Заболеваемость церебральными инсультами

Август 5, 2022

Главная
Медицина
Заболеваемость церебральными инсультами

Содержание

2. Реализация основных направлений Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан на 2011-2015 годы «Саламатты Қазақстан» 5-ое направление
3. Заболеваемость церебральными инсультами Заболеваемость неврологическими болезнями Республике Казахстан Заболеваемость церебральными инсультами на 1000 населения
4. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (29,7%) в мире
5. Смертность от церебральных инсультов Смертность от ЦВЗ в структуре общей смертности (данные ВОЗ): Россия 2-ое место
6. Инвалидизация от церебрального инсульта Частота инвалидизации в РК составила 104,6 случаев на 100 000 населения Из
7. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ По данным ВОЗ ежегодно в мире переносят инсульт - около 10 млн. человек умирают
8. Хельсингборгская Конференция, 2006 Стратегии развития системы медицинской помощи при инсульте на 10 лет (2006 – 2015
9. Необходима единая противоинсультная программа, основанная на системном подходе Методы снижения смертности и инвалидизации: - А. снижение
10. Рекомендации ESO, 2008 Успешное лечение пациента с острым инсультом начинается с осознания факта, что инсульт является
11. ESO Stroke unit (инсультный центр) - это определенная часть клиники (отделение), где оказывается помощь пациентам с
12. Нейровизуализация Внутривенный тромболизис Нейрохирургия Селективный тромболизис, ангиография Скорая помощь Нейрореанимация - нейромониторинг Госпитализация в период «терапевтического
13. Региональный инсультный центр создается на базе республиканских и многопрофильных организаций здравоохранения областей и городов Астаны и
14. Приказ МЗ РК №382 от 09.06.2011 г. «Об утверждении Инструкции по организации деятельности неврологических отделений для
15. Приказ МЗ РК №382 от 09.06.2011 г. «Об утверждении Инструкции по организации деятельности неврологических отделений для
16. Приказ МЗ РК №382 от 09.06.2011 г. «Об утверждении Инструкции по организации деятельности неврологических отделений для
17. Приказ МЗ РК №382 от 09.06.2011 г. «Об утверждении Инструкции по организации деятельности неврологических отделений для
18. Догоспитальный этап оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения «Время – мозг!» 40 мин.
19. Этап до приезда скорой помощи (больной, родственник больного, врач поликлиники) Распознавание первых признаков инсульта с острым
20. Необходимо создание образовательных программ для населения и для медиков, которые недостаточно хорошо знакомы с первыми признаками
21. Этап скорой помощи 11.2.1. Алгоритм действий. FAS тест (лицо, рука, речь/язык – «улыбнуться, поднять руки, заговорить»)
22. Госпитальный этап – задачи: продолжение неотложных мероприятий, начатых на догоспитальном этапе, подтверждение диагноза ОНМК, определение его
23. Госпитальный этап оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения. Приемный покой Приемный покой (40
24. Госпитальный этап Приемный покой. • Поддержание жизнеобеспечивающих функций • Экстренная диагностика и оценка: − Анамнез заболевания
25. Госпитальный этап Приемный покой. Лабораторные методы исследования Гематологические исследования:  определение количества тромбоцитов,  гематокрит, АЧТВ,
26. Госпитальный этап Приемный покой. Инструментальные методы исследования (при наличии аппаратуры и специалистов) для определения показаний к
27. Подтверждение диагноза ОНМК и его характера КТ головного мозга является международным стандартом при постановке диагноза ОНМК!
28. Госпитальный этап оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения БИТ (24-72 часа) «Время от
30. Госпитальный этап оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения Отделение ранней реабилитации 80% коек
31. Госпитальный этап оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения Отделение восстановительного лечения (реабилитационный центр)
32. Формируется система ранней и продолженной нейрореабилитации с единой методологией, преемственностью, этапностью и мультидисциплинарным подходом Пациент и
33. Анатомия мозгового кровообращения
34. Аномалии строения Вилизиева круга
35. Кровоснабжение СА и ВББ
36. Кровоснабжение артериями ВББ 1 – задняя мозговая артерия 2 – верхняя мозжечковая артерия 3 – передняя
38. Классификация сосудистых заболеваний головного мозга МКБ 10 В соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра, цереброваскулярные
39. Классификация сосудистых заболеваний головного мозга, разработанная НИИ неврологии РАМН Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (или медленно прогрессирующее
40. Инсу́льт — острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой (двигательных,
41. Клиническая картина
42. Преходящие нарушения мозгового кровообращения характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым
43. Новое определение ТИА В 2008г. пересмотр, а в январе 2009г. были озвучены на ведущих конференциях представления
44. Новое определение ТИА!!! ТИА- преходящие эпизоды неврологической дисфункции, обусловленные региональной ишемией тканей головного мозга, спинного мозга
45. «Малый инсульт» (обратимый неврологический дефицит) – клинический неврологический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, при
46. Ишемический инсульт - это клинический синдром, представленный очаговыми и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие прекращения кровоснабжения
47. Реакция мозгового вещества на снижение мозгового кровотока
48. На начальном этапе кислородного голодания - снижение скорости аэробного окисления и окислительного фосфорилирования в митохондриях с
49. На системном уровне гипоксия провоцирует стресс с выходом катехоламинов, глюкокортикоидов, усиливающих гликолиз, гликогенолиз, глюконеогенез и транспорт
50. Нарушение функционирования калий-натриевого насоса с нарушением нормального калий-натриевого градиента Вхождение ионов натрия внутрь клетки, выход из
51. ИШЕМИЯ: активация глутамат-кальциевого каскада, развитие оксидантного стресса, активация каспазного каскада Накопление внутриклеточного Ca 2+ Ca 2+
52. Ишемический инсульт обусловлен уменьшением кровотока (чаще за счет окклюзии крупных или мелких артерий) в определенной зоне
53. Патобиохимический (ишемический) каскад
54. Зона ишемической полутени «пенумбра» «Ядерная зона» инфаркта
55. В экспериментах на биологических моделях показано, что уже в течение первых нескольких секунд после окклюзии артериального
56. Снижение мозгового кровотока в ишемизированной зоне мозга носит неоднородный характер и была четко доказана как в
57. При продолжающейся ишемии эта зона, где исчерпан резерв локальной мозговой перфузии и нейроны становятся высоко чувствительны
58. Отек головного мозга
59. Дислокационный синдром
60. Патологическая анатомия Ишемический инфаркт является самым частым проявлением (75 % случаев) ишемического инсульта. Он выглядит как
61. Патогенетические подтипы ишемического инсульта (НИИ неврологии РАМН, 2000)
62. Классификация инсультов на основе патофизиологических признаков по критериям TOAST: • Атеросклероз крупных артерий: инфаркт в бассейне
63. По локализации инфаркта мозга В соответствии с топической характеристикой очаговой неврологической симптоматики, по пораженному артериальному бассейну:
64. Классификации ишемического инсульта Патогенетическая (НИИ неврологии РАМН, 2000) Атеротромботический инсульт (включая артерио-артериальную эмболию)— возникает на фоне
65. Исход атеросклеротического тромбоза или эмболии определяется скоростью его развития, локализацией закупорки, состоянием коллатерального кровообращения и активностью
66. 70-85% - гемодинамически значимый стеноз 85-99% - критический стеноз 100% - полная окклюзия сосуда Степени стеноза
67. Варианты течения Бессимптомное течение (асимптомные стенозы) Транзиторная ишемическая атака (ТИА) Малый ишемический инсульт (МИИ) Ишемический инсульт
68. Факторы, влияющие на степень компенсации: Наличие аномалий строения Виллизиева круга Атеросклероз сосудов, особенно Виллизиева круга Темпы
69. Прекондиционирование Пример МРТ у 2-х пациентов с одинаковой локализацией нарушения перфузии без (сверху) и с предшествующей
70. КЛИНИКА Ведущие синдромы стенозирующего процесса (окклюзии) каротидной системы 1. Зрительные нарушения (амблиопия, амавроз) и оптико-пирамидный перекрестный
71. Клиническая картина при очаге в бассейне поверхностных ветвей средней мозговой артерии
72. Клиническая картина при очаге в бассейне глубоких ветвей средней мозговой артерии
73. Клиническая картина при поражении одного из перфорантов средней мозговой артерии
74. Клиническая картина при очаге в бассейне передней мозговой артерии
75. Вертебро-базилярная система СМА зма Задние соединительные артерии Позвоночные артерии ПСА
76. Клиника стеноза (окклюзии) позвоной артерии на различных уровнях. Стеноз подключичной артерии проксимальнее начала позвоночной артерии –
77. Окклюзия основной артерии 2.Стойкие симптомы: Нарушение сознания Синдром «запертого человека» Вегетативные расстройства, гипертермия Головная боль Головокружение
78. Клинические синдромы, вызванные инфарктом в бассейне парамедианных ветвей основной артерии Лакунарные синдромы Межъядерная офтальмоплегия Синдром «запертого
79. Клинические синдромы, вызванные инфарктом в бассейне поверхностных ветвей задней мозговой артерии Контралатеральный дефект полей зрения (гомонимная
80. Клинические синдромы, вызванные инфарктом в бассейне глубоких ветвей ЗМА Таламо-субталамические артерии - Быстрое снижение уровня бодрствования
81. 1 - мерцательная аритмия с образованием тромба в левом предсердии 2 - септический эндокардит 3 -
82. Гемодинамический инсульт 1. Начало – внезапное или ступенеобразное, как у активно действующего пациента, так и у
83. Поражение мелких церебральных артерий при артериальной гипертонии – одна из главных причин лакунарного инсульта Лакунарный инсульт
84. Лакуны могут располагатья в «немых» зонах (лентиформное ядро) или стратегически важных зонах (внутренняя капсула, мост). Асимптомные
85. Лакунарные инфаркты – диагноз по РКТ и МРТ
87. Лакунарные инфаркты Наиболее часто возникают одномоментно, реже проявляется постепенным нарастанием неврологических нарушений. Расстройства сознания, эпилептические припадки,
88. Наиболее тяжелый ИСХОД ЛАКУНАРНЫХ ИНСУЛЬТОВ - сосудистая деменция=сосудистые когнитивные расстройства Наиболее частые причины сосудистой деменции: Последствия
89. Очаговая сосудистая энцефалопатия (болезнь Бинсвангера) «немые» инсульты
90. Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии 1. Отсутствие какого-либо сосудистого заболевания установленной этиологии (атеросклероз, артериальная гипертония, васкулиты,
91. МРТ изображения при различной локализации и размерах ишемических инсультов.
92. Компьютерные томограммы 43-летней больной с остро развившейся левосторонней гемиплегией. Обширный очаг ишемического инфаркта с геморрагической трансформацией
93. Инфаркт в бассейне правой передней и средней мозговых артерий, со смещением срединных структур мозга и сдавлением
95. Скачать презентацию

