Хирургический сепсис. Септический шок

Июль 27, 2022

Главная
Медицина
Хирургический сепсис. Септический шок

Содержание

2. Сепсис Патологический процесс, системная воспалительная реакция в ответ на генерализацию местного инфекционного процесса различной природы (бактериальную,
3. Этиология Гр+ сепсис: неуклонное увеличение метициллин (оксациллин) – резистентных штаммов = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) +
4. Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) I фаза развития сепсиса – цитокиновый шторм CARS – синдром компенсаторного
5. Неконтролируемое распространение из первичного очага провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения приводит к формированию синдрома системной воспалительной реакции.
6. Сепсис - 2 Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) — температура >38oС или — ЧСС >90/мин; —
7. Тяжелый сепсис – сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией и гипоперфузией периферических тканей (гипотензия на фоне инфузионной
8. Сепсис - 3 Отличия: 1. Сепсис - инфекция + органная недостаточность вследствие этой инфекции. ПОН ≥
9. Quick SOFA Скрининг пациентов с подозрением на сепсис на догоспитальном этапе 1. Нарушение уровня сознания (менее
10. Шкала SOFA Sepsis-related (Sequential) Organ Failure Assessments Score
11. Инфекция + SIRS (от 2х критериев) = сепсис-2 Инфекция + SOFA/qSOFA (от 2х баллов) = сепсис-3
12. Клиническая картина: Бледность кожных покровов Сыпь геморрагическая Одышка, цианоз, диффузные хрипы, сухой кашель, гипоксемия (дыхательная недостаточность
13. Диагностика: Бактериологическое исследование периферической крови (гемокультура) Прокальцитонин (2 нг/мл и более тест считается положительным, более 10
14. Эмпирическая стартовая антибактериальная терапия Начальная эмпирическая комбинированная АБ терапия (с использованием, по меньшей мере, двух антибиотиков
15. — пациенты с внебольничными инфекциями без риска инфицирования антибиотикорезистентными возбудителями 1. При неверифицированном очаге инфекции —
16. Антибактериальная терапия: Образцы микробиологических культур (включая кровь) должны быть получены до начала АБ лечения у пациентов
17. Гр(+): MRSA - Ванкомицин, Линезолид. Streptococcus pneumoniae – Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефтаролин. VRE (ванкомицинрезист.энтерококки) – Линезолид. Гр(-):
18. Смена схемы антибактериальной терапии производится в случае клинической неэффективности стартовой терапии за 48 часов Если все
19. Септический комплекс 3 hours bundle • Измерить уровень лактата (для SOFA) • Взять кровь на гемокультуру
20. Септический комплекс 6 hours bundle • Начать введение вазопрессоров (при гипотензии, не отвечающей на волемическую реанимацию)
21. Стабилизация гемодинамики: Инфузионная терапия: Инфузия кристаллоидами в объеме минимум 30 мл/кг (стерофундин, ионостерил, плазмалит 148) Если
22. Респираторная поддержка Коррекция и поддержание адекватного газообмена: - Неинвазивная вентиляция - ИВЛ: При гипоксемической дыхательной недостаточности,
23. Положение на животе (прон-позиция) или положение на 135 градусов лежа на боку рекомендуется применять при тяжелых
24. Санация источника инфекции: 1. Определение нахождения источника: КТ, МРТ, УЗИ (нужно найти в теч. 6 часов
25. Компоненты крови Показанием для трансфузии ЭЦ у взрослых пациентов без ишемии миокарда, тяжелой гипоксемии, острого кровотечения,
26. Искусственное питание: 1. Энтеральное питание (Регидрон, Глюкосалан, Джевити, Нутризон) существуют метаболически направленные: ПС типа «Пульмо», предназначенные
28. Скачать презентацию

Слайд 2

Сепсис
Патологический процесс, системная воспалительная реакция в ответ на генерализацию местного инфекционного

процесса различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).
Жизнеугрожающая органная дисфункция вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию.
(сепсис-2)
Жизнеугрожающее нарушение регуляции ответа (дисрегуляция) на инфекцию.
(сепсис-3)

Слайд 3

Этиология
Гр+ сепсис: неуклонное увеличение метициллин (оксациллин) – резистентных штаммов = Methicillin-resistant

Staphylococcus aureus (MRSA) + Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus (VRSA), Vancomycin-resistant Enterococcus
Гр- сепсис возросла роль Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumonia, Enterobacter cloacae, что обусловлено широким использованием длительной ИВЛ, цефалоспоринов 3-го поколения и гентамицина. Как правило, возбудители госпитального сепсиса в ОРИТ.

