Актуальные проблемы ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой

Содержание

Слайд 2

2 концепции диагноза хронического бронхита Хронический кашель при отсутствии нарушений на

2 концепции диагноза хронического бронхита

Хронический кашель при отсутствии нарушений на ФВД
“Кашель

курильщика” при исключении других причин кашля (таких как БА, бронхоэктазы, ГЭР, туберкулез, рак, легочные фиброзы, саркоидоз, прием ИАПФ)
Пока курильщика беспокоит просто “кашель курильщика”, придет ли он к врачу?
Слайд 3

Что является основой диагностики БА? Симптомы и анамнез заболевания Эозинофилы в

Что является основой диагностики БА?
Симптомы и анамнез заболевания
Эозинофилы в ОАК
Эозинофилы в

мокроте
Результаты спирометрии – положительный тест с бронхолитиком
Результаты пикфлоуметрии
Результаты аллергологического обследования
Провокационные тесты на бронхиальную гиперреактивность (с метахолином, нагрузочный тест)
Слайд 4

GINA 201 4


GINA 201 4

Слайд 5

Определение (2014) БА – гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением ДП с

Определение (2014)

БА – гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением ДП с респираторными

симптомами (свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель) и вариабельным ограничением скорости воздушного потока на выдохе
Слайд 6

Эпидемиология бронхиальной астмы

Эпидемиология бронхиальной астмы

Слайд 7

Частота смертельных исходов от БА на 100 000 населения Частота БА в популяции, %

Частота смертельных исходов от БА на 100 000 населения

Частота БА в

популяции, %
Слайд 8

Распространенность БА

Распространенность БА

Слайд 9

В России по результатам эпидемиологических исследований персистирующая астма выявляется у 6-7%

В России по результатам эпидемиологических исследований персистирующая астма выявляется
у

6-7% респондентов (симптомы БА + бронхиальная гиперреактивность)

ХОБ или ХОБЛ
30%

Диагноз БА ранее 20%

Ранее диагноз БА не устанавливался 50%

Слайд 10

В России различие эпидемиологических показателей и данных официальной статистики по распространенности

В России различие эпидемиологических показателей и данных официальной статистики по распространенности

БА отличаются в 10 раз, в республике Коми – в 20 раз!
Почему мы боимся ставить диагноз бронхиальной астмы?
Что нам мешает своевременно диагностировать БА?
Слайд 11

Смена концепции диагностики БА, произошедшая в мире в середине 90-х годов

Смена концепции диагностики БА, произошедшая в мире в середине 90-х годов

не изменила существующую практику в России в отношении диагностики БА
Слайд 12

Недооценка клинических симптомов и анамнеза Поиск объективных доказательств обратимости бронхиальной обструкции

Недооценка клинических симптомов и анамнеза
Поиск объективных доказательств обратимости бронхиальной обструкции при

диагностике БА, используя только стандартную спирометрию и тест с бронхолитиком
Низкая чувствительность обычной спирометрии для диагностики БА!
Если исходные параметры спирометрии окажутся нормальными, то тест с бронхолитиком также будет отрицательным, но это не исключает наличие БА у пациента с астмоподобными симптомами!
У пациентов с тяжелой БА выражен отек стенки бронхов и при низких показателях ОВФ1 тест с бронхолитиком может быть отрицательным, и как правило, таким пациентам устанавливается диагноз ХОБЛ даже при отсутствии курения и наличии других аллергических заболеваний
Слайд 13

Более чувствительный метод оценки обратимости бронхиальной обструкции – мониторирование пикфлоуметрии -практически

Более чувствительный метод оценки обратимости бронхиальной обструкции – мониторирование пикфлоуметрии -практически

не используется
Провокационные тесты на бронхиальную гиперреактивность в Сыктывкаре пока не доступны (нагрузочный тест, тест с метахолином)
Слайд 14

Особенности клинических симптомов при бронхиальной астме Свисты в груди (у половины

