Гипопластические состояния кроветворения. Классификация, патогенез, клиника, диагностика и лечение

Содержание

Слайд 2

ПРИЧИНЫ ЦИТОПЕНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ НАРУШЕНИЕ ПРОДУКЦИИ КЛЕТОК КРОВИ ПОВЫШЕННОЕ РАЗРУШЕНИЕ КЛЕТОК КРОВИ ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ КЛЕТОК КРОВИ

ПРИЧИНЫ ЦИТОПЕНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

НАРУШЕНИЕ ПРОДУКЦИИ КЛЕТОК КРОВИ
ПОВЫШЕННОЕ РАЗРУШЕНИЕ КЛЕТОК КРОВИ
ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ КЛЕТОК КРОВИ


Слайд 3

Общая схема кроветворения

Общая схема кроветворения

Слайд 4

Апластические и гипопластические состояния (приобретенные и врожденные) Апластическая анемия Клональные заболевания

Апластические и гипопластические состояния (приобретенные и врожденные)

Апластическая анемия
Клональные заболевания
пароксизмальная ночная гемоглобинурия
миелодиспластический

синдром
лимфопролиферация гипергранулярных Т-лимфоцитов
острый лейкоз
Хронический идиопатический миелофиброз (стадия клеточного истощения и гипоплазии)
Гипоплазия кроветворения, ассоциированная с инфекциями
(ВИЧ, герпес-вирусы, гепатит, парвовирус, туберкулез, сифилис, бруцеллез, саркоидоз )
Гипопластические состояния, ассоциированные с инфильтративным поражением костного мозга опухолевыми клетками (лимфомы, солидные опухоли)
Гипоплазия кроветворения, обусловленная химио/лучевой терапией,
трансплантацией костного мозга
Гипоплазия кроветворения, обусловленная другими причинами
(дефицит витамина B12, фолиевой кислоты, беременность, системные заболевания соединительной ткани, другие причины)
Слайд 5

Апластические и гипопластические состояния Одноростковая аплазия костного мозга агранулоцитоз, парциальная красноклеточная аплазия, амегокариоцитарная тромбоцитопения

Апластические и гипопластические состояния

Одноростковая аплазия костного мозга
агранулоцитоз,
парциальная красноклеточная аплазия,


амегокариоцитарная тромбоцитопения
Слайд 6

Young, N. S. Ann Intern Med 2002;136:534-546 Возможная патогенетическая связь синдромов недостаточности костномозгового кроветворения

Young, N. S. Ann Intern Med 2002;136:534-546

Возможная патогенетическая связь синдромов недостаточности

костномозгового кроветворения
Слайд 7

Апластическая анемия – заболевание кроветворной ткани, характеризующееся панцитопенией в периферической крови,

Апластическая анемия – заболевание кроветворной ткани, характеризующееся панцитопенией в периферической крови,

снижением клеточности костного мозга без увеличения бластных клеток и замещением кроветворной ткани жировой тканью.
Слайд 8

Copyright ©2008 Ferrata Storti Foundation Montane, E. et al. Haematologica 2008;93:518-523

Copyright ©2008 Ferrata Storti Foundation

Montane, E. et al. Haematologica 2008;93:518-523

Table 1.

Incidence of aplastic anemia according to age and sex
Слайд 9

Этиологическая классификация апластической анемии Приобретенная Идиопатическая Лекарственно обусловленная Обусловленная действием токсинов

Этиологическая классификация апластической анемии

Приобретенная
Идиопатическая
Лекарственно обусловленная
Обусловленная действием токсинов и химических веществ
Постлучевая
Обусловленная инфекцией
Гепатит
Парвовирус
ВИЧ
Беременность
Тимома
Ассоциированная

с миелодисплазией
Ассоциированная с пароксизмальной ночной гемоглобинурией
Наследственная
Анемия Фанкони
Семейная апластическая анемия
Врожденный дискератоз
Слайд 10

Апластическая анемия диагностируется при условии снижения клеточности костного мозга на 70

Апластическая анемия диагностируется при условии снижения клеточности костного мозга на 70

и более % и наличии 2-х любых из указанных ниже 3-х лабораторных признаков:
абсолютное содержание нейтрофилов в крови меньше чем 0.5 x 109 /л,
тромбоцитов – меньше чем 20 x109/л,
ретикулоцитов – меньше, чем 60 x 109/л
(или <1%).
Слайд 11

При количестве нейтрофилов в крови меньше чем 0.2 x 109 /л, диагностируется сверхтяжелая апластическая анемия.

При количестве нейтрофилов в крови меньше чем 0.2 x 109 /л,

диагностируется сверхтяжелая апластическая анемия.
Слайд 12

Гистологическая картина костного мозга по данным трепанобиопсии при апластической анемии Апластическая анемия Костный мозг в норме

Гистологическая картина костного мозга по данным трепанобиопсии при апластической анемии

Апластическая

анемия

Костный мозг в норме

Слайд 13

жировая ткань в гистологическом препарате костного мозга у больного апластической анемией

жировая ткань в гистологическом препарате костного мозга у больного апластической анемией

Слайд 14

В основе патогенеза идиопатической апластической анемии, как правило, лежат иммунные нарушения.

