Дифференциальная диагностика при синдроме пищеводной и желудочной диспепсии

Основные клинические проявления при заболеваниях пищевода

Дисфагия-это ощущение замедления или препятствия при

Орофарингеальная (ротоглоточная дисфагия)

Пищеводная дисфагия

Собственно пищеводная дисфагия может быть пароксизмальной или постоянной, органической и функциональной.

Одинофагия – появление неприятных до болевых ощущений при прохождении пищевого комка

Изжога
В основе лежит гастроэзофагеальный или дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс.
Отрыжка
Является проявлением большого числа заболеваний,

Срыгивание (регургитация)
Заброс содержимого пищевода или желудка ретроградно в полость рта. Возникает

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ)

ГЭРБ – заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела

Айсберг ГЭРБ

Классификация ГЭРБ

Неэрозивная форма 60-65%
Эрозивная форма 30-35%

Классификация рефлюкс-эзофагита (Лос-Анджелес, 1994)

А (1) - одно или несколько повреждений слизистой оболочки

Причины ГЭРБ

ГЭРБ-многофакторное заболевание
нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (недостаточность кардии)
снижение клиренса пищевода

Предрасполагают к нарушению функции кардии:
ГПОД
Склеродермия
Беременность
Курение
Повышение внутрибрюшного давления
Применение препаратов, снижающих тонус

Нарушение пищеводного клиренса и нарушение тканевой резистентности

Дисфункция нижнего пищеводного сфинктера

Грыжа пищеводного

Выраженность клинических симптомов при ГЭРБ не зависит от тяжести изменений в

Пищеводные симптомы ГЭРБ

Изжога (особенно при физическом напряжении, наклонах, в положении лежа,

Дисфагия и одинофагия наблюдаются реже. Стойкая дисфагия возникает при формировании пептической

Осложнения рефлюкс-эзофагита

Пищеводные кровотечения 2%
Пептические язвы и стриктуры пищевода- 8-20%
Пищевод Баррета 10%
Аденокарцинома

Пищевод Баррета - патологическое состояние, при котором происходит замещение многослойного плоского

Внепищеводные (экстраэзофагеальные) симптомы ГЭРБ

1. бронхолегочные
2. оториноларингофарингеальные
3. стоматологические
4. кардиальные
5. абдоминальные

Группа экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ обусловлена тремя основными механизмами:
прямое экстраэзофагеальное действие;
эзофагобронхиальный рефлекс;
эзофагокардиальный

Агрессивные компоненты, попадающие в пищевод при забросе, стимулируют хеморецепторы дистального отдела

Бронхолегочные проявления ГЭРБ

хронический кашель;
бронхиальная астма;
хронический бронхит;
аспирационная пневмония

О связи бронхиальной астмы и ГЭРБ свидетельствуют результаты многочисленных исследований. Так,

Суточное рН-мониторирование у больного с ГЭРБ. Эпизод астматического приступа сочетается с

Оториноларинго фарингеальные проявления ГЭРБ

ларингит, хроническая осиплость голоса;
фарингит;
язвы, гранулемы голосовых связок;
хронический ринит;
отиты, оталгии,
синусит

Стоматологические проявления ГЭРБ

поражение мягких тканей (афты слизистой оболочки полости рта, изменения

Кардиальные симптомы при ГЭРБ

По данным коронарографии, почти у трети больных патология

Кардиальные проявления ГЭРБ

Практически любая патология пищевода может вызывать боль, похожую на

Эпизоды рецидивирующих загрудинных болей коррелируют с эпизодами рефлюкса с рН<4

Другие экстрапищеводные проявления

Боль и дискомфорт в эпигастральной области
Халитоз (неприятный запах изо

Методы исследования

Обязательные
Эзофагогастродуоденоскопия– позволяет дифференцировать эрозивную и неэрозивную формы ГЭРБ, выявить наличие

Методы исследования (продолжение)

Эзофагоманометрия оценка функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода (в

GerdQ: вопросы

GerdQ: расчет и интерпретация результата1,2

Каждый из 6 вопросов оценивается от 0

Нефиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Стрелкой указана область сужения

Язва пищевода (указана стрелкой). Грыжа (x) пищеводного отверстия диафрагмы.

Рак пищевода. Бугристая опухоль протяженностью более 8 см (указана стрелкой).

Медикаментозная терапия
При рефлюкс-эзофагите с забросом в пищевод дуоденального содержимого –

Показания к хирургическому лечению

Неэффективность адекватной лекарственной терапии
Осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения)
Пищевод

Диспепсия - боль или ощущение дискомфорта в эпигастральной области по срединной

Как известно, Римские критерии III (2006) предусматривали разделение синдрома диспепсии на

Диспептические симптомы:

боль в эпигастральной области по срединной линии
дискомфорт в эпигастральной области

С 22 по 24 мая 2016 г. в Сан Диего про-

Функциональная диспепсия – симптомокомплекс, включающий боли и ощущение жжения в эпигастрии,

Клинические варианты функциональной диспепсии

синдром боли в эпигастральной области (СБЭ)
2. постпрандиальный дистресс-синдром

Частота возникновения симптомов, входящих в СБЭ (боль и чувство жжения в

При характеристике ФД в новых Римских критериях сделано уточнение, согласно которому

Подчеркнуто, что такие признаки, как персистирующая рвота, исчезновение клинических симптомов после

Согласно новым Римским критериям, врач вправе рассматривать тошноту и отрыжку как

Диагноз ФД - диагноз исключения, т.е. его ставят после исключения всех

Симптомы «тревоги», исключающие диагноз ФД

Лечение

Мероприятия по нормализации образа жизни
Нормализация режима и характера питания
Психотерапевтические методы
Медикаментозная терапия

