КГМУ Кафедра общей хирургии Особенности обследования хирургического больного

История болезни

Оформление титульного листа

Курский государственный медицинский университет

Кафедра __________________

Заведующий кафедрой ______

Преподаватель ____________

Больной(ая)

паспортная часть

(Заглавный лист истории болезни)

№страхового сидетельства
Ф.И.О.
Возраст
Пол
Место жительства. Адрес. Телефон.
Место и занимаемая

I. жалобы
Основные.
Дополнительные (обусловленные сопутствующими заболеваниями) Детализация основных жалоб: проводится по схеме

II. Анамнез болезни (anamnesis morbi).

Время начала заболевания.
При каких обстоятельствах оно

Период детства и юношества; местность и семья, где родился больной;

ОБЩИЕ ДАННЫЕ:
общее состояние (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое),
соответствует ли

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
(форма грудной клетки, ее конфигурация, частота и ритм дыхания,

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
(язык, глотка, осмотр живота, пальпация, перкуссия, аускультация, характеристика желудка,

Подробное описание органа или части тела, где расположен патологический процесс.
Осмотр.

Основное заболевание.
Сопутствующие заболевания.
Осложнения.

VI.Предварительный диагноз.

VII.План обследования.

Лабораторные, рентгенологические, инструментальные исследования.

VIII.Данные лабораторных и инструментальных исследований.

IX.Осмотр анестезиолога.

X.Предоперационный эпикриз

XI.Премедикация.

XII.Протокол операции.

XIII.Окончательный диагноз и его обоснование.

ДНЕВНИК ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В эпикризе кратко излагается вся история болезни.
Отмечается фамилия, имя, отчество,

Для жизни (prognosis quo ad vitam),
для полного выздоровления (prognosis quo

Должны быть указаны
номер по порядку,
фамилия автора, его инициалы,
полное