Слайд 4

Синдром системного воспалительного ответа (SIRS)
I фаза развития сепсиса – цитокиновый шторм
CARS

– синдром компенсаторного противовоспалительного ответа
II фаза развития сепсиса – гиповоспалительная, фаза иммунного паралича

Слайд 5

Неконтролируемое распространение из первичного очага провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения приводит к

формированию синдрома системной воспалительной реакции.
Локальная продукция цитокинов в ответ на действие микроорганизмов
Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток
Генерализация воспалительной реакции
Нарушение регуляции ответа макроорганизма на возбудителя инфекции проявляется повреждением собственных тканей и органов!

Слайд 6

Сепсис - 2
Синдром системного воспалительного ответа (SIRS)
— температура >38oС или

<36oС;
— ЧСС >90/мин;
— ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО2≤32мм.рт.ст.);
— Число лейкоцитов в крови >12×109/л или <4×109/л, или незрелых форм >10%)
Сепсис
- наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа
- прокальцитониновый тест, при концентрации прокальцитонина 2 нг/мл и более тест считается положительным, более 10 нг/мл = развитие шока
- микробиологическое исследования крови

Слайд 7

Тяжелый сепсис – сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией и гипоперфузией периферических

тканей (гипотензия на фоне инфузионной терапии или лактат ≥ 4 ммоль/л, олигурия, ментальные нарушения). Летальность 20–40%.
Септический шок – тяжелый сепсис с гипотензией, которая не устраняется инфузионной терапией (требуется назначение катехоламинов). Летальность 40–60%, осложняет течение тяжелого сепсиса в 30–50% случаев.

Слайд 8

Сепсис - 3
Отличия:
1. Сепсис - инфекция + органная недостаточность вследствие этой

инфекции. ПОН ≥ 2 балла по qSOFA (ЧД ≥ 22, систолическое АД ≤ 100, нарушение сознания (ШКГ))
2. Септический шок – это сепсис + гипотензия, необходима вазопрессорная поддержка (для ср.АД ≥ 65 мм рт.ст.; и лактат > 2 мМ/л не смотря на ИТ)
- декомпенсация внутренних органов может быть скрытой. Подозреваем у всех больных с инфекцией!

Слайд 9

Quick SOFA
Скрининг пациентов с подозрением на сепсис на догоспитальном этапе
1. Нарушение

уровня сознания (менее 15 баллов по шкале ком Глазго)
2. Систолическое АД 100 мм рт.ст. и менее
3. Частота дыхания 22 в минуту и более
Наличие любых 2 признаков обладает такими же диагностическими характеристиками, как шкала SOFA в ОРИТ
Не является критерием для постановки диагноза СЕПСИС!

Слайд 10

Шкала SOFA Sepsis-related (Sequential) Organ Failure Assessments Score

Слайд 11

Инфекция + SIRS (от 2х критериев) = сепсис-2
Инфекция + SOFA/qSOFA (от

2х баллов) = сепсис-3

Слайд 12

Клиническая картина:

Бледность кожных покровов
Сыпь геморрагическая
Одышка, цианоз, диффузные хрипы, сухой кашель, гипоксемия

(дыхательная недостаточность – ОРДС)
Гиповолемия (гипотензия, тахикардия), потливость (сердечная недостаточность)
Полиорганная дисфункция: определяется с помощью шкалы qSOFA и SOFA

Слайд 13

Диагностика:
Бактериологическое исследование периферической крови (гемокультура)
Прокальцитонин (2 нг/мл и более