Особенности клинических симптомов при бронхиальной астме

Свисты в груди (у половины пациентов

с доказанной БА никогда не бывает свистов)
Заложенность в груди, сжатие в груди
Затруднение дыхания (часто пациенты описывают невозможность сделать вдох!)
Эпизоды одышки (обычно чем-либо провоцируемой, но часто физической нагрузкой)
Кашель, как правило сухой, приступообразный, но может быть с небольшим количеством мокроты и просто покашливание, часто чем-либо провоцируемый
Ночные симптомы
Слайд 15

…У больных БА чаще встречаются ощущения сдавления или сжатия в грудной

…У больных БА чаще встречаются ощущения сдавления или сжатия в грудной

клетке, связанные с бронхоспазмом, при утяжелении обструкции и развитии динамической гиперинфляции легких, появляется ощущение затрудненного вдоха.
Чувствительность ощущения “сжатие грудной клетки” для БА составляет 86%, специфичность – 69%

Чикина С.Ю., Трушина Н.В. Как понять “язык одышки”. Пульмонология и аллергология 2012; 4: 35-37.

Слайд 16

Слайд 17

Особенности респираторных симптомов при БА (2014) Наличие более, чем одного симптома

Особенности респираторных симптомов при БА (2014)

Наличие более, чем одного симптома (свисты,

одышка, кашель, чувство заложенности в груди)
Часто симптомы ухудшаются ночью или утром
Симптомы вариабельны по времени и интенсивности
Симптомы провоцируются вирусными инфекциями (простудой), физической нагрузкой, воздействием аллергена, изменениями погоды, смехом, раздражающими веществами (дым, резкие запахи, выхлопные газы автомобиля)
Слайд 18

“Особые” формы бронхиальной астмы Кашлевой вариант БА (“эозинофильный бронхит”) Бронхиальная астма

“Особые” формы бронхиальной астмы

Кашлевой вариант БА (“эозинофильный бронхит”)
Бронхиальная астма физического усилия
Бронхиальная

астма в сочетании с гипервентиляционным синдромом
Рефлюкс-ассоциированная астма
Слайд 19

Фенотипы бронхиальной астмы Атопическая БА Неатопическая БА БА с выраженным эозинофильным

Фенотипы бронхиальной астмы

Атопическая БА
Неатопическая БА
БА с выраженным эозинофильным воспалением ДП (чаще

протекает как кашлевой вариант БА и плохо поддается лечению)
БА у пациентов с ожирением
Слайд 20

Гипо- и гипердиагностика бронхиальной астмы Гиподиагостика БА Правильно установленный диагноз БА Гипердиагностика БА

Гипо- и гипердиагностика бронхиальной астмы

Гиподиагостика БА

Правильно установленный диагноз БА

Гипердиагностика БА

Слайд 21

…Несмотря на имеющееся четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие

…Несмотря на имеющееся четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие

возможности функциональных методов исследования, нередко БА ошибочно диагностируют как различные формы бронхита. У большинства пациентов диагноз БА устанавливают лишь при выраженных симптомах заболевания…

Княжеская Н.П. Бронхиальная астма: сложности диагностики. Пульмонология и аллергология, 2011; 1: 30-32

Слайд 22

Гиподиагностика бронхиальной астмы – подмена диагноза Хронический бронхит Хронический обструктивный бронхит

Гиподиагностика бронхиальной астмы – подмена диагноза

Хронический бронхит
Хронический обструктивный бронхит и ХОБЛ
Астмоидный

бронхит
Стенокардия
ХСН
ТЭЛА
ОЛЖН (МОРФИН!)
Слайд 23

…И если термин «хронический обструктивный бронхит», по крайней мере, имеет право

…И если термин «хронический обструктивный бронхит», по крайней мере, имеет право

на существование (хотя нередко маскирует многие другие заболевания), то остальные термины — это полет фантазии врачей, которые скрывают за ними свой страх перед постановкой диагноза «бронхиальная астма».

Кароли Н.А., Ребров А.П. Ошибки диагностики, ведения и лечения больных бронхиальной астмой. Бюллетенб сибирской медицины, 2002; 1: 89-96

Слайд 24

Опрос врачей в г. Саратове «Скольким больным за прошедший год Вы

Опрос врачей в г. Саратове

«Скольким больным за прошедший год Вы поставили

диагноз бронхиальная астма?».
40% врачей этот диагноз не поставили ни разу
36% врачей установили БА менее чем у 5 больных
24% врачей в течение года выявили более 5 пациентов с БА
Только 60% врачей не поставили диагноз «хронический астматический бронхит»
40% врачей установили этот диагноз,причем большинство — более чем у 5 пациентов.
40% врачей, которые не поставили диагноз «бронхиальная астма», подменили его «хроническим астматическим бронхитом».