В основе патогенеза идиопатической апластической анемии, как правило, лежат иммунные нарушения.


Лимфоциты больных апластической анемией ингибируют колониеобразование собственных гемопоэтических предшественников и клеток крови и костного мозга здоровых лиц.
В крови больных апластической анемией имеется повышенное содержание активированных цитотоксических лимфоцитов. Выделяемые ими цитокины способны ингибировать гемопоэз ин витро.
Лимфоциты периферической крови больных апластической анемией секретируют повышенное количество γ-интерферона, оказывающего ингибирующий эффект на гемопоэз.
Высокая экспрессия гена γ-интерферона в клетках костного мозга у больных апластической анемией - предиктор чувствительности к иммуносупрессивной терапии циклоспорином А.
Слайд 15

Увеличение Т-супрессоров у больных апластической анемии по данным проточной цитометрии -

Увеличение Т-супрессоров у больных апластической анемии по данным проточной цитометрии -

предиктор эффективности терапии АТГ и циклоспорином А

Kevin E. Brown N.Engl.J.of Med.,1997,v.336.-N15.-1059-1064.

Слайд 16

Генетическая предрасположенность к развитию апластической анемии Больные со сниженной способностью метаболизировать

Генетическая предрасположенность к развитию апластической анемии

Больные со сниженной способностью метаболизировать канцерогены

и токсины имеют повышенный риск развития апластической анемии.
Глютатион – s – трансфераза (GST) – фермент, принимающий непосредственное участие в разрушении целого ряда токсинов и мутагенов.
Гомозиготная делеция генов GSTM1 и GSTT1 увеличивает риск развития апластической анемии. У больных апластической анемией в 3 раза чаще встречается дефект генов GSTM1 и GSTT1 по сравнению с здоровой популяцией.
У 17,5% больных апластической анемией в момент установления диагноза выявляются хромосомные нарушения и у всех этих пациентов выявляется делеция гена GSTT1.
Генетическая нестабильность и хромосомные изменения могут быть обусловлены нарушением детоксикации эндогенных и экзогенных токсинов, что и лежит в основе патогенеза апластической анемии у больных с делецией генов GSTM1 и GSTT1.
(Blood. 2001;98:3483-3485)
Слайд 17

Наследственные заболевания 2-13% 0% Синдром Kostmann (нейтропения) (аут.-рец.) 2% 0% Анемия

Наследственные заболевания

2-13%

0%

Синдром Kostmann
(нейтропения) (аут.-рец.)

2%

0%

Анемия Diamond-Blackfan (аут.-рец., аут.-домин.)

5%

20%

Синдром Shwachman-Diamond
(нейтропения) (аут.-рец.)

5%

40%

Амегакариоцитарная тромбоцитопения

(аут.-рец.)

Одноростковые цитопении

0,4%

50%

Наследственный дискератоз
(Х – рецессивное)

12%

95%

Анемия Фанкони (аут.-рец.)

Лейкоз/МДС

Апластическая анемия

ПАНЦИТОПЕНИИ

Слайд 18

Апластическая анемия может быть ассоциирована с вирусными гепатитами (

Апластическая анемия может быть ассоциирована с вирусными гепатитами (< 1% случаев)

и проявляется в период от нескольких недель до 8 месяцев с момента появления гепатита. Обычно это гепатит не-A, не-B, не-C типа. Апластическая анемия может быть ассоциирована с гепатитом C, редко с гепатитом В.
Слайд 19

Медицинские препараты, с приемом которых ассоциировано развитие апластической анемии по данным

Медицинские препараты, с приемом которых ассоциировано развитие апластической анемии по данным

международной группы по апластической анемии и агранулоцитозу

Нестероидные противовоспалительные
и анальгетики - риск 4,6-9,8%
Антибиотики (левомицетин!) - риск 5%
Сульфаниламиды - риск 2,8%
Мерказолил - риск 16%
Фуросемид - риск 3,3%
Фенотиазины - риск 3%
Кортикостероиды - риск 5%
Аллопуринол - риск 7,3%
Препараты золота - риск 29%

Young, N. S. Ann Intern Med 2002;136:534-546

Слайд 20

Апластическая анемияКлинические проявления анемический синдром геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией инфекции, обусловленные нейтропенией и иммуносупрессивной терапией (глюкокортикоиды!)

