Патогенез, диагностика и лечение болезни Паркинсона

Сентябрь 2, 2022

Главная
Алгебра
Патогенез, диагностика и лечение болезни Паркинсона

Содержание

3. Болезнь Паркинсона Болезнь Паркинсона – одно из наиболее распространенных заболеваний лиц старшего возраста. Она является естественной
4. Определение Болезнь Паркинсона - это Нейродегенеративное заболевание, которое развивается у лиц старшей возрастной группы и имеет
5. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболеваемость в популяции зависит от возраста, составляя в: 55 – 65 лет – 0,3% 66
6. ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ 1817 г. «Эссе о дрожательном параличе» 1890 г. Дано название «Болезнь Паркинсона» (Шарко). Установлена
7. Патоморфология и гистохимия Конец XIX века – описание эозинофильных плазматических включений в нейронах мозга (Франц Леви)
10. Патоморфология и гистохимия (2) Гистохимические исследования показали: -дегенерацию дофаминергических и норадренергических путей, которые связывают эти образования,
11. Этиология Принято выделять несколько взаимодействующих факторов: Возрастные – уменьшение количества мозговых нейронов и их активности с
12. Этиология (2) Токсические – доказательства развития паркинсонизма при введении суррогатного наркотика мепиридина (1979 г.) и выделенной
13. Современное понимание этиологии Б.Паркинсона Два основных взаимосвязанных представления: - Заболевание развивается на фоне полигенно обусловленной уязвимости
14. Патогенез Механизм движений: В осознанном контроле за произвольными движениями особая роль принадлежит коре лобных долей головного
16. Экстрапирамидная система объединяет следующие структуры: - базальные ганглии (скорлупу и 2 бледных шара) - черную субстанцию
18. В нормальных условиях дофамин синтезируется в виде гранул (небольших пузырьков) в телах дофаминовых рецепторов, расположенных в
20. Так как базальные ганглии соединены между собой и с корой головного мозга, то дофамин, уменьшая активность
21. Соединение базальных ганглиев между собой представляет сложную систему. В ней принято выделять два основных круга: прямой
22. При Б.Паркинсона могут возникать дефекты в любом звене описанных взаимоотношений - дефицит дофамина в компактной зоне
23. Диагностика Диагностический путь включает два этапа: Установление синдромального диагноза паркинонизма II. Определение нозологической принадлежности паркинсонизма
24. Критерии, подтверждающие болезнь Паркинсона Одностороннее начало болезни Тремор покоя Постоянная асимметрия симптомов Хорошая откликаемость на терапию
25. Критерии, исключающие болезнь Паркинсона Указание в анамнезе на - повторные инсульты - повторные ЧМТ - энцефалит
26. Критерии, исключающие болезнь Паркинсона (2) На ранних этапах наличие: - грубой вегетативной дисфункции - грубых постуральных
27. Клинически выделяют: Болезнь Паркинсона Вторичный паркинсонизм - лекарственный - токсический - посттравматический - постинфекционный - сосудистый
28. Диагностика и дифференциальный диагноз Синдромальный диагноз -гипокинезия (акинезия) - тремор покоя - ригидность -постуральная неустойсивость Нозологический
29. Диагностика и дифференциальный диагноз (2) 2. Вторичный паркинсонизм – лекарственный, токсический, посттравматический, постинфекционный, сосудистый, при объёмных
30. Диагностика и дифференциальный диагноз (3) б) прогрессирующий надъядерный паралич (начало после 40 лет; прогрессирующее течение; паралич
31. Лечение Хирургические методы лечения – до 30-х годов ХХ ст. активно Медикаментозная терапия – с 60-х
32. История разочарования в L-Дофа и пути совершенствования терапии Побочные эффекты L-Дофа - Флуктуации двигательных симптомов а)
33. Причины побочных явлений Короткая продолжительность действий традиционных L-Дофа Хроническая дофаминергическая недостаточность формирует гиперчувствительность стриарных дофаминовых рецепторов
35. Стратегия повышения эффективности L-Дофа Применение агонистов дофаминовых рецепторов в виде: - оральных форм - накожного пластыря
36. Ингибиторы КОМТ Энтакапон Толкапон Комбинированный препарат Сталево - леводопа - карбидопа - энтакапон Дозировка: в соотношении
37. Мирапекс - представитель нового поколения неэрготаминовых агонистов дофамина - преимущественно воздействует на D3 подтип D2 рецепторов
38. Отличается Большей селективностью Большей активностью Большей безопасностью Воздействием на нейропсихологические функции Отсутствием риска развития сосудистых спазмов,
39. Фармакокинетика Мирапекса Всасывается быстро Эффект через 30 минут max концентрация через 2 часа Биодоступность превышает 90%
40. Подбор дозы I неделя – 0, 125 мг / 3 раза в день II неделя –
41. Показания к назначению Мирапекса Минимальные двигательные нарушения при отсутствии приема L-Дофа Недостаточная эффективность L-Дофа Двигательные флутктуации
42. Благодарю за внимание!
44. Скачать презентацию

