Cиндром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

характеризующийся диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, агрегацией клеток и блокадой микроциркуляции в жизненно важных органах с развитием полиорганной недостаточности, появлением тромбогеморрагий, активацией и последующим истощением плазменных протеолитических систем – свертывающей, антикоагулянтной, фибринолитической и других.

https://byebyedoctor.com/disseminated-intravascular-coagulation/

от 49 до 65%. Процесс сопровождается интоксикацией организма продуктами белкового распада и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
По данным Muller-Berghaus
[1999], частота ДВС-синдрома
составляет 0,1% от числа лиц,
госпитализированных в меди-
цинские учреждения, а леталь-
ность достигает почти 50%

Ppt.online.org

синдром (Ганс Селье, М.С.Мачабели)
Синдром внутрисосудистого свертывания и фибринолиза (С.Owen, W.Bowie)
ДВС-синдром (наиболее распространенное название)
Компенсированный и декомпенсированный (G.Muller-Berghaus)
Явный и неявный ДВС-синдром (F.Taylor)
Хронический ДВС-синдром (C.Owen)
Г. Селье и М.С. Мачабели доказали, что внутрисосудистое свертывание крови возникает не только при акушерской патологии, но и при самых различных соматических заболеваниях и носит общебиологический характер.

септицемия занимают первое место, и на их долю приходится 30-50%
всех случаев этой патологии
Акушерские осложнения (внематочная беременность, антенатальная гибель
плода, септический аборт, предлежание или ранняя отслойка плаценты, интенсивный
массаж матки, эмболия околоплодными водами, эклампсия и др.)
Инфекции (сепсис, пневмонии, нефриты, менингиты и др.; вирусные инфекции)
Травмы (травматические операции, комбинированные травмы, краш-синдром,
термические ожоги и обморожения)
Массивные кровопотери
Массивные трансфузии крови
Массивные тромбозы и эмболии (ТЭЛА, инфаркт миокарда и ОНМК, жировая
эмболия и др.)
Внутрисосудистый гемолиз (при переливании несовместимой крови,
гемолитические кризы, отравления уксусной кислотой, гемодиализ и др.)
Опухоли (рак, саркомы, лейкозы - острый промиелоцитарный, бластный
криз хронического миелолейкоза, эритремия, миеломная болезнь)
Отравления и интоксикации (лекарственные, отравления кислотами
укусы гадюковых змей и др.)

антикоагулянтов
(AT-III, белков С и S,
тромбомодулина, плазминогена)

Тромбопластинемия из-за
травмы и гипоксии

Резкое усиление генерации
тромбина

Нарушение
кровоснабжения
органов и тканей

Гиперкоагуляция с напряжением противосвертывающих механизмов

Отложение фибрина в микрососудах
(пристеночных, затем обтурирующих)

Гипоксия, блокада микроциркуляции, полиорганная недостаточность, геморрагический синдром

Потребление
факторов
свертывания

Эффектор

поражение сосудистого эндотелия и снижение его тромборезистентности
3. Рассеянное внутрисосудистое свертывание крови, агрегация эритроцитов и тромбоцитов с образованием микросгустков и блокадой микроциркуляции в органах мишенях
4. Истощение физиологических антикоагулянтов и плазминогена
5. Глубокие циркуляторные, дистрофические и деструктивные нарушения в органах-мишениях

выраженной гипокоагуляции и тромбоцитопении, но и с «протеолитическим взрывом»:
Установлено, что при остром ДВС-синдроме концентрация в крови трипсина и подобных ему ферментов возрастает в десятки раз при шоке различной этиологии, тяжелых заболеваниях печени и почек, острых панкреатитах, травматичных операциях, сепсисе и др.
Трипсин активирует факторы свертывания (XII,XI,X,VIII,VII и XIII), активирует тромбоциты, и способствует тромбоцитопении, что, в свою очередь, и нарушая трофику эндотелиальной выстилки сосудов, ведет к кровотечениям.

четыре стадии:

I - стадия гиперкоагуляции, которая тем короче
(вплоть до нескольких минут), чем острее протекает процесс;
II - переходная стадия, при которой показания коагуляционных тестов разнонаправлены; это нарастающая коагулопатия потребления и тромбоцитопения без генерализованной активации фибринолиза
III- стадия характеризуется резко выраженной гипокоагуляцией вплоть до несвертываемости крови с генерализованной активацией фибринолиза
IV стадия – восстановления и нормализации параметров гемостаза, при неблагоприятном течении, развитие полиорганной недостаточности.

лабораторных исследований. Практически во всех слу-чаях, когда наблюдается тяжелое и, тем более, крайне тяжелое состоя-ние больного, уже можно говорить о наличии ДВС.
Острый ДВС-синдром легко распознаётся по клинической картине и требует немедленных вмешательств врача. Гиперкоагуляционная фаза выявляется уже при пункции вены – кровь при этом свёртывается в игле, а сосуд нередко тромбируется.
Если кровотечение сопровождается несвёртываемостью или медлен-ным свёртыванием вытекающей крови у больного, не страдавшего ранее кровоточивостью, то врач имеет дело с острым ДВС, его гипокоагуляционной фазой.

Неотложная диагностика

оглушенность, вплоть до глубокого помрачения сознания и комы,
притупление чувствительности, снижение мышечного тонуса.
Кожа: акроцианоз; синие пальцы ног, ишемия, поверхностная гангрена.
Почечные: снижение диуреза, нарастание азотемии и уремической интоксикации.
Легочные: одышка, цианоз, гипоксемия, иногда респираторный дистресс-синдром.
Желудочно-кишечные: стрессовые язвы, снижение барьерной функции слизистой.
Гематологические: внутрисосудистый гемолиз (бледно-желтая кожа и склеры).

к геморрагическому шоку
Кожа: синяки, петехии, подкожные гематомы, кровотечения в местах венепункции.
Слизистые оболочки: носовые кровотечения, кровоточивость десен, маточные кровотечения.
Почечные: микро- или макрогематурия.
Неврологические: внутримозговое кровотечение.
Легочные: дыхательная недостаточность.
Желудочно-кишечные: массивное кровотечение из язв, кровавая рвота, в т.ч. переваренной кровью из кишечника.

набор лабораторных тестов.
Результаты этих исследований должны
интерпретироваться с учетом клинической
картины и получаемого лечения.

https://infourok.ru/prezentaciya-na-temu-krovotecheniya-pri-koagulopatiyah-chast-priobretennie-koagulopatii-3260850.html

промежуток времени для начала
комплексной терапии

Время

Эффективность
терапии

Тромбоциты
АТ III

– РФМК, D-димера, ТАТ и др.)
Гипер/гипокоагуляционный сдвиг коагулограммы
Гиперагрегация тромбоцитов

•

•

•

ДВС-синдром

?!

в крови

2. Выявление признаков тромбинемии и
активации фибринолиза
увеличение содержания растворимого фибрина
(РФМК), D-димера и других маркеров тромбинемии

3. Декомпенсированное снижение физиологических
антикоагулянтов и компонентов фибринолиза:
определение антитромбина III, протеина С и плазминогена

тромбинемии и
активации фибринолиза
увеличение содержания растворимого фибрина
(РФМК), D-димера и других маркеров тромбинемии

протромбина (FР1+2) 30-90 мин
Тромбин-антитромб. комплекс (TAT) 2 часа
Фибрин-мономер и его комплексы несколько часов
Фибринопептид А (FPA) 3-5 мин
Фактор 4 тромбоцитов (PF 4) …………………
β-тромбоглобулин (β -TG) …………………
D-димер 8 часов

Свободный тромбин практически не циркулирует в крови

Davie et al., 1991; Coller, 1991

антитромбина III, протеина С и плазминогена

1.Антитромбина III

2. Протеина С

3. Плазминогена

время фазовые изменения
Уровень РФМК в плазме повышение, кроме III фазы
Активность антитромбина менее 70%
Снижение уровня протеина С снижение
Концентрация фибриногена широкий диапазон

•

•

•

•

•

•

•

по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

Данные Федерального Академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

ДВС-синдромом (п=102)

Методы исследования и выявленные сдвиги Число больных, абс. (%)
АПТВ
- нормальные показатели 84 (82,1%)
- гиперкоагуляция 6 (5,4%)
- гипокоагуляция 12 (12,5%)
Протромбиновое время
- нормальные показатели 82 (80,1%)
- гиперкоагуляция 11 (11,2%)
- гипокоагуляция 9 (8,7%)
Тромбиновое время
- нормальные показатели 78 (76,1%)
- гиперкоагуляция 12 (11,8%)
- гипокоагуляция 12 (11,8%)
Количество тромбоцитов в крови
- нормальные показатели 22 (21,6%)
- ниже нормы 79 (77,5%)
- выше нормы 1 (0,9%)

Данные Федерального Академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

Данные Федерального Академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

ДВС-синдромом (п=102)

Методы исследования и выявленные сдвиги Число больных, абс. (%)
Концентрация фибриногена
- нормальные показатели 33 (32,6%)
- гипофибриногенемия 6 (5,8%)
- гиперфибриногенемия 63 (61,6%)
РФМК в плазме (о-ФТ)
- нормальные показатели 12 (11,7%)
- выше нормы 90 (88,3%)
Уровень D-димера в плазме
- нормальные показатели 19 (18,6%)
- выше нормы 83 (81,4%)
Активность антитромбина III
- нормальные показатели 13 (12,9%)
- ниже нормы 89 (87,1%)
- выше нормы 0 (0,0%)

Данные Федерального Академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

Данные Федерального Академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

системы протеина С и уровня плазминогена у больных с острым и подострым ДВС-синдромом

Примечание:
ГОЛУБАЯ часть круга - снижение показателя (< X-2SD)
РОЗОВАЯ - нормальные значения показателей

ДВС-синдром

Данные Федерального Академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

Плазминоген

Данные Федерального Академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

хирургический гемостаз, антибиотики, антидоты и др.)
2. Заместительная терапия снижения физиологических антикоагулянтов, плазминогена, факторов свертывания с помощью СЗП или концентратов физиологических антикоагулянтов
3. Применение антиферментов при деструкции (по показаниям)
4. Трансфузии концентратов тромбоцитов (по показаниям, в том числе, при массивных кровотечениях, прогрессировании тромбоцитопении)
5. При угрожающих жизни некупирующихся кровотечениях – применение препарата НовоСевен

Принципы лечения ДВС-синдрома

тромбоцитопении, нормализация концентрации фибриногена, снижение тромбинемии, восстановление уровня антитромбина III и протеина С

гепарин при различных способах введения способствует повышению как спонтанной, так и индуцированной агрегации тромбоцитов,, тем самым усугубляет микротромбирование и полиорганную недостаточность;
Гепарин повышает риск кровотечений и способствует формированию геморрагического субсиндрома;
Гепарин резко уменьшает время полужизни в циркулирующей крови АТ III за счет утилизации печенью комплекса гепарин-АТ III;

2.Комплексом протеин С + антитромбин III
3.Комплексом протеин С + тромбомодулин + антитромбин III
4.Свежезамороженной плазмой – (СЗП)

масса – 58 КД (424 аминокислоты)
Место синтеза - васкулярные и периваскулярные
ткани печени, почек и легких
Распределение в тканях - плазма (40%)
эндотелий сосудов (10%)
экстраваскулярно (50%)
Период полувыведения - около 65 ч.
Концентрация в плазме - 150-300 мкг/мл
Уровень активности - 80-120% (100% = 1MЕ/мл)

МИНИМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ В ПЛАЗМЕ КРОВИ не должен быть меньше 70%

(потребление)
2. - длительная или массивная гепаринотерапия обычным
гепарином
3. - повышенные потери АТ III при энтеропатии,
нефротическом синдроме, лечебном плазмаферезе
4. - прием гормональных контрацептивов
5. - лечение L-аспарагиназой
6. - нарушение синтеза АТ III (цирроз печени)
7. - врожденный дефицит АТ III (распространенность
1/2000-1/5000)

МЕ и 1000 МЕ

Показания к применению:
Ситуации при врожденном и приобретенном
дефицитом протеина С
(варфариновые некрозы и др.)
Эффект применения при злокачественной пурпуре новорожденных – летальность снижается с 85% до 8-10%.

при острой массивной кровопотере –
Воробьев А.И., Городецкий и др. Острая массивная кровопотеря, 2001.

жизненно необходимо, поскольку восстанавливает активность физиологических антикоагулянтов и плазминогена в крови. Недостаточные по объему трансфузии СЗП (менее 800 мл/сутки) в 2,4 раза увеличивают летальность при этой патологии.

Данные Федерального Академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

Данные Федерального Академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

их уровня ниже 100x109/л, но только при появлении петехиальной кровоточивости (терапевтическая доза – 4-6 доз концентрата тромбоцитов); допускается использование клеток от нескольких доноров.
Порядок действий трансфузиолога при острой массивной кровопотере – из кн.: А.И.Воробьева и соавт. Острая массивная кровопотеря, 2001.

В случаях неуправляемых кровотечений, угрожающих жизни больного – в/венные введения препарата НовоСевен в дозах 60-90 мкг/кг

в 2000 г. превысил объем продаж инсулина
2000 г.- НовоСэвен зарегистрирован в России
Ноябрь 2001 года – НовоСэвен включен в Перечень Жизненно важных лекарственных средств
1 мг = 1080 $, дозировка 40-120 мкг/кг.

Препарат НовоСэвен® - рекомбинантный VII активированный фактор свертывания человека

Лечение ДВС-синдрома

действия лежит активация внешнего каскада, происходящая при контакте тканевого фактора (ТФ) и фактора VII.
Кроме этого, препарат в терапевтических концентрациях способен активировать фактор IX, X на мембране активированных тромбоцитов без участия ТФ.

концентрациях НовоСэвен действует как активатор свертывания только в комплексе с тканевым фактором.
В фармацевтических концентрациях НовоСэвен способен повышать свертывание посредством связи с активированными тромбоцитами.
Применяют при врожденном дефиците (гипопроконвертинемия), аутосомно-рецессивный признак

года, рост 166 см., вес 79 кг. Беременность 3, роды 2

Находилась в отделении с 19.10.2004 по 5. 11.2004. Диагноз при поступлении:
Беременность 39 нед., головное предлежание, ХФПН, Гестоз легкой степени,
Варикозная болезнь нижних конечностей.

5.11. переведена в родильный зал, в связи с перенашиванием (Беременность 41-42 нед)

5.11. произошли роды крупным плодом 4119 г/56 см.
Послед отделился самостоятельно через 3 мин.

С 13 50 началось профузное кровотечение тёмной кровью без сгустков
Через 50 мин. родильница переведена в операционную. Кровопотеря до перевода в
операционную составила 1500 мл. Кровотечение продолжалась 50 мин.

Всего перелито СЗП 400 мл, кровезаменителей 1000 мл, контрикал 150 тыс.

1455 проведена операция лапаротомия, перевязка вн/подвздошной артерии,
Простая экстирпация матки без придатков.

Больной был введен НовоСэвен в 1850. Кровотечение прекратилось.

Данные Федерального Академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

лечении и динамичном контроле за получаемым терапевтическим эффектом