Апластическая анемияКлинические проявления

анемический синдром
геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией
инфекции, обусловленные нейтропенией и

иммуносупрессивной терапией (глюкокортикоиды!)
Слайд 21

Лечение тяжелой апластической анемии Первая линия терапии Аллогенная трансплантация стволовых клеток

Лечение тяжелой апластической анемии

Первая линия терапии
Аллогенная трансплантация стволовых клеток от HLA-совместимого

донора родственника
Иммуносупрессивная терапия
АТГ
циклоспорин
сакролимус
комбинированная
Дополнительная/ 2-я линия терапии
Аллогенная трансплантация стволовых клеток от HLA-совместимого неродственного донора
Blood, 1995, vol. 85, №12, p. 3367-3377. Ann Intern Med 2002;136:534-546
Слайд 22

Copyright ©2007 Ferrata Storti Foundation Locasciulli, A. et al. Haematologica 2007;92:11-18

Copyright ©2007 Ferrata Storti Foundation

Locasciulli, A. et al. Haematologica 2007;92:11-18

Figure 1.

Actuarial survival of 2479 patients with acquired severe aplastic anemia according to whether their first-line treatment was BMT or immunosuppression: the 10-year survival is 73% in BMT recipients and 68% in those treated with immunosuppression (p=0.002)
Слайд 23

Young, N. S. Ann Intern Med 2002;136:534-546 Патофизиология и лечение апластической

Young, N. S. Ann Intern Med 2002;136:534-546

Патофизиология и лечение апластической анемии

Провоцирующий

фактор

Иммунный ответ

время

Стволовые клетки
Клетки крови

Клиника

ТСК

иммуносупрессия

донорские

Время недели

Время месяцы

отторжение

Иммунный ответ

Иммунный ответ

РТПХ

время

время

рецидив

опухоли

МДС

время

Слайд 24

Эффективность лечения больных апластической анемией в зависимости от возраста Young, N. S. Ann Intern Med 2002;136:534-546

Эффективность лечения больных апластической анемией в зависимости от возраста

Young, N. S.

Ann Intern Med 2002;136:534-546
Слайд 25

Young, N. S. Ann Intern Med 2002;136:534-546 Патофизиологические механизмы иммуносупрессивной терапии апластической анемии

Young, N. S. Ann Intern Med 2002;136:534-546

Патофизиологические механизмы иммуносупрессивной терапии апластической

анемии
Слайд 26

Иммуносупрессивная терапия апластической анемии АЛГ или АТГ 10-40 мг/кг/день 4-5 дня

Иммуносупрессивная терапия апластической анемии

АЛГ или АТГ 10-40 мг/кг/день 4-5 дня
Циклоспорин A

(12 мг/кг/день для взрослых
и 15 мг/кг/день для детей наиболее эффективны, но наиболее часто используется доза 5-6 мг/кг/день)
Интенсивная иммуносупрессия
(АТГ + циклоспорин ± метипред)
Экспериментальная интенсивная иммуносупрессия большими дозами циклофосфамида (60 мг/кг/день в течение 4-х дней)
Слайд 27

Blood, Vol 85, No 12 (June 15). 1995: pp 3367-3377 Эффективность интенсивной иммуносупрессивной терапии

Blood, Vol 85, No 12 (June 15). 1995: pp 3367-3377

Эффективность интенсивной

иммуносупрессивной терапии
Слайд 28

Частота рецидивов апластической анемии после проведения иммуносупрессивной терапии .

Частота рецидивов апластической анемии после проведения иммуносупрессивной терапии .

Слайд 29

Интенсивная иммуносупрессивная терапия Атгам 40 мг/кг день 1-4 дня Преднизолон 1

Интенсивная иммуносупрессивная терапия

Атгам 40 мг/кг день 1-4 дня
Преднизолон 1 мг/кг 1-10

дней
Циклоспорин А 10 мг/кг 1-60 дней
Сакролимус 2 мг/день 1-60 дней
Слайд 30

Copyright ©2009 Ferrata Storti Foundation Scheinberg, P. et al. Haematologica 2009;94:348-354

Copyright ©2009 Ferrata Storti Foundation

Scheinberg, P. et al. Haematologica 2009;94:348-354

Figure 3.

Overall survival for patients in the h-ATG/CsA/sirolimus (solid line) and h-ATG/CsA taper arm (dotted line)
Слайд 31

Динамика гематологических показателей у больных апластической анемией после лечения АТГ и циклоспорином А

Динамика гематологических показателей у больных апластической анемией после лечения АТГ и

циклоспорином А
Слайд 32

Пример циклоспорин А дозозависимой ремиссии у 21 летней больной апластической анемией. Попытка снижения дозы – рецидив.

Пример циклоспорин А дозозависимой ремиссии у 21 летней больной апластической анемией.