Кароли Н.А., Ребров А.П. Ошибки диагностики, ведения и лечения больных бронхиальной астмой. Бюллетенб сибирской медицины, 2002; 1: 89-96

Слайд 25

Пациентка Ф., 50 лет С 1999 года отмечает появление сухого приступообразного

Пациентка Ф., 50 лет
С 1999 года отмечает появление сухого приступообразного кашля,

стеснение в груди, удушья на запахи парфюмерии, бытовой химии, бензина, ацетона, лако-красочных изделий, строительных материалов, холодный воздух, табачный дым, герань, при контакте с кошками, собаками и другими животными. При ОРЗ длительно кашляет и задыхается. При контакте с животными начинается зуд и покраснение кожи, также отмечает крапивницу на продукты питания.
Поливалентная лекарственная аллергия с развитием крапивницы и отека Квинке. Не переносит бета-блокаторы (сильное удушье). Неоднократно обследовалась у аллерголога.
Симптомы затрудненного дыхания, стеснения (сжатие) в груди ежедневные, по несколько раз в день. Постоянно сохраняется дыхательный дискомфорт.
Поступила в РКД с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения, III ФК для проведения коронароангиографии
Пиковая скорость выдоха 270-320 л/мин (снижена на 30% от должного)
Диагноз:
Бронхиальная астма, персистирующая, тяжелой степени. Обострение.
ДНI
Поливалентная лекарственная аллергия (крапивница, отек Квинке)
Аллергический дерматит.
Слайд 26

Клинические ситуации с гипердиагностикой БА ПЛГ АL-амилоидоз с поражением легких, сердца

Клинические ситуации с гипердиагностикой БА

ПЛГ
АL-амилоидоз с поражением легких, сердца
ДКМП с ОЛЖН


СКВ с рецидивирующими пневмонитами
ТЭЛА
Слайд 27

Пациентка Б., 28 лет Диагноз - ПЛГ

Пациентка Б., 28 лет Диагноз - ПЛГ

Слайд 28

Пациентка Т., 58 лет Диагноз – АL-амилоидоз

Пациентка Т., 58 лет Диагноз – АL-амилоидоз

Слайд 29

Пациентка М., 27 лет Диагноз – ДКМП

Пациентка М., 27 лет Диагноз – ДКМП

Слайд 30

Пациентка Н., 49 лет Жалобы на одышку при ходьбе до 100

Пациентка Н., 49 лет

Жалобы на одышку при ходьбе до 100 м,

ухудшение состояния в течение недели
В течение 5 лет отмечала приступы затрудненного дыхания и кашля на резкие запахи
Вариабельность ПСВ 250-400 л/мин > 30%, ФВД - N
Д-димер 1500
ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ вен нижних конечностей, КТ ОГК – без патологии
Клиническая вероятность ТЭЛА – 0 баллов
МСКТ-ангиография и ангиопульмонография не проводились по техническим причинам
Окончательно диагноз ТЭЛА исключен не был
При повторном поступлении в КДРК из-за одышки при минимальной нагрузке– на ЭхоКГ визуализировался тромб в стволе ЛА
Слайд 31

Пикфлоуметрия …Пикфлоуметрия – важный метод диагностики и контроля БА, поэтому ежедневная

Пикфлоуметрия

…Пикфлоуметрия – важный метод диагностики и контроля БА, поэтому ежедневная пикфлоуметрия

показана каждому больному БА.