Слайд 2

Слайд 3

Болезнь Паркинсона
Болезнь Паркинсона – одно из наиболее распространенных заболеваний лиц

старшего возраста. Она является естественной клинической моделью нейродегенерации и представляет собой яркий пример современных достижений фармакотерапии, основанных на раскрытии патобиохимии головного мозга

Слайд 4

Определение
Болезнь Паркинсона - это
Нейродегенеративное заболевание, которое развивается у лиц старшей возрастной

группы и имеет 4 основных проявления:
- гипокинезия или акинезия (ограничение
темпа и объёма движений при сохранении
мышечной силы – амимия, шаркающая
походка, поза сгибателей и др.);
- ригидность мышц;
- тремор покоя;
- постуральная неустойчивость.

Слайд 5

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость в популяции зависит от возраста, составляя в:
55 – 65 лет

– 0,3%
66 – 75 лет – 1-2%
76 – 80 лет – 3,5%
Старше 80 лет – 5 %
Смертность среди этих больных превышает аналогичные показатели в общей популяции в 1,9 раза
Соотношение женщин и мужчин среди заболевших – 57% к 43%

Слайд 6

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ
1817 г. «Эссе о дрожательном параличе»
1890 г. Дано название «Болезнь

Паркинсона» (Шарко). Установлена эффективность скополамина (холинолитика) в ее лечении
1960 г. M.Ehringer, O. Hornykiewich обнаружили у этих больных дефицит дофамина в черной субстанции и предложили L-Dopa
1970-е годы – разочарование в L-Dopa
2008 г. – в г.Москва I межд. конгресс по Б.Пркинсона, посвященный комплексной терапии

Слайд 7

Патоморфология и гистохимия
Конец XIX века – описание эозинофильных плазматических включений в

нейронах мозга (Франц Леви)
60-е годы XX века – обнаружение у умерших от Б.Паркинсона: - гибели нейронов компактной части черной субстанции; - атрофии покрышки среднего мозга; - разрастания глии в полосатом теле; - атрофии коры больших полушарий

Слайд 8

Слайд 9

Слайд 10

Патоморфология и гистохимия (2)
Гистохимические исследования показали:
-дегенерацию дофаминергических и норадренергических путей, которые

связывают эти образования,
- наличие в цитоплазме нейронов у таких больных эозинофильных включений (телец Леви), в отростках – бледных телец
70-е годы XX века – было установлено:
- в тельцах Леви среди 20 составляющих их компонентов – ведущего альфа-синуклеина,
- в черной субстанции - низкого содержания глутатиона и ферритина,
- в митохондриях – ферментативных дефектов комплекса I дыхательной цепи

Слайд 11

Этиология
Принято выделять несколько взаимодействующих факторов:
Возрастные – уменьшение количества мозговых нейронов и

их активности с возрастом (потеря 8% нейронов на каждом из последующих десятилетий после 30 лет)
Генетические – генетический дефект имеется, но он, очевидно, формирует генетическую «предрасположенность», увеличивая чувствительность нигро-стриарной системы к влиянию старения и экзогенных патологических факторов

Слайд 12

Этиология (2)
Токсические – доказательства развития паркинсонизма при введении суррогатного наркотика мепиридина

(1979 г.) и выделенной из него примеси МФТП (Langston, 1983 г.). При нем темпы падения концентрации дофамина в черной субстанции значительно превышают подобные при Б.Паркинсона (Vingerhoets, 1994 г.)
Инфекционные – энцефалит Экономо

Слайд 13

Современное понимание этиологии Б.Паркинсона
Два основных взаимосвязанных представления:
- Заболевание развивается на фоне

полигенно обусловленной уязвимости дофаминергических систем только после того, как будет достигнут определенный порог их повреждения, спровоцированный экзогенным воздействием,
- Б.Паркинсона относится к группе конформационных болезней, при которых из-за эндогенных мутаций альфа-синуклеина происходит необычное ускорение изменений внутриклеточных белков, которые свойственны обычному старению, или возникает срыв механизмов, регулирующих этот процесс.
Оба представления о причинах развития Б.Паркинсона не противоречат один другому, а скорее дополняют друг друга.