Попытка снижения дозы – рецидив.
Слайд 33

Общая выживаемость больных апластической анемией после неродственной HLA-совместимой трансплантации стволовых клеток

Общая выживаемость больных апластической анемией после неродственной HLA-совместимой трансплантации стволовых клеток


Слайд 34

Экспериментальная терапия терапия Mat к Т-лимфоцитам (at CD3+) терапия Mat к

Экспериментальная терапия
терапия Mat к Т-лимфоцитам (at CD3+)
терапия Mat к рецептору ИЛ-2
большие

дозы циклофосфамида
микофенолат мофетил (селлсепт)
Слайд 35

Brodsky, R. A. et. al. Ann Intern Med 2001;135:477-483 Проектная выживаемость

Brodsky, R. A. et. al. Ann Intern Med 2001;135:477-483

Проектная выживаемость больных

тяжелой апластической анемией после терапии большими дозами циклофосфамида в качестве первой линии терапии
Слайд 36

Brodsky, R. A. et. al. Ann Intern Med 2001;135:477-483 Гематологический ответ

Brodsky, R. A. et. al. Ann Intern Med 2001;135:477-483

Гематологический ответ на

терапию больных тяжелой апластической анемией большими дозами циклофосфамида
Слайд 37

Socie, G. et al. N Engl J Med 1993;329:1152-1157 Частота опухолевых

Socie, G. et al. N Engl J Med 1993;329:1152-1157

Частота опухолевых заболеваний

у больных апластической анемией (n=1608) в зависимости от метода лечения
Слайд 38

Общая выживаемость детей, страдающих тяжелой апластической анемией. (B) частота развития МДС/ОМЛ.

Общая выживаемость детей, страдающих тяжелой апластической анемией.
(B) частота развития МДС/ОМЛ.

(C) Частота МДС/ОМЛ у детей, леченных комбинацией иммуносупрессивной теапии и ростовых факторов (Г-КСФ).

Blood, Vol. 90 No. 3 (August 1), 1997: pp. 1009-1013

Слайд 39

Copyright ©2008 Ferrata Storti Foundation Montane, E. et al. Haematologica 2008;93:518-523

Copyright ©2008 Ferrata Storti Foundation

Montane, E. et al. Haematologica 2008;93:518-523

Figure 2.

A. Effect of the year of diagnosis of aplastic anemia on cumulative survival probability
Слайд 40

АНЕМИЯ ФАНКОНИ – редкое аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся врожденными аномалиями ( пигментацией

АНЕМИЯ ФАНКОНИ – редкое аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся врожденными аномалиями ( пигментацией

кожи, гипоплазией почки или селезенки, гипоплазией лучевой кости или большого пальца руки, микроцефалией, отставанием умственного развития), прогрессирующей гипоплазии костного мозга с развитием панцитопении и высоким риском развития острого лейкоза, миелодиспластического синдрома или опухолей
Слайд 41

Внешний вид больного анемией Фанкони

Внешний вид больного анемией Фанкони

Слайд 42

Гематологические проявления анемии Фанкони развиваются в первые годы жизни. Прогрессирующая мегалобластная

Гематологические проявления анемии Фанкони развиваются в первые годы жизни. Прогрессирующая мегалобластная

анемия иногда в сочетании с тробоцитопенией обычно предшествует нейтропении.
На эритроцитах часто повышена экспрессия
I антигена.
Диагноз устанавливается в среднем в 7-летнем возрасте.
Слайд 43

В настоящее время установлены 8 основных генов, участвующих в развитии анемии

В настоящее время установлены 8 основных генов, участвующих в развитии анемии

Фанкони
У части больных выявляются хромосомные нарушения в клетках костного мозга (изменения в 1 или 2 хромосоме, моносомия 7), которые лежат в основе развития миелодиспластического синдрома или острого нелимфобластного лейкоза.
Слайд 44

68 (XRCC9) 9p13 редко G 42 11p15 редко F 60 6p21-22

68 (XRCC9)

9p13

редко

G

42

11p15

редко

F

60

6p21-22

12

E

155,162

3p25.3

редко

D2

380 (BRCA2)

13q12-13

редко

D1

63

9q22.3

12

C

380 (BRCA2)

13q12-13

4

B

163

16q24.3

66

A

Продукт - белок, kd

Локализация на хромосомах

Анемия Фанкони установлена

%

Субтип АФ генов

Слайд 45

Диагноз анемии Фанкони подтверждается лабораторными тестами. DEB (дайбоксибутановый) тест Клетки больных

Диагноз анемии Фанкони подтверждается лабораторными тестами.
DEB (дайбоксибутановый) тест
Клетки больных анемией Фанкони

чувствительны к агентам, вызывающим сшивку ДНК (diepoxybutane (DEB) и митомицин C ). В результате воздействия данных веществ отмечается повышенное повреждение хромосом и их радиальное расположение при использовании метода бандирования. В качестве мишеней используются лимфоциты периферической крови.
DEB тест может быть выполнен и на культуре фибробластов больного.
Мозаицизм чувствительности лимфоцитов крови к митомицину С. Одна популяция клеток резистентна к митомицину С, вторая популяция – гиперчувствительна. Мозаицизм обусловлен соматической реверсией мутации в генах анемии Фанкони.
Увеличение α-фетопротеина.
Использование секвенирования генов анемии Фанкони для семейной и пренатальной диагностики. Ретровирусная комплементация с клонированной ДНК генов анемии Фанкони и определением с помощью иммуноблотинга субтипов протеинов у больных анемией Фанкони.
Слайд 46

