Лечение острого коронарного синдрома. Консервативная стратегия

достигла 55%.
На долю ИБС приходится практически половина всех случаев смерти.

m

дальнейшей окклюзии коронарной артерии.

(производное пиримидина)

Блокаторы GP IIb/IIIa рецепторов (Абциксимаб, Эптифибатид Тирофибан)

использованием аспирина и ингибитора рецепторов Р2Y12 !!!
Клопидогрел – наиболее доступный и широко применяемый ингибитор рецепторов Р2Y12.

мг, а затем по 75 мг/сутки
+ Аспирин
в стандартной дозе
Достоверное снижение частоты сердечно-сосудистой смерти,
нефатального ИМ и
инсульта
по сравнению с монотерапией аспирином.

Пожилые люди

Пациенты с отклонениями сегмента ST от изолинии

Больные с повышенными и нормальными уровнями биомаркеров

Пациенты, перенесшие и не перенесшие ЧКВ

Пациенты с диабетом

Эффект сохранялся в последующие 12 месяцев.
Польза продолжения терапии более 12 месяцев не установлена!

клопидогрела перевешивала риск кровотечений.
Лечение клопидогрелом у 1000 пациентов позволяло избежать 21 случая сердечно-сосудистой смерти, ИМ или инсульта ценой 7 дополнительных случаев кровотечения, требующего трансфузии крови.

на нее влияет множество факторов,
включая генетический полиморфизм, прием препаратов, нарушающих преобразование клопидогрела
в его активный метаболит.

Несмотря на клинические успехи применения
вспомогательной терапии клопидогрелем, у значимого
количества больных могут развиваться рецидивирующие сердечно-сосудистые осложнения.

отношении тромбоцитов

мг, а затем 10 мг/сут
Клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг, а затем 75 мг/сутки

Достоверное снижение частоты развития ИМ
В группе прасугрела отмечалось
значительное увеличение частоты больших кровотечений.
Значительно увеличился риск угрожающих жизни
кровотечений
В группе прасугрела отмечалось
снижение частоты клинических событий - сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ и инсульт

Снижение частоты нефатального инсульта или сердечно-сосудистой смерти

дозе180 мг, а затем 90 мг два раза в день
Клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг, а затем по 75 мг/сутки

Частота комбинированной ПКТ (сосудистая смерть, ИМ, инсульт) снизилась с
11,7% в группе клопидогрела до 9,8% в группе тикагрелора

Частота ИМ снизилась с 6,9% до 5,8%

Смертность от сосудистых причин снизилась с 5,1% до 4,0%

Частота больших кровотечений достоверно не отличалась между группами клопидогрела и тикагрелора

противопоказаний аспирин следует назначать всем пациентам в нагрузочной дозе 250-500 мг, а затем продолжать лечение в дозе 75-100 мг независимо от выбранной стратегии ведения

Блокатор P2Y12 следует как можно раньше добавить к аспирину и продолжать терапию в течение 12 месяцев при отсутствии противопоказаний, таких как высокий риск кровотечения.

Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, затем 90 мг два раза в сут) рекомендуется назначать всем пациентам независимо от начальной стратегии лечения, в том числе пациентам, получавшим ранее Клопидогрел (который следует отменить после назначения Тикагрелора).

Прасугрел (нагрузочная доза 60 мг, затем 10 мг/сут) рекомендуется назначать пациентам, не получавшим ранее блокаторы P2Y12 рецепторов (особенно больным диабетом), которым планируется ЧКВ (при отсутствии высокого риска кровотечений или других противопоказаний).

Клопидогрел (нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг/сут) рекомендуется назначать пациентам, которые не могут принимать Тикагрелор или Прасугрел.

ингибитор Ха фактора свертывания крови

Фондапаринукс натрия (Арикстра) –
антикоагулянт, имеющий наиболее благоприятный профиль эффективности и безопасности
Ингибирование 1 единицы фактора Ха подавляет образование 50 единиц тромбина.

мг п/к –
1 раз в сутки

Дозоопределяющее исследование Фондапаринукса - PENTUA

Исследования
OASIS-5 и OASIS-6

Введение ФОНДАПАРИНУКСА возможно без контроля коагулограммы

белками

Менее выраженную активацию тромбоцитов

Более предсказуемая зависимость эффекта от дозы

При лечении НМГ риск развития тромбоцитопении, индуцированной гепарином, ниже, чем при лечении НФГ

мг/кг каждые 12 часов.

Опубликованы результаты нескольких мета-анализов исследований, в которых сравнивали эффективность НМГ Эноксапарина и НФГ у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST

Эноксапарин
дополнительно снижает риск смерти и ИМ в течение 30 дней по сравнению с гепарином!!!

или Эноксапарин следует использовать НФГ с подбором дозы по АЧТВ (целевое значение 50-70 секунд) или любой другой НМГ в соответствующей дозе

Надропарин (Фраксипарин) в/в болюс 86 МЕ/кг, затем п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч

Дельтепарин (Фрагмин) п/к 120 МЕ/кг (максимально 10000 МЕ) каждые 12 ч

частое мониторирование АЧТВ

Целевой его уровень составляет 50-75 с (в 1,5-2,5 раза выше верхней границы нормы)

При более высоких значениях
АЧТВ увеличивается риск геморрагических осложнений,
а дополнительный антитромботический эффект отсутствует.