Слайд 14

Патогенез
Механизм движений: В осознанном контроле за произвольными движениями особая роль принадлежит коре

лобных долей головного мозга. Оттуда нервные импульсы передаются в конечности. Контроль за всеми движениями (и произвольными и непроизвольными) осуществляет экстрапирамидная система (она тормозит скорость передачи импульсов по пирамидным путям и обеспечивает плавность)
Роль посредников в передаче импульсов между нейронами и синапсами играют нейротрансмиттеры (дофамин, ацетилхолин, норадреналин и др.) Основным нейротрансмиттером, который обеспечивает движения, является дофамин.

Слайд 15

Слайд 16

Экстрапирамидная система объединяет следующие структуры: - базальные ганглии (скорлупу и 2 бледных

шара) - черную субстанцию - красное ядро - голубое ядро шва мозгового ствола и др.

Слайд 17

Слайд 18

В нормальных условиях дофамин синтезируется в виде гранул (небольших пузырьков) в

телах дофаминовых рецепторов, расположенных в компактной зоне черной субстанции;
Трансформируется к окончаниям аксонов в хвостатом ядре и скапливается у пресинаптической мембраны;
Под влиянием преходящих импульсов происходит выброс его квантов в синаптическую щель;
80% дофамина поглощается обратно;
20% оставшихся в синаптической щели или инактивируются при помощи ферментов (КОМТ, МА О-В), или воздействуют на рецепторы постсинаптической мембраны, активизируя их.

Слайд 19

Слайд 20

Так как базальные ганглии соединены между собой и с корой головного

мозга, то дофамин, уменьшая активность тормозных медиаторов (ГАМК и ацетилхолина) облегчает таламо-кортикальную передачу и активирует двигательную зону коры.

Слайд 21

Соединение базальных ганглиев между собой представляет сложную систему.
В ней принято выделять

два основных круга: прямой и непрямой.
Прямой сразу соединяет скорлупу с внутренним сегментом бледного шара (он имеет тормозное влияние). Состоит из Д-рецепторов.
Непрямой, прежде чем достигнет внутреннего сегмента бледного шара, проходит через наружный его сегмент и субталамическое ядро (он обладает активизирующим влиянием). Состоит из Д2-рецепторов.

Слайд 22

При Б.Паркинсона могут возникать дефекты в любом звене описанных взаимоотношений
-

дефицит дофамина в компактной зоне черной субстанции;
- снижение активности дофамин-продуцирующих нейронов черной субстанции;
- сокращение числа стандартных дофаминовых терминалей;
- увеличение активности ферментов КОМТ и МАО
- уменьшение (истощение) дофаминовых рецепторов в постсинаптической мембране
- нарушение взаимоотношений в деятельности Д1 и Д2 рецепторов в базальных ганглиях

Слайд 23

Диагностика
Диагностический путь включает два этапа:
Установление синдромального диагноза паркинонизма
II. Определение нозологической принадлежности

паркинсонизма

Слайд 24

Критерии, подтверждающие болезнь Паркинсона
Одностороннее начало болезни
Тремор покоя
Постоянная асимметрия симптомов
Хорошая откликаемость на

терапию L-Dopa
Прогрессирующее течение

Слайд 25

Критерии, исключающие болезнь Паркинсона
Указание в анамнезе на - повторные инсульты - повторные

ЧМТ - энцефалит -лечение нейролептиками до начала двигательных расстройств
Наличие таких симптомов, как - окулогирные кризы - длительные ремиссии - паралич взора вверх - мозжечковая недостаточность - пирамидная недостаточность -не откликаемость на L-Dopa

Слайд 26

Критерии, исключающие болезнь Паркинсона (2)
На ранних этапах наличие: - грубой вегетативной дисфункции -

грубых постуральных расстройств - выраженной деменции

Слайд 27

Клинически выделяют:
Болезнь Паркинсона
Вторичный паркинсонизм - лекарственный - токсический - посттравматический - постинфекционный - сосудистый - при объемных

образованиях
Паркинсонизм-плюс - мультисистемная атрофия (оливо-понтоцеребеллярная дегенерация; кортико-церебеллярная дегенерация; болезнь Шая-Драйджерая) - прогрессирующий надъядерный паралич -гепато-церебральная дегенерация

Слайд 28

Диагностика и дифференциальный диагноз
Синдромальный диагноз -гипокинезия (акинезия) - тремор покоя - ригидность -постуральная неустойсивость
Нозологический диагноз 1.

