Содержание
- 2. Рассеянный склероз – хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание ЦНС, поражающее преимущественно лиц молодого возраста.
- 3. Пять особенностей рассеянного склероза: поражает лиц молодого и среднего возраста; возникает в основном у белого населения
- 4. Сравнительная стоимость ( на 1 больного РС) по сравнению с другими неврологическими заболеваниями в США
- 5. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Среди заболеваний ЦНС РС занимает третье по частоте место (уступая сосудистым и эпилепсии ). В
- 6. Эпидемиология Имеются и эндемичные территории с постоянно высокой заболеваемостью, например, район Горски Катар в Хорватии, города
- 7. У лиц молодого возраста европеоидной расы РС самое распространенное неврологическое заболевание1 Распространённость РС на 100 000
- 8. Распространенность РС в мире ( на 100 тыс. населения)
- 9. Распространенность РС в России ( на 100 тыс. населения)
- 10. Особенности распространенности РС в последнем десятилетии Увеличение числа вновь заболевших; Максимум роста в Северной и Центральной
- 11. Прогноз: независимо от типа течения через 15-20 лет все больные теряют трудоспособность, а 80% способность к
- 12. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА В 1868 году французский патоморфолог и невролог Жан Мартен Шарко (1825-1893) обратил внимание на
- 13. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА В 1878 г. Луисом Ранвье был открыт миелин и описаны олигодендроциты, образующие миелин. С
- 14. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА В 1935 г. Томасом Риверсом демиелинизирующее заболевание было воспроизведено на животных. В 1942 г.
- 15. Миелин – это белково-липидная мембрана, которая многократно закручиваясь вокруг нервного волокна, сопровождает его на всем протяжении,
- 16. Рассеянный склероз поражает миелиновую оболочку нервного волокна
- 17. Морфологическая основа очаги разрушения миелина и осевых цилиндров, преимущественно двигательных путей. Макроскопически: наличие, так называемых, «склеротических
- 18. ПАТОМОРФОЛОГИЯ Множественные очаги повреждения миелина в белом веществе головного мозга.
- 19. ПАТОМОРФОЛОГИЯ Полная утрата миелина в средних и глубоких отделах белого вещества.
- 20. ПАТОМОРФОЛОГИЯ Очаги демиелинизации (бляшки) в боковых и задних столбах спинного мозга.
- 21. Гистология отражает различную степень выраженности периоксиального повреждения и поражения осевых цилиндров. Наблюдается разная степень их окраски.
- 22. Демиелинизация Воспаление Гибель аксонов Основные патоморфологические этапы в развитии РС
- 23. Повреждение и потеря аксонов Аксоны с разрушенной миелиновой оболочкой (треугольные метки) Распад аксонов, характерные овоидные утолщения
- 24. Этиология – не известна, она имеет две основы для предположений. 1. Наличие внешнего фактора - очевидно
- 25. Факторы окружающей среды Нарушенный иммунологический ответ Генетическая предрасположенность Возбудители инфекционных заболеваний РС Пусковые механизмы РС .
- 26. Генетика Полигенное заболевание (нет одного гена). Наиболее типично I L2RA (CD 25 – 5 хромосома) При
- 27. Генетическая предрасположенность к рассеянному склерозу имеет сложный характер У однояйцевых близнецов пациента с РС шанс развития
- 28. Инфекционные факторы Учитываются ретровирусы, герпес, бактериальные инфекции, вирус Эпштейн-Барра (EBV) – DNK – вирус. Имеются доказательства
- 29. Факторы окружающей среды, повышающие риск развития РС 1. Giovannoni G and Ebers G. Curr Opin Neurol
- 30. ПАТОГЕНЕЗ РС Точный патогенез не известен. Иммунологические нарушения при PC многообразны и являются ведущими в механизмах
- 31. Патогенез РС Сложный и многофакторный Причины/триггеры неизвестны Взаимодействие факторов Инфекционных Генетических Иммунологических Факторов внешней среды Приводит
- 32. Гипотеза Заболевание возникает в организме с генетически детерминированным дефектом иммунного ответа при воздействии первичного внешнего патогенного
- 33. События вне ЦНС Активация аутореактивных анергичных Т-клеток крови при взаимодействии с антиген-презентирующими (дендритными) клетками. Пролиферация Т-клеток
- 34. T-клетка APC CD28 TCR X APC=антигенпрезентирующая клетка Дендритические клетки макрофаги/микроглия B-клетки костимулирующие молекулы HLA или MHC
- 35. продуцируют TH1 цито- кины, активирующие макрофаги продуцируют TH2 цитокины и активи-руют B-клетки TH1 цитокины IL-2 Il-12
- 36. Проникновение через ГЭБ В результате повреждения ГЭБ аутореактивные Т-клетки и антитела из крови проникают в ЦНС
- 37. Активация иммунных клеток в ЦНС В результате презентации антигена в ЦНС происходит активация CD4+ T клеток.