Княжеская Н.П. Бронхиальная астма: сложности диагностики. Пульмонология и аллергология, 2011; 1: 30-32

Слайд 32

Легочные функциональные тесты в диагностике БА Пикфлоуметрия (мониторинг 1-2 недели) Спирометрия

Легочные функциональные тесты в диагностике БА

Пикфлоуметрия (мониторинг 1-2 недели)
Спирометрия (ОВФ1, ФЖЕЛ,

ТТ и ЖЕЛ) и тест с бронхолитиком
Слайд 33

Критерии обратимости бронхиальной обструкции Прирост ОФВ1 более 12% или 200 мл

Критерии обратимости бронхиальной обструкции

Прирост ОФВ1 более 12% или 200 мл через

10-15 мин после 400 мкг сальбутамола
Прирост ОФВ1 более 12% через 1 мес противовоспалительной терапии (ИГКС)
Вариабельность ПСВ более 10%
(ПСВmax-ПСВmin)/среднее ПСВ
Средняя ПСВ за 7 дней
Слайд 34

250-300 50/275 18 22% 300-400 100/350 28 200-300 100/250 40 250-300

250-300 50/275 18 22%
300-400 100/350 28
200-300 100/250 40
250-300 50/275 18
250-400 50/325

15
300-400 100/350 28
250-270 20/260 7
Слайд 35

Оценка аллергологического статуса Определение аллергологического статуса малоинформативно собственно для диагностики БА,

Оценка аллергологического статуса

Определение аллергологического статуса малоинформативно собственно для диагностики БА, оно

помогает определить факторы риска и триггеры и по возможности ограничить контакт с ними.

Княжеская Н.П. Бронхиальная астма: сложности диагностики. Пульмонология и аллергология, 2011; 1: 30-32

Слайд 36

Бронхиальная астма и ХОБЛ У пациента с ХОБЛ может проявляться бронхиальная

Бронхиальная астма и ХОБЛ

У пациента с ХОБЛ может проявляться бронхиальная гиперреактивность

на резкие запахи и холодный воздух
БА и ХОБЛ не являются взаимоисключающими диагнозами и нередко присутствуют одновременно у курильщиков
До 30-50% курильщиков с ХОБЛ могут иметь сопутствующую БА
Пикфлоуметрия
Ответ на ИКС
Слайд 37

Лечение Ингаляционные кортикостероиды

Лечение

Ингаляционные кортикостероиды

Слайд 38

Когда при астме наступает контроль? Прекращение ночных симптомов – 1 неделя

Когда при астме наступает контроль?

Прекращение ночных симптомов – 1 неделя

Прекращение дневных

симптомов 2-3 недели

Хорошая переносимость ФН 1-2 мес

Лучшие показатели ПСВ без вариабельности 2-3 мес

Исчезновение гиперреактивности в провокационном тесте – 6 месяцев!

Слайд 39

С какой ступени начинать лечение? 2 ступень – низкие дозы ИКС

С какой ступени начинать лечение?

2 ступень – низкие дозы ИКС
3 ступень

– средне-высокие дозы ИКС
низкие дозы ИКС+β2 ДД
Слайд 40

Как долго лечить пациента? Не менее 1 года 2. Пожизненно 1000

Как долго лечить пациента?

Не менее 1 года
2. Пожизненно

1000

500

200

Достижение контроля + 3

мес контроля

3 мес

12 месяцев

Слайд 41

Замена препарата Если необходимо заменить комбинированный ингалятор Флютиказон/сальмотерол 250/25 мкг (Серетид)

Замена препарата
Если необходимо заменить комбинированный ингалятор
Флютиказон/сальмотерол 250/25 мкг (Серетид) (1 ингаляция

2 раза в день)
на беклометазон?
или будесонид/формотерол 160/4,5 мкг
на беклометазон?
Слайд 42

Какой тип ингалятора лучше? Дозированный аэрозольный ингалятор Порошковый ингалятор Техника ингаляции Мощность вдоха Переносимость ингалятора

Какой тип ингалятора лучше?

Дозированный аэрозольный ингалятор
Порошковый ингалятор
Техника ингаляции
Мощность вдоха
Переносимость ингалятора

Слайд 43

Зачем нужны спейсеры?

Зачем нужны спейсеры?

Слайд 44

Проблемы диагностики и лечения БА в России 10-кратная гиподиагностика БА Подмена

Проблемы диагностики и лечения БА в России

10-кратная гиподиагностика БА
Подмена диагноза БА

другими диагнозами (обычно ХБ)
Плохое обучение пациентов
Неадекватные дозы ИКС
Быстрое уменьшение объема терапии ИКС и их отмена при уменьшении симптомов БА
Боязнь пациентов использовать ИКС
Очень низкий контроль БА в России (<5%), > 60% больных имеют неконтролируемую БА
Огромный разрыв между современными возможностями контроля БА и реальной практикой
Слайд 45

Проблемы диагностики ХОБЛ Гиподиагностика нетяжелых стадий ХОБЛ Гиподиагностика ХОБЛ у пациентов

Проблемы диагностики ХОБЛ

Гиподиагностика нетяжелых стадий ХОБЛ
Гиподиагностика ХОБЛ у пациентов с сопутствующей

гиповентиляцией (такие пациенты не жалуются на одышку, но имеют признаки тяжелой ХДН (цианоз, эритроцитоз) и выраженные обструктивные нарушения по ФВД
Гипердиагностика ХОБЛ у пациентов с другими причинами бронхиальной обструкции, главным образом с бронхиальной астмой
Гипердиагностика ХОБЛ у пациентов с нормальными показателями ФВД или рестриктивными нарушениями (легочные фиброзы)
Гипердиагностика ХОБЛ у пациентов с тяжелой легочной гипертензией, но без выраженных обструктивных нарушений по ФВД (ХПТЛГ, СОАС)
Слайд 46

Клинический пример Пациентка П., 58 лет Жалобы на одышку при минимальной

Клинический пример Пациентка П., 58 лет

Жалобы на одышку при минимальной нагрузке
В 2011

году перенесла ОНМК, в ОАК был выявлено повышение гемоглобина до 180 г/л. Обследовалась у гематолога
В 2013 году госпитализирована в КДРК с ТГВ и ТЭЛА на фоне эритроцитоза
Курит 30 лет по пачке в день
При поступлении:
Гемоглобин - 180 г/л
SatO2 – 83%, РСО2 60-70 мм рт.ст.
ФВД – ОФВ 16%, ТТ 0,5
За время стационарного лечения кислородотерапия не проводилась из-за исходной гиперкапнии
Лечение: ИКС в высокой дозе и бронхолитики
Перед выпиской:
Гемоглобин – 130 г/л, satO2 – 92%, рСО2 – 45 мм рт.ст.
ФВД – ОФВ 42%
Слайд 47

Определение ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо

Определение

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не

полностью, обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов.
Слайд 48

Факторы риска Внешние воздействия Общий ущерб от ингалируемых веществ Курение Профессиональ-

Факторы риска

Внешние воздействия
Общий ущерб от ингалируемых веществ
Курение
Профессиональ-
ные пыли и

химикаты
Загрязнение воздуха внутри помещений
Внутренние факторы
Генетическая
предрасположенность
Значительно усиленный воспалительный ответ в легочной ткани
Слайд 49

Патологические изменения периферических бронхов при ХОБЛ

Патологические изменения периферических бронхов при ХОБЛ

Слайд 50

Причины ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ Необратимые Фиброз и сужение

Причины ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ

Необратимые
Фиброз и сужение бронхов

(ремоделирование)
Потеря эластической тяги и альвеолярной поддержки просвета мелких ДП из-за альвеолярной деструкции
Обратимые
Воспаление в ДП, накопление слизи и экссудата в бронхах
Спазм гладкой мускулатуры бронхов
Динамическая гиперинфляция при физической нагрузке
Слайд 51

Воздушные ловушки (динамическая гиперинфляция) Время выдоха значительно увеличивается из-за возросшего сопротивления

Воздушные ловушки (динамическая гиперинфляция)

Время выдоха значительно увеличивается из-за возросшего сопротивления ДП
Затягивание

выдоха препятствует опустошению альвеол, способствуя захвату воздуха – появление “воздушных ловушек”, этот процесс усиливается при физической нагрузке (динамическая гиперинфляция)
Слайд 52

Изменение спирограммы экспираторного маневра при ХОБЛ и воздушные ловушки 0 1

Изменение спирограммы экспираторного маневра при ХОБЛ и воздушные ловушки

0 1 2

3 4 5
Время, с

ОФВ1с / ФЖЕЛ

Слайд 53

Воздушные ловушки (динамическая гиперинфляция) “Воздушные ловушки” приводят у увеличению ОО и