Слайд 2

Реализация основных направлений Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан на 2011-2015

годы «Саламатты Қазақстан»
5-ое направление Госпрограммы «Усиление профилактических мероприятий, скрининговых исследований, совершенствование диагностики, лечения и реабилитации основных социально значимых заболеваний и травм»

Необходимо создание специализированных инсультных центров для лечения ОНМК на базе имеющихся многопрофильных стационаров с их перепрофилированием, оснащением и укомплектованностью штатами, согласно созданным новым нормативным документам Республики Казахстан.

Слайд 3

Заболеваемость церебральными инсультами
Заболеваемость неврологическими болезнями Республике Казахстан
Заболеваемость церебральными инсультами на 1000

населения

Слайд 4

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (29,7%) в мире

Слайд 5

Смертность от церебральных инсультов
Смертность от ЦВЗ в структуре общей смертности (данные

ВОЗ):
Россия 2-ое место
Казахстан 3-е место

Стандартизованный показатель смертности на 100 000 населения

Смертность от церебро-васкулярных заболеваний в РК 26% (416,4 на 100 000 населения)

Смертность от церебральных инсультов на 1000 населения

Слайд 6

Инвалидизация от церебрального инсульта
Частота инвалидизации в РК составила 104,6 случаев на

100 000 населения
Из постановления Правительства РК от 13.02.2007 г.
«Об утверждении программы развития кардиологической и кардиохирургической помощи РК на 2007-2009 гг.»

Слайд 7

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ
По данным ВОЗ ежегодно в мире переносят инсульт - около

10 млн. человек
умирают от инсульта- более 5 млн. человек (до 50%)
На VI Всемирном конгрессе по инсульту, сентябрь, 2008г. Инсульт - 2- е место среди причин смерти после онкологических заболеваний
Заболеваемость инсультом в 25-44 лет – 60% от общей заболеваемости

Слайд 8

Хельсингборгская Конференция, 2006
Стратегии развития системы
медицинской помощи
при инсульте на 10

лет (2006 – 2015 гг.)
более 85 % больных с инсультом выживают в течение 1-го месяца;
через 3 месяца более 70 % выживших в течение 1-го месяца
полностью независимы в повседневной жизни;
через 2 года более 80 % выживших в течение 1-го года живы;
через 2 года не более, чем у 10 % больных развиваются
повторные нарушения мозгового кровообращения.

Слайд 9

Необходима единая противоинсультная программа, основанная на системном подходе
Методы снижения смертности и

инвалидизации:
- А. снижение заболеваемости - профилактика
- Б. снижение летальности и инвалидизации -
совершенствование медицинской помощи при остром инсульте c применением высоких технологий,
индивидуальная вторичная профилактика,
система ранней и продолженной нейрореабилитации
Всемирная Федерация Инсульта, ESO, НАБИ

Слайд 10

Рекомендации ESO, 2008
Успешное лечение пациента с острым инсультом начинается с

осознания
факта, что инсульт является неотложным состоянием, таким же как
острый инфаркт миокарда или травма.
Концепция «Время - мозг» и понятие «терапевтическое окно» означают,
что помощь при инсульте должна быть экстренной с минимизацией
задержек при транспортировке.
Все больные с подозрением на ТИА (Класс III, уровень В) и инсульт должны быть госпитализированы! (противопоказанием к госпитализации больного с инсультом является только его агональное состояние).
Все пациенты с острым инсультом нуждаются в специализированной
мультидисциплинарной помощи в условиях отделения острых
нарушений мозгового кровообращения - stroke units, и некоторые
пациенты будут нуждаться в дополнительной
высокоспециализированной помощи (Класс I, уровень А)
(по Кохрейновской базе: снижение риска смерти на 20%, риска
инвалидизации на 30%).

Слайд 11

ESO Stroke unit (инсультный центр) - это определенная часть клиники (отделение),

где оказывается помощь пациентам с мозговыми инсультами, госпитализированными с территории, закрепленной за данной клинической базой.

Слайд 12

Нейровизуализация
Внутривенный тромболизис
Нейрохирургия
Селективный тромболизис, ангиография
Скорая помощь
Нейрореанимация - нейромониторинг
Госпитализация в период «терапевтического окна»,

быстрая транспортировка больного в специальное инсультное отделение, круглосуточная 24/7 работа КТ (МРТ), УЗДГ, лаборатории, нейрохирургической поддержки, «время от двери до иглы» - не более 60 минут (45 минут) (Класс III, уровень В).

Логистика острого инсульта

Слайд 13

Региональный инсультный центр создается на базе республиканских и многопрофильных организаций здравоохранения

областей и городов Астаны и Алматы, оказывающих стационарную помощь, с учетом численности населения из рекомендуемого расчета 30 коек на 250 тысяч населения с учетом географической доступности в период «терапевтического окна» и при условии наличия в нем круглосуточно функционирующих отделений:
а) лучевой диагностики с наличием компьютерной томографии или магниторезонансной томографии;
б) функциональной и ультразвуковой диагностики;
в) лабораторной диагностики;
г) нейрохирургии с операционной для проведения экстренных операций больным с ОНМК.