Апластическая анемия развивается у 95% больных анемией Фанкони в возрасте 7-9

Апластическая анемия развивается у 95% больных анемией Фанкони в возрасте 7-9

лет. Эритропоэз имеет черты стрессового эритропоэза новорожденных с макроцитозом и увеличением фетального гемоглобина.
Культивирование гемопоэтических клеток показывает снижение в костном мозге клоногенных гемопоэтических клеток, что коррелирует с панцитопенической картиной периферической крови.
Слайд 47

Лечение апластической анемии у больных с анемией Фанкони Андрогены (эффект 50%)

Лечение апластической анемии у больных с анемией Фанкони
Андрогены (эффект 50%)
ГМ-КСФ

(эффект 80% в отношении гранулоцитарного ростка)
Г-КСФ (эффект 100% в отношении гранулоцитарного ростка, 30% в отношении эритроидного и тромбоцитарного ростков гемопоэза)
Общая продолжительность жизни больных составляет в среднем 30 лет.
Единственный метод лечения -
трансплантация стволовых гемопоэтических клеток (общая и DFS 70%). Сохраняются скелетные аномалии. Риск солидных опухолей 5-10%.
Генная терапия возможна при С типе анемии Фанкони.
Слайд 48

Миелодиспластический синдром (МДС) – группа биологически и клинически гетерогенных клональных заболеваний

Миелодиспластический синдром (МДС) – группа биологически и клинически гетерогенных клональных заболеваний

кроветворной ткани, характеризующихся неэффективным гемопоэзом, морфологическими (диспластическими) изменениями в клетках костного мозга без существенного уменьшения их количества и снижением числа клеток в периферической крови за счет активации апоптоза.
Общим для этой группы заболеваний является высокий риск развития у больных острого миелобластного лейкоза.
Слайд 49

ВОЗ классификация МДС (1) Рефрактерная анемия (РА) анемия > 6 месяцев,

ВОЗ классификация МДС (1)

Рефрактерная анемия (РА)
анемия > 6 месяцев, наличие

дисплазии только в эритроидных предшественниках,< 5% бластов и < 15% сидеробластов в костном мозге.
Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами
анемия > 6 месяцев, отсутствие бластов в периферической крови, < 5% бластов в костном мозге, наличие дисплазии только в эритроидных предшественниках, > 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией
Двухростковая или панцитопения, отсутствие или единичные бласты в периферической крови, отсутствие палочек Ауэра, < 1,0x109/л моноцитов, дисплазия в 5-10% клеток в ≥ 2-х ростках гемопоэза,
< 5% бластов и < 15% кольцевых сидеробластов в костном мозге
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами
Двухростковая или панцитопения, отсутствие или единичные бласты в периферической крови, отсутствие палочек Ауэра, < 1,0x109/л моноцитов, дисплазия в >10% клеток в ≥ 2-х ростках гемопоэза, < 5% бластов, но > 15% кольцевых сидеробластов в костном мозге
Слайд 50

ВОЗ классификация МДС (2) Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ-1) Цитопения

ВОЗ классификация МДС (2)

Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ-1)
Цитопения и <

5% бластов в периферической крови, отсутствие палочек Ауэра, < 1,0x109/л моноцитов, одно-, двух-, трехлинейная дисплазия, 5-9% бластов в костном мозге.
Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ-2)
Цитопения и 5-15% бластов в периферической крови, возможны палочки Ауэра, < 1,0x109/л моноцитов, одно-, двух-, трехлинейная дисплазия, 10-19% бластов в костном мозге.
Миелодиспластический синдром неклассифицируемый
Цитопения и редко единичные бласты в периферической крови, однолинейная дисплазия в < 5% клетках гранулоцитарного ряда или мегакариоцитах
Миелодиспластический синдром ассоциированный с изолированной del (5q)
анемия, <5% бластов в периферической крови, нормальное или повышенное содержание мегакариоцитов с гиполобулярным/моноплоидным ядром, <5% бластов в костном мозге, изолированный 5q- синдром по данным цитогенетического исследования.
Слайд 51

Медиана возраста больных МДС - 69 лет, Частота встречаемости - 4

Медиана возраста больных МДС - 69 лет,
Частота встречаемости - 4 случая

на 100000 населения.
В возрасте моложе 50 лет встречаемость 0,5 :100000
В возрасте старше 80 лет встречаемость 89:100000
Слайд 52

Мегалобластный эритропоэз Многоядерные эритроидные предшественники Увеличение кольцевых сидеробластов Измененные нейтрофилы (псевдопельгеров-ские ) Микро-мегакариоциты Уродливые эритроидные предшественники

Мегалобластный эритропоэз
Многоядерные эритроидные предшественники
Увеличение кольцевых сидеробластов
Измененные нейтрофилы (псевдопельгеров-ские )
Микро-мегакариоциты
Уродливые эритроидные предшественники

Слайд 53

Клиническая картина МДС определяется наличием одно-, двух-, трехростковой цитопениии. Как правило

