Сосудистые заболевания головного мозга: механизмы развития, принципы патогенетической терапии

Увеличение доли пожилых в обществе превратило изучение заболеваний, связанных с возрастом,

Возраст

Заболеваемость на 1000 населения в год

Смертность на 1000 населения в год

За последние десятилетия представления о причинах их формирования, механизмах развития, клинических

2004 год стал годом провозглашения ВОЗ пандемии сосудистых заболеваний головного

Смертность от инсульта в возрасте 25-74 лет

Киргизия
Россия
Болгария
Китай
Польша
Португалия
Финляндия
Япония
Австрия
Италия
Англия
Германия
Норвегия
Израиль
Швеция
Австрия
Франция
США
Швейцария

Мужчины

Женщины

Летальность
в острой стадии инсульта
составляет 35%,
к концу первого

Перспективы на 2015 год в России по решению ВОЗ 2005 года
Добиться

Достижения ангионеврологии

Проложена четкая грань между
ишемическим и геморрагическим инсультами;
инсультами и хронической

Стало понятным, что сосудистые заболевания головного мозга представляют гетерогенную группу прогрессирующей

Исходы сосудистых заболеваний головного мозга

Естественное течение сосудистых заболеваний головного мозга

Классификация сосудистых заболеваний головного мозга

1-Начальные проявления неполноценности мозгового кровоснабжения
2-Острые нарушения мозгового

Головной мозг отличается:

Самым высоким кровотоком;
Высоким содержанием липидов;
Высоким отношением белки/липиды (в

Церебральная
перфузия:
60-80 мл крови
на 100 гр
ткани/мин

Мозг
потребляет
20% - 02 и
50% - глюкозы,
поступающей
в

Мозг хорошо работает
только
при сохраненном
нейромедиаторном
балансе, который
обеспечивается
адекватной
энергетикой

Что такое инсульт ? ИНСУЛЬТ- это процесс, развивающийся во времени и пространстве.

Причина ИНСУЛЬТА– Острое прекращение кровоснабжения участка головного мозга, приводящее к

Общие причины инсульта
Прекращение
кровотока
(тромбоз/
эмболия):
Ишемия
(ишемич. инсульт,
ТИА, ХИМ)

Разрыв
сосуда /
диапедез :
Геморрагия
(геморрагич.
инсульт)

Соотношение ишемического к геморрагическим инсультам составляет 4:1

Геморрагические инсульты прерогатива нейрохирургов

Их тяжесть зависит от:
объема излившейся крови;
локализации гематомы;
реакции

Ишемический инсульт – это качественно особое состояние, которое отражает комплекс

гемодинамических и
метаболических

Подтипы ишемического инсульта

атеротромботический - 34%
кардиоэмболический - 22%
гемодинамический - 15%
лакунарный - 22%
гемореологическая

Патогенез

Патогенез инсульта
Гипоксия

Ишемия

Оксидантный стресс

Глутаматный каскад

Медиаторный дисбаланс

Гипоксия:

Это переход клетки на
анаэробный тип дыхания

нет

воздуха

Анаэробный тип дыхания

Выработка АТФ уменьшается в 4 раза
Накопление лактата
Выброс возбуждающих аминокислот
Цитотоксический

В этих условиях развивается основной механизм возбуждения нервной ткани - глутамат-кальциевая

Этапы каскада патобиохимических реакций при ишемическом инсульте

I - снижение мозгового кровотока

Свободнорадикальное перекисное окисление липидов (СПОЛ) особенно активно протекает в мозге, не

В случаях дефицита энергии (ишемия, гипоксия) в топку бросается абсолютно все,

Повреждение гематоэнцефалического барьера

Проникновение в кровь
нейроспецифических
белков

Образование аутоантител

Проникновение аутоантител
в мозг

Повреждение

Антиоксидантные
системы мозга
при инсульте не работают,
что вызывает
еще более тяжелые
повреждения