Приказ МЗ РК №382 от 09.06.2011 г. «Об утверждении Инструкции по организации деятельности неврологических отделений для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Общие положения

Слайд 14

Приказ МЗ РК №382 от 09.06.2011 г. «Об утверждении Инструкции по

организации деятельности неврологических отделений для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Общие положения
В состав инсультного центра входят блок интенсивной терапии и реанимации и отделение ранней реабилитации с мультидисциплинарной бригадой в составе врачей и инструкторов лечебной физкультуры, врачей физиотерапевтов, логопеда, психотерапевта.
Инсультный центр предназначен для оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения согласно международным стандартам с целью максимального восстановления функций организма после перенесенного инсульта и предупреждения повторных инсультов.

Слайд 15

Приказ МЗ РК №382 от 09.06.2011 г. «Об утверждении Инструкции по

организации деятельности неврологических отделений для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Общие положения

Все больные с подозрением на инсульт должны быть госпитализированы в экстренном порядке в Инсультные центры. Оказание медицинской помощи больным с инсультом осуществляется поэтапно:
а) догоспитальный этап - срочная транспортировка в течение 40 минут – 3 часов;
б) госпитальный этап, включающий лечение в блоке интенсивной терапии (от 24 часов до 5 дней) и в отделении ранней реабилитации (16-18 дней) Инсультного центра;
в) этап продолженной реабилитации (18-20 дней) – восстановительное лечение по мультидисциплинарному принципу в реабилитационных отделениях или в центрах восстановительной медицины и реабилитации, созданных на базе медицинских организаций региона;
г) этап поздней реабилитации – по показаниям долечивание в амбулаторно-поликлинических условиях (стационарзамещающая помощь) в первые 2 года после инсульта;
д) этап диспансерного наблюдения (через 2 года после инсульта) - вторичная профилактика инсульта у больных со стойкими остаточными явлениями перенесенного инсульта на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Слайд 16

Приказ МЗ РК №382 от 09.06.2011 г. «Об утверждении Инструкции по

организации деятельности неврологических отделений для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Требования к организации деятельности инсультных центров
Региональный инсультный центр осуществляет следующие функции:
1.1) оказание высокоспециализированной и специализированной медицинской помощи больным с инсультами в круглосуточном режиме, в соответствии со стандартами медицинской помощи, включающие:
а) клиническую оценку состояния больного с инсультами;
б) оценку состояния и мониторирование жизненно важных функций больного с инсультом, включая церебральные функции, состояние сердечно-сосудистой системы, соматического состояния ультразвуковыми, электрофизиологическими и лучевыми методами исследования;
в) интенсивную терапию и реанимацию в условиях блока интенсивной терапии и реанимации, включающую коррекцию нарушений жизненно важных функций (дыхательной, сердечно-сосудистой);
г) проведение базисной и специфической терапии (тромболизис, экстренное нейрохирургическое лечение);
д) проведение реабилитационной комплексной терапии больному с инсультом, направленной на восстановление нарушенных функций мультидисциплинарной бригадой специалистов;
е) составление алгоритма и проведение мероприятий по предупреждению развития повторного инсульта;

Слайд 17

Приказ МЗ РК №382 от 09.06.2011 г. «Об утверждении Инструкции по

организации деятельности неврологических отделений для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Требования к организации деятельности инсультных центров
1.2) освоение и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения инсульта и профилактики осложнений на основе принципов доказательной медицины и научно-технических достижений;
1.3) разработку и внедрение мероприятий, направленных на повышение качества лечебно-диагностической работы в отделении и снижение больничной летальности от инсульта;
1.4) проведение работы с пациентами и их родственниками по предупреждению и коррекции модифицируемых факторов риска сосудистых заболеваний, ведению здорового образа жизни;
1.5) ведение учетной и отчетной документации в соответствии с приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23.11.2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» (зарегистированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов Республики Казахстан 21 декабря 2010 года под № 6697).

Слайд 18

Догоспитальный этап оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения
«Время

– мозг!»

40 мин. – 3 часа – 6 часов
Цель: экстренная транспортировка в ближайший инсультный центр помощь (Класс III, уровень В).
.

Слайд 19

Этап до приезда скорой помощи (больной, родственник больного, врач поликлиники)
Распознавание

первых признаков инсульта с острым началом:
паралич (гемиплегия или односторонний паралич конечностей, атравматический тетрапарез, паралич лицевого нерва, опущение угла рта);
расстройства зрения (односторонняя слепота, скотома, двоение);
расстройство речи;
нарушение походки;
ранняя незнакомая острая внезапная головная боль;
одностороннее нарушение чувствительности (онемение, парестезия);
острое вертиго (хотя этот симптом неоднозначен и его нужно рассматривать в сочетании с другими);
наступление сонливости.
Обращение – звонок в скорую помощь.

Догоспитальный этап

Слайд 20

Необходимо создание образовательных программ для населения и для медиков, которые недостаточно

хорошо знакомы с первыми признаками нарушения мозгового кровообращения, принципами оказания помощи больным при инсульте, характером неотложных действий на догоспитальном этапе
Ты
вызвал «скорую помощь»?

Слайд 21

Этап скорой помощи
11.2.1. Алгоритм действий.
FAS тест (лицо, рука, речь/язык –

«улыбнуться, поднять руки, заговорить»)
поддержание жизненно важных функций в соответствии со схемой неотложной помощи ABC - освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание, поддержка циркуляции крови.
Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция (о неадекватности оксигенации свидетельствуют: увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений; цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож; участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры; набухание шейных вен). Искусственная вентиляция легких показана при брадипноэ (ЧДД < 12 в мин), тахипноэ (ЧДД > 35-40 в мин), нарастающем цианозе.
Сбор анамнеза заболевания и жизни (опрос пациента, друзей, родственников, свидетелей) с обязательным уточнением времени появления симптомов или времени, когда у пациента в последний раз не наблюдалось симптомов.
Измерение АД
Экспресс анализ сахара в крови
Звонок в приемный покой о прибытии пациента с возможным инсультом и примерном времени начала инсульта.
Немедленная доставка пациента в многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение для лечения инсульта (инсультный центр). При отсутствии специализированного отделения немедленная доставка в ближайшее из наиболее подходящих медицинских организаций.
При времени появления симптомов менее 6 часов – пациент потенциальный кандидат на тромболитическую терапию.

Слайд 22

Госпитальный этап – задачи:
продолжение неотложных мероприятий, начатых на догоспитальном этапе,
подтверждение

диагноза ОНМК,
определение его характера, причин, механизмов развития и подтипов инсульта,
выбор оптимальной лечебной тактики,

ГОТОВНОСТЬ STROKE TEAM!!!

Слайд 23

Госпитальный этап оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения. Приемный

покой

Приемный
покой
(40 минут)

Требования к приемному покою:
- отдельный приемный покой;
- свободный подъездной путь – с пандусами и без порогов для быстрой транспортировки;
- беспрепятственная транспортировка от порога до КТ отделения и далее в БИТ.

«Время – мозг!»

Цель: минимизация задержек.

Слайд 24

Госпитальный этап
Приемный покой.
• Поддержание жизнеобеспечивающих функций
• Экстренная диагностика и оценка:
− Анамнез заболевания (наличие

пароксизмальных состояний ранее, перенесенных нарушений мозгового кровообращения, артериальной гипертензии, окклюзирующих и стенозирующих поражений магистральных сосудов головы, ишемии сосудов нижних конечностей, патологии сердца, сахарного диабета, заболеваний крови, системных заболеваний соединительной ткани) и жизни (наследственность, вредные привычки).
− Клинические критерии.
1. Оценка уровня сознания (шкала ком Глазго)
2. Оценка неврологических расстройств.

Слайд 25

Госпитальный этап
Приемный покой. Лабораторные методы исследования
Гематологические исследования:
 определение количества тромбоцитов,
 гематокрит, АЧТВ,

ПВ-МНО, фибриноген, время кровотечения,
 гемоглобин, лейкоциты,
 глюкоза крови,
 ЭКГ.
По показаниям:
 Анализы функции печени
 Токсикологический анализ
 Анализ содержания алкоголя в крови
 Тест на беременность
 Содержание газов в артериальной крови (гипоксия)
 Рентген грудной клетки
 Спинномозговая пункция для исключения субарахноидального кровоизлияния при отсутствии нйровизуализации

Слайд 26

Госпитальный этап
Приемный покой. Инструментальные методы исследования (при наличии аппаратуры и специалистов)

для определения показаний к тромболитической терапии:
 Бесконтрастное КТ головного мозга для исключения кровоизлияния.
 МРТ с использованием диффузионно-взвешенных режимов для диагностики очага инфаркта (наиболее информативна в течение первых 90 минут).
 МРТ в перфузионно-взвешенном режиме или перфузионная КТ для диагностики зоны пониженной церебральной перфузии (зоны пенумбры).
 УЗДГ экстракраниальных и интракраниальных сосудов головы.
 КТА или МРангиография для выявления внутрисосудистых тромботических окклюзий и для оценки состояния бифуркации сонных артерий после УЗ исследования сосудов с выявлением стеноза или окклюзирующего процесса.
• Определение показаний к тромболитической терапии.

Слайд 27

Подтверждение диагноза ОНМК и его характера
КТ головного мозга является международным стандартом

при постановке диагноза ОНМК!
У каждого четвертого больного клинический характер инсульта, поставленный даже опытным врачом оказывается ошибочным, что в равной мере справедливо как для кровоизлияния, так и для инфаркта мозга (более 40% диагностических ошибок).
ВСЕ ИНСУЛЬТНЫЕ ЦЕНТРЫ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ОСНАЩЕНЫ АППАРАТАМИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ!

Слайд 28

Госпитальный этап оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения

БИТ (24-72 часа)

«Время от двери до иглы» не более 1 часа !

Мониторирование
жизненно-важных функций.
Лабораторные и инструментальные исследования.
Консультации специалистов

Нейрохирургическое лечение

Ранняя реабилитация

Базисная и
специализированная терапия

Тромболизис

БИТ
(нейрореанимация)
20% коек
24-72 часа

Медикаментозная терапия

Слайд 29

Слайд 30

Госпитальный этап оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения

Отделение ранней реабилитации 80% коек (16-18 дней)

Мультидисциплинарный принцип

Цель: координированная работа специалистов.

Слайд 31

Госпитальный этап оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения

Отделение восстановительного лечения (реабилитационный центр) 18-20 дней

Отделения любой медицинской организации данной области или города, районного центра, санатория, профилактория для продолженной реабилитации.
Реабилитация основанная на мультидисциплинарном принципе.
Наиболее эффективное восстановление утраченных функций наблюдается в первые 3 - 6 месяцев заболевания.

Мультидисциплинарный принцип

Цель: продолженная реабилитация.

Слайд 32

Формируется система ранней и продолженной нейрореабилитации
с единой методологией, преемственностью, этапностью и

мультидисциплинарным подходом

Пациент и
его семья

Логопед

Психолог

Социальный
работник

Медсестра

Врач
восстановительной
медицины

Физиотерапевт

Ранняя и продолженная нейрореабилитация

Слайд 33

Анатомия мозгового кровообращения

Слайд 34

Аномалии строения Вилизиева круга

Слайд 35

Кровоснабжение СА и ВББ

Слайд 36

Кровоснабжение артериями ВББ
1 – задняя мозговая артерия
2 – верхняя мозжечковая артерия
3

– передняя нижняя мозжечковая артерия

4 – задняя нижняя мозжечковая артерия
5 – парамедианные ветви базиллярной
артерии
6 – вентральные спинальные и парамеди-
анные ветви позвоночной артерии

Слайд 37

Слайд 38

Классификация сосудистых заболеваний головного мозга МКБ 10
В соответствии с Международной классификацией болезней

десятого пересмотра, цереброваскулярные болезни выделены в одноимённый блок рубрик с кодами I60—I69 (в классе «заболевания системы кровообращения»).
Рубрики I60—I62 -различные варианты геморрагического инсульта,
рубрика I63 — варианты ишемического инсульта,
рубрика I64 — неуточнённый инсульт.
Остальные группы (I65—I69) содержат хронически протекающие заболевания цереброваскулярной системы —окклюзии и стенозы сосудов головного мозга, аневризмы, подкорковую атеросклеротическую и гипертоническую энцефалопатии, болезнь Моямоя, церебральные артерииты и др., а также тромбозы венозных синусов, не осложнённые инфарктом мозга.
Транзиторная ишемическая атака (включая синдром сонной артерии, преходящую слепоту, транзиторную глобальную амнезию) по данной классификации обозначена кодом G45, а синдромы поражений отдельных сосудистых бассейнов головного мозга и лакунарные синдромы — кодом G46 (блок рубрик «эпизодические и пароксизмальные расстройства» в классе «заболевания нервной системы» по МКБ-10).

Слайд 39

Классификация сосудистых заболеваний головного мозга, разработанная НИИ неврологии РАМН
Хроническая недостаточность мозгового

кровообращения (или медленно прогрессирующее нарушение мозгового кровообращения)
Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения
Дисциркуляторная энцефалопатия (1,2 и 3 стадии)
Острые нарушения мозгового кровообращения
Преходящие нарушения мозгового кровообращения
Транзиторные ишемические атаки
Гипертонические церебральные кризы
2.2. Инсульты
2.2.1 Ишемические
2.2.2 Геморрагические (паренхиматозные, оболочечные, паренхиматозно-оболочечные)
2.3 Острая гипертоническая энцефалопатия.

Слайд 40

Инсу́льт — острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут,

часов) появлением очаговой (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговой (изменения сознания, головная боль, рвота) неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии.

Слайд 41

Клиническая картина

Слайд 42

Преходящие нарушения мозгового кровообращения характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые

развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония, атеросклероз, ревматизм и др.), продолжаются несколько минут, реже часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.

Слайд 43

Новое определение ТИА
В 2008г. пересмотр, а в январе 2009г. были озвучены

на ведущих конференциях представления о ТИА и тактике ведения экспертами ESO, внесены изменения в клинические рекомендации
(Cerebrovasc. Dis, 2008,25.457-507)
В июне 2009г. в Stroke опубликовано научное соглашение AHA/ASA
- по определению ТИА
- по оптимальной диагностике ТИА
- по риску инсульта после ТИА

(Stroke, 2009, 40, 2276-2293)

Слайд 44

Новое определение ТИА!!!
ТИА- преходящие эпизоды неврологической дисфункции, обусловленные региональной ишемией тканей

головного мозга, спинного мозга или сетчатки, но не приводящие к развитию инфаркта ишемизированного участка (без указания времени!)

Слайд 45

«Малый инсульт» (обратимый неврологический дефицит) – клинический неврологический синдром, развивающийся вследствие

острого нарушения церебральной циркуляции, при котором нарушение функции восстанавливается в течение первых 3 недель заболевания
«Немой» инфаркт головного мозга –
бессимптомный инфаркт головного мозга, определяемый при КТ или МРТ

Слайд 46

Ишемический инсульт - это клинический синдром, представленный очаговыми и/или общемозговыми нарушениями,

развивающийся внезапно вследствие прекращения кровоснабжения определенного его отдела в результате окклюзии артерий головы или шеи с гибелью ткани головного мозга.

Слайд 47

Реакция мозгового вещества на снижение мозгового кровотока

Слайд 48

На начальном этапе кислородного голодания - снижение скорости аэробного окисления и

окислительного фосфорилирования в митохондриях с понижением количества АТФ и возрастанием уровня адонизиндифосфата (АДФ) и адонизинмонофосфата (АМФ)

Активируется фермент фосфофруктокиназа (ФФК), что увеличивает уровень анаэробного гликолиза за счет использования запаса гликогена в клетке

Слайд 49

На системном уровне гипоксия провоцирует стресс с выходом катехоламинов, глюкокортикоидов, усиливающих

гликолиз, гликогенолиз, глюконеогенез и транспорт экзогенной глюкозы в наиболее жизненно важные органы.

Накопление внутри клеток и за их пределами (в крови) лактата и свободного фосфата со снижением рН цитоплазмы

Ацидоз

Слайд 50

Нарушение функционирования калий-натриевого насоса с нарушением нормального калий-натриевого градиента
Вхождение ионов натрия

внутрь клетки, выход из нее ионов калия

Выброс медиаторов возбуждения – аспартата и глутамата

Слайд 51

ИШЕМИЯ: активация глутамат-кальциевого каскада, развитие оксидантного стресса, активация каспазного каскада
Накопление
внутриклеточного

Ca 2+

Окончание
акснона

Выход Ca 2+
из органелл

Потенциал-зависимые Ca-каналы

Везикулы

Выделение глутамата,
аспартата

Рецепторы NMDA,AMPA

Продолжение
накопления Ca 2+

Окончание
акснона

Повышение чувствительности
рецепторов

Фермент

ГИБЕЛЬ КЛЕТКИ

Каскадные ферментативные реакции,
оксидантный стресс

Переход Са 2+ в активную форму

Активация
ферментов

НЕКРОЗ,
АПОПТОЗ
АПОНЕКРОЗ

Мембрана

Слайд 52

Ишемический инсульт
обусловлен уменьшением кровотока (чаще за счет окклюзии крупных или

мелких артерий) в определенной зоне мозга с формированием ограниченного инфаркта.

Темпы повреждения:
за 90 мин. – формирование 50% от окончательного объема инфаркта
За 360 мин. – 80%

Ишемическая полутень
= пенумбра

пенумбра

ядро

СМА окклюзия

Окклюзия
СМА

Слайд 53

Патобиохимический (ишемический) каскад

Слайд 54

Зона ишемической полутени
«пенумбра»
«Ядерная зона»
инфаркта

Слайд 55

В экспериментах на биологических моделях показано, что уже в течение

первых нескольких секунд после окклюзии артериального сосуда происходит потеря нейрональной электрической активности (Garcia J.,1989).
Потеря функции пораженного участка мозга развивается, когда мозговой кровоток падает до уровня 15-20 мл/100 гр/мин (Hossmann K.,1980,1994, Schuier F.,1980, Bell B.,1985, Mies G.,1991).

Патофизиология мозгового ишемического инсульта

Слайд 56

Снижение мозгового кровотока в ишемизированной зоне мозга носит неоднородный характер

и была четко доказана как в экспериментальных, так и в клинических условиях.
Уровень мозгового кровотока в центральной зоне инфаркта (сердцевина, ядро) имеет наиболее низкие показатели перфузии, что приводит к быстрой ( в течение нескольких минут) смерти клеток [S.J. Read,1998].
Периферические отделы зоны ишемического поражения мозга характеризуются более высокими уровнями мозговой перфузии и необратимые изменения в клетках этой зоны могут развиваться в течении более длительного времени (часы). Эту периферическую ишемизированную, но живую зону принято называть зоной «ишемической полутени» или пенумбры
[ J.Astrup ,1981].

Слайд 57

При продолжающейся ишемии эта зона, где исчерпан резерв локальной мозговой

перфузии и нейроны становятся высоко чувствительны к любому дальнейшему снижению уровня кровотока (например на фоне неадекватного лечения или снижения давления при резком вставании пациента), также претерпевает типичные необратимые структурные изменения, характерные для сердцевины зоны инфаркта.
В зоне пенумбры в целом сохранен энергетический метаболизм и присутствуют лишь функциональные изменения.
За счет пенумбры может идти увеличение общей зоны инфаркта.
С другой стороны, данная область мозга может быть спасена за счет восстановления адекватного кровотока.
Именно «зона ишемической полутени» является главной мишенью исследования ишемии мозга с использованием современных нейрорентгенологических методов диагностики и ранней ( первые часы и дни ) терапии инфаркта мозга.

Зона пенумбры

Слайд 58

Отек головного мозга

Слайд 59

Дислокационный синдром

Слайд 60

Патологическая анатомия
Ишемический инфаркт является самым частым проявлением (75 % случаев) ишемического инсульта. Он

выглядит как очаг серого размягчения ткани мозга. При микроскопическом исследовании среди некротизированных масс находят погибшие нейроны.
Геморрагический инфаркт мозга внешне похож на очаг геморрагического инсульта, однако имеет другой механизм возникновения. Первично возникает ишемия головного мозга; вторично — кровоизлияние в ишемизированную ткань. Геморрагический инфаркт чаще встречается в коре мозга, реже — в подкорковых узлах.
При смешанном инфаркте, который всегда возникает в сером веществе мозга, можно найти участки как ишемического так и геморрагического инфаркта.

Слайд 61

Патогенетические подтипы ишемического инсульта (НИИ неврологии РАМН, 2000)

Слайд 62

Классификация инсультов на основе патофизиологических признаков по критериям TOAST:
• Атеросклероз крупных артерий:

инфаркт в бассейне внечерепных и внутричерепных артерий со стенозов выше 50% при отсутствии каких-либо других возможных причин инсульта
(атеротромботический тип по классификации НИИ неврологии РАМН).
• Кардиальная эмболия: инфаркт при наличии как минимум одного сердечного заболевания, непосредственно связанного с инсультом, например предсердной фибрилляции
(кардиоэмболический тип по классификации НИИ неврологии РАМН).
• Окклюзия мелких кровеносных сосудов: зона инфаркта диаметром меньше 1,5 см в бассейне мелкого пенетрирующего кровеносного сосуда.
(лакунарный тип по классификации НИИ неврологии РАМН).
• Инсульт другой этиологии: инсульт, вызванный васкулитом, ангиопатией, гиперкоагуляцией.
• Инсульт неопределённой этиологии: инфаркт у которого могут быть две или более вероятной этиологии, а также этиология не установлена при полном обследовании или обусловленная недостаточным обследованием.

Слайд 63

По локализации инфаркта мозга
В соответствии с топической характеристикой очаговой неврологической симптоматики,

по пораженному артериальному бассейну:
 внутренняя сонная артерия;
 позвоночные артерии и их ветви,
 основная артерия и ветви;
 средняя мозговая артерия;
 передняя мозговая артерия;
 задняя мозговая артерия.
По тяжести состояния больных по шкале NIHSS
 лёгкой степени тяжести — до 4 баллов
 средней степени тяжести — с 5 до 21 баллов
 тяжёлый инсульт — более 22 баллов

Слайд 64

Классификации ишемического инсульта Патогенетическая (НИИ неврологии РАМН, 2000)
Атеротромботический инсульт (включая артерио-артериальную эмболию)— возникает

на фоне атеросклероза церебральных артерий крупного или среднего калибра. Это— наиболее распространённая патология церебральных и прецеребральных артерий, вызывающая ишемические нарушения мозгового кровообращения.
Образование атеросклеротической бляшки обусловлено отложением липидов в стенке артерий. Рост атеросклеротической бляшки осложняется её изъязвлением и тромбообразованием вследствие адгезии тромбоцитов.
Увеличение атеротромботической бляшки может привести к сужению просвета артерии и её полной закупорке; снижение кровотока возникает при гемодинамически значимом стенозе (сужение 70—75 % площади просвета) и далее нарастает пропорционально степени сужения.
Фрагменты тромба и атеротромботической бляшки могут быть источником эмболии более дистального отдела артерии (артерио-артериальная эмболия).

