Хирургическая тактика при стенозах пищевода

Этиология

Врожденные аномалии
Химический ожог
Злокачественные и доброкачественные опухоли
ГЭРБ
Послеоперационные стенозы пищеводных анастомозов

Химический ожог

Случайное или преднамеренное проглатывание жидкостей с агрессивными свойствами
кислоты
щелочи
перманганат калия, ацетон

I степень
поражение поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки на ограниченном участке

Клинические проявления

1 стадия – первые 5 – 10 сут.
боль
дисфагия
рвота
симптомы ожоговой токсемии

Клинические проявления

2 стадия (мнимое благополучие) – 7- 30 сут.
Отторжение некротизированных тканей:
кровотечение
перфорация
образование

Клинические проявления

3 стадия (образование стриктуры) – до неск. мес.
увеличение дисфагии
формирование рубца

Диагностика

Анамнестические данные
Запах изо рта
Химический анализ рвотных масс
Фиброэзофагоскопия
Рентгеноскопия

Стриктура пищевода после ожога Рентгенограммы.

Ожоговые рубцовые стриктуры

полные
неполные
короткие (<3-5 см)
протяженные – субтотальные, тотальные

Клиническая картина

дисфагия различной степени
алиментарное истощение
застойный эзофагит
раковое перерождение

Бужирование

Раннее (с 9—11-х суток после ожога)
С профилактической целью
Позднее (с 7-й недели)
-

Виды бужирования

"слепое";
бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику;
бужирование под контролем

Бужирование

Рентгенограммы. Бужирование пищевода по струне.

Противопоказания

Продолжающийся медиастинит
Бронхопищеводный свищ
Резко выраженный эзофагит
Подозрение на малигнизацию

Эндоскопическая баллонная гидростатическая дилатация

- Возможна при протяженных стриктурах

Показания к оперативному лечению

Полная облитерация просвета пищевода;
Неоднократные неудачные попытки проведения

1 этап Гастростомия

для обеспечения питания больного
- При тяжелом общем состоянии больного, наличии

2 этап Пластика пищевода
Выбор метода зависит от:
Возраста
Общего состояния
Локализации сужения
Протяженности сужения

Локальные пластические операции

При поражении пищевода на большом протяжении:
Трансхиатальная экстирпация пищевода
+
пластика трубкой

Преимущества

Легче переносится больными
Менее травматичен (не вскрывается плевральная полость)
Исключается вероятность внутриплевральных и

1 этап. Абдоминальный

1 этап. Абдоминальный

2 этап. Шейный

2 этап. Шейный

3 этап. Трансхиатальный

3 этап. Трансхиатальный

Вид трансплантата, выкроенного из большой кривизны желудка

Изоперистальтический трансплантат

Антиперистальтический трансплантат

3 этап. Трансхиатальный

4 этап. Пищеводно-желудочный анастомоз

4 этап. Пищеводно-желудочный анастомоз

Интраплевральное замещение тонкой кишкой по Roux

Варианты расположения трансплантата из толстой кишки

Шунтирующая ЭП

Желудочным или кишечным трансплантатом
-для пациентов с высоким хирургическим риском
Создание обходного

Антиперистальтический трансплантат

Изоперистальтический трансплантат

Пептическая стриктура

Осложнение тяжелого рефлюкс-эзофагита
Локализуется в нижней трети
Бужирование безрезультатно

Задачи оперативного лечения

устранить непроходимость пищевода, вызванную его сужением
устранить обратное затекание

Варианты

Послеоперационный стеноз

Сильные боли, обусловленные забросом содержимого с желчью
Зачастую тяжелое общее состояние

Способы хирургического вмешательства