Воздушные ловушки (динамическая гиперинфляция)

“Воздушные ловушки” приводят у увеличению ОО и уменьшению ЖЕЛ,

нарушают механику работы дыхательных мышц
Гиперинфляция развивается уже на ранних стадиях заболевания и служит основным механизмом появления одышки при нагрузке при ХОБЛ
Бронхолитики способны уменьшать формирование “воздушных ловушек”, уменьшать легочные объемы и одышку, улучшать переносимость физической нагрузки
Слайд 54

Легочная гипертензия ЛГ развивается на поздних стадиях ХОБЛ обычно после развития

Легочная гипертензия

ЛГ развивается на поздних стадиях ХОБЛ обычно после развития тяжелой

гипоксемии (РаО2 < 60 мм рт.ст.)
Механизмы: гипоксическая вазоконстрикция легочных артериол (рефлекс Эйлера-Лильестранда), ремоделирование легочных сосудов, деструкция капилляров эмфиземой
Часто причиной ЛГ становится сопутствующая гиповентиляция или СОАС
Слайд 55

Течение ХОБЛ ОФВ1с 80% 50% 30% 10 20 30 40 50 60

Течение ХОБЛ

ОФВ1с
80%
50%
30%
10 20 30 40 50 60

Слайд 56

ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ!!!!! Единственный клинически и экономически эффективный путь уменьшить воздействие

ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ!!!!!

Единственный клинически и экономически эффективный путь уменьшить воздействие факторов

риска развития ХОБЛ.
Прекращение курения может предупредить или отсрочить развитие ограничения скорости воздушного потока или замедлить его прогрессирование и может оказывать существенное влияние на последующую смертность
Слайд 57

Ступенчатая терапия ХОБЛ

Ступенчатая терапия ХОБЛ

Слайд 58

Место бронхолитиков в лечении ХОБЛ Симптоматическое лечение Не влияют на прогрессирование

Место бронхолитиков в лечении ХОБЛ

Симптоматическое лечение
Не влияют на прогрессирование заболевания и

не снижают смертность пациентов с ХОБЛ
Ингаляционные препараты предпочтительны
Назначаются по потребности или на регулярной основе для уменьшения симптомов
ДД БЛ более эффективны и удобны
Слайд 59

Ингаляционные кортикостероиды Плановое лечение ингаляционными ГКС не изменяет долговременное падение ОФВ1

Ингаляционные кортикостероиды

Плановое лечение ингаляционными ГКС не изменяет долговременное падение ОФВ1 у

пациентов с ХОБЛ.
Длительная терапия ингаляционными ГКС показана при ОФВ1 <50% от должного и повторяющимися обострениями (три за последние 3 года).
Анализ нескольких длительных исследований применения ИКС при ХОБЛ позволяет предположить, что такое лечение снижает смертность от всех причин.
Используются средние и высокие дозы ИКС
Слайд 60

Другое фармакологическое лечение Вакцины. Противогриппозные вакцины уменьшают частоту тяжелых обострений и

Другое фармакологическое лечение

Вакцины. Противогриппозные вакцины уменьшают частоту тяжелых обострений и смертность

у больных ХОБЛ на 50%. Пневмококковая вакцина рекомендуется для больных ХОБЛ > 65 лет.
Муколитические (мукокинетические, мукорегуляторные) средства (амброксол, карбоцистеин, йодированный глицерол). Широкое применение этих препаратов в настоящее время не может быть рекомендовано
Слайд 61

Длительная кислородотерапия (ДКТ) ДКТ – единственный метод терапии, способный снизить летальность

Длительная кислородотерапия (ДКТ)

ДКТ – единственный метод терапии, способный снизить летальность больных

с крайнетяжелой ХОБЛ (РаО2 < 55 мм рт.ст.)
Предупреждение прогрессирования ЛГ
Уменьшение диспное и улучшение перенсимости нагрузок
Коррекция эритроцитоза
Улучшение функции дыхательных мышц
Слайд 62

Показания к ДКТ Крайнетяжелая ХОБЛ и РаО2 или РаО2 55-60 мм

Показания к ДКТ

Крайнетяжелая ХОБЛ и
РаО2 < 55 мм рт.ст.