Определение АЧТВ при инфузии гепарина производится через каждые 6 часов

но, не более 5000 ЕД

Последующая
инфузия по 12-15 ед/кг/ч (максимум
1 000 ед/ч)

риска смерти или ИМ на 33% по сравнению с плацебо или отсутствием антикоагуляции.

В клинических исследованиях, в которых
сравнивали комбинированную терапию НФГ+аспирин
и монотерапию аспирином у пациентов с ОКС без
подъема сегмента ST, было отмечено преимущество комбинированной терапии, но ценой увеличения риска кровотечений.

рекомендуется антикоагуляция в дополнение к антитромбоцитарной терапии
Рекомендуется применение фондапаринукса (2,5 мг/сут подкожно), так как он обладает самым благоприятным профилем польза/риск.
Если невозможно назначение фондапаринукса, рекомендуется применение эноксапарина (1 мг/кг два раза в день).
Если невозможно назначение фондапаринукса и эноксапарина, рекомендуется применение НФГ или других НМГ.
Переход с одного гепарина на другой (НФГ и НМГ) не рекомендуется.

шкале TIMI или GRACE.

– до 8 суток.
НФГ - продолжительность в/в введения — 2-5 суток в зависимости от достижения стабилизации состояния.
После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на его п/к введение в режиме 12500 ЕД 2 раза в сутки на 1-3 дня.
Контроль введения НФГ – определение АЧТВ.

прекратить и перевести пациента в обычное отделение.

от момента начала болевого синдрома прошло не более 12 часов – обязательно проведение реперфузионной терапии

В случае, если пациент может быть доставлен в интервенционный стационар в течение ближайших 120 минут – немедленная транспортировка

В случае, если пациент не может быть доставлен в интервенционный стационар - показано проведение ТЛТ на догоспитальном этапе

30 мг – менее 60 кг; 35 мг – от 60 до 70 кг; 40 мг – от 70 до 80 кг; 45 мг – от 80 до 90 кг; 50 мг – более 90 кг.

Альтеплаза (ТАП, Актилизе) 15 мг в/в болюс, далее 0,5 мг/кг за 60 минут в/в (общая доза не более 100 мг)

Стрептокиназа
1,5 млн ЕД в 100 мл физ. раствора или 5% глюкозы в течение 30-60 минут

динамики сегмента ST в течение 60 минут) – показано немедленное выполнение спасительного ЧКВ

миокард и снижению конечного диастолического объема левого желудочка, в результате чего уменьшается потребление миокардом кислорода.

Нитраты расширяют нормальные, а также атеросклеротически измененные коронарные артерии и увеличивают коронарный коллатеральный кровоток

Затем она увеличивается на 10 мг/мин каждые 3-5 минут до появления реакции АД.
Особую осторожность следует соблюдать при снижении САД <110 мм рт. ст. или на 25% от исходного.
Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, следует попытаться уменьшить плавно дозу и начать переход на таблетированные препараты.

кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений, АД и сократимости миокарда

поступлении показано пациентам с:
АГ

↑
ЧСС

сохраняющимися приступами стенокардии

сохраняющимися ЭКГ признаках ишемии миокарда

за 1-2 мин, с повторением каждые 5 мин до достижения ЧСС 50-60 в 1 мин.
Общей доза 15 мг. Через 15 мин после последнего в/в введения (если он хорошо переносится) начать прием per os 50 мг каждые 6 часов в течение 48 часов, затем интервалы между приемами могут быть увеличены.
Обычная поддерживающая доза 100 мг 2-3 раза в сутки, однако, возможно использование и более высоких дозировок в зависимости от динамики симптомов и ЧСС.

АК (дилтиазем или верапамил)
ИАПФ при наличии показаний. Показаны для устранения АГ, при наличии дисфункции ЛЖ, признаков ХСН

в нагрузочных дозах:
аспирин (250-500 мг) + тикагрелор (180 мг) !!!
аспирин (250-500 мг) + клопидогрел (300-600 мг)
Прямой антикоагулянт:
Фондапаринукс натрия !!!
НМГ или НФГ
Тромболитики в случае ОКСПСST (Тенектеплаза)
Нитраты
Бета-адреноблокаторы (Метопролол)
ИАПФ
После 12 часов лечения ОКС назначаются гиполипидемические препараты – статины (Аторвастатин, Розувостатин).

тикагрелором (при невозможности применения тикагрелора – назначение клопидогреля).
Тикагрелор (или клопидогрел) целесообразно применять на протяжении ~ 1 года, аспирин – неопределенно долго.
Бета-адреноблокаторы.
Ингибиторы АПФ (ХСН, систолической дисфункции ЛЖ)
Гиполипидемическое лечение статинами, которые при длительном применении существенно снижают смертность и частоту осложнений у больных с высоким и средним уровнем ЛПНП. Целевыми при лечении должны быть уровни ОХС < 4,5 ммоль/л (~175мг/дл), ЛПНП < 2,0 ммоль/л (~80мг/дл).

пациентов после инфаркта миокарда должен применяться в соответствии с рекомендациями по ИБС и ХСН

комбинация для пациентов с ИБС при ЧСС>70 и синусовом ритме!

Полностью устраняет или сокращает число приступов стенокардии
Значительно улучшает качество жизни
Улучшает коронарный кровоток
Снижает риск развития ИМ
Сокращает количество госпитализаций
Эффективен после оперативного лечения стенокардии