Каротидная КТ ангиография с толщиной среза < 0,4 мм

0

10

20

30

ЦК
мл/100 г/мин

Время от начала

пенумбра

Инсульт–процесс, а не событие

инфаркт

2 часа

31 час

5 часов

Ядерная зона инфаркта: Критическая ишемия с утратой ионного гомеостаза с

Ишемия

Апоптоз/
Некроз

Пенумбра

В клетках области пенумбры отмечены функциональные расстройства, связанные со снижением энергетического

Цель терапии – препятствовать оксидантному стрессу

Максимально быстро
восстановить
«привычный»,
т.е. аэробный тип

Основой терапии ИИ является реперфузия и нейрональная протекция

Реперфузия – это восстановление

Эффективность реперфузии зависит от
времени начала мероприятий и их характера

Основные антитромботические группы препаратов:

Тромболитические
Антикоагулянты (прямые и непрямые)
Антиагреганты (влияющие на адгезию и

Механизм действия антитромботических препаратов

Тромболитики – это активаторы плазминогена.
Эффективны при двух

Так как ключевая роль в инициации тромбоцитообразования принадлежит 2-м звеньям:
эндотелию сосудов

Механизм действия антиагрегантов

Ацетилсалициловая кислота (предотвращает образование тромбоксана А2, блокируя циклооксигеназу);

Антиагреганты рекомендуемые дозы

Нейропротекция включает применение

блокаторов кальциевых каналов;
вазоактивных препаратов, воздействующих в основном на микроциркуляторное

Нейропротекторы и стресс-протекторы I первичные (они действуют в первые 12 часов и

Первичные нейропротекторы (препараты мембранотропного действия): глицин, сернокислая магнезия;
Вторичные нейропротекторы: альфа-липоевая кислота

ЦИТОФЛАВИН (янтарная кислота, рибофлавин, рибоксин, никотинамид) – препарат тройного действия

При инсульте предпочтительно начинать с внутривенного капельного введения.
Раствор: в/в капельно на

КАВИНТОН
заменяет пять препаратов !

Вазотропный эффект 
Ингибирует захват аденозина, вызывает вазодилятацию, повышает

Церебролизин
Естественная сбалансированная смесь пептидов и аминокислот, получаемая из мозга свиней путем

Функции церебролизина
- Приводит к увеличению в коре головного мозга числа

Препараты медиаторного действия

Глиатилин (холина альфосцерат) содержит 40% холина
- Увеличивает уровень холина

Цитиколин ( цераксон)-

это природный эндогенный нуклеотид.
В норме он содержится во всех

Функции цераксона (цитиколина)

Участвует в репарации клеточных мембран
Восстанавливает мембраны митохондрий
Предотвращает активацию фермента

Современная стратегия лечения ишемического инсульта требует мониторирования артериального давления, показателей работы

Стратегия (стандарт) рациональной терапии инсульта

Госпитализация в первые 3 часа
До госпитализации
Мониторинг АД,

НЕЛЬЗЯ!!!

- Добиваться резкого снижения АД;
- Применять салуретики;
- Использовать вазодилятаторы, воздействующие на

Вторичная профилактика инсульта

Принципы:
Начало через 24 часа от развития инсульта
Длительность – не

Общие положения

Прекратить курение
Обеспечить правильный подбор антитромбоцитарной терапии
Правильно подобрать антигипертензивную терапию
Использовать хирургические

Хроническая цереброваскулярная патология – основная проблема здравоохранения всех стран и континентов.