или
РаО2 55-60 мм рт.ст. при признаках ЛГ, ПЖН, полицитемии (Ht > 55%)
Слайд 63

Кислородный концентратор

Кислородный концентратор

Слайд 64

Длительная домашняя вентиляция легких Гиперкапния является маркером снижения вентиляционного резерва при

Длительная домашняя вентиляция легких

Гиперкапния является маркером снижения вентиляционного резерва при терминальных

стадиях ХОБЛ.
Коррекция гиперкапнии возможна только при респираторной поддержке.
Масочная неинвазивная вентиляция легких
Слайд 65

Неотложная помощь при бронхообструктивном синдроме

Неотложная помощь при бронхообструктивном синдроме

Слайд 66

Алгоритм неотложной помощи при бронхообструктивном синдроме Кислородотерапия Частое использование короткодействующих бронхолитиков Системные глюкокортикоиды Антибиотики по показаниям

Алгоритм неотложной помощи при бронхообструктивном синдроме

Кислородотерапия
Частое использование короткодействующих бронхолитиков
Системные глюкокортикоиды
Антибиотики по

показаниям
Слайд 67

Воспаление в дыхательных путях при обострении ХОБЛ или БА значительно усиливается

Воспаление в дыхательных путях при обострении ХОБЛ или БА значительно усиливается

и приводит к отеку дыхательных путей.
Огромную роль в лечении обострений играют СКС, которые должны назначаться рано и в адекватной дозе.
Слайд 68

Кислородотерапия При обострениях ХОБЛ и тяжелом затянувшемся обострении БА, протекающих с

Кислородотерапия

При обострениях ХОБЛ и тяжелом затянувшемся обострении БА, протекающих с гипоксемией

и гиперкапнией –
низкопотоковая (1-2 л/мин) контролируемая кислородотерапия
Слайд 69

Проблема кислород-индуцированной гиперкапнии!!!!!!!

Проблема кислород-индуцированной гиперкапнии!!!!!!!

Слайд 70

У пациентов с тяжелой ХОБЛ и хронической задержкой СО2 хемочувствительная зона

У пациентов с тяжелой ХОБЛ и хронической задержкой СО2 хемочувствительная зона

ДЦ утрачивает чувствительность к изменениям СО2
Задержка бикарбоната при дыхательном ацидозе уменьшает чувствительность ДЦ к гиперкапнии
Гипоксия также слабее стимулирует ДЦ, но является главным стимулятором дыхания
Слайд 71

У таких больных нельзя повышать РаО2 более 55 мм рт.ст. 3%

У таких больных нельзя повышать РаО2 более 55 мм рт.ст.
3% (1

л/мин) О2 повышает РаО2 на 10 мм рт.ст.
24% кислород через маску
1 л/мин через носовые канюли
Через 30 мин от начала О2-терапии – контроль РаСО2
Слайд 72

Если нарастает гиперкапния при низкопотоковой О2-терапии – необходима вспомогательная вентиляция легких

Если нарастает гиперкапния при низкопотоковой О2-терапии – необходима вспомогательная вентиляция легких

(при спонтанном дыхании – лучше НИВЛ – ВiPAP)
Слайд 73

При высокопотоковой О2-терапии у таких больных происходит угнетение ДЦ и значительное

При высокопотоковой О2-терапии у таких больных происходит угнетение ДЦ и значительное

нарастание РаСО2 с развитием гиперкапнической комы (вазодиляция мозговых сосудов, резкое нарастание ВЧД, отек ГМ)
Слайд 74

Бронхолитики 2-4 ингаляции сальбутамола каждые 20 минут в течение 1-го часа

Бронхолитики

2-4 ингаляции сальбутамола каждые 20 минут в течение 1-го часа
Беродуал 20-40

капель через небулайзер
Повторение ингаляции через 30 мин
Последующие ингаляции через 3-4 часа
Слайд 75

Теофиллин (Эуфиллин) “…С учетом эффективности и сравнительной безопасности β2-агонистов быстрого действия

Теофиллин (Эуфиллин)

“…С учетом эффективности и сравнительной безопасности β2-агонистов быстрого действия теофиллин

играет минимальную роль в лечении острой БА. Его применение может сопровождаться тяжелыми и потенциально смертельными побочными эффектами,
Теофиллин уступает β2-агонистам по выраженности бронхорасширяющего действия.
Добавление теофиллина к рекомендуемой при тяжелом обострении БА терапии у взрослых не дает преимуществ...”
Слайд 76

Дополнительным средством для усиления бронхолитической терапии является сульфат магния в/в 2 г.