- 38. Механизмы демиелинизации Иммунные клетки, цитокины и антитела играют роль в демиелинизации
- 39. Повреждение и потеря аксонов Аксоны с разрушенной миелиновой оболчкой (треугольные метки) Распространение демиелинизации приводит к распаду
- 40. Демиелинизация Нейрональное и аксональное повреждение Воспаление Три компонента в патогенезе рассеянного склероза: .
- 41. Динамика патогенетических механизмов РС
- 42. Клиника отражает чередование процессов демиелинизации и ремиелинизации двигательных путей. Поражение их различных уровней приводит к нарушению
- 43. Начальные проявления рассеянного склероза
- 44. Частота типичных клинических проявлений PC 1. 408 больных, проживающих в США (Kurtzke J.F., 1961) 2. 520
- 45. Формы РС: Церебральная Спинальная Цереброспинальная
- 46. Течение рассеянного склероза зависит от: Длительности ремиссии (от нескольких месяцев до 10 лет); Частоты обострений; Степени
- 47. Типы течения РС Ремитирующий РС 75-80% или Вторично- прогрессирующий РС - 50% через 10 лет или
- 48. Типы течения РС Доброкачественное течение - 25% Злокачественное течение - 5% Первично- прогрессирующий РС - 15%
- 49. Через 6 - 10 лет после дебюта у 30-40% больных с ремиттирующим РС развивается вторично-прогрессирующий РС
- 50. Естественное течение РС НП = низкой плотности; Gd = гадолиний; МРТ – магнитно-резонансная томография Ремиттирующие формы
- 51. Критерии диагностики РС I.Критерии Шумахера (1965) – «диссеминация в месте и времени» II.Критерии Позера (1983) –
- 52. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики РС являются: данные анамнеза клиническая оценка заболевания результаты МРТ исследование
- 53. Схема постановки диагноза РС (W.I. McDonald с соавт.)
- 54. Особое значение придается результатам магнитно-резонансной томографии, как основе постановки диагноза, что зачастую приводит к игнорированию клиники
- 55. Этапы диагностики РС Соответствие критериям РС Дифференциальная диагностика Дальнейшее уточнение диагноза - тип течения - стадия
- 56. Клинические признаки, свидетельствующие в пользу диагноза РС 1. Возраст начала заболевания от 10 до 59 лет;
- 57. Клинические признаки, свидетельствующие в пользу диагноза РС 5. Преимущественное поражение белого вещества; 6. Лабильность, обратимость симптомов
- 58. Синдром клинической диссоциации часто является косвенным признаком диссеминации в месте и отражает наслоение симптомов поражения различных
- 59. Основа диагностики - клиника (диссеминация в месте и времени) - показатели МРТ ( очаги повышенной интенсивности
- 60. Причины выявления очагов измененной плотности на МРТ Возможность выявления очагов патологии на МРТ связана с характером
- 61. Сроки проведения МРТ - исследований - не ранее, чем через 6 недель после начала обострения. Этапы
- 62. Типичные МРТ-находки при РС: - “Открытое кольцо” при накоплении контраста - Перивентрикулярные очаги (иногда сливающиеся) -
- 63. Очаги демиелинизации
- 64. Очаги демиелинизации
- 65. ДИАГНОСТИКА Типичное расположение очагов на МР-томограммах.
- 66. ДИАГНОСТИКА МРТ:Т2-взвешенные изображения головного мозга при ВП-форме PC.
- 67. ДИАГНОСТИКА МРТ:Импульсная последовательность FLAIR у больного с ПП-течением PC.
- 68. ДИАГНОСТИКА МРТ (режим Т2): томограмма на уровне глубокого белого вещества указывает на наличие трех гиперинтенсивных очагов.
- 69. ДИАГНОСТИКА МРТ (режим Т2): парасагиттальная томограмма шейного отдела, на которой выявляется обширное поражение спинного мозга
- 70. ДИАГНОСТИКА МРТ(режим Т2): множественные разнообразных размеров и форм очаги в белом веществе полушарий головного мозга.
- 71. ДИАГНОСТИКА МРТ (режим Т2): очаги в мозолистом теле, распространяю-щиеся из него в белое вещество полушарий –
- 72. ДИАГНОСТИКА МРТ (режим Т2): очаги в стволе мозга.
- 73. ДИАГНОСТИКА МРТ (режим FLAIR): перивентрикулярные очаги.