При синдроме боли в эпигастрии назначают антациды и антисекреторные препараты (ИПП)

Хронический гастрит (ХГ)

– группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными и

Модифицированная Сиднейская классификация гастритов (1998г)

Эндоскопический раздел классификации

Эритематозный (поверхностный) гастрит
Эрозивный
Атрофический гастрит
Геморрагический гастрит
Гиперпластический гастрит

Морфологическая шкала гастрита

Гастрит, ассоциированный с H.pylori, имеет инфекционную природу (УД-высокий, СР-сильная)
H.pylori-ассоциированный гастрит может

H.pylori ассоциированный гастрит занимает 85% в структуре различных ХГ, что определяется

Каскад Correa

Поверхностный гастрит (100%)
Атрофический гастрит (50%)
Кишечная метаплазия (тонкокишечная полная и толстокишечная

Симптоматика зависит от стадии заболевания. На ранней стадии развивается неатрофический антральный

Диагностика -ЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием

Диагностика инфекции Helicobacter pylori

рекомендации V согласительной конференции по диагностики

мочевина

уреаза

аммиак + двуокись углерода

Ионы
аммония

гидрокарбанат

Неинвазивные методы диагностики

Дыхательный уреазный тест с мочевиной, меченой 14С или

Серологические методики: обнаружение АТ к H. Рylori в сыворотке крови. Использовать

Инвазивные методы диагностики

Гистологический метод – срезы окрашивают по Романовскому –Гимзе
Быстрый

Что нового внес консенсус «Маастрихт-V» в рекомендации по лечению инфекции Н.р.
Повышен

Исключена из списка схем последовательная схема эрадикации и ограничены показания к

Установлена продолжительность всех схем эрадикации 14 дней (если только в данном

Маастрихт-V. Лечение инфекции H.p.
Констатируется рост резистентности Н.р. к антибиотикам в большинстве

В регионах с низкой устойчивостью (менее 15%) к кларитромицину в качестве

Продолжительность тройной терапии , терапии с препаратами висмута, а также квадротерапии

Роль ИПП в схемах эрадикации
Обладает самостоятельной антигеликобактерной активностью
Повышают чувствительность НР к

Прием ИПП должен быть отменен как минимум на 2 недели, а

Серологические тесты, точность результатов которых подтверждена в данном регионе могут применяться

УДТ является тестом первой очереди (особенно если больному не проводится эндоскопическое

Эрадикацию НР следует считать терапией первой линии при локализованной стадии MALT-лимфомы

Лечение хронического гастрита, вызванного инфекцией H. Рylori (в соответствии с решениями

Схема эрадикации H. Pylori 2-й линии

Ингибиторы протоновой помпы в стандартной дозе

Резервные возможности эрадикации

Омепразол 20 мг 2 р/ сут или лансопразол внутрь

Аутоиммунный гастрит

Аутоиммунный атрофический фундальный гастрит встречается редко-5% от всех больных

Сравнительная характеристика хеликобактерного и аутоиммунного гастритов (П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко, 1997)

Лечение аутоиммунного фундального атрофического гастрита

Специального лечения при данном типе гастрита нет.

Химический гастрит

Рефлюкс-гастрит – хроническое состояние, при котором постоянный заброс кишечного содержимого,

Лечение хронического химического рефлюкс-гастрита

Для нормализации моторики ЖКТ – прокинетики (домперидон)
При желчном

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Предполагается, что около 7% населения страдает

Важно подчеркнуть, что отечественная медицинская школа всегда строго разделяла язвенную болезнь

Симптоматические гастродуоденальные язвы (СГДЯ)

1. «Стрессовые» язвы (65-80%)
а) при распространенных ожогах

3. Эндокринные язвы.
а) синдром Золлингера-Эллисона
б) гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе
4.

Для симптоматических гастродуоденальных язв характерно
множественность изъязвления
локализация язв в выходном отделе

Этиопатогенетические факторы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:
Наличие H.pylori
Повышение секреции

Основные патогенетические механизмы язвообразования

Клинические особенности заболевания в зависимости от локализации язвы

1. Язвы кардиального и

2. Язвы малой кривизны желудка
Возраст старше 40 лет
Боли в эпигастрии левее

3. Язвы большой кривизны желудка
Встречаются редко
Чаще у мужчин старшего возраста
50% -

4. Язвы антрального отдела желудка
Преимущественно у молодых людей
Боли в эпигастрии: поздние

5. Язвы пилорического канала
Упорное течение
Выраженный болевой синдром
Боли часто сопровождаются рвотой кислым

6. Язвы луковицы ДПК
Возраст чаще молодой
Чаще болеют мужчины
Поздние, ночные, «голодные» боли
Сезонность

7. Постбульбарные язвы
Чаще у мужчин 40-60 лет
Характерны интенсивные боли в правой

Дифференциальный диагноз между желудочными и дуоденальными язвами

Дифференциальный диагноз между Н.р. ассоциированной язвой и симптоматической (НПВП индуцированной) язвой

Необходимо дифференцировать доброкачественные язвы и первично-язвенную форму рака. В пользу злокачественного

Диагностика

Обязательные
ОАК
Биохимический анализ крови
Общий анализ кала
Анализ кала на скрытую кровь
ЭГДС со взятием

Эндоскопическая картина при язве желудка

Язва передней стенки желудка овальной формы

Большая язва (указана стрелкой) на малой кривизне тела желудка. На

Злокачественная язва желудка.
Несмотря на локализацию типичную для доброкачественной язвы

Лечение

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H. pylori

При отсутствии H. Pylori больным ЯБЖ или ЯБДПК назначают лишь базисную