Клиническая картина МДС определяется наличием одно-, двух-, трехростковой цитопениии. Как правило

доминирует анемический синдром, реже встречается геморрагический синдром и инфекционные осложнения.
Слайд 54

Лечение больных МДС Симптоматическое лечение Химиотерапия Иммуносупрессивная терапия Ростовые факторы Препараты

Лечение больных МДС

Симптоматическое лечение
Химиотерапия
Иммуносупрессивная терапия
Ростовые факторы
Препараты уменьшающие апоптоз
Препараты подавляющие ангиогенез
Трансплантация стволовых

клеток
Препараты влияющие на процессы метилирования ДНК (5q- синдром)
Слайд 55

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели) – приобретенное клональное нарушение гемопоэтических стволовых

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели) –
приобретенное клональное нарушение гемопоэтических стволовых

клеток, характеризующееся нестабильностью клеточных мембран и их высокой чувствительностью к комплементу.
Хотя в основе цитопенического синдрома при пароксизмальной ночной гемоглобинурии лежит повышенное разрушение клеток крови и костного мозга системой комплемента и апоптоз, а при апластической анемии – иммуноопосредованное подавление гемопоэза, оба эти заболевания связаны между собой.
ПНГ часто ассоциирована с апластической анемией.
Слайд 56

В основе патогенеза пароксизмальной ночной гемоглобинурии лежат приобретенные соматические мутации (известны

В основе патогенеза пароксизмальной ночной гемоглобинурии лежат приобретенные соматические мутации (известны

174 соматические мутации) в гемопоэтических стволовых клетках. Почти все больные ПНГ имеют молекулярные повреждения в зоне PIG-A гена ( Phosphatidyl Inositol Glycan complementation group A), который локализован на X хромосоме (Xp22.1).
Слайд 57

Продукт гена PIG-A необходим на ранних этапах синтеза гликозилфосфатидилинозитольных структур мембран,

Продукт гена PIG-A необходим на ранних этапах синтеза гликозилфосфатидилинозитольных структур мембран,

которые служат «якорем» для групп поверхностных протеинов, участвующих в поддержании трансмембранной конфигурации белков и защите клетки от компонентов комплемента.
Дефицит GPI-якорных протеинов приводит к потере белков (CD59+ и др), которые ингибируют (C5-C9 компоненты комплемента) и приводит к повышенному разрушению клеток крови и костного мозга.
Слайд 58

Проточная цитометрия – основной метод диагностики ПНГ, так как позволяет оценить

Проточная цитометрия – основной метод диагностики ПНГ, так как позволяет оценить

экспрессию GPI-якорных белков.
Вспомогательное значение для диагностики имеет проба Хема (кислотный гемолиз) и проба Хартмана (сахарозный тест).
22% больных апластической анемией, 23% больных миелодиспластическим синдромом имеют дефицит GPI-якорных белков на клеточных мембранах. При других формах аплазии кроветворения данный дефект не выявляется.
Апластическая анемия лечится с помощью иммуносупрессивной терапии. Больные миелодиспластическим синдромом с наличием ПНГ популяции клеток имеют высокую чувствительность к терапии антитимоцитарным глобулином и имеют предсказуемый клинически значимый гематологический ответ. Обнаружение клеток имеющих дефицит GPI-якорных протеинов, у больных миелодиспластическим синдромом рассматривается как предиктор чувствительности к иммуносупрессивной терапии.
Слайд 59

Dunn, D. E. et. al. Ann Intern Med 1999;131:401-408 Выраженность гемолиза

Dunn, D. E. et. al. Ann Intern Med 1999;131:401-408

Выраженность гемолиза эритроцитов

при пробе Хема в зависимости от количества эритроцитов с дефицитом GPI-якорных белков по данным проточной цитометрии у больных ПНГ
Слайд 60

CD55 и CD59 могут использоваться для анализа экспрессии GPI-якорных протеинов на

CD55 и CD59 могут использоваться для анализа экспрессии GPI-якорных протеинов на

эритроцитах. Гликофорин А – неякорный маркер эритроцитов.
Для оценки экспрессии GPI-якорных протеинов на гранулоцитах может быть использовано определение CD66b и CD16Cy . CD15 используется как неякорный антиген на гранулоцитах.
CD48 и CD52 – на лимфоцитах
CD55, CD58, CD59 – на тромбоцитах
Слайд 61

Dunn, D. E. et. al. Ann Intern Med 1999;131:401-408 Протокол идентификации

Dunn, D. E. et. al. Ann Intern Med 1999;131:401-408

Протокол идентификации пароксизмальной

ночной гемоглобинурии с помощью проточной цитометрии гранулоцитов
Слайд 62

Клинические симптомы у больных с пароксизмальной ночной гемоглобинурией зависят от степени

Клинические симптомы у больных с пароксизмальной ночной гемоглобинурией зависят от степени

вовлечения мегакариоцитарного и гранулоцитарного ростков и степени внутрисосудистого гемолиза, гемоглобинемии, гемоглобинурии.
Классическая триада: гемолитическая анемия, панцитопения, тромбозы.
Слайд 63

Клиническая гетерогенность ПНГ Мини-ПНГ маленький Отсутствие или умеренная цитопения тромбоз Апластическая

Клиническая гетерогенность ПНГ

Мини-ПНГ

маленький

Отсутствие или умеренная цитопения

тромбоз

Апластическая анемия с ПНГ клоном

маленький

Тяжелая панцитопения

Пурпура

и/или инфекции

Апластическая анемия/ПНГ

большой

Умеренная или тяжелая панцитопения

Пурпура и/или инфекции

Гипопластическая ПНГ

большой

анемия; легкая или умеренная тромбоцито- нейтропения

гемолиз ±
тромбоз

Флоридская ПНГ

большой

анемия; минималь-ная или отсутствие другой цитопении

гемолиз ±
тромбоз

Название формы

Размер ПНГ клона

Изменения в крови

Клинические признаки

Слайд 64

Рекомендации для лечения ПНГ Диагноз ПНГ определение клинической формы Флоридская ПНГ

Рекомендации для лечения ПНГ

Диагноз ПНГ

определение клинической формы

Флоридская ПНГ

гипопластическая

АА,ПНГ

АА с ПНГ

оценка

через 3 месяца

лечение АА

тяжелая

HLA-совместимый сиблинг

нет HLA-идентичного сиблинга

ТКМ

ATГ

прогрессия

↓тяжести

жизнь с ПНГ

стабилизация

жизнь с ПНГ

Слайд 65

Парциальная красноклеточная аплазия/ чистая красноклеточная аплазия (ЧККА) – клинический синдром, характеризующийся

Парциальная красноклеточная аплазия/
чистая красноклеточная аплазия (ЧККА) –
клинический синдром, характеризующийся
отсутствием зрелых эритроидных
предшественников

на фоне нормальной
клеточности костного мозга,
тяжелой анемией с ретикулоцитопенией и
нормальным содержанием тромбоцитов и
гранулоцитов в периферической крови
Слайд 66

Патогенез парциальной красноклеточной аплазии T-лимфоцит опосредованная супрессия эритропоэза антителообусловленная супрессия эритропоэза смешанный механизм

Патогенез парциальной красноклеточной аплазии

T-лимфоцит опосредованная супрессия эритропоэза
антителообусловленная супрессия эритропоэза
смешанный механизм

Слайд 67

Патогенез парциальной красноклеточной аплазии

Патогенез парциальной красноклеточной аплазии

Слайд 68

Блок созревания эритроидных предшественников 100% 63% 22% 0% Blood, Vol 87,

Блок созревания эритроидных предшественников

100%

63%

22%

0%

Blood, Vol 87, No 11 (June 1). 1996:

pp 4831-4838 Robert J. Charles et al.
Слайд 69

Этиологическая классификация парциальной красноклеточной аплазии Врожденная гипопластическая анемия (синдром Даймонда-Блекфана) Приобретенная

Этиологическая классификация парциальной красноклеточной аплазии

Врожденная гипопластическая анемия (синдром Даймонда-Блекфана)
Приобретенная
А. Первичная
1. Аутоиммунная
2.

Прелейкемическая
3. Идиопатическая
Б. Вторичная, связанная с различными заболеваниями и состояниями
Слайд 70

Б. Вторичная ЧККА, связанная с различными заболеваниями и состояниями: Тимома Онкогематологические

Б. Вторичная ЧККА, связанная с различными заболеваниями и состояниями:
Тимома
Онкогематологические заболевания (Т-,

В-ХЛЛ, лимфома/лейкоз из гипергранулярных лимфоцитов, лимфомы, ОЛЛ, ММ, БВ, хронические миелопролиферативные заболевания)
Солидные опухоли
Инфекции (вирусные: парвовирус B19,HIV, HTLV, гепатиты, инфекционный мононуклеоз, CMV,инфекционный паротит; менингококцемия, лейшманиоз, атипичная пневмония, стафилоккокковый сепсис)
Гемолитические анемии
Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, СЗСТ, с-м Шегрена)
Лекарственноопосредованная
Беременность
Тяжелая почечная недостаточность
Выраженный дефицит питания
Различные причины:
АВО-несовместимая ТКМ
аутоимунный гипотиреоз
аутоиммунная полиэндокринная недостаточность
другие
Слайд 71

Иммуносупрессивная терапия парциальной красноклеточной аплазии Первая линия Преднизолон Вторая линия Циклофосфамид Циклоспорин

Иммуносупрессивная терапия парциальной красноклеточной аплазии

Первая линия
Преднизолон
Вторая линия
Циклофосфамид
Циклоспорин

Слайд 72

Ответ на лечение преднизолоном и циклофосфамидом больного парциальной красноклеточной аплазией

Ответ на лечение преднизолоном и циклофосфамидом больного парциальной красноклеточной аплазией