- 74. Эволюция МРТ-очагов при РС . Очаги, накапливающие контраст могут восстановиться, а могут превратиться в «черную дыру»,
- 75. Сложность дифференциальной диагностики РС обусловлена: Изменением течения заболевания («мягкие», доброкачественные формы, увеличение числа первично-прогрессирующих форм, детский
- 76. Необходимо отметить возможность существования у одного пациента и очагов, типичных для РС, и иных, в частности
- 77. Признаки, делающие РС сомнительным – клинические «красные флаги» (1) Нормальный неврологический статус Возраст дебюта до 16
- 78. Наличие общемозгового синдрома (нарушение уровня сознания) Признаки поражения коры больших полушарий (значительная ранняя деменция, эпилептические приступы,
- 79. Параклинические красные флаги МРТ-признаки, делающие диагноз РС сомнительным - Нормальная МРТ-картина головного мозга (1,5Т) - Очень
- 80. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Аутоиммунные заболевания: гранулематозный ангиит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Шегрена. Инфекционные
- 81. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Гередитарные заболевания: адренолейкодистрофия,зрительная атрофия Лебера, спиноцеребеллярные дегенерации, митохондриальные энцефалопатии. Другие заболевания: подострая комбинированная дегенерация
- 82. Расширенная Шкала Инвалидизации (EDSS) 0 Норма в неврологическом статусе Признаков инвалидизации нет. Только микросимптомы Легкие признаки
- 83. Принципы лечения рассеянного склероза
- 84. Задачи : - купировать обострение инвалидизации; - не допустить обострения в период ремиссии (стабилизировать патологический процесс);
- 85. Достижения в лечении : - создание нового поколения кортикостероидных препаратов (метилпреднизолон); - предложение нового метода иммуносупрессии
- 86. Терапия обострений (стандарт терапии) : Глюкокортикостероиды - предпочтительна пульс-терапия метилпреднизолоном. Метипред в/в 500-1000 мг на 400
- 87. Преимущества высоких доз преднизолона : - достаточно безопасны; - не вызывают привыкания; - снижают риск развития
- 88. Побочные эффекты метилпреднизолона : - желудочно-кишечные кровотечения; - повышение риска переломов костей; - аритмии; - анафилактические
- 89. Стандарт обследования перед назначением кортикостероидов: - гастроскопия; - клин. анализ крови; - об. анализ мочи; -
- 90. Методика проведения плазмофереза: 1. Стартовая – 5 операций в течение 2-х недель при условии удаления за
- 91. Методика сочетания плазмофереза с метипредом (при грубом неврологическом дефиците и нарушении витальных функций) : 1. Метипред
- 92. Иммуномодулирующая терапия РС: препараты трех линий
- 93. Группы препаратов - Первая линия: Бетаферон, Ребиф, авонекс, инфибета, экставия, ронбетал; копаксон - Вторая линия: митоксантрон,
- 94. Интерфероны и Копаксон (глатирамера ацетат)
- 95. История открытия интерферонов 1957 г. – открытие интерферонов (Исаак и Линдерман). 1983 г. – с помощью
- 96. Интерфероны – группа, включающая: - около 20 интерферонов ά - один β-интерферон - один j-интерферон Это
- 97. Механизм действия интерферонов изучен недостаточно. Предполагают, что они: - снижают проницаемость ГЭБ; - подавляют активность гамма-интерферонов
- 98. Показания к назначению Бетаферона: - ремитирующее течение РС; - наличие не менее 2-х обострений за последние
- 99. Причины разочарований в использовании интерферонов: - дозозависимый эффект; - наличие множества противопоказаний; - большой процент побочных
- 100. Противопоказания к назначению интерферонов β – 1б : - нейродегенеративные заболевания; - склонность к депрессиям и
- 101. Побочные эффекты при лечении интерферонами β – 1б : - гриппоподобные состояния; - сердечно-сосудистая недостаточность; -
- 102. Основные интерфероны β, применяемые в лечении РС.
- 103. Современные препараты для лечения РС относятся к категории дорогостоящих, их применение требует больших затрат из государственного
- 104. Отечественные препараты для лечения РС: - Ронбетал – первый отечественный препарат рекомбинантного человеческого интерферона beta -
- 105. Копаксон ( глатирамера ацетат) 20 мг № 28 единственный антигенспецифичный препарат для лечения РС, неинтерфероновой природы;
- 106. Сравнительная характеристика терапевтического эффекта Копаксона и Бетаферона
- 107. Препараты второй линии: Митоксантрон – это иммуносупрессант 20 мг в/в 1 раз в 3 месяца (5мг/л)
- 108. Натализумаб (тизабри): 1 раз в 4 недели тем пациентам, у которых нет положительного эффекта и агрессивное
- 109. Финголимод (гилениа) Блокирует S 1 P1 рецептор При этом лимфоциты Т1 не могут выходить из лимфоузлов.
- 110. Критерии по выбору терапии Вначале меняют препараты первой линии Затем переходят к препаратам второй линии
- 111. Стратегия терапии: - Раннее начало! (можно даже при первом обострении, если имеется МРТ-подтверждение) - Использовать 2
- 112. Ожидается синтез новых препаратов: терефлунамид Алентузумаб Натализумаб Ритуксимаб Поиск оптимальных препаратов продолжается!
- 113. Таким образом, главным итогом последнего 25-летия явилось : возможность причислить РС в число курабельных заболеваний; разработка
- 114. Остаются открытыми вопросы : использования цитостатиков для лечения РС; испытания иммуноглобулина G для в/в введения; активности
- 116. Скачать презентацию