тест считается положительным, более 10 нг/мл = развитие шока)
Признаки ПОН (тахикардия, ЧД более 20/гипокапния=менее 32мм.рт.ст, стойкая гипертермия)
qSOFA/SOFA

Слайд 14

Эмпирическая стартовая антибактериальная терапия
Начальная эмпирическая комбинированная АБ терапия (с использованием, по

меньшей мере, двух антибиотиков разных классов: включать применение препаратов, активных в отношении антибиотикорезистентных возбудителей)
Препараты выбора: карбапенемы (меропенем, дорипенем, эртапенем); альтернативными средствами являются ингибиторзащищенные бета-лактамы (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат)
должны быть назначены в/в в течение первого часа после постановки диагноза

Слайд 15

— пациенты с внебольничными инфекциями без риска инфицирования антибиотикорезистентными возбудителями
1. При

неверифицированном очаге инфекции — карбапенемы без антисинегнойной активности (эртапенем)
2. При установленном очаге инфекции назначение адекватной антибактериальной терапии в соответствии с локализацией очага
— пациенты с внебольничными инфекциями и наличием факторов риска инфицирования антибиотикорезистентными возбудителями - Карбапенемы с антисинегнойной активностью (дорипенем, имипенем, меропенем) + АБ с анти-MRSA активностью
- пациенты с внутрибольничными инфекциями

Слайд 16

Антибактериальная терапия:
Образцы микробиологических культур (включая кровь) должны быть получены до начала

АБ лечения у пациентов с подозрением на сепсис / септический шок; в том случае, если это не существенно откладывает сроки начала противомикробной терапии (не более 45 минут).
назначение АБ широкого спектра действия (цефепим, цефтаролин, гентамицин, грамицидин)
если есть штаммы MRSA назначают АБ: ванкомицин, линезолид, даптомицин, тигециклин, цефтаролин)
Карбапенемы с антисинегнойной активностью (дорипенем, имипенем, меропенем)

Слайд 17

Гр(+): MRSA - Ванкомицин, Линезолид. Streptococcus pneumoniae – Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефтаролин.

VRE (ванкомицинрезист.энтерококки) – Линезолид.
Гр(-): E. coli, P. mirabilis, K.pneumoniae - ЦС III-IV поколения, Пиперациллин/ тазобактам, Цефоперазон/сульбактам, Фторхинолоны, Карбапенем.
Candida albicans: Флуконазол, Вориконазол, Анидулафунгин, Каспофунгин, Микафунгин

Слайд 18

Смена схемы антибактериальной терапии производится в случае клинической неэффективности стартовой

терапии за 48 часов
Если все хорошо:
схема не меняется и применяется до 5–7 суток;
2. в случае использования комбинации двух и более препаратов, схема сокращается до одного АБ, эффективного в отношении причинно значимого возбудителя
Продолжительность АБ терапии зависит от эффективности - (купирование синдрома системной воспалительной реакции).

Слайд 19

Септический комплекс 3 hours bundle
• Измерить уровень лактата (для SOFA)
•

Взять кровь на гемокультуру до введения антибиотиков
• Ввести антибиотики широкого спектра
• Ввести 30 мл/кг кристаллоида при гипотензии или уровне лактата ≥ 4 ммоль/л

Слайд 20

Септический комплекс 6 hours bundle
• Начать введение вазопрессоров (при гипотензии,

не отвечающей на волемическую реанимацию) для поддержания АДср ≥ 65 мм рт.ст.
• При персистирующей гипотензии после первой волемической нагрузки (АДср < 65 мм рт.ст.) или при начальном уровне лактата ≥ 4 ммоль/л, повторно оценить волемический статус и тканевую перфузию
• Повторно измерить лактат при исходно повышенном его уровне

Слайд 21

Стабилизация гемодинамики:
Инфузионная терапия:
Инфузия кристаллоидами в объеме минимум 30 мл/кг (стерофундин,

ионостерил, плазмалит 148)
Если инфузионная терапия не помогает, начинаем вазопрессорную поддержку: НА препарат первого выбора (0,01 мкг/кг/мин. При септическом шоке – 0,2 мкг/кг/мин), АДР препарат 2го порядка. Фенилэфрин (Мезатон) – средство последней линии (если не удается достигнуть целевого АДср с помощью других вазопрессоров)