Дополнительным средством для усиления бронхолитической терапии является сульфат магния в/в 2

г.
Слайд 77

Системные кортикостероиды Преднизолон перорально 0,5-1 мг/кг 30-40 мг – 6-8 таблеток

Системные кортикостероиды

Преднизолон перорально 0,5-1 мг/кг
30-40 мг – 6-8 таблеток
Ампула преднизолона 30

мг = 1 таблетка 5 мг
Использование дексаметазона не рекомендуется!!!
СКС назначаются на 7 дней
Слайд 78

Альтернатива системным кортикостероидам – Будесонид через небулайзер 1-2 мг 2 раза в сутки

Альтернатива системным
кортикостероидам –
Будесонид через небулайзер
1-2 мг 2 раза в сутки

Слайд 79

Антибиотики Амоксициллин-клавуланат (Аугментин) Цефалоспорины III поколения Респираторные фторхинолоны У пациентов с

Антибиотики

Амоксициллин-клавуланат (Аугментин)
Цефалоспорины III поколения
Респираторные фторхинолоны
У пациентов с риском инфицирования СГП –

респираторный фторхинолон в удвоенной дозе
Слайд 80

Выбор антибиотика при легком обострении ХОБЛ Возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae,

Выбор антибиотика при легком обострении ХОБЛ

Возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae, M.

catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, вирусы
Амоксициллин
Альтернативные антибиотики: амоксициллин-клавуланат, макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин)
Слайд 81

Выбор антибиотика при умеренном обострении ХОБЛ Возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae,

Выбор антибиотика при умеренном обострении ХОБЛ

Возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae, M.

catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, вирусы
Увеличивается роль грамотрицательных бактерий кишечной группы
Амоксициллин-клавуланат (Аугментин)
Альтернативные антибиотики: респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Слайд 82

Тяжелое обострение ХОБЛ + P. aeruginosa в/в фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин –

Тяжелое обострение ХОБЛ

+ P. aeruginosa
в/в фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин – высокие

дозы) или
β-лактам с активностью против P. aeruginosa
Слайд 83

Слайд 84

рН 6,9 рСО2 143 рО2 151

рН 6,9
рСО2 143
рО2 151

Слайд 85

- Предыдущая
Искусство художественного перевода – искусство общения
Следующая -
Особенности гигиены полости рта у лиц с брекет-конструкциями

Похожие презентации

Заболевания ротовой полости, вызванные микроорганизмами
Заболевания кожи собак
Стернальная пункция
Оказание первой доврачебной помощи
Кожные болезни у детей, аллергии. ЛК №6
Заболевания хрусталика
Всё, что вы хотели знать о сертификатах на препараты
Особенности ведение больных детей с заболеванием почек. Показание к госпитализации .Ранняя клинико-лабораторная диагностика
zanyatie_litsevoy_otdel
Жыныс мүшелерінің даму ақаулары
Кафедра госпитальной хирургии
Органы нервной системы. Спинной и головной мозг. Рефлекторные дуги. Гистология
Дифтерия коринобактерия. Микробиология
Брюшина (Peritoneum)
Влияние музыки на здоровье человека
Global Health Risks. Health Statistics and Informatics
Менингит
Скажем вирусу стоп
Балалар мен жасөспірімдер гигиенасының даму тарихы. (Дәріс 1)
Б±ќаралыќ аќпарат ќ±ралдары
Медицинские отходы
Вакцинация в гинекологии
ЭТИОЛОГИЯ
Методы обследования больных с заболеваниями придатков кожи
Страх и его значение в обеспечении безопасности жизнедеятельности человека. Тема 10
Генетикалық карталар
СПИД – не случайность!
Best of ILC 2018. Cirrhosis and complications
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть