Гнойные заболеваний костей, суставов, пальцев кисти

Содержание

Слайд 2

Панариций

Панариций

Слайд 3

Панариций - это гнойное воспаление тканей пальца Возбудитель: Золотистый стафилококк (в

Панариций

- это гнойное воспаление тканей пальца
Возбудитель:
Золотистый стафилококк (в монокультуре или в

комбинации с другими бактериями)
Стрептококки,
Протей,
Кишечная палочка
Путь инфицирования
Мелкие травмы
Наиболее частая локализация
I, II, III пальцы кисти (чаще встречается у мужчин)
Слайд 4

Анатомия: ладонь Кожа: выраженный эпидермис за счет толстого рогового слоя. В

Анатомия: ладонь

Кожа: выраженный эпидермис за счет толстого рогового слоя.
В коже

ладонной поверхности кисти отсутствуют пигментообразующие клетки, волосы и сопутствующие им сальные железы, что исключает возможность образования фурункулов и карбункулов этой локализации

Подкожная жировая клетчатка: множество жировых долек, разделённых между собой соединительнотканными прослойками, которые направлены от кожи фаланг до надкостницы или сухожильных влагалищ (клетчатка разделяется на ячейки).
Соединительнотканные перегородки способствуют распространению гнойного экссудата не по поверхности кисти, а в глубину, препятствуют развитию отёка.
Микроциркуляция и кровоснабжение этой зоны значительно страдают, часто развивается асептический некроз с последующим инфицированием и распространением гнойно-деструктивного процесса.

Слайд 5

Анатомия: тыл кисти Кожа более тонкая, содержит все обычные производные (=>

Анатомия: тыл кисти

Кожа более тонкая, содержит все обычные производные (=> возможно

развитие фурункулов и карбункулов)
Подкожный жировой слой более рыхлый, богат лимфатическими и венозными сосудами.
Кожа не связана с подлежащими тканями соединительно-тканными перемычками => подвижна, возможно развитие значительного отёка мягких тканей и распространение воспалительного процесса по поверхности, а не вглубь тканей.
Кожа и подкожная клетчатка содержат анастомозирующие между собой поверхностную и глубокую лимфатические системы => быстрое распространение инфекции и быстрое развитие выраженного реактивного отёка на тыле кисти, что может привести к неправильному определению локализации процесса.
Слайд 6

Синовиальные сумки и сухожильные влагалища кисти Между ладонным апоневрозом и двумя

Синовиальные сумки и сухожильные влагалища кисти

Между ладонным апоневрозом и двумя фасциями:


клетчаточное пространство мышц возвышения первого пальца — ложе или щель тенара (thenar), внутренняя граница которого на поверхности ладони очерчена складкой тенара;
клетчаточное пространство мышц возвышения пятого пальца - ложе или щель гипотенара hypothenar), отграниченная и не сообщающаяся с соседними образованиями на ладони;
срединное ладонное пространство, которое тонкая фасциальная пластинка, покрывающая сухожилия сгибателей пальцев, делит на поверхностное (надсухожильное) и глубокое (подсухожильное).
Слайд 7

Классификация панарициев

Классификация панарициев

Слайд 8

Клиническая картина Общие проявления: симптомы гнойной интоксикации Повышение температуры Нарушение общего

Клиническая картина

Общие проявления: симптомы гнойной интоксикации
Повышение температуры
Нарушение общего самочувствия
Местные

проявления
Боль различной интенсивности, усиливается при движениях пальцем, пульсирует – точная локализация определяется при пальпации пуговчатым зондом
Отек различной степени, тем больше чем глубже патологический очаг
Гиперемия более выражена при поверхностных формах панарициев
Нарушение функции пальца более выражено при глубоких формах панариция
Слайд 9

Кожный панариций Очаг воспаления локализуется внутрикожно между сосочковым слоем и эпидермисом

Кожный панариций

Очаг воспаления локализуется внутрикожно между сосочковым слоем и эпидермисом
Образуется «пузырь»

с экссудатом, окруженный воспалительным валиком
Болевой синдром вначале не выражен, затем нарастает, становится пульсирующим
Общее состояние страдает мало
Может сопровождаться лимфаденитом, лимфангоитом
Слайд 10

Кожный панариций: лечение иссекают отслоенный гноем эпидермис, что не требует анестезии,

Кожный панариций: лечение

иссекают отслоенный гноем эпидермис, что не требует анестезии,
производят

тщательную ревизию эрозивной поверхности, так как возможно выявление панариция по типу запонки
Слайд 11

Паронихия - это воспаление околоногтевого валика. Часто после удаления заусенцев или

Паронихия

- это воспаление околоногтевого валика.
Часто после удаления заусенцев или маникюра
Общее состояние

не страдает
Боль, гиперемия, отек околоногтевого валика, который несколько нависает над ногтем
Формы:
Поверхностная (субэпидермальная)
Глубокая – гной проникает под основание ногтя, между ногтем и его ложем, => может повлечь развитие подногтевого панариция.
Характерно хроническое течение
Слайд 12

Паронихия: лечение Одним или двумя продольными разрезами мобилизуют околоногтевой валик. После

Паронихия: лечение

Одним или двумя продольными разрезами мобилизуют околоногтевой валик.
После некрэктомии

и санации следует ввести марлевую полоску с мазью на гидрофильной основе между валиком и ногтевой пластинкой так, чтобы кожная складочка была отвёрнута для эвакуации оставшегося экссудата.
Слайд 13

Подногтевой панариций Процесс локализуется под ногтевой пластиной Причина травмы (первичная форма)

Подногтевой панариций

Процесс локализуется под ногтевой пластиной
Причина
травмы (первичная форма)
распространение инфекции

при кожном, околоногтевом панариции (вторичная форма).
Резкая пульсирующая боль, усиливающая при надавливании на ноготь
Характерный желтоватый цвет ногтевой пластинки, зыбление при пальпации
Часто лимфангиит
Слайд 14

Подногтевой панариций: лечение Трепанация ногтевой пластины Удаление ногтевой пластины Клиновидная резеция ногтевой пластины

Подногтевой панариций: лечение

Трепанация ногтевой пластины

Удаление ногтевой пластины

Клиновидная резеция
ногтевой пластины

Слайд 15

Подкожный панариций Воспаление подкожной клетчатки пальца Ладонная поверхность, при поражении основной

Подкожный панариций

Воспаление подкожной клетчатки пальца
Ладонная поверхность, при поражении основной фаланги, возможно

распространение инфекции на ладонь.
Тыльная поверхность – инфекция протекает по типу фурункулеза (волосяные мешочки); распространение на тыл кисти.
Симптомы:
Боль – интенсивная, распирающая, пульсирующая.
Палец или фаланга увеличиваются в объеме
Кожа гиперемирована, напряжена
При тяжелом течении: гипертермия, озноб, лимфангиит и регионарный лимфаденит
При отсутствии лечения – быстрый некроз кости, распространение на ладонь .
Слайд 16

Подкожный панариций: лечение В связи с особенностями строения клетчатки фаланг пальцев

Подкожный панариций: лечение

В связи с особенностями строения клетчатки фаланг пальцев возможно

прогрессирование гнойного процесса в глубину с развитием костного или сухожильного панариция. => обязательно необходима некрэктомия с иссечением всей некротизированной клетчатки.
При уверенности в адекватно выполненной некрэктомии допустимо, завершая операцию, наложить дренажно-промывную систему с первичными швами.
При отсутствии уверенности целесообразно оставить рану открытой, рыхло заполнив её марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе
Слайд 17

Сухожильный панариций Гнойный тендовагинит – гнойное воспаление влагалища и сухожилия сгибателей

Сухожильный панариций

Гнойный тендовагинит – гнойное воспаление влагалища и сухожилия сгибателей пальцев

кисти
Причины:
осложнение подкожного панариция
при первичной микротравм влагалища сухожилия сгибателей
Сухожильное влагалище поражается первично, а сухожилие – вторично
NB: Скопление экссудата в узком пространстве приводит к нарушению кровообращения в сухожилии и некрозу его спустя 48-72 часа
Симптомы:
Начало острое с сильных, мучительных болей
Палец - в вынужденном полусогнутом положении (максимальный объем влагалища и => менее выраженная боль)
Активные движения невозможны, пассивные причиняют мучительную боль
Гиперемия мало выражена, отек занимает весь палец, больше на тыле
При отсутствии лечения гной расплавляет влагалище и распространяется на другие анатомические отделы кисти
Слайд 18

Сухожильный панариций Экстренное оперативное вмешательство. При интактной клетчатке: разрезы и вскрытие

Сухожильный панариций

Экстренное оперативное вмешательство.
При интактной клетчатке:
разрезы и вскрытие сухожильного

влагалища в дистальном (на средней фаланге) и проксимальном (в проекции головки соответствующей пястной кости) отделах.
эвакуация экссудата и промывание влагалища растворами антисептиков
дренирование полости влагалища перфорированным микроирригатором на всю длину,
ушивание раны.
Слайд 19

Сухожильный панариций Экстренное оперативное вмешательство. Если подкожная клетчатка также вовлечена в

Сухожильный панариций

Экстренное оперативное вмешательство.
Если подкожная клетчатка также вовлечена в процесс,


продольный разрез по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонь в проекции «слепого мешка» влагалища сухожилий.
Кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от влагалища, которое, как правило, бывает частично или полностью некротизировано, с сохранением ладонных сосудисто-нервных пучков
тщательная некрэктомия в подкожной клетчатке,
иссечение нежизнеспособных участков сухожильного влагалища и некротизирован-ных волокон сухожилия. Полностью сухожилие иссекают только при явном его некрозе, когда оно представлено бесструктурной массой.

наложение дренажно-промывной системы
рану заполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе.
Закрытие раны тем или иным способом возможно только после купирования острых воспалительных явлений и при уверенности в жизнеспособности сухожилий.

Слайд 20

Костный панариций Причина: осложнение подкожного панариция на ногтевой фаланге обширная травма

Костный панариций

Причина:
осложнение подкожного панариция на ногтевой фаланге
обширная травма с повреждением

кости
Расплавление кости с образованием секвестров (секвестральной коробки не образуется)
Симптомы:
Палец приобретает колбообразную форму, слегка согнут
Кожа напряжена, со сглаженными складками
Боль постоянная, движения в межфаланговых суставах ограничены
Общее состояние тяжелое – за счет выраженной интоксикации
При отсутствии лечения возможно хроническое течение с формированием свищей
Деструкция кости на рентгене становится видна только на 9-14 день от начала заболевания
Слайд 21

Костный панариций: диагностика

Костный панариций: диагностика

Слайд 22

Костный панариций Тактика лечения зависит от выраженности воспалительных явлений в окружающих

Костный панариций

Тактика лечения зависит от выраженности воспалительных явлений в окружающих тканях.


Если заболевание протекает длительно, есть сформированные свищи, по которым дренируется гнойный экссудат, воспалительные явления в коже и подкожной клетчатке, как правило, не выражены.
радикальная некрсеквестрэктомия,
удаление патологических грануляций в мягких тканях
рану закрывают первичными швами с наложением дренажно-промывной системы или без неё (при небольших размерах полости).
обширную резекцию кости не выполняют: поражённую костную ткань нежно выскабливают острой костной ложечкой. В случае секвестрации фаланги удаляют только свободно лежащие секвестры с сохранением основного массива кости.
Слайд 23

Костный панариций При выраженных острых воспалительных явлениях секвестрэктомия рану не ушивают,

Костный панариций

При выраженных острых воспалительных явлениях
секвестрэктомия
рану не ушивают, так как

возможно дальнейшее прогрессирование гнойного воспаления в мягких тканях.
Рану промывают антисептиками, рыхло заполняют марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе и оставляют открытой до купирования острых воспалительных явлений.
В некоторых случаях требуется некрэктомия в объеме экзартикуляции дистальной фаланги пальца
Слайд 24

Суставной панариций Следствие прогрессирования подкожного, сухожильного панариция или после травмы с

Суставной панариций

Следствие прогрессирования подкожного, сухожильного панариция или после травмы с первичным

повреждением межфалангового сустава
Поражение околосуставных тканей и капсулы межфаланговых или пястно-фаланговых суставов
Область сустава увеличивается в объеме, палец приобретает веретенообразную форму, межфаланговые складки сглаживаются
Гиперемия больше выражена на тыле кисти
Боли постоянные, усиливающиеся при нагрузке по оси и движениях в суставе
Разрушение суставных свищей и связочного аппарата проявляется патологической боковой подвижностью и крепитацией в суставе
При распространении на кость возникает костно-суставной панариций
Слайд 25

Суставной панариций доступ, как правило, выполняют с тыльной поверхности пальца в

Суставной панариций

доступ, как правило, выполняют с тыльной поверхности пальца в проекции

соответствующего сустава (Z-образно).
артротомия, ревизия полости сустава и удаление гнойного экссудата.
при отсутствии очагов деструкции в костной ткани:
санация полости сустава растворами антисептиков.
дренирование полости сустава перфорированным микроирригатором,
ушивание кожной раны (при отсутствии острых воспалительных явлений в мягких тканях).
при выявлении костной деструкции
выскабливание поражённых участков острой костной ложечкой,
дренирование полости сустава.
Декомпрессия в суставе
в целях снижения внутрисуставного давления, создания диастаза между суставными концами, что способствует купированию воспалительных явлений в суставе и препятствует формированию сращений в полости сустава:
тракция
модифицированной спицей Киршнера за шёлковую петлю, наложенную на ногтевую пластинку;
разработанным устройством для дистракции суставов кисти;
наложением дистракционного аппарата (только при отсутствии воспалительных явлений в мягких тканях)
Слайд 26

Пандактилит - это гнойное воспаление всех тканей пальца, в том числе

Пандактилит

- это гнойное воспаление всех тканей пальца, в том числе сухожилий,

костей и суставов по типу влажного некроза с расплавлением тканей
Осложнение более легких форм у пациентов с сахарным диабетом
Симптомы:
Мучительные интенсивные боли
Палец увеличивается в объеме за счет отека, кожа напряжена, багрового оттенка,
Активные движения отсутствуют
Регионарный лимфаденит и тяжелая интоксикация
При этом риск потери фаланги или пальца в целом чрезвычайно высок.
Слайд 27

Пандактилит Разрез проводят по боковой поверхности пальца с дугообраз-ным продолжением на

Пандактилит

Разрез проводят по боковой поверхности пальца с дугообраз-ным продолжением на

ладонную поверхность кисти в проекции головки соответствующей пястной кости.
доступ к тыльно-боковой поверхности основной фаланги пальца на стороне, противоположной первому разрезу, при необходимости осуществляют из отдельного дугообразного разреза на тыле кисти в проекции пястно-фалангового сустава.
тщательная некрэктомия (секвестрэктомия),
санация раны антисептиками.
при подостром воспалении
наложение дренажно-промывной системы и первичных швов (при полной уверенности в адекватно выполненной некрэктомии),
при остром воспалении
рану выполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе и оставляют открытой.
далее контролируют состояние тканей, при необходимости выполняют этапную некрэктомию.
Декомпрессия в суставе осуществляют по показаниям, чаще путём вытяжения за ногтевую пластинку спицей Киршнера.
По мере стихания воспаления и очищения раны кожные дефекты могут быть закрыты вторичными швами или одним из видов кожной пластики.
Слайд 28

Лечение: общие принципы Цель полное и стойкое купирование воспалительных явлений при

Лечение: общие принципы

Цель
полное и стойкое купирование воспалительных явлений при сведении

к минимуму функциональных и эстетических негативных последствий, а в ряде случаев и риска фатального исхода.
Показания к госпитализации
Амбулаторное лечение возможно только при поверхностных формах панариция.
Все больные с глубокими формами панариция и флегмонами кисти должны быть госпитализированы. Оперативное вмешательство (порой неоднократное) и послеоперационный период, как минимум, до стихания острых воспалительных явлений должны быть проведены в условиях стационара.
Слайд 29

Принципы лечения на стадии воспалительной инфильтрации Иммобилизация. Фиксация кисти в функционально

Принципы лечения на стадии воспалительной инфильтрации

Иммобилизация.
Фиксация кисти в функционально

выгодном и приподнятом положении;
Антибактериальная терапия
Местная гипотермия
Физиотерапия
Дубящие средства (спиртовые ванночки)
Тщательное наблюдение в динамике
NB! Согревающие компрессы противопоказаны!!!
Первая бессонная ночь или отсутствие положительной динамики в течение нескольких дней являются показанием к операции.
Слайд 30

Обезболивание проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу (при панариции на дистальной фаланге) проводниковая

Обезболивание

проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу (при панариции на дистальной фаланге)
проводниковая анестезия по

Усольцевой (при панариции на средней и проксимальной фалангах)
NB! Местная инфильтрационная анестезия адекватного обезболивания не обеспечивает.
при переходе воспалительного процесса на кисть, костном, суставном панариции или пандактилите вмешательство выполняется под наркозом
Слайд 31

Обескровливание операционного поля позволяет определить границы некроза и дифференцировать анатомические структуры.

Обескровливание операционного поля

позволяет определить границы некроза и дифференцировать анатомические структуры.
достигается

наложением резинового жгута на основание пальца или предплечье (в зависимости от локализации или распространенности процесса).
Слайд 32

Оптимальный оперативный доступ Требования к разрезу: должен обеспечивать полноценную ревизию и

Оптимальный оперативный доступ

Требования к разрезу:
должен обеспечивать полноценную ревизию и санацию

гнойного очага и в то же время
быть щадящим, позволяющим получить хороший функциональный и косметический эффект.
Доступ при гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти должен осуществляться по боковым поверхностям или Z-образно с тыльной поверхности. Ладонную поверхность пальца необходимо максимально щадить.
Скальпелем следует рассекать только кожу, все дальнейшие манипуляции на тканях выполняем путем "раздвигания" тканей под контролем глаза.
NB! Категорически неприемлемы длинные продольные разрезы по ладонной и тыльной поверхностям пальцев и кисти, поскольку в дальнейшем это приводит к выраженным рубцовым контрактурам и резким расстройствам чувствительности.
Слайд 33

Хирургическое лечение панарициев

Хирургическое лечение панарициев

Слайд 34

Адекватная санация гнойного очага NB! Обязательно иссечение некротизированных тканей (после вскрытия

Адекватная санация гнойного очага

NB! Обязательно иссечение некротизированных тканей (после вскрытия давление

в тканях снижается, уменьшаются боли, что расценивается как положительная динамика, а гнойно-деструктивный процесс прогрессирует в глубь тканей, поражая важные анатомические образования).
После эвакуации гноя и ревизии раны выполняется некрэктомия, полноценность которой определяет опыт хирурга.
Оставшиеся после некрэктомии нежизнеспособные ткани могут явиться причиной затяжного течения заболевания и повторных операций.
В то же время чрезмерный радикализм может нанести непоправимый вред как в косметическом, так и в функциональном отношении.
Этап некрэктомии завершается вакуумированием и санацией раны пульсирующей струей антисептика или обработкой раны ультразвуком низкой частоты в растворе антибиотиков.
Слайд 35

Дренирование раны Операции на пальцах следует завершать наложением дренажно-промывной системы и

Дренирование раны

Операции на пальцах следует завершать наложением дренажно-промывной системы и первичных

швов на рану, что позволяет в послеоперационном периоде выполнять регулярную санацию очага растворами антисептиков.
При значительных кожных дефектах после некрэктомии, при невозможности радикальной некрэктомии следует воздержаться от наложения первичных швов и вести рану открыто, применяя мази на гидрофильной основе, протеолитические ферменты, антисептики.
Слайд 36

Антибактериальная терапия Внутривенно за 4-6 ч до операции (если это возможно).

Антибактериальная терапия

Внутривенно за 4-6 ч до операции (если это возможно). Лечение антибиотиками

продолжают в течение 7-10 сут.
Основное условие проведения антибактериальной терапии является создание высокой концентрации антибиотика и длительное его пребывание в очаге воспаления, что достигается введением препаратов внутривенно под жгутом.
Выбор антибиотика производится с учетом чувствительности микрофлоры. Предпочтение следует отдавать препаратам широкого спектра действия.
Слайд 37

Иммобилизация Иммобилизация и приподнятое положение кисти показаны до полного очищения раны

Иммобилизация

Иммобилизация и приподнятое положение кисти показаны до полного очищения раны от

гнойно-некротический тканей и исчезновения признаков инфекции.
При первых признаках рецидива инфекции иммобилизацию следует возобновить
Слайд 38

Гнойные заболевания кисти

Гнойные заболевания кисти

Слайд 39

Гнойные заболевания кисти Межмышечная флегмона теннара. Межмышечная флегмона гипотенара. Комиссуральная флегмона

Гнойные заболевания кисти

Межмышечная флегмона теннара.
Межмышечная флегмона гипотенара.
Комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс).
Флегмона срединного

ладонного пространства:
над- и подсухожильная,
над- и подапоневротическая.
Перекрестная (U-образная) флегмона.
Флегмона тыла кисти:
над- и подапоневротическая.
Фурункул (карбункул) тыла кисти.
Слайд 40

Подкожный панариций Костный панариций Гнойный тендовагинит Гнойный тендобурсит Межпальцевый абсцесс Межпальцевая

Подкожный панариций

Костный панариций

Гнойный тендовагинит

Гнойный тендобурсит

Межпальцевый абсцесс

Межпальцевая флегмона

Ладонная флегмона

Гнойный остеоартрит

Гнойный тендобурсит

Распространение инфекции

Слайд 41

Флегмона межпальцевых промежутков Характерная клиническая картина: отек, гиперемия, болезненность при пальпации,

Флегмона межпальцевых промежутков

Характерная клиническая картина:
отек,
гиперемия,
болезненность при пальпации,
резкое ограничение

движений пальцами.
Воспалительные явления чаще развиваются с ладонной поверхности кисти
Благодаря особенности строения подкожной клетчатки в этой области, флюктуация, как правило, не определяется.
Слайд 42

Флегмона межпальцевых промежутков Разрез - по ладонной поверхности кисти параллельно дистальной

Флегмона межпальцевых промежутков

Разрез - по ладонной поверхности кисти параллельно дистальной ладонной

складке.
Клетчатка раздвигается ТУПЫМ ПУТЕМ зажимом до визуализации сухожильных влагалищ и сосудисто-нервных пучков.
NB!!! Манипуляции острым инструментом (скальпелем, ножницами) в этой зоне крайне опасны.
Тщательная некрэктомия в подкожной клетчатке над сухожилиями и в межпальцевых промежутках.
Дополнительные разрезы - если по межпальцевым промежуткам гнойный экссудат распространяется на тыльную поверхность кисти (в соответствующих областях параллельно оси пястных костей).
Промывание раны антисептиками и дренирование перфорированными полимерными трубочками.
При уверенности в полноте некрэктомии возможно наложение швов на кожу.
Слайд 43

Флегмона thenar Полусферическое припухание области тенара Тыльный отёк радиальной стороны кисти.

Флегмона thenar

Полусферическое припухание области тенара
Тыльный отёк радиальной стороны кисти.
Большой палец

слегка утолщен и согнут, движения в нем болезненны.
Слайд 44

Флегмона thenar Хирургический доступ - дугообразный разрез в области thenar с

Флегмона thenar

Хирургический доступ - дугообразный разрез в области thenar с ладонной

поверхности кисти.
Скальпелем рассекается только кожа, затем зажимом разводится подкожная клетчатка.
Выполняется тщательная некрэктомия в подкожной клетчатке.
При распространении процесса на тыльную поверхность кисти, здесь тоже необходимо произвести разрез.
При уверенности в полноте произведенной некрэктомии допустимо наложить дренажи и операционные раны ушить. В противном случае раны рыхло выполняются марлевыми полосками с левомеколем.
Слайд 45

Флегмона hypothenar Отёк, напряжение тканей и резкая боль в области гипотенара

Флегмона hypothenar

Отёк, напряжение тканей и резкая боль в области гипотенара
Отёк

тыла кисти по медиальному краю.
Движения мизинцем болезненны.
Слайд 46

Флегмона hypothenar Разрез кожи производится в продольном направлении по границе области

Флегмона hypothenar

Разрез кожи производится в продольном направлении по границе области возвышения

V пальца и срединного ладонного пространства.
Клетчатка тупо разводится зажимом.
Выполняется некрэктомия в клетчатке.
NB!!! Необходима тщательная ревизия влагалища сухожилия сгибателя V пальца.
При подозрении на гнойный экссудат вокруг сухожилия, влагалище должно быть вскрыто, в противном случае, в дальнейшем, возможно развитие флегмоны пространства Пирогова - Парона.
В зависимости от тщательности выполнения некрэктомии рана либо ушивается на дренажах, либо выполняется марлевыми полосками с левомеколем.
Слайд 47

Флегмона срединного ладонного пространства Напряжение и болезненность ладонной поверхности кисти Отёк

Флегмона срединного ладонного пространства

Напряжение и болезненность ладонной поверхности кисти
Отёк тыльной

стороны.
Пальцы слегка согнуты, движения в них, особенно разгибание, резко болезненны.
Уровни:
1. Поверхностная: надапоневротическая (подкожная)
Подкожная – быстрое вовлечение кожи, возможна отслойка эпидермиса
Подапоневротическая: интоксикация, лимфангит, лимфаденит.
2. Глубокая:
Надсухожильная – быстрое течение, сильная боль, реактивный отек тыла кисти, II – IY пальцы полусогнуты, движения затруднены, пассивные разгибания резко усиливают боль.
Подсухожильная – симптоматика схожа, однако отек и гиперемия на тыле более выражены.
Слайд 48

Флегмона срединного ладонного пространства доступ по ладонной поверхности кисти. Тщательно препарируются

Флегмона срединного ладонного пространства

доступ по ладонной поверхности кисти.
Тщательно препарируются

все сухожильные, нервные и сосудистые структуры,
некрэктомия ладонного апоневроза и подкожной клетчатки.
Необходима ревизия пространства под сухожилиями сгибателей, для исключения гнойных затеков в этой зоне.
В зависимости от радикальности произведенной некрэктомии операционная рана либо ушивается с оставлением дренажей в клетчатке, либо оставляется открытой и выполняется марлевыми салфетками с левомеколем.
Слайд 49

Флегмона тыла кисти Отёк, флюктуация и гиперемия кожи тыла кисти Болезненность и ограничение движений в пальцах.

Флегмона тыла кисти

Отёк, флюктуация и гиперемия кожи тыла кисти
Болезненность и ограничение

движений в пальцах.
Слайд 50

Флегмона тыла кисти Производятся разрезы по периметру тыла кисти, Эвакуируется гнойный

Флегмона тыла кисти

Производятся разрезы по периметру тыла кисти,
Эвакуируется гнойный экссудат,


Выполняется некрэктомия в подкожной клетчатке.
В случае уверенности в полноценной некрэктомии операционные раны можно ушить, оставив в клетчатке перфорированные полимерные трубочки, выведенные через отдельные проколы кожи (дренажно-промывная система).
При отсутствии уверенности в полноте удаленных некротических тканей целесообразнее оставить раны открытыми, рыхло выполнив их марлевыми полосками с левомеколем. По мере очищения ран и купирования острых воспалительных явлений можно наложить вторичные швы.
Слайд 51

У-образная флегмона. Сочетание гнойного тендовагинита I и V пальцев с распространением

У-образная флегмона.

Сочетание гнойного тендовагинита I и V пальцев с распространением

процесса на клетчаточные пространства тенара и гипотенара и довольно часто прорывом гноя в пространство Пирогова-Парона.
Симптомы:
выраженный отёк всей кисти;
пальцы согнуты, малейшие движения в них резко болезненны.
Отёк и болезненность переходят на предплечье.
выраженная клиническая картина тендовагинита I и V пальцев.

Ригидность и болезненность V пальца – по форме крючка; сгибание его, активное разгибание ограничено, пассивное разгибание болезненно.
I палец сгибается.
Возможно разрушение проксимальных отделов синовиальных сумок, в итоге гной проникает в пространство Пирогова-Парона. После прорыва гноя на предплечье боль стихает, но интоксикация возрастает.

Слайд 52

Дренирование пространства Пирогова-Парона и У-образной флегмоны Вскрывают пространство Пирогова-Парона. Дренируют синовиальную

Дренирование пространства Пирогова-Парона и У-образной флегмоны

Вскрывают пространство Пирогова-Парона.
Дренируют синовиальную сумку

V пальца в проксимальном отрезке.
Дренируют синовиальную сумку I пальца со стороны предплечья.
Поперечно дренируют пространство Пирогова-Парона.
Слайд 53

Лечение флегмон кисти Абсолютное показание к экстренному или срочному оперативному лечению.

Лечение флегмон кисти

Абсолютное показание к экстренному или срочному оперативному лечению.
NB!!!

Необходимо сохранить функцию кисти.
Разрезы проводят с учётом линий Лангера, максимально коротко и щадяще.
Создание широкого доступа возможно по типу S-образного, дугообразного или ломаного.
Тщательная некрэктомия, при этом сосуды и нервы фактически скелетируют.
Вмешательства на суставах при гнойных артритах или остеоартритах следует вести в послеопера-ционном периоде в режиме дистракции.
Каждое клетчаточное пространство, полость сустава или сухожильное влагалище дренируют отдельной перфорированной полихлорвиниловой трубочкой, которую фиксируют к коже отдельным швом.
Принципы ведения ран в послеоперационном периоде соответствуют гнойным ранам.

Запретная зона кисти!!!

Слайд 54

Остеомиелит

Остеомиелит

Слайд 55

Остеомиелит - это воспаление костного мозга

Остеомиелит

- это воспаление костного мозга

Слайд 56

Классификация остеомиелита (конференция по стандартам гнойной хирургии, Москва 2001г.) По этиологии:

Классификация остеомиелита (конференция по стандартам гнойной хирургии, Москва 2001г.)

По этиологии:
неспецифический;
специфический.
По путям проникновения:
гематогенный

(эндогенный) преимущественно страдают дети и подростки (дети до 5 лет – 20-30%, от 5-до 14 лет – 70-75%), мальчики болеют в 2-3 раза чаще девочек;
посттравматический (экзогенный) преимущественно у взрослых после переломов длинных трубчатых костей: 90% кости нижних конечностей, реже ребра, грудина, позвонки и кости черепа
контактно-компрессионный (пролежни).
По наличию осложнений:
остеоартриты;
параоссальные флегмоны;
патологические переломы;
гнойные свищи;
сепсис;
бактериально-токсический шок.
Слайд 57

Классификация Абсцесс Броди Склерозирующий остеомиелит Гарре Констендирующий остит ключицы Альбуминозный (Оллье)

Классификация

Абсцесс Броди
Склерозирующий остеомиелит Гарре
Констендирующий остит ключицы
Альбуминозный (Оллье) и антибиотиковый остеомиелит

Дисцит
Неспецифический спондилит

Сакроилеит
Хронический

рецидивирующий многоочаговый остеомиелит
Грудиноключичнореберный гиперостоз
Слайд 58

Классификация

Классификация

Слайд 59

Этиология Золотистый стафилококк в монокультуре (95%) Аэробно-анаэробные ассоциации с преобладанием грам-отрицательной флоры, в основном синегнойной палочки

Этиология

Золотистый стафилококк в монокультуре (95%)
Аэробно-анаэробные ассоциации с преобладанием грам-отрицательной флоры, в

основном синегнойной палочки
Слайд 60

Патогенез Пути проникновения инфекции в кость: Гематогенное распространение инфекции при наличии

Патогенез

Пути проникновения инфекции в кость:
Гематогенное распространение инфекции при наличии любого

очага инфекции любой локализации (особенно часто хронический тонзиллит)
Прямое проникновение в кость при повреждениях + нарушение кровообращения
Инфекции мягких тканей соответствующей области
Слайд 61

Патогенез Нарушение кровообращения Некроз кости Формирование секвестра (окружен секвестральной полостью, заполненной

Патогенез

Нарушение кровообращения
Некроз кости
Формирование секвестра (окружен секвестральной полостью, заполненной гноем и продуктами

аутолиза кости; стенки полости – склерозированная костная ткань с элементами пиогенной капсулы – демаркационный вал, называемый секвестральной коробкой)
Формирование свищей
Слайд 62

Гематогенный остеомиелит

Гематогенный остеомиелит

Слайд 63

Гематогенный остеомиелит: патогенез Концевые веточки метафизарных артерий создают петли в области

Гематогенный остеомиелит: патогенез

Концевые веточки метафизарных артерий создают петли в области ростковой

зоны и образуют неравномерные венозные синусоиды. Замедленный ток крови и турбулентность предрасполагают к оседанию бактерий. При снижении фагоцитарной активности возникают очаги остеомиелита.

Абсцесс, ограниченный зоной роста, распространяется поперечно вдоль каналов Фолькмана и приподнимает периост, создавая угрозу диафизу.
У детей до 1 года некоторые артериальные веточки проникают через зону роста и в этом случае инфекция может проникнуть в сустав.

Слайд 64

Гематогенный остеомиелит: патогенез По мере распространения абсцесса участок омертвевшей кости (секвестр)

Гематогенный остеомиелит: патогенез

По мере распространения абсцесса участок омертвевшей кости (секвестр) остается

в ней. Поднятый периост может опускаться, образуя оболочку абсцесса. Иногда абсцесс окружается зоной фиброза и склероза кости, формируя абсцесс Броди.

Инфекционный процесс может разрушать периост и формировать свищи. Процесс зависит от вирулентности микроорганизма, резистентности хозяина, назначения антибиотиков и тканевого ответа.

Слайд 65

Клиническая картина: стадии Острая (от 2 до 4 нед.) Подострая (от

Клиническая картина: стадии

Острая (от 2 до 4 нед.)
Подострая (от 2-4 нед.

до 2-3 мес.): патологический процесс останавливается, подвергается обратному развитию либо переходит в хроническую стадию
Хроническая (2-3 мес. до 10 лет и более)
Слайд 66

Клиническая картина острого остеомиелита Боль, болезненность (75%) Гиперемия, (50%) Лихорадка (>75%

Клиническая картина острого остеомиелита

Боль, болезненность (75%)

Гиперемия, (50%)

Лихорадка (>75% острых случаев),

может быть легкой, средней тяжести, тяжелой или отсутствовать (как правило, у детей в хронических случаев и у взрослых).

Отек (50%)

Свищ (на поздних стадиях)

Выпот в близлежащем суставе (<50%)
Затруднение движений (<50%)

Местные и общие признаки воспаления

Слайд 67

Клиническая картина хронического остеомиелита Свищ – проявление хронического остеомиелита (патологическая подвижность,

Клиническая картина хронического остеомиелита

Свищ – проявление хронического остеомиелита (патологическая подвижность, отсутствие

опорной функции конечности)
Ложные суставы, несросшиеся переломы

Больная с хроническим остеомиелитом костей предплечья: резкая деформация нижней трети предплечья, втянутые рубцы с гнойными свищами.

Слайд 68

Диагностика Лабораторные исследования Микробиологическая диагностика Рентгенологическое обследование Магнито-резонансная томография Радионуклидная диагностика Ультразвуковая диагностика

Диагностика

Лабораторные исследования
Микробиологическая диагностика
Рентгенологическое обследование
Магнито-резонансная томография
Радионуклидная диагностика
Ультразвуковая диагностика

Слайд 69

Рентгенологическая диагностика

Рентгенологическая диагностика

Слайд 70

Рентгенологическая диагностика месяц спустя – выраженный периостит, деструкция, секвестрация 2 недели

Рентгенологическая диагностика

месяц спустя – выраженный периостит, деструкция, секвестрация

2 недели спустя –

легкий периостит, остеодеструкция

в первые дни – нормальная картина

Слайд 71

Рентгенологическое исследование Фистулограммы бедра в прямой задней (а), прямой предней (б)

Рентгенологическое исследование

Фистулограммы бедра в прямой задней (а), прямой предней (б) и

атипичной косой (в) проекциях. Остеомиелит бедренной кости. Контрастированный свищевой ход извивается в мягких тканях внутренней и передней поверхности бедра и подходит к участку деструкции в бедренной кости. Внутри полости виден секвестр (стрелка).
Слайд 72

Рентгенологическая и МР-диагностика

Рентгенологическая и МР-диагностика

Слайд 73

Остеомиелит: сцинтиграфия

Остеомиелит: сцинтиграфия

Слайд 74

Первично-хронические формы: абсцесс Броди Локализация: проксимальный и метафизарные отделы большеберцовой кости,

Первично-хронические формы: абсцесс Броди

Локализация: проксимальный и метафизарные отделы большеберцовой кости, надколенник,


Клиника:
периодическая боль (чаще ночью, после физ.нагрузки, при перемене погоды)
гипертермия и гиперемия кожи над областью поражения
Лечение: хирургическое (по правилам, лечения гематогенного ОМ)

Ограниченный некроз губчатого вещества кости с последующим ее расплавлением и образованием полости, содер-жащей гной со слабовирулент-ными м/о, заключенный в плотную капсулу

Слайд 75

Первично-хронические формы Склерозирующий остеомиелит Гарре Резко выраженное веретено-образное утолщение диафиза кости,

Первично-хронические формы Склерозирующий остеомиелит Гарре

Резко выраженное веретено-образное утолщение диафиза кости, часто выбухающее

по одной из ее поверхностей, с облитерацией костно-мозгового канала, деформацией и секвестрацией

Локализация: большеберцовая, плечевая, бедренная кости
Клиника:
ограниченная форма с местными проявлениями
септицемия с многочисленными пиемическими очагами
Лечение: как правило, консервативное.

Слайд 76

Первично-хронические формы Альбуминозный остеомиелит Олье Очаговое воспаление кости, вызванное слабо вирулентной

Первично-хронические формы Альбуминозный остеомиелит Олье

Очаговое воспаление кости, вызванное слабо вирулентной микрофлорой, с

образованием серозного, богатого альбумином экссудата, который не трансформируется в гной

Локализация: без особенностей
Клиника:
Постепенно нарастающая боль, усиливающаяся при нагрузке,
Припухлость, увеличение конечности в размере
Гиперемия кожи, инфильтрация мягких тканей
Лечение: как правило, хирургическое.

Слайд 77

Лечение: принципы Консервативная терапия Антибактериальная терапия Противогрибковая терапия Многокомпонентная интенсивная терапия

Лечение: принципы

Консервативная терапия
Антибактериальная терапия
Противогрибковая терапия
Многокомпонентная интенсивная терапия (при сепсисе и обширных

ранах)
Местное лечение – при формировании гнойного очага:
Радикальная хирургическая санация гнойного очага
Пластика костного дефекта
Пластика дефекта мягких тканей
Иммобилизация конечности (начинать с самого начала лечения)
Слайд 78

Санация гнойного очага Цель: удаление нежизнеспособных и инфицированных тканей, включая некротизированные

Санация гнойного очага

Цель: удаление нежизнеспособных и инфицированных тканей, включая некротизированные участки

кости
Виды:
Секвестрэктомия
Секвестрнекрэктомия
Трепанация длинной кости с секвестрнекрэктомией
Резекция кости
Иссечение проводится до появления симптома «кровяной росы»
Операция завершается наложением первичного шва и проточно-промывным дренированием раны, костной полости и костномозгового канала
Слайд 79

Пластика костных дефектов Пластика мышечным лоскутом Пластика аутокостью Пластика биокомпозитными биодеградирующими

Пластика костных дефектов

Пластика мышечным лоскутом
Пластика аутокостью
Пластика биокомпозитными биодеградирующими материалами
Дозированный компрессионно-дистракционный

остеосинтез с использованием васкуляризованного костного трансплантата
Слайд 80

Удлинение по Г.А. Илизарову Рентгенограмма голени больного с хроническим посттравматическим остеомиелитом:

Удлинение по Г.А. Илизарову

Рентгенограмма голени больного с хроническим посттравматическим остеомиелитом: наложен

дистракционно-компрессионный аппарат Илизарова, угловое смещение устранено
Слайд 81

Последствия Рентгенограмма голени больного с хроническим посттравматическим остеомиелитом в отдаленном периоде

Последствия

Рентгенограмма голени больного с хроническим посттравматическим остеомиелитом в отдаленном периоде

после резекции кости, удлиняющей остеотомии и перемещения промежуточного фрагмента с помощью аппарата Илизарова: консолидация костей голени

Хронический остеомиелит бедра: резкая деформация и укорочение конечности, множественные втянутые рубцы на коже бедра вследствие имевшихся ранее гнойных свищей и перенесенных оперативных вмешательств

Слайд 82

Пластика дефекта мягких тканей Пластика расщепленным кожным лоскутом Пластика кожно-мышечным лоскутом

Пластика дефекта мягких тканей

Пластика расщепленным кожным лоскутом
Пластика кожно-мышечным лоскутом на постоянной

питающей ножке
Свободная пересадка
Слайд 83

Гнойные заболевания суставов Артрит, бурсит

Гнойные заболевания суставов

Артрит, бурсит

Слайд 84

Гнойные заболевания суставов Острый гнойный артрит - острое гнойное воспаление сустава.

Гнойные заболевания суставов

Острый гнойный артрит - острое гнойное воспаление сустава.
Острый

гнойный бурсит - острое гнойное воспаление околосуставной синовиальной сумки.
Этиология
Стафилококки
Стрептококки
Кишечная палочка
Энтеробактерии
Специфическая флора: туберкулез, сифилис
Патогенез
Пути распространения:
Прямая травма
Гематогенный
Лимфогенный
Слайд 85

Гнойный артрит Гнойный артрит может быть первичным и вторичным. При первичном

Гнойный артрит

Гнойный артрит может быть первичным и вторичным.
При первичном артрите инфекция

проникает в сустав при ранении.
При вторичном - гематогенным или лимфогенным путём из различных очагов эндогенной инфекции, а также при распространении гнойного процесса с окружающих мягких тканей или костей.
Наиболее часто поражаются
коленный сустав (гонит),
тазобедренный сустав (коксит)
плечевой сустав (омартрит).
Наиболее тяжело протекают:
артрит коленного сустава
артрит тазобедренного сустава
Стадии развития:
Поражение синовиальных оболочек - острый синовит с накоплением серозного, а затем серозно-фибринозного и гнойного экссудата.
Распространение на капсулу сустава = гнойный артрит.
Распространение на суставные поверхности костей = остеоартрит. Вовлечение в процесс окружающих тканей = параартикулярная флегмона.
Слайд 86

Гнойный артрит: клиника Жалобы: Боли, усиливающиеся при движении. Активные движения невозможны,

Гнойный артрит: клиника

Жалобы:
Боли, усиливающиеся при движении.
Активные движения невозможны,
Вынужденное

положение конечности.
Увеличение сустава, сглаживание контуров.
Объективно:
резкая болезненность при пальпации сустава ,
гиперемия кожи.
баллотирование надколенника (при гонартрите).
Признаки гнойно-резорбтивной лихорадки.
При распространении гнойного процесса на фасции или подкожную клетчатку общее состояние больного ухудшается, нарастает интоксикация.
Слайд 87

Гнойный артрит: клиника

Гнойный артрит: клиника

Слайд 88

Гнойный артрит: диагностика При рентгеновском исследовании: расширение суставной щели, очаги деструкции в костях при остеоартрите.