Слайд 73

Агранулоцитоз – наличие у больного тяжелой (IV степени) нейтропении (количество нейтрофилов в крови

Агранулоцитоз – наличие у больного тяжелой (IV степени) нейтропении (количество нейтрофилов

в крови <500 клеток/мм3) или абсолютное отсутствие циркулирующих в крови зрелых гранулоцитов
Слайд 74

Этиологическая классификация нейтропений (приобретенные и врожденные) I. Приобретенные нейтропении 1)IИнфекции (наиболее

Этиологическая классификация нейтропений (приобретенные и врожденные)

I. Приобретенные нейтропении
1)IИнфекции (наиболее частая причина)
Вирусные
Бактериальные
Протозойные
Риккетсиозные
Грибковые
(нейтропения

( количество нейтрофилов < 2000 в 1 мкл) развивается в течение первых дней заболевания и связана с пиком виремической фазы, персистирует от 3-х до 7 дней).
Слайд 75

I. Приобретенные нейтропении 2) Лекарство- или химически опосредованные: - соли тяжелых

I. Приобретенные нейтропении
2) Лекарство- или химически опосредованные:
- соли тяжелых металлов
-

анальгетики, нестероидные противовоспалительные
- антидепрессанты, нейротропные
- противосудорожные
- антитиреоидные
- препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний
- антигистаминные
- антибактериальные
- сульфамиды
- бигуаниды
- аллопуринол
- другие
(механизмы развития нейтропении: иммуноопосредованное разрушение гранулоцитов и их предшественников через образование антител и иммунных комплексов, дозозависимое угнетение гранулоцитопоэза, прямой токсический эффект на миелоидные предшественники и клетки стромы. Иммуноопосредованная нейтропения развивается быстро – от нескольких часов до нескольких дней В случае прямого миелотоксического эффекта – нейтропения развивается через несколько дней-недель. Длительность нейтропении вариабельна : от 3 до 56 дней)
Слайд 76

Приобретенные нейтропении 3) Иммунные нейтропении Изоиммунная неонатальная нейтропения Хроническая аутоиммунная нейтропения

Приобретенные нейтропении
3) Иммунные нейтропении
Изоиммунная неонатальная нейтропения
Хроническая аутоиммунная нейтропения
Tγ – лимфоцитоз
Смешанные иммуноопосредованные

нейтропении
4) Связанные с нарушением питания
Кахексия
дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты
дефицит меди
5) Синдром Фелти
6) Нейтропения, связанная с активацией системы комплемента (диализ,экстракорпоральная мембранная оксигенация, анафилактический шок)
7) Гиперспленизм (повышенная секвестрация)
Слайд 77

II. Врожденные нейтропении 1) Тяжелая врожденная нейтропения (синдром Костмана) 2) Циклическая

II. Врожденные нейтропении
1) Тяжелая врожденная нейтропения (синдром Костмана)
2) Циклическая нейтропения
3) Хроническая

доброкачественная нейтропения
4) Идиопатическая хроническая тяжелая нейтропения
5) Нейтропении, ассоциированные с врожденными иммунными дефектами
6) Нейтропении ассоциированные с фенотипическими аномалиями (Chediak-Higashi синдром, Shwachman синдром и др. )
- Предыдущая
Исаак Левитан 1860–1900
Следующая -
Утечка мозгов как институт воспроизводства человеческого капитала

Похожие презентации

Судороги у детей, дифференциальная диагностика
Лимфодренажная гимнастика. Лимфодренажный самомассаж. Массаж ложками
Обезболивание в клинике ортопедической стоматологии. Методы обезболивания
Невербальная коммуникация
Консервативное лечение пролапса тазовых органов. Краткий обзор методов нехирургического дизайна промежности
Психологические особенности детей с нарушениями речи
Сестринский уход при заболеваниях придаточного аппарата глаза и оболочек глазного яблока
Аденовирусная инфекция крупного рогатого скота (аденовирусная пневмония телят, аденовирусный пневмоэнтерит телят)
Кетоацидоздық кома
Васкулиты кожи
Моя профессия ветеринар
Анатомия живого человека
методы обследования больных. Анамнестическая часть истории болезни. Осмотр больного и его значение в диагностическом процессе
Корректные методы убеждений партнёра
Лечение острого коронарного синдрома. Консервативная стратегия
Биологические свойства возбудителей дизентерии
Абдоминальный ишемический синдром
Вирусные диареи
Школа здоровья для беременных. Занятие 3. Как себя вести: вопросы и ответы
Прививая литературу. Русские писатели-врачи
Что такое ТМС?
Сон и сновидения
Способы удовлетворения основных потребностей гериатрического пациента
Введение в психоанализ
Бехтерев ауруы
Инфекциялық әлеуметтік маңызы бар аурулар. Аса қауіпті инфекциялар (жұқпалар). Туберкулез
Болезни сердца
Організація медико-соціального забезпечення населення літнього віку
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть