Поздние гестозы

Гестоз - патология беременности, которая относится к наиболее угрожающим осложнениям как

Гестоз - синдром полиорганной функциональной недостаточности, возникающий или обостряющийся в связи

ГЕСТОЗ это иммунокомплексное осложнение беременности, развивающееся в ответ на проникновение антигенов

Частота гестоза в России – от 7 до 20%

Развивается у беременных

Основные факторы риска развития гестоза

Экстрагенитальная патология – 64%
Ожирение – 17%
Заболевания

Терминология

США – преэклампсия, эклампсия
Великобритания- гипертензия, индуцированная беременностью
Российская Федерация - гестоз
(водянка

Нейрогенных
Гормональных
Иммунологических
Плацентарных
Генетических

Причины возникновения гестозов (сочетанное воздействие на организм беременной ряда факторов):

В развитии гестоза и острого эндотелиоза ведущая роль принадлежит нейроспецифическим белкам

Тромбофилии (врожденные и приобретенные) – принадлежит ведущая роль в возникновении гестозов:

Фундамент ПГ закладывается на ранних сроках беременности.
Пусковым моментом позднего гестоза является

Вторая составляющая гестоза – нарушение системы иммунитета, которая осуществляет надзор за

Классическая триада симптомов гестоза: отеки, протеинурия, гипертензия.
Впервые описана в 1913г. немецким

ПАТОГЕНЕЗ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ
СТАДИИ ГЕСТОЗА

Нарушение нормального процесса инвазии трофобласта

Нарушение
маточно-плацентарного кровотока.
Системная дезадаптация кровообращения

Снижение
маточно-плацентарной

ПАТОГЕНЕЗ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ
СТАДИИ ГЕСТОЗА

Гипопродукция простациклина и Pg E,
гиперпродукция тромбоксана и

ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКОЙ
СТАДИИ ГЕСТОЗА

Нарушение кровотока в
системе почечных артерий

Ишемия коркового

ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКОЙ
СТАДИИ ГЕСТОЗА

Спазм сосудов головного мозга

Отек мозга и его оболочек

Развитие

ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКОЙ
СТАДИИ ГЕСТОЗА

Спазм маточных и
спиральных артерий

Нарушение маточно-плацентарного и
плодово-плацентарного

Причина развития ДВС крови при гестозе - дефицит антикоагулянтов:
эндогенного гепарина
антитромбина III
Снижение

РАЗВИТИЕ ДВС-синдрома

Сосудистый спазм
Ишемия органов и тканей
Расширение капиллярного русла с замедлением кровотока
Гемоконцентрация

Волемические параметры кровообращения
Гиповолемия
Снижение ОЦК за счет объема плазмы
Гипопротеинемия
Гемоконцентрация

Задачи, стоящие перед акушером-гинекологом:

Своевременная диагностика гестоза;
Правильная оценка истинной степени тяжести гестоза;
Раннее

Клиника и диагностика гестоза

Основные клинические проявления гестоза, является триада Цангемейстера –

ОТЕКИ

Чрезмерное нарастание массы тела беременной после 20-й недели беременности гестации на

Протеинурия

Количество белка в моче более 0,033‰ в однократной пробе и более

ГИПЕРТЕНЗИЯ

Повышение систолического АД на 20%, диастолического – на 10% и более

Интерпретация лабораторных показателей системы гемостаза у беременных:
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТОЗА

ПО НАЛИЧИЮ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО ФОНА

1. «Чистые» формы
2. «Сочетанные» гестозы

Классификация гестоза:

По степени тяжести:
легкий (МКБ: 012.0 – 012.2) — начавшийся, длительность

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ

Моносимптомные:
- гипертензионный
- отечный
- протеинурический
Бисимптомные:
- отечно-гипертензионный
- отечно-протеинурический
гипертензионно-протеинурический
Классический (триада Цангемейстера)

IV. ОСЛОЖНЕННЫЕ ГЕСТОЗЫ

1. Кровоизлияние в мозг
2. Отек мозга, энцефалопатия
3. Острая

Особенности клинического течения гестоза в настоящее время

Преобладание моносимптомных (35%) или сочетанных

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗАМИ

КЛИНИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗА

А. клинические критерии;
Б –

А. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ранняя диагностика гестоза
Патологическая прибавка массы тела

Средний гестационный срок

Ранняя диагностика гестоза
Отеки
Никтурия
Снижение диуреза менее 1000 мл при водной нагрузке в

Ранняя диагностика гестоза
Артериальная гипертензия

Средний гестационный срок начала артериальной гипертензии -

Б. ЛАБОРАТОРНЫЕ (ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ) ИССЛЕДОВАНИЯ

1.     Определение степени гиповолемии:
-         гематокрит, ОЦК, ОЦП.
2.     Состояние

3. Исследование гемопоэза и состояния иммунитета:

-         Hb, Er, цветной показатель;
-        

4.     Определение состояния и функции органов-мишеней:

-         общий белок и белковые фракции

В. ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА

-         кардиотокография;
-         ультразвуковое исследование
(фетометрия, исследование

КЛИНИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗА

Антенатальная оценка плаценты

Для длительнотекущего гестоза характерно раннее «старение» плаценты, выраженные

ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗА

Для постановки диагноза и определения степени тяжести гестоза достаточно сочетания одного-двух

ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗА ГОЕКА В МОДИФИКАЦИИ Г.М.САВЕЛЬЕВОЙ

ИНДЕКС ГЕСТОЗА

ДО 7 БАЛЛОВ – ЛЕГКИЙ
8 – 11 БАЛЛОВ – СРЕДНЕЙ

Гестоз легкой степени (начавшийся)

Позднее начало (35-36 недель).
Непродолжительное течение (1-2 недели).
Состояние

Гестоз легкой степени (начавшийся)

Печень: легкая диспротеинемия (снижение альбумин-глобулинового коэффициента)
Гемостаз: признаки незначительной

Гестоз средней степени (развившийся)

Начинается с 30-34 недель.
Длительность течения 3 – 4

Гестоз средней степени (развившийся)

Печень: гипопротеинемия 60-55 г/л, диспротеинемия, билирубин на верхних

Тяжелый гестоз (прогрессирующий)

Раннее начало (II триместр, в 22–24–27 недель).
Длительность течения

Тяжелый гестоз (прогрессирующий)

Печень: гипоальбуминемия, повышение уровня трансаминаз, возможны признаки ОЖГ, HELLP-синдрома
Гемостаз:

Степень тяжести гестоза

Следует оценивать по наивысшей степени тяжести хотя бы одного

Критические формы гестоза. Преэклампсия.

Критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжелой форме

Преэклампсия

Преэклампсия – кратковременное ухудшение состояния пациентки, отражающее переход хронического ДВС-синдрома

Критические формы гестоза. Эклампсия

Эклампсия – это высшее проявление тяжелого гестоза, его конечная

Типичный приступ эклампсии:

1. Мелкие подергивания мышц лица, рук;
2. Тонические судороги, остановка

Переходу тяжелого гестоза в эклампсию способствуют:

- родоразрешение через естественные родовые пути;
-

Терапия гестоза. Общие принципы.

Обязательная госпитализация в отделение патологии беременности родильного дома.
Вылечить

Главные задачи лечения:

прекращение прогрессирования гестоза
предупреждение развития ДВС-синдрома или перехода

В комплекс терапии входят:

лечебно-охранительный режим,
2. рациональное питание,
3. медикаментозная терапия,
4. своевременное и

Лечебно-охранительный включает:

седация
- дозированный постельный режим
«Bed Rest» - (положение на левом

Индивидуальное, сбалансированное питание

- дробное питание 5 – 6 раз в

Медикаментозная терапия:

Антиагреганты, антикоагулянты.
Гипотензивная терапия.
Средства для лечения нарушений мозгового кровообращения.
Инфузионная терапия.
Мочегонные препараты.
Гепатопротекторы,

1. Антиагрегантные препараты (трентал, курантил, аспирин)

улучшают маточно-плацентарную гемодинамику и почечный кровоток;
улучшают

2. Гипотензивная терапия зависит от типа центральной гемодинамики

Гипокинетический тип. Нормальный

сульфат магния:

Обладает противосудорожным, гипотензивным, седативным, спазмолитическим и диуретическим и дезагрегантным эффектом.
Сульфат

3. Средства для лечения недостаточности мозгового кровообращения:

при гестозе легкой и средней

4. Инфузионная терапия:

Проводится со скоростью 2,0 мл/кг/час (70-100 мл/час).
Используются:
1. растворы

5. Мочегонные средства:
Диуретики снижают объем плазмы, усугубляют гиповолемию, присущую гестозам, ухудшают

Показания для назначения мочегонных средств :

• выраженные генерализованные отеки;
• уровень диастолического

6. Гепатопротекторы, антиоксиданты и витамины

Гепатопротекторы (эссенциале, липоевая кислота, витамин Е, легалон):

7. Седативные средства:

В качестве седативных средств могут быть использованы:
седуксен

Лечение гестоза легкой степени:

1. Госпитализация в отделение патологии родильного дома.
2. Антиагреганты:
трентал

Лечение гестоза средней степени:

Госпитализация до родоразрешения, выбор метода родоразрешения, подготовка к

Терапия тяжелых форм гестоза:

Внутривенно седуксен 10 мг (2мл), промедол 2%

Терапия тяжелых форм гестоза:

Гипотензивная терапия:
1. В/венно сульфат магния 25% -

Терапия тяжелых форм гестоза.

Осмотр родовых путей проводить только на фоне аналгезии.
Инфузионную

тактика при экламптических судорогах:

Обеспечить проходимость дыхательных путей.
Провести санацию дыхательных путей.
Немедленно начать

Лечение критических форм гестоза (преэклампсия,эклампсия)

Немедленное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации.
Сопутствующая

Лечение критических форм гестоза (преэклампсия, эклампсия)

Примерная схема лечения:
Положение (с приподнятым головным

Лечение критических форм гестоза (преэклампсия, эклампсия)

под наркозом больную транспортируют в операционный

Лечение критических форм гестоза (преэклампсия, эклампсия)

После снижения АД и одновременном продолжении

Первые сутки после родоразрешения:

Гипотензивная терапия: в/в 25% р-р сульфата магния 2-4,0

Первые сутки после родоразрешения:

строфантин 0,025% — 0,5 мл 2 раза в

Показания к родоразрешению операцией кесарева сечения (независимо от срока беременности)

Преэклампсия,

Профилактика гестоза:

Выявление групп риска (заболевания почек, эндокринопатии, гипертоническая болезнь, многоплодная беременность)
Коррекция