Гнойный артрит: диагностика

При рентгеновском исследовании:
расширение суставной щели,
очаги деструкции в

костях при остеоартрите.
Слайд 89

Гнойный артрит: пункция Пункция сустава. Полученный экссудат (серозный, геморрагический, гнойный) позволяет

Гнойный артрит: пункция

Пункция сустава. Полученный экссудат (серозный, геморрагический, гнойный) позволяет судить

о характере воспалительного процесса. Его бактериологическое исследование даёт возможность адекватного выбора антибиотика.
Слайд 90

Гнойный артрит: лечение Консервативное лечение: пункция сустава с промыванием его полости

Гнойный артрит: лечение

Консервативное лечение:
пункция сустава с промыванием его полости антисептиками и

введением антибиотиков;
иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты или специальной шины;
физиотерапия (кварцевание, УВЧ, электрофорез с антибиотиками, ферментами);
общая антибактериальная терапия.
Показания к оперативному лечению:
при неэффективности консервативного лечения, когда повторные пункции на фоне антибактериальной терапии выявляют скопление гнойного экссудата, при этом не стихают местные и общие симптомы воспаления.
при развитии остеоартрита и параартикулярной флегмоны.
Послеоперационный период:
консервативные лечебные мероприятия.
реабилитация, направленная на восстановление функций сустава (массаж, ЛФК и пр.) после ликвидации острого воспаления.
резекция сустава с последующим артродезом (жёсткое, неподвижное соединение костей) при неблагоприятном течении.
Слайд 91

Артротомия Объем операции: артротомия, ревизия суставных поверхностей костей, тщательная санация и

Артротомия

Объем операции:
артротомия,
ревизия суставных поверхностей костей,
тщательная санация и

дренирование полости сустава с налаживанием в послеоперационном периоде проточно-промывной системы.
Слайд 92

Гнойный бурсит: клиника Жалобы болезненная припухлость соответственно расположению синовиальной сумки. При

Гнойный бурсит: клиника

Жалобы
болезненная припухлость соответственно расположению синовиальной сумки.
При местном

исследовании
округлая болезненная припухлость в проекции соответствующей синовиальной сумки,
кожа гиперемирована,
отчётливо определяется флюктуация.
Движения в суставе умеренно болезненны.
Общие симптомы воспаления выражены в средней степени:
повышение температуры тела до 38 С,
общая слабость,
недомогание.
Слайд 93

Гнойный бурсит: клиника

Гнойный бурсит: клиника

Слайд 94

Гнойный артрит: пункция Для уточнения характера воспаления применяют диагностическую пункцию.

Гнойный артрит: пункция

Для уточнения характера воспаления применяют диагностическую пункцию.

Слайд 95

Бурсит: пункция

Бурсит: пункция

Слайд 96

Гнойный бурсит: лечение При серозном бурсите пункция околосуставной сумки с наложением

Гнойный бурсит: лечение

При серозном бурсите
пункция околосуставной сумки с наложением тугой

повязки.
На ранних стадиях гнойного воспаления
проведение пункций с введением в сумку антибиотиков
последующая иммобилизация.
При развитии гнойного процесса с вовлечением окружающих тканей или неэффективности пункционного метода показано хирургическое лечение.
По боковой поверхности сустава проводят разрез кожи и подкожной клетчатки,
вскрывают синовиальную сумку,
удаляют гнойный экссудат и некротические ткани,
выполняют контрапертуру и проводят сквозной дренаж.
В послеоперационном периоде назначают лечение по общим принципам терапии гнойных ран.
Обязательна иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты.
При рецидивном характере процесса выполняют полное иссечение синовиальной сумки (желательно без вскрытия просвета) под защитой антибиотикотерапии.
- Предыдущая
Nymphe Rouge
Следующая -
Цветовая система HSB

Похожие презентации

Evaluarea biofarmaceutică și farmacocinetică a SIMVASTATINEI
Неонатальные тромбозы
Стили поведения и общения людей (по И. Адизесу): использование в наставничестве
Роль медицинской сестры в оказании медицинской помощи пораженным при дорожнотранспортных катастрофах
Предмет и задачи фармакологии. Принципы классификации лекарственных средств
Ситуационные задачи: глотка и гортань
Иммунотерапия и иммунопрофилактика инфекционных болезней
НМД. Лекция 2
Артропатиялық псориаз
Оформление паспорта проекта по улучшению работы медицинской организации
Береги свое здоровье и заботься о нем
Әлеуметтік төтенше жағдайлар. Темекі шегу
Зависимость действий лекарственных веществ от свойств организма
Дневник нерожденного ребенка
Сердечно-легочная реанимация
Острый холецистит – неспецифическое воспаление желчного пузыря
Организация и методика преодоления «сопротивления воспитанию» в условиях современной школы
Особенности прегравидарной подготовки у спортсменов
Планирование семьи и контрацепция
Жүйке жүйесінің гигиенасы
Жанұя және адам репродуктивті денсаулығын қорғаудағы жалпы тәжірибелі дәрігердің орны
Дифтерия. Факторы патогенности
Психология женского тренинга. Работа над рельефом
Медицина в Западной Европе (У-ХУ вв.). Лекция 6
Запорізька обласна клінічна дитяча лікарня база підготовки лікарів-інтернів дитячих хірургів
Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана). Теория
Организация системы сбора и удаления медицинских отходов
Исследование спинно-мозговой жидкости (ликвора)
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть