических осложнений
нет ↓ ST
нормальный тропонин
(двукратно с интервалом >6 часов)

наблюдение 6-12 часов

Введение от 2 до 8 суток
(по решению врача)

Отмена гепарина

..

<8 ч

8-12 ч

ЧКВ без дополнительного
гепарина

В/в эноксапарин 0,3 мг/кг
перед процедурой

www.acc.org

Использовать тот гепарин
с которого начато лечение

Рекомендации ЕОК по лечению ОКС без стойкого подъема сегмента ST, 2015www.escardio.org/guidelines

2017 ESC Pocket Guidelines. DAPT Focused Update on Dual Antiplatelt Therapy in Coronary Artery Disease. www.escardio.org/guidelines

2017 ESC Pocket Guidelines. DAPT Focused Update on Dual Antiplatelt Therapy in Coronary Artery Disease. www.escardio.org/guidelines

ДААТ = двойная антиагрегантная терапия; БЛП = баллон с лекарственным покрытием; ОКС без подъема ST = острый коронарный синдром без подъема сегмента ST; ЧКВ = чрескожное коронарное вмешательство; PRECISE-DAPT = Прогнозирование кровотечений у пациентов с запланированным стентированием с последующей двойной антиагрегантной терапией; ИМ с подъемом ST = инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; НФГ = нефракционированный гепарин; АСК = ацетилсалициловая кислота.
Цвета соответствуют классам рекомендации ESC: зеленый = I класс, желтый = IIa класс, оранжевый = IIb класс.
1Следует рассмотреть ДААТ после ЧКВ с БЛП. 2Клопидогрель, если пациенту не подходит прасугрель или тикагрелор; или при постепенном уходе от ДААТ (IIb класс). 3Клопидогрель или прасугрель, если пациенту не подходит тикагрелор. аПредшествующее ЧКВ лечение (самое позднее – во время ЧКВ): клопидогрель, если мощный ингибитор Р2Y12 противопоказан или отсутствует. (Баллы представлены в 4 таблице полной версии рекомендаций) Высокий риск кровотечения означает повышение риска спонтанного кровотечения во время ДААТ (>25 баллов по шкале PRECISE-DAPT).

ESC/EACTS, 2010

перед выпиской стрест-тест, при выявлении
стресс-индуцированная ишемии миокарда
плановая КАГ

Аспирин 150-300 мг разжевать (в/в, в свечах)
Бета-адреноблокаторы, нитраты при показаниях

Низкий риск при ОКС БП ST

нет повторных эпизодов ишемии
нет повышенияй тропонина
нет изменений ЭКГ

из архива ГКЦ, г. Алматы, пациентка С., жен., 72 года, ноябрь 2018

Рекомендации ЕОК по лечению ОКС без стойкого подъема сегмента ST, 2015 www.escardio.org/guidelines

Wallentin L, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes // N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.

18 624 пациента

В исследовании PLATO установлено, что по профилю польза/риск тикагрелора в дозе 90 мг превосходит клопидогрел у пациентов ОКС

ОР 0,80 (95% ДИ 0,70–0,91), p<0,001
20%

PLATO эффективность лечения в ранние и поздние сроки от начала лечения

*За исключением пациентов с каким-либо первичным явлением в течение первых 30 дней

СС смерть, ИМ, инсульт (%)

Wallentin L, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes // N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.

Всего «больших» кровотечений по определениям PLATO (%)

Дни после первой дозы

10

5

0

15

0

60

120

180

240

300

360

Клопидогрел

тикагрелор

11,2%

11,6%

P = не значимо

Обе группы получали АСК

Wallentin L, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes // N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.

Рекомендации по антитромбоцитарной терапии

ДААТ = двойная антиагрегантная терапия; БЛП = баллон с лекарственным покрытием; ОКС без подъема ST = острый коронарный синдром без подъема сегмента ST; ЧКВ = чрескожное коронарное вмешательство; PRECISE-DAPT = Прогнозирование кровотечений у пациентов с запланированным стентированием с последующей двойной антиагрегантной терапией; ИМ с подъемом ST = инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; НФГ = нефракционированный гепарин; АСК = ацетилсалициловая кислота.
Цвета соответствуют классам рекомендации ESC: зеленый = I класс, желтый = IIa класс, оранжевый = IIb класс.
1Следует рассмотреть ДААТ после ЧКВ с БЛП. 2Клопидогрель, если пациенту не подходит прасугрель или тикагрелор; или при постепенном уходе от ДААТ (IIb класс). 3Клопидогрель или прасугрель, если пациенту не подходит тикагрелор. аПредшествующее ЧКВ лечение (самое позднее – во время ЧКВ): клопидогрель, если мощный ингибитор Р2Y12 противопоказан или отсутствует. (Баллы представлены в 4 таблице полной версии рекомендаций) Высокий риск кровотечения означает повышение риска спонтанного кровотечения во время ДААТ (>25 баллов по шкале PRECISE-DAPT).

пожилой возраст
СН по Kiillip более II класс
Гипотензия
Тахикардия
Передний ИМ
с 90% достоверностью определяют 30-дневную смертность

Клинический протокол «Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST» одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг МЗ РК №32 от 10.11.2017, с.15 / www.rcrz.kz

Поздно
обратился

со стороны
больного

≤10 мин

Задержка из-за
«системы»

Обеспечение проходимости
виновной артерии (ЧКВ)

Болюсный или
инфузионный
тромболизис

12 часов! От 12-24 ч?

Индекс
качества

При первичном ЧКВ цель ≤ 90 мин.
Для больных ВР с переднераспр ИМ ( ≤ 2 ч) ≤60 мин
Для ТЛТ 10 мин (от ПМК до иглы)

Для больниц с ЧКВ ≤ 60 мин
Задержка индикатор организации на уровне больницы

Телеконсультация и единый протокол между СП и ЧКВ центром

СП не только для транспортировки больных, но также для диагностики (ЭКГ), оценки риска и лечения (остановка сердца и тромболизис).

II. ЭКГ при ОКС

file:///C:/Users/e0227617/Downloads/obzor_sovremennih_protokolov_i_recomendatsiy_lecheniya_ostrogo_koronarnogo_sindroma%20(1).pdf

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Типичная ангинозная боль – боль, дискомфорт, жжение за грудиной, иррадиирующая в левую руку, шею или челюсть, которая может быть преходящей.

Диагностика ОКС

Диагноз инфаркта миокарда основывается на наличии боли/дискомфорта в грудной клетке. Характерна иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть и левую руку. Уменьшение боли в груди после нитроглицерина может вводить в заблуждение и не рекомендуется как диагностический маневр.
У некоторых пациентов могут быть атипичные симптомы, такие как одышка, тошнота, рвота, слабость, сердцебиение или потеря сознания.
В диагностике важной бывает информация о наличии ишемической болезни сердца в анамнезе, перенесённых процедурах ЧКВ/АКШ.

ИМ передней стенки ЛЖ

O2 4-8 л/мин при насыщении O2 < 95%
Морфин в/в дробно 4-8 мг , с дополнительным введением по 2мг каждые 5-15 минут (до эффекта),
Аспирин 150-300 мг разжевать (I А)
Тикагрелор – 180 мг, затем по 90 мг дважды день (I В).
или: Клопидогрель–
600 мг при планировании ЧКВ (I С)
300 мг при фибринолитической терапии (I А), если возраст < 75 лет
75 мг в сутки – без реперфузионной терапии

Неотложное лечение

В ближайшие 10 мин

кровь на маркеры некроза,
электролиты, креатинин, Hb, Ht,
тромбоциты, АЧТВ, МНО
Эхо-КГ
R-графия грудной клетки
(<30 минут)

Не откладывая

Алгоритм помощи при ОКС сп ST (адаптированный )

Утвержден протоколом №1 Экспертного совета МЗ РК от 08.01.2013г

Рекомендации ЕОК по лечению ОКС с подъемом сегмента ST, 2017 www.escardio.org/guidelines

Критический период,
зависящий от времени
Цель: Спасение миокарда

Период, не зависящий от времени
Цель: Открыть инфаркт-связанную
артерию

Время = миокард

Идеальные временные промежутки при
Тромболизисе:
Цель – «1 медконтакт – игла» - 10 мин
Реперфузионное лечение показано в первые 12 часов от начала появления симптомов

Подъем сегмента ST ≥ 1 мм по меньшей мере в двух смежных грудных отведениях (V1 – V6) или двух отведениях от конечностей (I – III).

Признаки истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях и депрессия сегмента SТ в отведениях V1 – V4 с направленным вверх зубцом Т)

Болевой синдром или его эквиваленты длительностью более 20 минут

Время от начала болевого синдрома в грудной клетке < 12 часов

БОЛЬ

ЭКГ

ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев

повреждения ЦНС или ее новообразования или артериовенозные мальформации

пункция некомпрессируемых сосудов (биопсия печени,
спинно-мозговая пункция)
в течение предыдущих 24 часов

недавняя серьезная травма/хирургическое вмешательство/травма головы (в течение предыдущих 3-х недель)

расслоение аорты

желудочно-кишечное кровотечение
(в течение последнего месяца)

ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии

приём антикоагулянтов непрямого действия

для стрептокиназы – введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее

наличие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации – САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД >110 мм рт.ст.)

травматичная или длительная (>10 мин) сердечно-легочная реанимация

приём антагонистов витамина К (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения)

беременность и 1-я неделя после родов

инфекционный эндокардит

обострение язвенной болезни

тяжелое заболевание печени

Реперфузия

Реперфузия

Реперфузия

Реперфузия

Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелем и парентеральным введением антикоагулянта (эноксапарин или НФГ)

2017 ESC Pocket Guidelines. DAPT Focused Update on Dual Antiplatelt Therapy in Coronary Artery Disease. www.escardio.org/guidelines

Антиагрегантная терапия к фибринолизису

из архива ГКЦ, г. Алматы, пациент А., муж., 65 лет, июнь 2018

Рекомендации ЕОК по лечению ОКС с подъемом сегмента ST, 2017 www.escardio.org/guidelines

DES – стент с лекарственным покрытием

DAT – двойная антиагрегантная терапия

Рекомендации ЕОК по лечению ОКС с подъемом сегмента ST, 2017 www.escardio.org/guidelines

OAК – оральный антикоагулянт

Рекомендации ЕОК по лечению ОКС с подъемом сегмента ST, 2017 www.escardio.org/guidelines

2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.
Task Force Members1, Montalescot G European Heart Journal, Doi:10.1093/eurheartj/eht296

Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при сАД >90

5 мин

Немедленно
обратиться
за помощью

5 мин

5 мин

Морфин, особенно при возбуждении, остром застое в легких

В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин
или по 3-5 мг до купирования боли или побочных

Реперфузия

Устранение
гипоксемии

В/в нитраты
при сАД >90

В/в бета-блокаторы

+

+

+

+

Во всех случаях

2-4 (4-8) л/мин
через носовые катетеры
пока есть необходимость

При тяжелой сердечной недостаточности вспомогательная и инвазивная ИВЛ

2 л/мин
через носовые катетеры
в первые 6 ч

Circulation 2005; 112: IV-89-IV-110, с изменениями. Resuscitation 2005; 67, suppl. 1: S87-S96; www.acc.org

Класс IIa
Мнение экспертов

возможно начало
с приема внутрь
начать с коротко-
действующего
препарата

первое введение в/в

Eur Heart J 2002; 23: 1809-40; Eur Heart J 2003; 24: 28-66; JACC 2004; 44: 671-719; www.acc.org

Всем без
противопоказаний

Лечение ОКС. Бета-адреноблокаторы

Класс I,
доказанность
высокая

Бета-адреноблокаторы при ИМ с ↑ ST Рекомендации Американских коллегии кардиологов и ассоциации сердца (2004 г.)

JACC 2004; 44: 671-719

Относительные противопоказания к бета-блокаторам
умеренная и тяжелая левожелудочковая недостаточность
ЧСС <60, систолическое АД <100
признаки периферической гипоперфузии, шок
PQ >0,24 сек, А-В блокады II-III ст.
активная бронхиальная астма или ХОБЛ

Разумно начинать титрование дозы через 24-48 ч
после исчезновения относительных противопоказаний

Смертность за 6-48 мес

Мета-анализ рандомизированных

исследований с длительностью лечения >1 сут

Цель лечения – поддерживать ЧСС 50-60 в 1 мин.
При ИМ первоначально как правило применяют невысокие дозы,
которые постепенно увеличивают до эффективной
или максимально переносимой.

Во всех
случаях

Eur Heart J 2002; 23: 1809-40; Eur Heart J 2003; 24: 28-66; JACC 2004; 44: 671-719; www.acc.org

Класс IIa,
доказанность высокая

Класс I,
доказанность высокая

сист. АД <100 или >30 мм Hg ниже исходного
значимая почечная недостаточность
двусторонний стеноз почечных артерий
аллергия или непереносимость
беременность

Если нет противопоказаний:

Во всех
случаях

С 3-16-х суток длительно
при существенной
сократительной
дисфункцией ЛЖ:
преходящая
или сохраняющаяся СН
ФВ <40%,
индекс сократимости ≤1,2

Каптоприл 50 мг 2 р/сут

Каптоприл 50 мг 3 р/сут
Рамиприл 5 мг 2 р/сут

>1-3 месяцев после ИМ
и не менее 4-5 лет
у больных умеренного и высокого риска
при отсутствии СН
и известной ФВ <40%

Рамиприл 10 мг 1 р/сут
Периндоприл 8 мг 1 р/сут

Зофеноприл 30 мг 2 р/сут

Эналаприл 20 мг 2 р/сут

Целевая доза

Eur Heart J 2002; 23: 1809-40; Eur Heart J 2003; 24: 28-66; JACC 2004; 44: 671-719; www.acc.org

Для устранения симптомов
ишемия миокарда
острый застой в легких
необходимость контроля АД

п/я (спрей) по 0,4 мг до 3-х раз каждые 5 минут
в/в инфузия (5-200 мкг/мин; ↓ среднего АД на 10% у нормотоников, до 30% при гипертензии)
затем внутрь при сохранении ишемии

Всем
в первые
24-48 ч
(и дольше ?)

сист. АД <90 или >30 мм Hg ниже исходного
ЧСС <50 и >100
подозрение на ИМ правого желудочка
<24 после силденафила, варденафила, <48 ч после тадалафила

Нет противопоказаний

Да

Нет

Дыхательная поддержка

Нормальные ЧСС, ритм

Да

Нет

Попытка нормализации

Среднее АД >70 мм рт.ст.

Вазодилятаторы, мочегонные
(при перегрузке жидкостью)

Адекватная преднагрузка

Адекватный сердечный выброс

Введение жидкости

Инотропные, Δ постнагрузки

Частая повторная оценка

Да

Нет

Да

Нет

Да

Нет

www.escardio.org

САД >100

САД 85-100

САД <85

Вазодилататор
(НТГ, нитропруссид)

Вазодилататор
и/или кардиотоник
(добутамин, левосимендан)

Жидкость?
Добутамин и/или
допамин >5 и/или
норадреналин

Нет ответа

Хороший ответ

Внутрь фуросемид
Ингибитор АПФ

Механическая поддержка
Кардиотоники

Рекомендации Европейского
кардиологического общества
по острой сердечной
недостаточности.
www.escardio.org

Исследование SHOCK (n=302, 1993-98 гг.)

годы

Ранняя реваскуляризация при кардиогенном шоке

Выживаемость больных

Реваскуляризация в ближайшие 6 ч
55% ЧКВ, 38% шунтирование

риска 28%
(132 на 1000)
р<0,03

риска 26%
(132 на 1000)
p=0,03

1

Медикаментозное лечение
25% реваскуляризация через ≥54 ч

Даллас, январь 2005 г.
Resuscitation 2005; 67: 157-341
Circulation 2005; 112, приложение III

Рекомендации по реанимации 2005
Европейского Совета по реанимации

Resuscitation 2005; 67, приложение 1

2005 рекомендации Американской Ассоциации сердца
по сердечно-легочной реанимации
и неотложному сердечно-сосудистому лечению

Circulation 2005; 112, приложение IV

≤10 сек

Не реагирует ?

Осторожно встряхнуть за плечи
и громко спросить “Вы в порядке”?

повернуть больного на спину
запрокинуть голову
поднять подбородок
± выдвинуть нижнюю челюсть
убедиться в отсутствии
инородного тела во рту

Открыть дыхательные пути

смотреть на движения гр. клетки
слушать звуки дыхания у рта
ощущать поток воздуха щекой
± пульсация на сонных артериях

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

Пальпируемая пульсация сонных или бедренных артерий
не может быть мерой эффективного артериального кровотока

Минимизировать перерывы в сдавлениях грудной клетки

При наличии двух обученных человек
меняться каждые 2 мин для предотвращения усталости

Поддержание основных жизненных функций
у взрослых (“Eвропейская” точка зрения)

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

Дыхание “рот в рот. Избегать гипервентиляции !

При сдавлениях грудной клетки
cоотношение 30:2

Без сдавлений грудной клетки
примерно 10 раз в минуту

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

Дыхание “рот в рот”.
Грудная клетка не поднимается

Дыхание “рот в нос” – эффективная альтернатива дыханию “рот в рот”.

Поддержание основных жизненных функций
у взрослых (“Eвропейская” точка зрения)

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

Сердечно-легочная
реанимация 30:2

Только что,
при свидетелях,
дефибриллятор
доступен,
ЖТ/ФЖ на мониторе

1 разряд
150-360 Дж бифазный
360 Дж монофазный

Присоединить
дефибриллятор/монитор

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни
(“Европейская” точка зрения)

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

Внутрикостное введение

по скорости поступления препаратов сопоставимо с центральной веной
возможен анализ газов венозной крови, электролитов, гемоглобина

Сразу как только появятся “лишние руки”

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни
(“Европейская” точка зрения)

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

Адреналин 2-3 мг,
разведенный как минимум в 10 мл стерильной воды

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни
(“Европейская” точка зрения)

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

Атропин

при асистолии, ЭМД с редким ритмом (<60 в мин)
однократно 3 мг сразу после доступа в вену

при введении не прерывать СЛР
введение во время быстрого анализа ритма

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни
(“Европейская” точка зрения)

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

при введении не прерывать СЛР
введение во время быстрого анализа ритма

Амиодарон

при устойчивой ФЖ/ЖТ непосредственно перед 4-м разрядом болюс 300 мг
при устойчивой/возобновляющейся ФЖ/ЖТ еще один болюс 150 мг, затем инфузия 900 мг за 24 часа

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни
(“Европейская” точка зрения)

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

Бикарбонат

рутинно во время СЛР
(особенно вне стационара)
и при восстановлении спонтанного кровообращения не рекомендуется
при тяжелой гиперкалиемии, тяжелом метаболическом ацидозе или передозировке трициклических антидепрессантов ввести 50 ммоль; повторно по клиническому состоянию и анализу газов крови
(лучше в смешанной венозной крови)

при введении не прерывать СЛР
введение во время быстрого анализа ритма

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни
(“Европейская” точка зрения)

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

Лечить больного, а не монитор

Антиаритмические препараты

наиболее эффективна в восстановлении синусового ритма
сравнительно безопасна
не позволяет предотвратить возобновление аритмии

ЭИТ (кардиоверсия)

Разрыв бляшки1

Эрозия бляшки2

Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71. 2. Arbustini E et al. Heart 1999; 82: 269–72.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ В РАЗВИТИИ АТЕРОТРОМБОЗА:
разрушение покрышки бляшки
нарушение функции тромбоцитов
воспаление

Атропин* 0,5 мг в/в

Венозный доступ, при необходимости О2, ЭКГ в 12 отведениях

Адекватный ответ ?

Временные меры
атропин* по 0,5 мг до общей дозы 3 мг
или
чрескожная ЭКС

Риск асистолии ?
недавняя асистолия
АВ блок Mobitz II
АВ блок III с широкими QRS
паузы >3 сек

Наблюдать

да

нет

нет

нет

да

Чресвенозная ЭКС

Помощь
эксперта

* если нет блокады дистального типа

Resuscitation 2005; 67: S39-S86, с изменениями

Осложнения ?
(редко при ЧСС до 150 в мин)
сниженный уровень сознания
боль в груди
сАД <90 мм рт. ст.
сердечная недостаточность

Синхронизированная ЭИТ
до 3 попыток
на фоне седации или анестезии

амиодарон 300 мг в/в за 10-20 мин
с повторением ЭИТ;
переход на амиодарон 900 мг за 24 часа

QRS узкий (<0,12 сек) ?

Нет (стабилен)

Да (нестабилен)

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

Тахикардия с узкими QRS

вагусные пробы
аденозин болюсами
(6→12→12 мг)
мониторирование ЭКГ

Ритм регулярный ?

широкий

узкий

регулярный

Восстановился синусовый ритм ?

Возможно, СВТ re-entry
ЭКГ в 12 отведениях
при возобновлении
повторно аденозин и
рассмотреть другой антиаритмик

Возможно, ТП
контролировать ЧСС
(в/в бета-блокаторы, дигоксин,
или дилтиазем)

Возможно, МА
контролировать ЧСС
(в/в бета-блокаторы, дигоксин,
или дилтиазем)
при начале <48 ч рассмотреть
амиодарон 300 мг в/в за 20-60 мин,
затем 900 мг за 24 часа

нерегулярный

Помощь
эксперта

да

нет

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

ЖТ (или неизвестный ритм)
амиодарон 300 мг за 10-60 мин,
затем 900 мг за 24 часа
(при необходимости повторные инфузии
по 150 мг до общей дозы 2-2,2 г/сут)
Подтвержденная ранее СВТ
с блокадой ножки
аденозин как при узких комплексах
с регулярным ритмом

Ритм регулярный ?

широкий

узкий

нерегулярный

регулярный

Помощь эксперта

Алгоритм лечения тахикардии, больной стабилен
(“Европейская” точка зрения)

Resuscitation 2005; 67: S39-S86

Sipahi I, Nicholls S, Tuzcu E, Nissen S. Interpreting the ASTEROID trial: Coronary atherosclerosis can regress with very intensive statin therapy.  Cleve Clin J Med, 2006; 73:937-944. 
Воспроизведено с разрешения Cleveland Clinic Foundation. Все права защищены. Copyright 2006.

В начале исследования

В конце исследования

ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование; НЭМ – наружная эластическая мембрана

Регрессия атеросклероза

Nissen, SE, Nicholls S et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis. The ASTEROID trial. JAMA 2006;295 (13):1556-1565.
Sipahi I, Nicholls SJ, Tuzcu EM, Nissen SE. Interpreting the ASTEROID trial: Coronary atherosclerosis can regress with very intensive statin therapy. Cleve Clin J Med, 2006;73:937-944. 

Плацебо 60 / 8901

Розувастатин 34 / 8901

- 43 %

Glynn et al NEJM 2009

1

4

2

1

4

3

Годы

Симвастатин (средняя доза 22 мг)

Время (месяцы)

0

1.000

6

12

18

24

0.995

0.990

0.985

% пациентов без событий

По сравнению с остальными статинами частота сердечно-сосудистых событий* при приеме Крестора®
ниже на
– 28%

S

* Госпитализации по случаю фатального и нефатального инфаркта миокарда, инсульта и других форм ИБС с операциями реваскуляризации

Heintjes EM, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25(11):2621–9 (ретроспективное наблюдательное когортное исследование)

В реальной клинической практике при приеме Розувастатина частота сердечно – сосудистых катастроф* ниже на 28% по сравнению с остальными статинами

Терапия статинами в настоящее время показана:

Выводы:
место Розувастатина на разных этапах сердечно-сосудистого континуума

РК -ЛС-5№ 018487 от 29.03.2017 ( подробная информация в полной инструкции)

Краткая инструкция к применению Брилинты

УТВЕРЖДЕНА
Приказом председателя
Комитета контроля медицинской и фармацевтической деятельности
Министерства здравоохранения и социального развития
Республики Казахстан
от «____»______________20__г.
№ ______

Международное непатентованное название
Розувастатин, таблетки, покрытые оболочкой 10 и 20 мг
Состав
Одна таблетка содержит
активное вещество: розувастатин 10 и 20 мг в виде розувастатина кальция
 Показания к применению
- первичная гиперхолестеринемия (тип IIa, включая семейную гетерозиготную гиперхолестеринемию) или смешанная дислипидемия (тип IIb) в качестве дополнения к диете, когда диета и другие немедикаментозные методы лечения (например, физические упражнения, снижение массы тела) оказываются недостаточными
- семейная гомозиготная гиперхолестеринемия в качестве дополнения к диете и другой липидснижающей терапии (например, ЛПНП-аферез), или в случаях, когда подобная терапия не подходит пациенту
- в качестве дополнения к диете для замедления прогрессирования атеросклероза у взрослых пациентов как часть терапии для снижения уровней общего холестерина (ОХС) и ХС ЛПНП до целевых уровней
- профилактика сердечно-сосудистых осложнений у взрослых пациентов с повышенным риском развития атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания в качестве вспомогательной терапии.
 Способ применения и дозы
Внутрь, не разжевывать и не измельчать таблетку, проглатывать целиком, запивая водой. Может назначаться независимо от приема пищи. До начала и во время терапии Крестором пациент должен соблюдать стандартную гиполипидемическую диету. Доза препарата должна подбираться индивидуально в зависимости от целей терапии и ответа на лечение.
Рекомендуемая доза - 20 мг один раз в сутки.
Пожилые пациенты
Не требуется коррекции дозы. Пациентам старше 70 лет рекомендуется начальная доза препарата 5 мг.
 Побочные действия
- головная боль, головокружение
- тошнота, боли в животе, запор
- миалгии
- астенический синдром
- сахарный диабет II типа
- зуд, сыпь, крапивница
- реакции повышенной чувствительности, включая ангионевротический отек
- миопатия, рабдомиолиз
- повышение уровня «печеночных» трансаминаз, панкреатит
 Противопоказания
- повышенная чувствительность к розувастатину или любому из компонентов препарата
- заболевания печени в активной фазе, включая стойкое повышение сывороточной активности трансаминаз и любое повышение активности трансаминаз в сыворотке крови (более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы)
- выраженные нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин)
- миопатии
- одновременный приём циклоспорина
- беременность, период лактации, отсутствие адекватных методов
контрацепции
- предрасположенность к развитию миотоксических осложнений
- наследственная непереносимость галактозы, лактазная
недостаточность или синдром мальабсорбции глюкозы и галактозы
Для дозы 40 мг
- почечная недостаточность средней степени тяжести (клиренс креатинина менее 60 мл/мин)
- гипотиреоз
- состояния, которые могут приводить к повышению плазменной концентрации розувастатина
- одновременный приём фибратов
- пациенты азиатской расы
- мышечные заболевания в анамнезе
- миотоксичность на фоне приема других ингибиторов ГМГ–КоА – редуктазы или фибратов в анамнезе
- злоупотребление алкоголем
 Срок хранения : 3 года.  Условия отпуска из аптек : По рецепту
 Владелец регистрационного удостоверения
АстраЗенека ЮК Лимитед, Великобритания
 Адрес организации, принимающей претензии от потребителей по качеству продукции (товара) на территории Республики Казахстан
Представительство ЗАК “АстраЗенека ЮК Лимитед” в Республике Казахстан
Телефон: +7 727 232 1415, факс:
e-mail: adverse.events.kz@astrazeneca.com
Крестор торговая марка - собственность компании АстраЗенека
Перед назначением и применением внимательно прочитать полную инструкцию
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства КРЕСТОР, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 и 20 мг, РК-ЛС-5№012493 и РК –ЛС -012494 от 31.12.2013

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ тест

Консервативное ведение. Динамическое обследование через 6-12 месяцев