Распространенность

Масштабы данной патологии статистике не поддаются.
однако по данным отдельных

Прогноз старения населения в популяции (процент лиц старше 85 лет)

Терминология

Среди ангионеврологов различных стран и континентов единства в терминах, отражающих

Классификация

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (1994г.) существует 4 термина, отражающих

Особенности терминологии в России
В нашей стране прочно утвердился термин –

Механизм развития хронической цереброваскулярной патологии
В отличии от ОНМК при ХЦВП
Поражаются мелкие

Основные структурно-функциональные блоки кровоснабжения головного мозга

I. МАГИСТРАЛЬНЫЕ АРТЕРИИ ГОЛОВЫ
(функция –

Регуляция мозговой деятельности

Восходящие пути:
- Мезо-кортикальный (регуляция концентрации внимания, способности к сосредоточению,

Нейрохимическое представление хронической ишемии головного мозга:

Морфологическая структура - депо медиаторов (дофамин,

Болезнь Бинсвангера (субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия)

Это заболевание, как правило, развивается

Болезнь Бинсвангера

Особенности клинических проявлений САЭ определяются мультифокальным характером поражения мозга

МРТ-картина болезни Бинсвангера

На МРТ при САЭ отмечается лейкоареоз (больше у передних

Синдром CADASIL

CADASIL- церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и

Особенности развития синдрома CADASIL

Заболевание чаще всего клинически манифестирует в возрасте

МРТ-исследование

Для CADASIL характерны субкортикальные инфаркты и лейкоэнцефалопатия. При наличии клинических симптомов

МРТ-картина при синдроме CADASIL

Обоснование теории «медиаторного дисбаланса»
Согласно теории медиаторного дисбаланса, функциональные нарушения при

Этиология ХЦВП

Сочетание:
- Генетически детерминированной предрасположенности к патологическому старению (нейродегенерации)

Факторы риска и причины ХЦВП:
- артериальная гипертензия;
- сенильный артериосклероз;
- амилоидная, наследственная

Генетика

Механизм развития

Морфологическая структура ХЦВП

Два основных типа изменений вещества головного мозга:
-

Механизм лакунарных множественных инфарктов – окклюзия мелких церебральных сосудов

Результат микроангиопатии:

- Ишемические очаги – микроинфаркты (в диаметре до 5-6

- Нарушение ауторегуляции (ареактивность мелких сосудов головного мозга обедняет гемоликвородинамический резерв,

Стадии снижения мозгового кровотока

I стадия: снижение мозгового кровотока до уровня

IV стадия: снижение мозгового кровотока до уровня 10 – 12

Клинические проявления:

Ядро клинических проявлений составляет триада:
Деменция
Нарушение регуляции движений
Нарушение функций тазовых органов

Особенности нейропсихологических нарушений (когнитивного дефицита).

Преобладание нейродинамических и регуляторных когнитивных нарушений связанных

- Замедленность психической деятельности
- Ослабление внимания
- Снижение речевой активности
- Нарушение планировании

Особенности двигательного дефекта.

Часто:
- оживление глубоких рефлексов и анизорефлексия
Редко:
спастические

Другие расстройства

Головная боль напряжения
Головокружение.
Постуральная неустойчивость.
Вегетативная недостаточность.
Нарушение зрительно-пространственных ощущений

Стадии хронической цереброваскулярной недостаточности

I стадия
Доминируют субъективные жалобы:
головная боль, головокружение,

II стадия
- Формируется лобная дисфункция (нарушение внимания, мышления, способности

III стадия
Те же симптомы, что и во II, но их

Течение хронической цереброваскулярной недостаточности

Три варианта темпа прогрессирования заболевания:
Первый

Диагностика

- Клинические проявления;
- показатели нейропсихологического обследования;
-

Стратегия
лечения
хронической цереброваскулярной
патологии

Лечение (историческая справка)

До недавнего времени (до последних десятилетий) лекарственная терапия сводилась:

В настоящее время активно проводится ранняя и адекватная коррекция сосудистых факторов

Лечение включает мероприятия по:
- активизации нейрональной активности
- предупреждению

Для активации нейрональной активности за последние 20 лет продолжают широко использоваться

Цитофлавин – препарат комплексного действия
Антигипоксическое действие – перевод на аэробное

Среди нейропротекторов ведущими остаются
Ноотропные препараты
Свойства:
- оказывают прямое активизирующее действие на процессы

Трофические факторы, повышающие жизнеспособность холинергических нейронов
Церебролизин - препарат с доказанным