Болезнь Паркинсона – одностороннее начало, тремор покоя, асимметрия симптомов постоянно, хорошая откликаемость на L-Дофа, прогрессирующее течение.

Слайд 29

Диагностика и дифференциальный диагноз (2)
2. Вторичный паркинсонизм – лекарственный, токсический,

посттравматический, постинфекционный, сосудистый, при объёмных образованиях мозга. 3.Паркинсонизм плюс – а) мультисистемная атрофия (спорадическое начало после 30 лет; синдром паркинсонизма; вегетативные дисфункции; мозжечковые симптомы; пирамидные симптомы; отсутствие деменций и паралича; незначительный эффект от L-Дофа

Слайд 30

Диагностика и дифференциальный диагноз (3)
б) прогрессирующий надъядерный паралич (начало после

40 лет; прогрессирующее течение; паралич вертикального взора; постуральная неустойчивость и ранние падения; ранний когнитивный дефицит; нет устойчивого эффекта от L-Дофа) в) гепато-церебральная дистрофия

Слайд 31

Лечение
Хирургические методы лечения – до 30-х годов ХХ ст. активно
Медикаментозная

терапия – с 60-х гг. ХХ ст. 1) нейропротективная (улучшает нейротрансмиссию) - селегилин (разагелин) - агонисты дофаминовых рецепторов (мирапекс, проноран) - антагонисты NMDA-рецепторов (мидантан) - ингибиторы обратного захвата моноаминов (амитриптилин) 2) патогенетическая а) заместительная с 1961 г. – L-Дофа

Слайд 32

История разочарования в L-Дофа и пути совершенствования терапии
Побочные эффекты L-Дофа - Флуктуации

двигательных симптомов а) предсказуемые - феномен «изнашивания» - феномен «включения- выключения» б) непредсказуемые флуктуации - эффект «пропуска дозы» - феномен «йо-йоинг» - дисинезии (пика дозы, периода «включения», периода «выключения») (Патофизиологическая трактовка сложна и еще не до конца ясна)

Слайд 33

Причины побочных явлений
Короткая продолжительность действий традиционных L-Дофа
Хроническая дофаминергическая недостаточность формирует гиперчувствительность

стриарных дофаминовых рецепторов
Пластические изменения дофаминовых рецепторов при их пульсирующей стимуляции
Снижение биодоступности L-Дофа при конкуренции с белками пищи в ЖКТ

Слайд 34

Слайд 35

Стратегия повышения эффективности L-Дофа
Применение агонистов дофаминовых рецепторов в виде: - оральных форм -

накожного пластыря (ротиготин) - подкожного введения (апоморфин)
Воздействие на фармакокинетику L-Дофа (нормализация перистальтики ЖКТ)
Манипуляции с дозой, временем и кратностью приема
Применение особых лекарственных форм пролонгированного действия
Видоизменение пути введения (дуоденно)
Дополнительное ингибирование периферического метаболизма L-Дофа

Слайд 36

Ингибиторы КОМТ
Энтакапон
Толкапон
Комбинированный препарат Сталево - леводопа - карбидопа - энтакапон
Дозировка: в

соотношении L-Дофа и карбидопа Сталево 50 (50:12,5) Сталево 100 (100:25) Сталево 150 (150:37,5) Энтакапон фиксирован – 200 мг

Слайд 37

Мирапекс
- представитель нового поколения неэрготаминовых агонистов дофамина
- преимущественно воздействует на D3

подтип D2 рецепторов
- активирует дофаминовые рецепторы базальных ганглиев
- стимулирует Д3 рецепторы лимбической системы

Слайд 38

Отличается
Большей селективностью
Большей активностью
Большей безопасностью
Воздействием на нейропсихологические функции
Отсутствием риска развития сосудистых спазмов,

эритромегалии, плеврита, забрюшинного или легочного фиброза

Слайд 39

Фармакокинетика Мирапекса
Всасывается быстро
Эффект через 30 минут
max концентрация через 2 часа
Биодоступность

превышает 90%
Не метабилизируется ферментами печени
Не влияет на биодоступность L-Дофа и других противопаркинсонических средств

Слайд 40

Подбор дозы
I неделя – 0, 125 мг / 3 раза в

день
II неделя – 0,25 мг / 3 раза в день
Каждая последующая неделя с повышением дозы на 0,75 мг в сутки при 3-х кратном приеме
Терапевтическая доза 1,5 мг – 4,5 мг в день при 3-х кратном приеме
Отмена препарата должна быть постепенной

Слайд 41

Показания к назначению Мирапекса
Минимальные двигательные нарушения при отсутствии приема L-Дофа
Недостаточная эффективность

L-Дофа
Двигательные флутктуации и дискинезии

Слайд 42

Патогенез, диагностика и лечение болезни Паркинсона

Содержание

Болезнь Паркинсона Болезнь Паркинсона – одно из наиболее распространенных заболеваний лиц

ОпределениеБолезнь Паркинсона - этоНейродегенеративное заболевание, которое развивается у лиц старшей возрастной

ЭПИДЕМИОЛОГИЯЗаболеваемость в популяции зависит от возраста, составляя в:55 – 65 лет

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ1817 г. «Эссе о дрожательном параличе»1890 г. Дано название «Болезнь

Патоморфология и гистохимияКонец XIX века – описание эозинофильных плазматических включений в

Патоморфология и гистохимия (2)Гистохимические исследования показали:-дегенерацию дофаминергических и норадренергических путей, которые

ЭтиологияПринято выделять несколько взаимодействующих факторов: Возрастные – уменьшение количества мозговых нейронов и

Этиология (2)Токсические – доказательства развития паркинсонизма при введении суррогатного наркотика мепиридина

Современное понимание этиологии Б.ПаркинсонаДва основных взаимосвязанных представления: - Заболевание развивается на фоне

ПатогенезМеханизм движений: В осознанном контроле за произвольными движениями особая роль принадлежит коре

Экстрапирамидная система объединяет следующие структуры: - базальные ганглии (скорлупу и 2 бледных

В нормальных условиях дофамин синтезируется в виде гранул (небольших пузырьков) в

Так как базальные ганглии соединены между собой и с корой головного

Соединение базальных ганглиев между собой представляет сложную систему.В ней принято выделять

При Б.Паркинсона могут возникать дефекты в любом звене описанных взаимоотношений -

ДиагностикаДиагностический путь включает два этапа:Установление синдромального диагноза паркинонизмаII. Определение нозологической принадлежности

Критерии, подтверждающие болезнь ПаркинсонаОдностороннее начало болезниТремор покояПостоянная асимметрия симптомовХорошая откликаемость на

Критерии, исключающие болезнь Паркинсона Указание в анамнезе на - повторные инсульты - повторные

Критерии, исключающие болезнь Паркинсона (2)На ранних этапах наличие: - грубой вегетативной дисфункции -

Клинически выделяют:Болезнь ПаркинсонаВторичный паркинсонизм - лекарственный - токсический - посттравматический - постинфекционный - сосудистый - при объемных

Диагностика и дифференциальный диагноз (2) 2. Вторичный паркинсонизм – лекарственный, токсический,

Диагностика и дифференциальный диагноз (3) б) прогрессирующий надъядерный паралич (начало после

ЛечениеХирургические методы лечения – до 30-х годов ХХ ст. активно Медикаментозная

История разочарования в L-Дофа и пути совершенствования терапииПобочные эффекты L-Дофа - Флуктуации

Стратегия повышения эффективности L-ДофаПрименение агонистов дофаминовых рецепторов в виде: - оральных форм -

Ингибиторы КОМТЭнтакапон ТолкапонКомбинированный препарат Сталево - леводопа - карбидопа - энтакапон Дозировка: в

Мирапекс- представитель нового поколения неэрготаминовых агонистов дофамина- преимущественно воздействует на D3

Фармакокинетика МирапексаВсасывается быстро Эффект через 30 минутmax концентрация через 2 часаБиодоступность

Подбор дозыI неделя – 0, 125 мг / 3 раза в

Показания к назначению МирапексаМинимальные двигательные нарушения при отсутствии приема L-ДофаНедостаточная эффективность

Благодарю за внимание!

Похожие презентации