Слайд 65

Исход атеросклеротического тромбоза или эмболии определяется скоростью его развития, локализацией закупорки,

состоянием коллатерального кровообращения и активностью фибринолитической системы крови.
При постепенном развитии атеросклероза формируется коллатеральное кровообращение, поэтому закупорка одной или даже нескольких прецеребральных артерий может не привести к локальной ишемии мозга и протекать бессимптомно. В случаях быстрого развития тромботической окклюзии или эмболии прецеребральной либо церебральной артерии возможности коллатерального кровообращения ограничены. В тех случаях, когда защитные механизмы не могут компенсировать сужение или закупорку артерии, развивается клинически значимая локальная ишемия мозга.
Этот тип инсульта развивается ступенеобразно, с нарастанием симптоматики на протяжении нескольких часов или суток, часто дебютирует во сне. Нередко атеротромботический инсульт предваряется ТИА. Размеры очага ишемического повреждения варьируют.

Слайд 66

< 70% - гемодинамически незначимый стеноз
70-85% - гемодинамически значимый стеноз
85-99% -

критический стеноз
100% - полная окклюзия сосуда

Степени стеноза просвета сосуда

Слайд 67

Варианты течения
Бессимптомное течение (асимптомные стенозы)
Транзиторная ишемическая атака (ТИА)
Малый ишемический инсульт

(МИИ)
Ишемический инсульт развивается в результате локальной артериальной окклюзии, что приводит к недостаточному поступлению кислорода и глюкозы в ткань мозга и последующему нарушению обменных процессов в бассейне пораженного сосуда.

Слайд 68

Факторы, влияющие на степень компенсации:
Наличие аномалий строения Виллизиева круга
Атеросклероз сосудов, особенно

Виллизиева круга
Темпы развития окклюзии
Прекондиционирование
Общие условия кровообращения (уровень АД, физико-химические
свойства крови)

Слайд 69

Прекондиционирование
Пример МРТ у 2-х пациентов с одинаковой локализацией нарушения перфузии без

(сверху) и с предшествующей инсульту ТИА (снизу). Слева на право: МРТ 12 ч, CBF 12 ч, ADC 12 ч, T 2 конечное (3-7 дней) (Wegener S et. Al.,, 2004)

Слайд 70

КЛИНИКА Ведущие синдромы стенозирующего процесса (окклюзии) каротидной системы
1. Зрительные нарушения (амблиопия, амавроз)

и оптико-пирамидный перекрестный синдром
2. Другие глазные синдромы (синдром Горнера, деколорация радужки, изменения на глазном дне) и окулопирамидный перекрестный синдром
3. Сердечно-сосудистые изменения
(асфигмопирамидный синдром, артериальный шум, синдром каротидного синуса)
4. Прозопалгия
5. Двигательные нарушения
6. Чувствительные нарушения
7. Расстройства высших корковых функций
8. Психические нарушения
9. Эпиприпадки

Слайд 71

Клиническая картина при очаге в бассейне поверхностных ветвей средней мозговой артерии

Слайд 72

Клиническая картина при очаге в бассейне глубоких ветвей средней мозговой артерии

Слайд 73

Клиническая картина при поражении одного из перфорантов средней мозговой артерии

Слайд 74

Клиническая картина при очаге в бассейне передней мозговой артерии

Слайд 75

Вертебро-базилярная система
СМА
зма
Задние соединительные артерии
Позвоночные артерии
ПСА

Слайд 76

Клиника стеноза (окклюзии) позвоной артерии на различных уровнях.
Стеноз подключичной артерии проксимальнее

начала позвоночной артерии – онемение, боли в руке. Физическая нагрузка на левую руку может привести к перераспределению кровотока от ВББ к артериям верхней конечности, что сопровожается подключичным синдромом обкрадывания.
При шейном остеохондрозе у больных многие годы существует цервикалгический синдром. На этом фоне возникает клиника заднего шейного симпатикуса. Стенозы проксимальных отделов протекают благоприятнее, с ПНМК.
Закупорка прекраниального отдела – изгибы a.vertebralis. Клиника тяжелого альтернирующего синдрома с бульбарными нарушениями, гемиплегией. Вынужденное положение головы – голова наклонена в сторону тромбоза и повернута в сторону, противоположную тромбу.
Интракраниальный отдел ПА. Клиника тяжелая: внезапное начало, бурное нарастание синдромов, выраженные вегетативные проявления (пот), нередко нарушается ритм дыхания.

Слайд 77

Окклюзия основной артерии
2.Стойкие симптомы:
Нарушение сознания
Синдром «запертого человека»
Вегетативные расстройства, гипертермия
Головная боль
Головокружение системного

характера
Моно-тетрапарезы
Изменение мышечного тонуса, горметония
Псевдобульбарный синдром
Альтернирующие синдромы ножки мозга и варолиева моста

1.Период предвестников (головокружение с
тошнотой, рвотой и атаксией, гемипарез, меняющий сторону, пирамидные знаки, дизартрия, диплопия, расстройства зрения, головная боль, чувствительность страдает редко)

Слайд 78

Клинические синдромы, вызванные инфарктом в бассейне парамедианных ветвей основной артерии
Лакунарные

синдромы
Межъядерная
офтальмоплегия
Синдром «запертого человека» при двусторонней локализации
Альтернирующие синдромы: Фовилля, Мийяра-Гублера, Бриссо-Сикара, Раймона Сестана, Гасперини и Грене, Боннье

Слайд 79

Клинические синдромы, вызванные инфарктом в бассейне поверхностных ветвей задней мозговой артерии
Контралатеральный

дефект полей зрения (гомонимная гемианопсия)
Зрительная агнозия
Корковая слепота при двустороннем поражении
Позитивные зрительные симптомы (фотопсии, зрительные галлюцинации, персеверации )

Доминантное полушарие: сенсорная афазия, алексия
Амнезия
Субдоминантное полушарие: агнозия зрительно-пространственная

Слайд 80

Клинические синдромы, вызванные инфарктом в бассейне глубоких ветвей ЗМА
Таламо-субталамические артерии
- Быстрое

снижение уровня бодрствования
- Нарушения взора вверх
Нарушения движений (тремор или дистония)
Нарушения чувствительности

Нейропсихологические расстройства

Слайд 81

1 - мерцательная аритмия с образованием тромба в левом предсердии

2 - септический эндокардит
3 - искусственные клапаны сердца
4 - трансмуральный инфаркт миокарда
5 - аневризма миокарда

Кардиоэмболический инсульт

1. Начало – как правило острое, внезапное появление неврологической симптоматики у бодрствующего, активного пациента. Неврологический дефицит максимально выражен в дебюте заболевания. 2. Локализация – преимущественно зона васкуляризации средней мозговой артерии. Инфаркт – чаще средний или большой, корково-подкорковый. Характерно наличие геморрагического компонента (по данным компьютерной томографии – КТ–головы). 3. Анамнестические указания и КТ-признаки множественного очагового поражения мозга (в том числе "немые" кортикальные инфаркты) в его различных бассейнах, вне зон смежного кровоснабжения. 4. Наличие кардиальной патологии – источника эмболии. 5. Отсутствие грубого атеросклеротического поражения сосуда проксимально по отношению к закупорке интракраниальной артерии.. 6. В анамнезе – тромбоэмболии других органов.

Слайд 82

Гемодинамический инсульт
1. Начало – внезапное или ступенеобразное, как у активно

действующего пациента, так и у находящегося в покое. 2. Локализация очага – зона смежного кровоснабжения. Размер инфаркта – от малого до большого. 3. Наличие патологии экстра- и/или интр акраниальных артерий: а) атеросклеротическое поражение (множественное, комбинированное, эшелонированный стеноз); б) деформации артерий с септальными стенозами; в) аномалии сосудистой системы мозга (разобщение виллизиева круга, гипоплазии артерий). 4. Гемодинамический фактор: а) снижение АД (физиологическое – во время сна, после приема пищи, горячей ванны и др., а также ортостатическая, ятрогенная артериальная гипотензия, гиповолемия); б) падение минутного объема сердца (уменьшение ударного объема сердца вследствие ишемии миокарда, значительное урежение частоты сердечных сокращений – ЧСС).

Слайд 83

Поражение мелких церебральных артерий при артериальной гипертонии – одна из главных

причин лакунарного инсульта

Лакунарный инсульт

1. Предшествующая артериальная гипертония. 2. Начало – чаще нтермиттирующее, симптоматика нарастает в течение часов или дня. АД обычно повышено. 3. Локализация инфаркта – подкорковые ядра, прилежащее белое вещество семиовального центра, внутренняя капсула, основание моста мозга. Размер очага – малый, до 1–1,5 см в диаметре, может не визуализироваться при КТ головы. 4. Наличие характерных неврологических синдромов. Отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, а также нарушений высших корковых функций при локализации очага в доминантном полушарии. Течение – часто по типу "малого инсульта".

Слайд 84

Лакуны могут располагатья в «немых» зонах (лентиформное ядро) или стратегически важных

зонах (внутренняя капсула, мост). Асимптомные лакуны – при окклюзии, вызванной липогиалинозом, фибриноидным некрозом, микроатероматозом сосуда менее 100мкм. Причина окклюзии симптомных лакун – микроатерома сосуда диаметром около 400мкм
80% лакун в перивентрикулярной области, базальных узлах и таламусе, 20% - в мозговом стволе и мозжечке (40-80 мкм в диаметре)
Причина поражения мелких артерий: АГ, сахарный диабет
Изменчивость сосудистой анатомии предполагает большое разнообразие клинических синдромов

Слайд 85

Лакунарные инфаркты – диагноз по РКТ и МРТ

Слайд 86

Слайд 87

Лакунарные инфаркты
Наиболее часто возникают одномоментно, реже проявляется постепенным нарастанием неврологических нарушений.

Расстройства сознания, эпилептические припадки, нарушения высших психических функций и полей зрения не характерны. В литературе описано более 25 синдромов, при которых обнаруживаются лакунарные инфаркты, однако наиболее типичны и часто встречаются пять его вариантов:
Чисто двигательный инсульт (до 60 % случаев) — проявляется только двигательными нарушениями — парезом руки, ноги, лица и языка по центральному типу с одной стороны. Степень двигательных нарушений колеблется. Очаги поражения при данном типе чаще обнаруживают в задней ножке внутренней капсулы или лучистом венце, реже — в колене или передней ножке внутренней капсулы либо в таламусе.
Сенсомоторный инсульт — отмечается сочетание двигательных и чувствительных нарушений по гемитипу. Очаги поражения имеют наибольшие размеры в сравнении с другими вариантами лакунарного инсульта
Чисто сенсорный инсульт — проявляется ощущением онемения и/или расстройством чувствительности по гемитипу. Очаг поражения обычно выявляется в таламусе
Синдром дизартрии и неловкой руки — состоит из выраженной дизартрии в сочетании с лёгкой слабостью и неловкостью руки, парезом мышц лица по центральному типу с одной стороны. Очаг поражения обнаруживается в основании моста или передней ножке внутренней капсулы
Синдром атактического гемипареза — проявляется центральным гемипарезом в сочетании с атаксией в паретичных конечностях. Очаг поражения выявляется в задней ножке внутренней капсулы, основании моста или лучистом венце.
Для небольших, глубинно расположенных инфарктов, характерны лакунарные синдромы: изолированный моторный инсульт, изолированный сенсорный инсульт, синдром дизартрия/неловкая кисть, ипсилатеральная атаксия с парезом ноги.

Слайд 88

Наиболее тяжелый ИСХОД ЛАКУНАРНЫХ ИНСУЛЬТОВ - сосудистая деменция=сосудистые когнитивные расстройства
Наиболее частые

причины сосудистой деменции:
Последствия единичного инсульта в стратегической зоне
Мультиинфарктная деменция (в результате повторных инсультов)
Хроническая церебральная ишемия (артериолосклеротическая и атеросклеротическая гипоперфузия)
Болезнь Бинсвангера (лакунарное состояние) !

Слайд 89

Очаговая сосудистая энцефалопатия (болезнь Бинсвангера)
«немые»
инсульты

Слайд 90

Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии
1. Отсутствие какого-либо сосудистого заболевания установленной этиологии

(атеросклероз, артериальная гипертония, васкулиты, васкулопатии, кардиальная, в том числе коронарная патология). 2. Отсутствие гематологической патологии установленной этиологии (эритремия, вторичные эритроцитозы, коагулопатии, антифосфолипидный синдром). 3. Наличие выраженных гемореологических изменений, нарушений в системе гемостаза и фибринолиза. 4. Выраженная диссоциация между клинической картиной (умеренный неврологический дефицит, небольшой размер очага) и значительными гемореологическими нарушениями. 5. Течение заболевания – по типу "малого инсульта".

Слайд 91

МРТ изображения при различной локализации и размерах ишемических инсультов.

Слайд 92

Компьютерные томограммы 43-летней больной с остро развившейся левосторонней гемиплегией. Обширный очаг

ишемического инфаркта с геморрагической трансформацией через 17 часов от начала заболевания в бассейне кровоснабжения лентикулостриарных артерий

Слайд 93

Инфаркт в бассейне правой передней и средней мозговых артерий, со смещением

срединных структур мозга и сдавлением боковых желудочков.

Заболеваемость церебральными инсультами

Содержание

Реализация основных направлений Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан на 2011-2015

Заболеваемость церебральными инсультамиЗаболеваемость неврологическими болезнями Республике КазахстанЗаболеваемость церебральными инсультами на 1000

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (29,7%) в мире

Смертность от церебральных инсультовСмертность от ЦВЗ в структуре общей смертности (данные

Инвалидизация от церебрального инсультаЧастота инвалидизации в РК составила 104,6 случаев на

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТПо данным ВОЗ ежегодно в мире переносят инсульт - около

Хельсингборгская Конференция, 2006Стратегии развития системы медицинской помощи при инсульте на 10

Необходима единая противоинсультная программа, основанная на системном подходеМетоды снижения смертности и

Рекомендации ESO, 2008 Успешное лечение пациента с острым инсультом начинается с

ESO Stroke unit (инсультный центр) - это определенная часть клиники (отделение),

Региональный инсультный центр создается на базе республиканских и многопрофильных организаций здравоохранения

Приказ МЗ РК №382 от 09.06.2011 г. «Об утверждении Инструкции по

Приказ МЗ РК №382 от 09.06.2011 г. «Об утверждении Инструкции по

Приказ МЗ РК №382 от 09.06.2011 г. «Об утверждении Инструкции по

Приказ МЗ РК №382 от 09.06.2011 г. «Об утверждении Инструкции по

Догоспитальный этап оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения«Время

Этап до приезда скорой помощи (больной, родственник больного, врач поликлиники)Распознавание

Необходимо создание образовательных программ для населения и для медиков, которые недостаточно

Этап скорой помощи 11.2.1. Алгоритм действий.FAS тест (лицо, рука, речь/язык –

Госпитальный этап – задачи:продолжение неотложных мероприятий, начатых на догоспитальном этапе, подтверждение

Госпитальный этап оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения. Приемный

Госпитальный этап Приемный покой.• Поддержание жизнеобеспечивающих функций• Экстренная диагностика и оценка:− Анамнез заболевания (наличие

Госпитальный этапПриемный покой. Лабораторные методы исследованияГематологические исследования: определение количества тромбоцитов,  гематокрит, АЧТВ,

Госпитальный этапПриемный покой. Инструментальные методы исследования (при наличии аппаратуры и специалистов)

Подтверждение диагноза ОНМК и его характераКТ головного мозга является международным стандартом

Госпитальный этап оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения

Госпитальный этап оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения

Госпитальный этап оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения

Формируется система ранней и продолженной нейрореабилитациис единой методологией, преемственностью, этапностью и

Анатомия мозгового кровообращения

Аномалии строения Вилизиева круга

Кровоснабжение СА и ВББ

Кровоснабжение артериями ВББ1 – задняя мозговая артерия2 – верхняя мозжечковая артерия3

Классификация сосудистых заболеваний головного мозга МКБ 10 В соответствии с Международной классификацией болезней

Классификация сосудистых заболеваний головного мозга, разработанная НИИ неврологии РАМН Хроническая недостаточность мозгового

Инсу́льт — острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут,

Клиническая картина

Преходящие нарушения мозгового кровообращения характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые

Новое определение ТИАВ 2008г. пересмотр, а в январе 2009г. были озвучены

Новое определение ТИА!!!ТИА- преходящие эпизоды неврологической дисфункции, обусловленные региональной ишемией тканей

«Малый инсульт» (обратимый неврологический дефицит) – клинический неврологический синдром, развивающийся вследствие

Ишемический инсульт - это клинический синдром, представленный очаговыми и/или общемозговыми нарушениями,

Реакция мозгового вещества на снижение мозгового кровотока

На начальном этапе кислородного голодания - снижение скорости аэробного окисления и

На системном уровне гипоксия провоцирует стресс с выходом катехоламинов, глюкокортикоидов, усиливающих

Нарушение функционирования калий-натриевого насоса с нарушением нормального калий-натриевого градиентаВхождение ионов натрия

ИШЕМИЯ: активация глутамат-кальциевого каскада, развитие оксидантного стресса, активация каспазного каскадаНакопление внутриклеточного

Ишемический инсульт обусловлен уменьшением кровотока (чаще за счет окклюзии крупных или

Патобиохимический (ишемический) каскад

Зона ишемической полутени«пенумбра»«Ядерная зона» инфаркта

В экспериментах на биологических моделях показано, что уже в течение

Снижение мозгового кровотока в ишемизированной зоне мозга носит неоднородный характер

При продолжающейся ишемии эта зона, где исчерпан резерв локальной мозговой

Отек головного мозга

Дислокационный синдром

Патологическая анатомияИшемический инфаркт является самым частым проявлением (75 % случаев) ишемического инсульта. Он

Патогенетические подтипы ишемического инсульта (НИИ неврологии РАМН, 2000)

Классификация инсультов на основе патофизиологических признаков по критериям TOAST:• Атеросклероз крупных артерий:

По локализации инфаркта мозгаВ соответствии с топической характеристикой очаговой неврологической симптоматики,

Классификации ишемического инсульта Патогенетическая (НИИ неврологии РАМН, 2000) Атеротромботический инсульт (включая артерио-артериальную эмболию)— возникает

Исход атеросклеротического тромбоза или эмболии определяется скоростью его развития, локализацией закупорки,

< 70% - гемодинамически незначимый стеноз70-85% - гемодинамически значимый стеноз85-99% -

Варианты теченияБессимптомное течение (асимптомные стенозы)Транзиторная ишемическая атака (ТИА) Малый ишемический инсульт

Факторы, влияющие на степень компенсации:Наличие аномалий строения Виллизиева кругаАтеросклероз сосудов, особенно

ПрекондиционированиеПример МРТ у 2-х пациентов с одинаковой локализацией нарушения перфузии без

КЛИНИКА Ведущие синдромы стенозирующего процесса (окклюзии) каротидной системы 1. Зрительные нарушения (амблиопия, амавроз)

Клиническая картина при очаге в бассейне поверхностных ветвей средней мозговой артерии

Клиническая картина при очаге в бассейне глубоких ветвей средней мозговой артерии

Клиническая картина при поражении одного из перфорантов средней мозговой артерии

Клиническая картина при очаге в бассейне передней мозговой артерии

Вертебро-базилярная система СМАзмаЗадние соединительные артерииПозвоночные артерииПСА

Заболеваемость церебральными инсультами
Заболеваемость неврологическими болезнями Республике Казахстан
Заболеваемость церебральными инсультами на 1000

Смертность от церебральных инсультов
Смертность от ЦВЗ в структуре общей смертности (данные

Инвалидизация от церебрального инсульта
Частота инвалидизации в РК составила 104,6 случаев на

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ
По данным ВОЗ ежегодно в мире переносят инсульт - около

Хельсингборгская Конференция, 2006
Стратегии развития системы
медицинской помощи
при инсульте на 10

Необходима единая противоинсультная программа, основанная на системном подходе
Методы снижения смертности и

Рекомендации ESO, 2008
Успешное лечение пациента с острым инсультом начинается с

Догоспитальный этап оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения
«Время

Этап до приезда скорой помощи (больной, родственник больного, врач поликлиники)
Распознавание

Этап скорой помощи
11.2.1. Алгоритм действий.
FAS тест (лицо, рука, речь/язык –

Госпитальный этап – задачи:
продолжение неотложных мероприятий, начатых на догоспитальном этапе,
подтверждение

Госпитальный этап
Приемный покой.
• Поддержание жизнеобеспечивающих функций
• Экстренная диагностика и оценка:
− Анамнез заболевания (наличие

Госпитальный этап
Приемный покой. Лабораторные методы исследования
Гематологические исследования:
 определение количества тромбоцитов,
 гематокрит, АЧТВ,

Госпитальный этап
Приемный покой. Инструментальные методы исследования (при наличии аппаратуры и специалистов)

Подтверждение диагноза ОНМК и его характера
КТ головного мозга является международным стандартом

Формируется система ранней и продолженной нейрореабилитации
с единой методологией, преемственностью, этапностью и

Кровоснабжение артериями ВББ
1 – задняя мозговая артерия
2 – верхняя мозжечковая артерия
3

Классификация сосудистых заболеваний головного мозга МКБ 10
В соответствии с Международной классификацией болезней

Классификация сосудистых заболеваний головного мозга, разработанная НИИ неврологии РАМН
Хроническая недостаточность мозгового

Новое определение ТИА
В 2008г. пересмотр, а в январе 2009г. были озвучены

Новое определение ТИА!!!
ТИА- преходящие эпизоды неврологической дисфункции, обусловленные региональной ишемией тканей

Нарушение функционирования калий-натриевого насоса с нарушением нормального калий-натриевого градиента
Вхождение ионов натрия

ИШЕМИЯ: активация глутамат-кальциевого каскада, развитие оксидантного стресса, активация каспазного каскада
Накопление
внутриклеточного

Ишемический инсульт
обусловлен уменьшением кровотока (чаще за счет окклюзии крупных или

Зона ишемической полутени
«пенумбра»
«Ядерная зона»
инфаркта

Патологическая анатомия
Ишемический инфаркт является самым частым проявлением (75 % случаев) ишемического инсульта. Он

Классификация инсультов на основе патофизиологических признаков по критериям TOAST:
• Атеросклероз крупных артерий:

По локализации инфаркта мозга
В соответствии с топической характеристикой очаговой неврологической симптоматики,

Классификации ишемического инсульта Патогенетическая (НИИ неврологии РАМН, 2000)
Атеротромботический инсульт (включая артерио-артериальную эмболию)— возникает

< 70% - гемодинамически незначимый стеноз
70-85% - гемодинамически значимый стеноз
85-99% -

Варианты течения
Бессимптомное течение (асимптомные стенозы)
Транзиторная ишемическая атака (ТИА)
Малый ишемический инсульт

Факторы, влияющие на степень компенсации:
Наличие аномалий строения Виллизиева круга
Атеросклероз сосудов, особенно

Прекондиционирование
Пример МРТ у 2-х пациентов с одинаковой локализацией нарушения перфузии без

КЛИНИКА Ведущие синдромы стенозирующего процесса (окклюзии) каротидной системы
1. Зрительные нарушения (амблиопия, амавроз)

Вертебро-базилярная система
СМА
зма
Задние соединительные артерии
Позвоночные артерии
ПСА