Слайд 22

Респираторная поддержка
Коррекция и поддержание адекватного газообмена:
- Неинвазивная вентиляция
- ИВЛ:
При

гипоксемической дыхательной недостаточности, гиперкапнической дыхательной недостаточности.
уменьшение работы дыхания и потребности в кислороде, помогает коррекции ацидоза и ССН (в ходе ИВЛ с низким дыхательным объемом)

Слайд 23

Положение на животе (прон-позиция) или положение на 135 градусов лежа на

боку рекомендуется применять при тяжелых нарушениях оксигенации (PaO2/FiO2 ≤100)
Вовлечение в газообмен нефункционирующих альвеол = Маневр рекрутмента (осуществляется созданием постоянно положительного давления (CPAP, Pinsp)
увеличивает респираторный индекс и уменьшает фракцию шунта («открыть» легкие)
Полусидящее положение пациента для предотвращения развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Слайд 24

Санация источника инфекции:
1. Определение нахождения источника: КТ, МРТ, УЗИ (нужно найти

в теч. 6 часов после постановки диагноза)
2. Используется хирургический метод санации для некротизирующих инфекций мягких тканей и кожи

Слайд 25

Компоненты крови
Показанием для трансфузии ЭЦ у взрослых пациентов без ишемии миокарда,

тяжелой гипоксемии, острого кровотечения, ИБС является уровень гемоглобина <70 г/л.
Свежезамороженная плазма используется при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии.

Слайд 26

Искусственное питание:
1. Энтеральное питание (Регидрон, Глюкосалан, Джевити, Нутризон)
существуют метаболически направленные:

ПС типа «Пульмо», предназначенные для больных с дыхательной недостаточностью (Нутриэн Пульмо, Оксепа); значимо меньшее содержание углеводов и обогащенные омега-3 жирными кислотами и антиоксидантами.
2. Питательные смеси для парентерального питания:
Растворы аминокислот (Аминосол-Нео — 5%, 10%, 15%; Аминоплазмаль Е — 5%, 10%, 15%)
Концентрированные растворы глюкозы (10–40%)
Комбинированные контейнеры «Три в одном» (аминокислоты + глюкоза + жировая эмульсия) — Кабивен
3. Фармаконутриенты (Омегавен-10%, Аскорбиновая кислота, Токоферол, Бета-каротин и тд)

Хирургический сепсис. Септический шок

Содержание

СепсисПатологический процесс, системная воспалительная реакция в ответ на генерализацию местного инфекционного

ЭтиологияГр+ сепсис: неуклонное увеличение метициллин (оксациллин) – резистентных штаммов = Methicillin-resistant

Синдром системного воспалительного ответа (SIRS)I фаза развития сепсиса – цитокиновый штормCARS

Неконтролируемое распространение из первичного очага провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения приводит к

Сепсис - 2 Синдром системного воспалительного ответа (SIRS)— температура >38oС или

Тяжелый сепсис – сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией и гипоперфузией периферических

Сепсис - 3Отличия:1. Сепсис - инфекция + органная недостаточность вследствие этой

Quick SOFAСкрининг пациентов с подозрением на сепсис на догоспитальном этапе1. Нарушение

Шкала SOFA Sepsis-related (Sequential) Organ Failure Assessments Score

Инфекция + SIRS (от 2х критериев) = сепсис-2Инфекция + SOFA/qSOFA (от

Клиническая картина: Бледность кожных покрововСыпь геморрагическаяОдышка, цианоз, диффузные хрипы, сухой кашель, гипоксемия

Диагностика: Бактериологическое исследование периферической крови (гемокультура) Прокальцитонин (2 нг/мл и более

Эмпирическая стартовая антибактериальная терапияНачальная эмпирическая комбинированная АБ терапия (с использованием, по

— пациенты с внебольничными инфекциями без риска инфицирования антибиотикорезистентными возбудителями1. При

Антибактериальная терапия:Образцы микробиологических культур (включая кровь) должны быть получены до начала