- Приводит к увеличению в коре головного мозга числа стволовых

Актовегин

Повышает уровень кислорода в тканях
Активирует аэробное окисление
Увеличивает энергетический потенциал в

ТАНАКАН
содержит стандартизированную смесь из фармакологически активных компонентов: 24% флаваноиды гликозидов и

Распределение Танакана в тканях
и органах

Особое внимание уделяется не только препаратам , стимулирующим нейрональную активность,

Среди перечисленных препаратов оказались наиболее удовлетворяющими потребность клинической практики

Три группы
препаратов,
активизирующих
синаптическую
передачу

I Группа – ингибиторы холинестеразы

Их пять:
- донепезил (арисепт,

Источник

Альценорм
Альценорм действует селективно (действие только в коре головного мозга и гиппокампе)
Альценорм

II Группа- холиномиметики – предшественники ацетилхолина

Глиатилин- служит донором для синтеза ацетилхолина
Цитиколин

Глиатилин

Глиатилин (холина альфосцерат) содержит 40% холина
- Увеличивает уровень холина для синтеза

Цитиколин ( цераксон)-

Это природный эндогенный нуклеотид.
В норме:
- он содержится во

Функции цераксона (цитиколина)

Участвует в репарации клеточных мембран
Восстанавливает мембраны митохондрий
Предотвращает активацию фермента

III группа- неконкурентный обратимый антагонист NMDA рецепторов к глутамату – мемантин,

Магний Глютамат Мемантин NMDA рецептор

Механизм действия мемантина
В эксперименте показано, что способен

стартовая терапия

Нейропротекторы:
- Препараты с нейротрофическим действием (церебролизин, кортексин, актовегин)

Так как коррекция хронического церебрального сосудистого дефицита требует поиска такого препарата,

Благодарю за внимание!

Как можно увидеть и
оценить повреждение мозга при инсульте

Режимы МРТ

Т1-взвешенные изображения (чувствительные к наличию жира или крови)
Т2-взвешенные изображения (чувствительные

Итоговая картина МРТ по способу Т2 противоположна МРТ по способу T1

На

Аксиальная проекция

Сагиттальная проекция

Коронарная проекция

Динамика МРТ-проявлений инсульта

1,5 часа

4 сутки

Хронические прогрессирующие формы сосудистых заболеваний головного мозга

Клинические формы:
Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия

Нейродегенерация: современные представления о происхождении,
принципы патогенетической терапии

Профессор Кафедры неврологии, нейрохирургии и

Проблема изучения нейродегенеративных процессов – основная проблема здравоохранения всех стран и

Ущерб здравоохранению от затрат на лечение данной патологии и оказание таким

Историческая справка К началу XIX столетия Франц Леви обнаружил у лиц пожилого

В основе нейродегенерации лежит продукция патологически измененного нейропептида. Роль патологического белка:

нарушает нормальную

Раскрыта патология нейропептидов

при болезни Альцгеймера и Тау-дегенерации – амилоидоз;
при болезни Паркинсона

Данные гистологических исследований головного мозга обнаруживают прогрессирующую дегенерацию - дофаминергических - норадреналинергических образований и -

Бледные тельца – внутриклеточные гранулярные включения, замещающие распад миелина. Наблюдается низкое содержание

Принцип нейротрансмиссии (передачи информации) - любой медиатор синтезируется в виде гранул (небольших

Механизм действия

метаболиты

Обратный захват

ИМАО блокируют
метаболизм
монаминов

Повышение
уровней
монаминов

ТЦА блокируют обратный
захват монаминов СИОЗС селективно блокируют
обратный

по М. Д. Машковскому (1983)

Передача нервного
возбуждения в синапсе

Схема синапса с химической
передачей возбуждения

по М. Д. Машковскому (1983)

Условия для функционирования любой системы передачи информации:

Достаточный уровень метаболической активности нейрона;
Сохранение

Особенности динамики клинического ограничения дефекта Любой дефицит какого-либо из медиаторов ведет к

Благодарю за внимание!